ASUHAN KEPERAWATAN Ny.

SJ
DENGAN MASALAH ANEMIA GRAVIS Disusun Oleh:
Sumiyasih
04399814901210

PRODI STUDI PROFE

REGULER
Sekolah Tinggi Ilmu Keseh
HORIZON Karaw
Jalan Pangkal Perjuangan KM
Kabupaten Karawang, Jawa
Indonesia
2021 - 2022
FORMA
PENGK
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
STIKes HORIZON KARAWANG
Jl. Pangkal Perjuangan Km. 1 By. Pass. Karawang

A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny.SJ No. Register : 00.79.80.98
Usia : 50 th Tgl. Masuk : 04 Oktober 2021
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa Medis : CKD on HD, Anemia,
Agama : Islam Tgl. Pengkajian : 04 Oktober 2021
Status Perkawinan : Kawin Alamat : Puri Teluk Jambe
Sumber Informasi : Keluarga Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

TRIAGE : P1 P2 P3 P4 P5 Meninggal
*Lingkari salah satu

B. Keluhan Utama Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak, demam, dan
 lemas setelah pasien HD pada pagi hari, tidak ada gatal. Pasien
mengatakan bahwa lemas terasa 4 jam SMRS. Kedua kaki
pasien tampak edema.

PRIMER SURVEI
:
Jalan  Paten
Nafas □ Tidak Paten

Obstruksi □ Darah □ Pangkal Lidah Jatuh

□ Cairan □ Spasme Jalan Nafas
Air Way

□ Lendir/Sputum □ Benda Asing

Warna
Suara □ Snoring
□ Stridor
□ Gurgling
Masalah: Tidak Ada Masalah
 Gerakan dada  Simetris □ Asimetris
Irama Nafas  Cepat Dangkal □ Normal
Sesak Nafas  Ada (I,II, III, IV) □ Tidak Ada
Pola Nafas □ Teratur
Breathing

 Tidak Teratur
□ Apneu Dyspnea □ Bradypnea  Tachypnea
□ Ortopnea □ Kussmaul □ Cheyne stokes
Retraksi Otot dada  Ada Tidak ada
Cuping Hidung □ Ada  Tidak ada
Suara Nafas Normal □ Wheezing  Ronkhi
□ Rales □ Krekels
RR : 30x/ menit
Masalah: Pola Nafas Tidak Efektif

Nadi  Teraba □ Tidak teraba

Kuat/lemah
Akral Hangat  Dingin
Sianosis  Ya Tidak
CRT □ < 2 detik  > 2 detik
Pendarahan □ Ya, ….. cc, □ Lokasi  Tidak ada
Pucat  Ya □ Tidak
Circulation

Kehilangan Cairan □ Diare □ Muntah □ Luka bakar ...%

Kelembapan Cairan □ Lembab □ Kering
Turgor □ Elastis  Kurang Elastis
Nyeri Dada □ Ya  Tidak
TD : 100/90 mmHg MAP : 93,33mmHg
EKG : Sinus Rhytm
Suhu: 38 celcius
Sat. O2: 94
Keluhan Lain: Tampak kedua kaki pasien edema
Masalah:
Perfusi Perifer Tidak Efektif
 Respon  Alert □ Verbal □ Pain □ Unrespon
Kesadaran  CM □ Delirium □ Somnolen Sopor □ Koma
GCS Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Pupil  Isokor □ Unisokor □ Pinpoint □ Medriasis
Refleks Cahaya  Ada □ Tidak ada
Kelumpuhan □Ada □ Tidak ada
Disability

Nyeri

Keluhan Lainnya : Pasien Merasakan Lemah dan lemas

Exposure

Deformitas □ Ya  Tidak
Combustio □ Ya  Tidak
Edema  Ya Tidak
Keluhan lain : Terdapat edema di kedua kaki pasien, kulit pasien tampak kering dan
pasien mengatakan tidak ada gatal.
SECONDARY SURVEI
Riwayat Penyakit Saat Ini/ alasan MRS:
Pasien mengeluh sesak, demam, dan lemas setelah pasien HD pada pagi hari, tidak ada gatal.
Pasien mengatakan bahwa lemas terasa 4 jam SMRS. Kedua kaki pasien tampak edema.

Alergi □ Obat □ Makanan □ Lainnya

Medikasi sebelum dibawa ke RS :
Pasien pada pagi sebelum masuk rumah sakit melakukan Hemodialisa di RSUD Karawang

Riwayat penyakit Sebelumnya :

□ DM □ HT □ Jantung □ Ashma □ Paru □ Lainnya
Pasien mengalami CKD on HD
Anamnesa

Makan Minum Terakhir

Pasien hanya memakan roti dengan coklat dan air putih

Even/Peristiwa Penyebab :
Pasien datang dengan keluhan sesak, demam, dan lemas setelah pasien HD pada pagi hari,
tidak ada gatal. Pasien mengatakan bahwa lemas terasa 4 jam SMRS. Kedua kaki pasien
tampak edema.

Tanda Vital
TD: 100/90 mmHg N: 100x/menit S: 380C RR: 30 x/menit
 □ Ada keluhan  Tidak ada keluhan
Kepala dan Leher
Inspeksi : Tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran KGB
Palpasi : Tidak ada pembesaran KGB
Dada □ Ada keluhan  Tidak ada keluhan
Inspeksi : Simetris, adanya otot bantu nafas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan maupun krepitasi
Perkusi : sonor
Pemeriksaan Fisik

Auskultasi : terdengar ada ronkhi

Abdomen □ Ada keluhan  Tidak ada keluhan
Inspeksi : simetris, tidak ada edema, tidak ada lesi maupun jejas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi :
Auskultasi :
Pelvis □ Ada keluhan □ Tidak ada keluhan
Inspeksi
Palpasi
Ekstremitas Atas/Bawah  Ada Keluhan □ Tidak ada keluhan
Inspeksi : Terdapat edema pada kedua kaki pasien
Palpasi : tidak ada nyeri tekan maupun krepitasi
Neurologis □ Ada keluhan  Tidak ada keluhan

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
□ RONGTEN □ CT-SCAN □ USG  EKG
□ ENDOSKOPI □ BGA □ DL

Hasil :
Sinus Rhythm
Hasil Lab:
Hemoglobin : 5,3 g/dl
Eritrosit: 1,67x10^6/dl
Creatinine: 2,96
Tindakan pengobatan:
 Infus □ Heacting  Transfusi □ Pembedahan
□ Reposisi □ Gips  Lainnya : Pemberian O2 NRM 10 lpm

Pengobatan :
Transfusi PRC 3 Kolf P/IV
Ceftriaxon 1x2gr P/IV
PCR 3x1gr
 As. Folat 3x1
CaCO3 3x1

C. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. PSIKOSOSIAL
 Komunitas yang diikuti
 Koping □ Menerima □ Menolak □ Kehilangan □ Mandiri
 Afek □ Gelisah □ Insomnia □ Tegang □ Depresi
□ Apatis
 HDR □ Emosional □ Tidak Berdaya □ Rasa bersalah
 Persepsi penyakit  Menerima □ Menolak
 Hubunngan keluargs harmonis  Ya □ Tidak

a. Spiritual
 Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
Keluarga klien tampak melantunkan ayat suci Al-Qur’an serta sholawat pada kondisi
saat ini, dan keluarga selalu mendukung dan mendoakan pasien.
2. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
 Tidak □ Ya, Jika □ Pendengaran □ Pengelihatan □ Kognitif
ya :
□ Fisik
□ Budaya □ Emosi □ Bahasa
□ Lainnya …
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak □ Ya,
Sebutkan
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen □ Obat-obatan/ Terapi □ Diet dan Nutrisi
penyakit
 Tindakan keperawatan □ Rehabilitasi □ Manajemen nyeri
Lain-lain, Sebutkan :

b. Bersedia untuk dikunjungi : □ Tidak  Ya, :

 Keluarga  Kerabat □ Rohaniawan
3. RISIKO CIDERA/ JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)
 Tidak □ Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus di
pasang

4. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

 Aktivitas dan Mobilisasi : □ Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan
Pasien merasa lemas, pasien membutuhkan bantuan dalam menyiapkan makanana serta
bantuan saat berjalan
D. Analisa Keperawatan

Data Etiologi Problem

Data Subjektif: CKD Pola nafas tidak
↓ efektif
- Pasien mengeluh sesak 4 Penurunan hormone
eritopoietin
jam SMRS
↓
Penurunan eritrosit dan
HB
Data Objektif: ↓
Penurunan Kadar O2
- RR: 30x/menit ke jaringan
↓
- Sat. O2 : 94 Vasokontriksi
pembuluh darah paru
- Adanya otot bantu nafas ↓
Peningkatan kapasitas
- Terdengar suara ronkhi paru
↓
Takikardi, Sesak
↓
Pola nafas tidak
efektif

Data Subjektif: CKD Perfusi Perifer Tidak

↓
- Pasien mengeluh lemas Penurunan hormone Efektif
eritopoietin
dan lemah ↓
Penurunan eritrosit dan
Data Objektif HB
↓
- TD: 100/90 mmHg Penurunan Kadar O2
ke perifer
- CRT > 2 detik ↓
Pucat, turgor kulit tidak
- Pucat elastis, sianosis
↓
- Lemas Perfusi Perifer Tidak
Efektif
- N: 100 x/menit

- Sat. O2: 94

- Sianosis

- HB: 5,3 g/dl

- Adanya edema dikedua

 kaki pasien
Data Subjektif: Intoleransi Aktivitas

- Pasien mengeluh lemas

CKD
dan lemah ↓
Penurunan hormone
Data Objektif eritopoietin
↓
- TD: 100/90 mmHg Penurunan eritrosit dan
HB
- CRT > 2 detik ↓
Penurunan Kadar O2
- Pucat ke musculoskeletal
↓
- Lemas Lemah, lemas
↓
- N: 100 x/menit Intoleransi Aktivitas
- Sat. O2: 94

- HB: 5,3 g/dl

E. Diagnosis Keperawatan
1. Pola Nafas Tidak Efektif
2. Perfusi Perifer Tidak Efektif
3. Intoleransi Aktivitas
F. Intervensi Keperawatan
DX Tujuan Intevensi Rasional
Pola Nafas Setelah dilakukan Observasi
Tidak Efektif tindakan keperawatan □ Monitor pola nafas u/ mengetahui
selama 1x6 jam frekuensi nafas,
diharapkan pola nafas kedalaman nafas
tidak efektif dapat pasien
teratasi dengan □ Monitor bunyi nafas u/mengetahui
kriteria hasil: tambahan kelainan pada
- Takipneu pernafasan pasien
menurun Terapeutik
- Otot bantu nafas □ Posisikan semi-fowler u/Memudahkan
menurun atau fowler pasien dalam
mengambil nafas atau

□ Berikan Oksigen ekspansi

u/memenuhi
kebutuhan oksigen
Edukasi dalam tubuh
□ Ajarkan Teknik batuk
efektif u/ mempermudah
pasien dalam
mengeluarkan sputum
Perfusi Setelah dilakukan Observasi
Perifer Tidak tindakan keperawatan  Periksa tanda dan U/mengetahui
Efektif diharapkan perfusi gejala hipovolemia terjadinya
(mis. Frekuensi nadi
perifer tidak efektif meningkat nadi teraba hipovolemia pada
dapat teratasi dengan lemah, tekanan darah pasien
menurun, tekanan
kriteria hasil:
darah menurun,
- Pucat menurun tekanan nadi
- Edema perifer menyempit, turgor
kulit menurun,
menurun hematocrit meningkat,
- Kelemahan otot haus, lemah)
menurun
- Akral membaik Terapeutik U/ mengetahu
- Turgor kulit kebutuhan cairan
 Hitung kebutuhan
 membaik cairan pasien

 Berikan posisi u/ meningkatkan

modifified
tekanann darah pasien
trendelenbung
dan mencegah
terjadinya syok
hipovolemia

 Berikan asupan cairan u/ memenuhi

oral
kebutuhan cairan
pasien
Edukasi
 Anjurkan menghindari u/ menghindari
perubahan posisi pusing dan jatuh pada
mendadak
pasien

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
transfusi produk darah
U/ memenuhi kadar
Hb pasien
Intoleransi Setelah dilakukan Observasi
Aktivitas tindakan keperawatan  Identifikasi gangguan u/ mengetahui ada
selama 1x6 jam fungsi tubuh yang atau tidaknya
mengakibatkan
diharapkan kelelahan gangguan pada tubuh
intoleransi aktivatas
dapat teratasi dengan Terapeutik
kriteria hasil :  Sediakan lingkungan u/ memberikan rasa
yang nyaman dan
- Keluhan Lelah rendah stimulus nyaman pada pasien
menurun saat bergerak
- Perasaan lemah u/ menghindari
 Lakukan rentang gerak
menurun aktif kekakuan pada otot
- Sianosis maupun sendi
menurun
- Tekanan darah agar pasien nyaman
 membaik  Berikan distraksi Tarik dan tenang
nafas dalam u/ mempermudah
menenangkan pasien
 Fasilitasi duduk di tepi pasien saat berpindah
Kasur, jika tidak bisa tempat
berpindah tempat

agar pasien dapat

Edukasi
 Anjurkan tirah baring beristirahat dan
memanajemen
energinya

Kolaborasi u/ memenuhi dan

 Kolaborasi dengan ahli
meningkatkan enrgi
gizi tentang cara
meningkatkan asupan tubuh pasien
makanan

G. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Waktu DX Implementasi Evaluasi TTD
Pola Nafas - Memonitor Pola Nafas S:
Tidak R/ RR: 30x/menit Pasien mengatakan bahwa
Efektif Sat O2: 94 sesaknya berkurang
Adanya otot bantu nafas
Pasien mengeluh sesak O:
- RR: 28x/menit
- Memberikan Oksigen - Sat. O2: 99 %
dengan NRM 10 lpm - Adanya otot bantu nafas
R/ RR: 28x/menit
Sat O2: 99 A: Masalah belum teratasi
Adanya otot bantu nafas - RR: 28x/menit
Pasien mengatakan - Adanya otot bantu nafas
bahwa sesaknya P: Intervensi dilanjutkan
berkurang dengan
- Pemberian oksigen
- Memberikan posisi
semi-fowler atau fowler
Perfusi - Memonitor tanda-tanda S:
perifer tidak hipovolemia Pasien mengatakan merasa
efektif R/ Hb: 5,3 g/dl lemas
TD: 100/90 mmHg
Pasien mengatakan O:
merasa lemas - HB: 5,3 g/dl
- TD: 100/90 mmHg

A: Masalah Belum Teratasi

- HB: 5,3 g/dl
- TD:100/90 mmHg
- Pasien merasa lemas

P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor Lab. Darah
Pasien
- Pemberian transfusi
PRC