Diajukan Mukmin Habidin

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN
SEMESTER : I JANUARI 2016 S/D JUNI 2016

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
No.
Masa Penilaian : Januari s.d Juni 2016
DATA PERORANGAN
1 NAMA Mukmin habidin Am.Kep
2 NIP / NOMOR SERI KARPEG 19901121 201402 1 001
3 TEMPAT, TANGGAL LAHIR Rejang lebong, 21 november 1990
4 JENIS KELAMIN Laki-laki
5 PENDIDIKAN YANG DIPERHITUNGKAN D III. Keperawatan
6 PANGKAT / GOLONGAN ( TMT ) II/C
7 JABATAN ( TMT ) Perawat Pelaksana
8 MASA KERJA GOLONGAN 03 Tahun / 00 Bulan
9 UNIT KERJA RSUD Dr.(H.C) Ir.Soekarno
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
gelar Ijazah
a. Doktor ( S3 )
b. Pasca Sarjana Keperawatan ( S2 )
c. Sarjana / D-IV Keperawatan 60
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
dibidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya 641 sampai 960 jam
c. Lamanya 481 sampai 840 jam
d. Lamanya 161 sampai 480 jam 3
e. Lamanya 81 sampai 160 jam
f. Lamanya 30 sampai 80 jam
JUMLAH 63 63
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 1.44
7 Memberikan oksigenasi sederhana 1.5
12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.91
13 Mempertahankan posisi anatomis pasien 0.75
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
23 0.02
keperawatan
28 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0.4

JUMLAH 5.02 5.02
III. PENGEMBANGAN PROFESI

Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
1 survey dan evaluasi yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional

2 survey dan evaluasi yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah
yang diakui oleh LIPI

3
survey dan evaluasi yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku

4
survey dan evaluasi yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis / ilmiah berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan

5 sendiri yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional

6
sendiri yang dipublikasikan dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI

7
sendiri yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku

8
sendiri yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang keperawatan yang

9
disebarluaskan melalui media massa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah
10
di bidang keperawatan pada pertemuan ilmiah
11 Sebagai ketua peneliti pada penelitian di bidang keperawatan
12 Sebagai anggota peneliti pada penelitian di bidang keperawatan
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan2 lainnya di bidang
13 keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional

14 keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah dan diakui
instansi berwenang

15
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku

16
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah
Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang keperawatan yang dimuat

17
dalam penerbitan
18 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
19 Membuat ketentuan terampilan di bidang pelayanan keperawatan
20 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan

Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
21
keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1 Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai
2
Pemasaran/Panitia
3
Pembahas/Moderator/ Narasumber
4 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai Peserta
5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua

6 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota
7 Sebagai Pengurus aktif organisasi profesi
8 Sebagai Anggota aktif organisasi profesi
9 Sebagai Ketua/wakil ketua Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
10 Sebagai Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya 30
11
tahun
12
tahun
13
tahun
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya
14
setingkat Diploma III
15
setingkat Sarjana (S1)
16
setingkat Magister (S2)
17
setingkat Doktor (S3)
18 Sebagai Ketua Komite Keperawatan
19 Sebagai Wakil Ketua Komite Keperawatan
20 Sebagai Anggota Komite Keperawatan
21 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas/lahan praktek
22 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
23 Menjalankan tugas dari kementerian kesehatan/kementerian terkait
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 78.740 5.02 83.760
Butir kegiatanjenjang jabatan diatas/dibawah

1 2 3 4 6 6 7 8
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :
1. Surat pernyatan telah melakukan pendidikan dan pelatatihan
fungsional / teknis jabatan fungsional perawat
2. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan
3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi
4. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan penunjang
Bangka, 30 Juni 2016
Mukmin habidin, Am.Kep
NIP. 19901121 201402 1 001
IV Catatan Pejabat Pengusul :

1. ………………
2. ……………..
3. ………………
4. dan seterusnya Direktur
RSUD Dr. (H.C) Ir. Soekarno
dr. Lucia Shinta Silalahi
NIP. 19750503 200501 2 007
V Catatan Anggota Tim Penilia :
1. ………………
2. ……………..
3. ………………
4. dan seterusnya
…………………………………………………………………………….
(Nama Penilai I )
NIP.
…………………………………………………………………………….
(Nama Penilai II)
NIP.
VI Catatan Ketua Tim Penilai
1. ………………
2. ……………..
3. ………………
4. dan seterusnya
Ketua Tim Penilai
(Nama )
NIP.
……………………………………………….
……………………………………………….
SEMESTER : I JANUARI 2016 S/D JUNI 2016
NAMA :Mukmin habidin, Am.kep UNIT KERJA / INSTANSI : RSUD Dr.(H.C) Ir.Soekarno
NIP : 199021112014021001 KAB / KOTA : BANGKA / PANGKALPINANG
JABATAN : Perawat Terampil PROPINSI : KEP. BANGKA BELITUNG
GOLONGAN : II / c
JUMLAH PRESTASI KERJA
NO BUTIR KEGIATAN Jan Feb Maret April Mei Juni JUMLAH KET
Juli Sept Okt Nop Des
I UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
gelar Ijazah
a. Doktor ( S3 )
c. Sarjana / D-IV Keperawatan
d. Lamanya 161 sampai 480 jam
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 31 18 11 10 6 13 89 16.02 0.18

Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu dalam rangka
2
melakukan upaya promotif
Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat pada
3
individu dalam rangka melakukan upaya promotif
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengaman atau pelindung fisik pada
4 pasien untuk mencegah resiko cidera pada individu dalam rangka upaya 0
preventif
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan

5 pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) pada individu dalam rangka
preventif
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri pada kelompok dalam rangka

6
melakukan upaya preventif
7 Memberikan oksigenasi sederhana 10 6 3 5 2 6 32 1.6 0.05
8 Memberikan bantuan hidup dasar 0 0.75
9 Melakukan pengukuran antropometri 11 3 4 2 3 9 32 0.64 0.02
10 Melakukan fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi
11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien
12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 19 10 10 8 6 12 65 8.45 0.13
13 Mempertahankan posisi anatomis pasien 4 5 2 0 11 1.65 0.15
14 Melakukan fiksasi fisik 0 0.5
15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0 0 0 0 0 0 0 0.5
16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada
17
pasien
18 Melakukan pemeliharaan diri pasien
19 Memandikan pasien 0
20 Membersihkan mulut pasien
21 Melakukan kegiatan kompres hangat/ dingin
22 Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming blanket) 0
23 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 26 12 5 10 6 13 72 0.72

0.01
24 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)
25 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
26 Memberikan dukungan dalam proseskehilangan, berduka dan kematian
27 Memfasilitasi suasana lingkunganyang tenang dan aman 28 15 8 8 4 13 76 3.8 0.05

28 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 30 12 10 10 4 11 77 7.7 0.1
29 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 40.58
30 Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
31 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
32 Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu 0
33 Melakukan supervisi lapangan 0
0.000
III. PENGEMBANGAN PROFESI 0.000
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
1 dan evaluasi yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

2 dan evaluasi yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui 0.000
oleh LIPI

3
dan evaluasi yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku
4
dan evaluasi yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah

5 sendiri yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
6
sendiri yang dipublikasikan dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI

7
sendiri yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku

8
sendiri yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang keperawatan yang disebarluaskan

9
melalui media massa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah di

10
bidang keperawatan pada pertemuan ilmiah
11 Sebagai ketua peneliti pada penelitian di bidang keperawatan
12 Sebagai anggota peneliti pada penelitian di bidang keperawatan
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan2 lainnya di bidang keperawatan

13 yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional

14
yang dipublikasikan dalam bentuk majalah dan diakui instansi berwenang

15
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku

16
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah
Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang keperawatan yang dimuat dalam

17
penerbitan
18 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
19 Membuat ketentuan terampilan di bidang pelayanan keperawatan
20 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan 0
21 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1 Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
2
Pemasaran/Panitia
3
Pembahas/Moderator/ Narasumber
4 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai Peserta
5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua
6 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota
7 Sebagai Pengurus aktif organisasi profesi
8 Sebagai Anggota aktif organisasi profesi
9 Sebagai Ketua/wakil ketua Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
10 Sebagai Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
11 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya 30 tahun

14
setingkat Diploma III
15
setingkat Sarjana (S1)
16
setingkat Magister
Memperoleh (S2) yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya
ijazah/gelar
17
setingkat Doktor (S3)
18 Sebagai Ketua Komite Keperawatan
19 Sebagai Wakil Ketua Komite Keperawatan
20 Sebagai Anggota Komite Keperawatan
21 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas/lahan praktek
22 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
23 Menjalankan tugas dari kementerian kesehatan/kementerian terkait 0
Air Anyir, Juni 201 6
Kepala Seksi Rawat Jalan
RSUD Dr.(H.C) Ir.Soekarno
Susi Nurbani,SST
NIP. 19730705 199212 2 001

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN
BULAN : JANUARI 2016
NAMA :Mukmin habidin, Am.kep UNIT KERJA / INSTANSI : RSUD.DR. (H.C.) Ir. SOEKARNO
GOLONGAN : II / c
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 1 3 1 1 1 2 2 1 2 2 1 1 3 2 2 1 1 2 2 31
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu

2
dalam rangka melakukan upaya promotif
Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan

3
sehat pada individu dalam rangka melakukan upaya promotif
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengaman atau pelindung

4 fisik pada pasien untuk mencegah resiko cidera pada individu
dalam rangka upaya preventif
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya

5 (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)
pada individu dalam rangka preventif
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri pada kelompok dalam

6
rangka melakukan upaya preventif
7 Memberikan oksigenasi sederhana 1 1 1 1 2 1 2 1 10

8 Memberikan bantuan hidup dasar
9 Melakukan pengukuran antropometri 1 2 1 1 1 2 1 2 11
Melakukan fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan
10
eliminasi
12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 19
13 Mempertahankan posisi anatomis pasien
14 Melakukan fiksasi fisik
15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung
17
kenyamanan pada pasien
19 Memandikan pasien
Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang
22
warming blanket)

23
keperawatan 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 1 1 2 2 2 1 1 1 2 26
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying
24
care)
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
25
meninggal
NO Butir Kegiatan JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Memberikan dukungan dalam proseskehilangan, berduka dan
26
kematian
27 Memfasilitasi suasana lingkunganyang tenang dan aman 1 2 1 1 1 2 2 1 2 2 1 1 2 2 1 1 1 2 2 28

28 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 1 2 1 1 1 2 2 1 2 2 1 1 3 2 2 1 1 2 2 30
29 Menyusun rencana kegiatan individu perawat
32 Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
33 Melakukan supervisi lapangan
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil penelitian,
1 pengkajian, survey dan evaluasi yang dipublikasikan dalam
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3 pengkajian, survey dan evaluasi yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk buku

bentuk makalah
Membuat karya tulis / ilmiah berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg

5 gagasan sendiri yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
Air Anyir, Januari 2016

Mengetahui,
Koordinator Unit Gawat Darurat Tenaga Perawat yang bersangkutan,
Ns.Widyastuti, S.Kep Mukmin habidin, Am.kep

NIP. 19800513 201002 2 011 NIP. 19901121 201402 1 001
BULAN :FEBRUARI 2016
GOLONGAN : II / c

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 1 1 2 2 1 1 1 2 1 1 1 2 2 18

2

3



6
7 Memberikan oksigenasi sederhana 1 1 1 1 2 6

9 Melakukan pengukuran antropometri 1 1 1 3
10
eliminasi

12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 2 10
13 Mempertahankan posisi anatomis pasien 1 1 1 1 4
14 Melakukan fiksasi fisik 1 1
15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0
17
22
warming blanket)

23 1 1
keperawatan 2 1 1 1 1 2 2 12
24
care)
25
meninggal

1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
26
kematian
27 Memfasilitasi suasana lingkunganyang tenang dan aman 1 1 2 2 1 1 1 1 1 2 2 15

28 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 1 2 2 1 1 1 2 2 12

bentuk buku

bentuk makalah


6 gagasan sendiri yang dipublikasikan dalam bentuk majalah yang
diakui oleh LIPI

7
gagasan sendiri yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku

8 gagasan sendiri yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
makalah
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang keperawatan yang

9
disebarluaskan melalui media massa
Air Anyir, Februari 2016

Mengetahui,

NIP. 19800513 201002 2 011 NIP. 19901121 201402 1 001
BULAN : MARET 2016
GOLONGAN : II / c

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11

2

3



6
7 Memberikan oksigenasi sederhana 1 1 1 3

8 Memberikan bantuan hidup dasar 0
9 Melakukan pengukuran antropometri 1 1 1 1 4
10
eliminasi

12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 2 1 1 1 1 1 1 1 1 10
13 Mempertahankan posisi anatomis pasien 2 1 1 1 5
17
22
warming blanket)

23 1 1 1 1 1 5
keperawatan

24
care)
25
meninggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
26
kematian
27 Memfasilitasi suasana lingkunganyang tenang dan aman 2 1 1 1 1 1 1 8

28 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 2 1 1 1 1 1 1 1 1 10

bentuk buku

bentuk makalah

Air Anyir, Maret 2016

Mengetahui,

NIP. 19800513 201002 2 011 NIP. 19901121 201402 1 001
BULAN : APRIL 2016
GOLONGAN : II / c

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 1 1 2 1 1 1 1 1 1 10

2

3



6
7 Memberikan oksigenasi sederhana 1 1 1 1 1 5

9 Melakukan pengukuran antropometri 1 1 2
10
eliminasi 1 1
12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 1 1 2 1 1 1 1 8
CUTI TAHUNAN
13 Mempertahankan posisi anatomis pasien 1 1 2
15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
17
21 Melakukan kegiatan kompres hangat/ dingin 1 1
22
warming blanket)

23
keperawatan 1 1 2 1 1 1 1 1 1 10
24
care)
25
meninggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

26
kematian
27 Memfasilitasi suasana lingkunganyang tenang dan aman 1 1 2 1 1 1 1 1 8

CUTI TAHUNAN

bentuk buku

bentuk makalah


diakui oleh LIPI

7
gagasan sendiri yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku
Air Anyir, april 2016

Mengetahui,

NIP. 19800513 201002 2 011 NIP. 19901121 201402 1 001
BULAN : MEI 2016
GOLONGAN : II / c

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 2 1 2 1 6

2

3



6
7 Memberikan oksigenasi sederhana

9 Melakukan pengukuran antropometri 2 2
10
eliminasi

12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 2 1 2 1 6
13 Mempertahankan posisi anatomis pasien CUTI TAHUNAN
17
22
warming blanket)

23
keperawatan 2 1 2 1 6
24
care)

25
meninggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

26
kematian
27 Memfasilitasi suasana lingkunganyang tenang dan aman 2 1 1 4

28 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 2 1 1 4

bentuk buku

bentuk makalah


diakui oleh LIPI
Air Anyir, Mei 2016

Mengetahui,

NIP. 19800513 201002 2 011 NIP. 19901121 201402 1 001
BULAN : JUNI 2016
GOLONGAN : II / c

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 13

2

3



6
7 Memberikan oksigenasi sederhana 1 1 1 1 1 1 6
9 Melakukan pengukuran antropometri 2 1 1 2 1 1 1 9
10
eliminasi

12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 12
13 Mempertahankan posisi anatomis pasien
17
22
warming blanket)

23 2
keperawatan 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 13
24
care)

25
meninggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

26
kematian
27 Memfasilitasi suasana lingkunganyang tenang dan aman 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 13

bentuk buku

bentuk makalah


diakui oleh LIPI
Air Anyir, Juni 2016

Mengetahui,

NIP. 19800513 201002 2 011 NIP. 19901121 201402 1 001
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
No.
Masa Penilaian : JULI 2014 s/d DESEMBER 2014
DATA PERORANGAN
1 NAMA Mukmin habidin, Am.kep
NIP / NOMOR SERI KARPEG 19901121 201402 1 001
3 TEMPAT, TANGGAL LAHIR rejang lebong, 21-11-1990
4 JENIS KELAMIN laki-laki
5 PENDIDIKAN YANG DIPERHITUNGKAN D III. Keperawatan
6 PANGKAT / GOLONGAN ( TMT ) II/C
7 JABATAN ( TMT ) Perawat Pelaksana
8 MASA KERJA GOLONGAN 03 Tahun / 00 Bulan
9 UNIT KERJA : RSUD DR. (H.C) Ir. Soekarno
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
gelar Ijazah
a. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III 60 0
b. Diploma II
c. SLTA/Diploma I
d. Lamanya 161 sampai 480 jam 3 3 3
e. Lamanya 81 sampai 160 jam 0
JUMLAH 63 0 63
A. Memberikan asuhan keperawatan individu /
keluarga / kelompok / masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian lanjutan pada :
a. Individu 0.084 0.084
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan
berupa :
- Pengkajian lanjutan
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa kompleks pada :
a. Individu 0.023 0.023
b. Keluarga
c. Masyarakat
d. Masyarakat
4. Menerima konsultasi analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan berupa :
1. Analisa Sederhana
2. Analisa Kompleks
5. Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :
1. Individu 0.022 0.022
2. Keluarga
3. Kelompok
4. Masyarakat
6. Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana
tindakan keperawatan :
1. Penyusunan rencana tindakan
2. Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks
7. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1) Kategori I #REF! 0.836 #REF!
2) Kategori II #REF! 0.438 #REF!
3) Kategori III 0.028 0.028
4) Kategori IV 0.036 0.036
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1) Kategori I 0.004 0.004
8. Menerima konsultasi tindakan keperawatan
a. Dasar
b. Khusus
9. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan
metode kompleks
b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
10. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
11. Menerima konsultasi pertolongan persalinan
12. Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi
UNSUR DAN SUB UNSUR
13. a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
pada masyarakat
b. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan
kompleks pada :
1) Individu 0.032 0.032
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
14. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
a. Sederhana pada :
1) Kelompok
2) Masyarakat
b. Kompleks pada :
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit
sebagai :
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua tim perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas
sebagai :
a. penanggung jawab Puskesmas
b. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang rawat
Inap Puskesmas
C. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore #REF! 0.516 #REF!
b. Tugas jaga malam #REF! 0.88 #REF!
c. Tugas on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk : ,
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call
D. Melaksanakan Tugas Khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di Unit Pelayanan Kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga /
kelompok / masyarakat didaerah
sulit transportasi
4. Tugas siaga disarana kesehatan khusus /
sepi pasien
JUMLAH #REF! 2.899 #REF!
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan Kegiatan Bantuan / Partisipasi
kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam / wabah dilapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan
( PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga )
B. Melaksanakan Tugas Lapangan di Bidang
kesehatan
1. Mengamati penyakit / wabah dilapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan Penyakit / wabah
tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit tertentu
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota
IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis / Karya Ilmiah di bidang
Keperawatan / Kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil
penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi
di bidang keperawatan atau kesehatan yang
di publikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
b. Dalam bentuk majalah yang di akui oleh
Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey, dan evaluasi di bidang keperawatan atau
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi di
dokumentasikan pada perpustakaan Unit Kerja
masing - masing
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh
UNSUR DAN SUB UNSUR

3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di Bidang Keperawatan
kesehatan yang dipublikasikan :
hasil gagasan sendiri di bidang Keperawatan
atau Kesehatan yang tidak dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan
unit masing - masing :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah di bidang Keperawatan atau Kesehatan
B. Mengembangkan Teknologi Tepat Guna di
Bidang Keperawatan
C. Menerjemahkan / menyadur buku-buku dan
bahan lain di bidang Keperawatan Kesehatan
1. Terjemahan / saduran dalam bidang
keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan :
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Keperawatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat
dalam penerbitan
D. Menyusun Pedoman Pelaksanaan Pelayanan
Keperawatan
E. Menyusun Petunjuk Teknis Pelayanan
Keperawatan
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Perawat
B. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat
1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional, setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Provinsi / Kabupaten / Kota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
C. Menjadi Anggota Komite / Sub Komite
Keperawatan, sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
D. Mengajar / Melatih pada Pendidikan dan Pelatihan
Pegawai
E. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam bidang
- Tingkat Internasional / Nasional setiap kali
sebagai :
a. Pemrasarana
b. Moderator / Narasumber / Pembahas
c. Peserta 0 0.579 0.579
F. Memperoleh Piagam Kehormatan
1. Tanda Kehormatan Satyalencana Karya Satya
a. Tiga puluh ( 30 ) tahun
b. Dua puluh ( 20 ) tahun
c. Sepuluh ( 10 ) tahun
2. Gelar Kehormatan akademis
G. Peran serta dalam Delegasi Ilmiah Dalam
Bidang Keperawatan / Kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H. Membimbing dalam Bidang Keperawatan di
kelas / Lahan Praktek :
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Calon SO / DIII Keperawatan / Kebidanan /
Kesehatan
c. Calon S1 / D-IV Keperawatan / Kebidanan /
Kesehatan
d. Calon S2 Keperawatan / Kesehatan
e. Calon S3 Keperawatan / kesehatan
I. Menilai / Menguji dalam bidang Keperawatan /
Kesehatan di Kelas / Lahan Praktek
UNSUR DAN SUB UNSUR

1. Menilai / Menguji di kelas / lahan praktek kepada :
Kesehatan
Kesehatan
2. Menilai / Menguji Karya Tulis Ilmiah Praktek
kepada :
Kesehatan
Kesehatan
J. Memperoleh Gelar Kesarjanaan lainnya
- Memperoleh Ijazah / Gelar Kesarjanaan yang
sesuai dengan tugas pokoknya :
a. Sarjana Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III
c. Diploma II
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG #REF! 3.478 #REF!
LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1. Formulir P1
2. Formulir P2
3. Formulir P3
4. Fotocopy SK CPNS
5. Fotocopy SK PNS
Air Anyir, Desember 201 4
Direktur RSUD Prov. Kep. Bangka Belitung
dr. Lucia Shinta Silalahi

NIP. 19750503 200501 2 007
CATATAN TIM PENILAI
Air Anyir, …………………………..

Ketua Tim Penilai
NIP.
CATATAN PEJABAT PENILAI
Air Anyir, …………………………..

Nama Jabatan Pejabat Penilai
NIP.
28
23
22
0 836 836
0 438 438
14
12
4
32
SEMESTER I JANUARI- JUNI 2014
NAMA :Mukmin habidin, Am.kep UNIT KERJA / INSTANSI : RSUD DR. (H.C) Ir. Soekarno
JABATAN : Perawat Pelaksana PROPINSI : KEP. BANGKA BELITUNG
GOLONGAN : II / c
NO BUTIR KEGIATAN Jan Febr Maret April Mei Juni JUMLAH KET
Juli Agust Sept Okt Nop Des
I UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
gelar Ijazah
a. Doktor ( S3 )
c. Sarjana / D-IV Keperawatan
d. Lamanya 161 sampai 480 jam
a. Individu 28 28 0.084
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
berupa :
a. Individu 23 23 0.023
b. Keluarga
c. Masyarakat
d. Masyarakat
2. Analisa Kompleks
1. Individu 22 0.022
2. Keluarga
3. Kelompok
4. Masyarakat
1) Kategori I 137 120 125 93 135 226 836 0.836
2) Kategori II 47 50 52 36 54 199 438 0.438
3) Kategori III 14 14 0.028
4) Kategori IV 12 12 0.036
1) Kategori I 4 4 0.004
a. Dasar
b. Khusus
metode kompleks
pelatihan kader
pada masyarakat
kompleks pada :
1) Individu 32 32 0.032
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
a. Sederhana pada :
1) Kelompok
2) Masyarakat
b. Kompleks pada :
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
sebagai :
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sebagai :
Inap Puskesmas
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call
perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore 8 8 6 6 8 7 43 0.516
b. Tugas jaga malam 7 7 8 6 8 8 44 0.88
c. Tugas on call
sulit transportasi
sepi pasien
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan Kegiatan Bantuan / Partisipasi
kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam / wabah dilapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan
( PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga )
B. Melaksanakan Tugas Lapangan di Bidang
kesehatan
1. Mengamati penyakit / wabah dilapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan Penyakit / wabah
tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit tertentu
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota
IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis / Karya Ilmiah di bidang
1. Karya tulis ilmiah hasil
penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi
di bidang keperawatan atau kesehatan yang
di publikasikan :
2. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey, dan evaluasi di bidang keperawatan atau
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi di
dokumentasikan pada perpustakaan Unit Kerja
masing - masing
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh
hasil gagasan sendiri di Bidang Keperawatan
kesehatan yang dipublikasikan :

hasil gagasan sendiri di bidang Keperawatan
atau Kesehatan yang tidak dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan
unit masing - masing :
a. Dalam bentuk buku
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah di bidang Keperawatan atau Kesehatan
B. Mengembangkan Teknologi Tepat Guna di
Bidang Keperawatan
C. Menerjemahkan / menyadur buku-buku dan
bahan lain di bidang Keperawatan Kesehatan
keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan :
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Keperawatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat
dalam penerbitan
D. Menyusun Pedoman Pelaksanaan Pelayanan
Keperawatan
E. Menyusun Petunjuk Teknis Pelayanan
Keperawatan
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Perawat
B. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat
1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional, setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Provinsi / Kabupaten / Kota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
C. Menjadi Anggota Komite / Sub Komite
Keperawatan, sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
D. Mengajar / Melatih pada Pendidikan dan Pelatihan
Pegawai
E. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam bidang
- Tingkat Internasional / Nasional setiap kali
sebagai :
a. Pemrasarana
b. Moderator / Narasumber / Pembahas
c. Peserta 1 1 2 kali
F. Memperoleh Piagam Kehormatan
1. Tanda Kehormatan Satyalencana Karya Satya
a. Tiga puluh ( 30 ) tahun
b. Dua puluh ( 20 ) tahun
c. Sepuluh ( 10 ) tahun
2. Gelar Kehormatan akademis
G. Peran serta dalam Delegasi Ilmiah Dalam
Bidang Keperawatan / Kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H. Membimbing dalam Bidang Keperawatan di
kelas / Lahan Praktek :
Kesehatan
Kesehatan
I. Menilai / Menguji dalam bidang Keperawatan /
Kesehatan di Kelas / Lahan Praktek
1. Menilai / Menguji di kelas / lahan praktek kepada :
Kesehatan
Kesehatan

2. Menilai / Menguji Karya Tulis Ilmiah Praktek
kepada :
Kesehatan
Kesehatan
J. Memperoleh Gelar Kesarjanaan lainnya
- Memperoleh Ijazah / Gelar Kesarjanaan yang
sesuai dengan tugas pokoknya :
a. Sarjana Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III
c. Diploma II
Air Anyir, Desember 2014
Kepala Seksi Rawat Inap

RSUD Prov. Kep. Bangka Belitung
Fiany Dharyanti, S.Kep.,Ners

NIP. 19810525 200604 2 018
2
BULAN : JULI 2014
GOLONGAN : II / c

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
berupa :
a. Individu
b. Keluarga
c. Masyarakat
d. Masyarakat
2. Analisa Kompleks
1. Individu
2. Keluarga
3. Kelompok
4. Masyarakat
1) Kategori I 7 8 6 7 4 4 8 7 6 7 4 4 7 7 7 6 4 4 7 5 7 7 4 137
2) Kategori II 2 1 2 2 3 3 1 1 2 1 3 3 2 1 2 3 3 3 1 1 2 2 3 47
3) Kategori III
3) Kategori IV
1) Kategori I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Dasar
b. Khusus
metode kompleks
pelatihan kader
pada masyarakat
kompleks pada :
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
a. Sederhana pada :
1) Kelompok
2) Masyarakat
b. Kompleks pada :
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
sebagai :
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sebagai :
Inap Puskesmas
a. Tugas jaga sore 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Tugas jaga malam 1 1 1 1 1 1 1 7
c. Tugas on call

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call
sulit transportasi
sepi pasien
Air Anyir, Juli 2014
Tenaga Perawat yang bersangkutan,

Mengetahui,
Koordinator NICU/PICU
Mukmin habidin, Am.kep

NIP. 19870824 201402 2001
Hariana, Am.Keb
NIP. 19730704 199303 2 001
BULAN : AGUSTUS 2014
GOLONGAN : II / c

BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
berupa :
a. Individu
b. Keluarga
c. Masyarakat
d. Masyarakat
2. Analisa Kompleks
1. Individu
2. Keluarga
3. Kelompok
4. Masyarakat
1) Kategori I 4 7 6 7 4 4 7 6 5 7 4 4 7 6 6 6 4 4 7 6 5 4 120
2) Kategori II 3 2 2 2 3 3 2 2 2 2 3 3 2 1 2 2 3 3 2 2 2 2 50
3) Kategori III 0
3) Kategori IV 0
b. Tindakan Keperawatan Kompleks 0
1) Kategori I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Dasar
b. Khusus
metode kompleks
pelatihan kader
pada masyarakat
kompleks pada :
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
a. Sederhana pada :
1) Kelompok
2) Masyarakat
b. Kompleks pada :
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
sebagai :
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sebagai :
Inap Puskesmas
a. Tugas jaga sore 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Tugas jaga malam 1 1 1 1 1 1 1 7
c. Tugas on call

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call
sulit transportasi
sepi pasien
Air Anyir, Agustus 2014

Mengetahui,
Koordinator NICU/PICU Tenaga Perawat yang bersangkutan,
Hariana, Am.Keb Mukmin habidin, Am.kep
NIP. 19730704 199303 2 001 NIP. 19870824 201402 2001

BULAN : SEPTEMBER 2014
GOLONGAN : II / c

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
berupa :
a. Individu
b. Keluarga
c. Masyarakat
d. Masyarakat
2. Analisa Kompleks
1. Individu
2. Keluarga
3. Kelompok
4. Masyarakat
1) Kategori I 4 4 7 7 5 7 4 4 8 8 7 7 4 4 7 7 5 4 4 4 7 7 125
2) Kategori II 3 3 2 2 2 2 3 3 2 2 2 2 3 3 3 2 2 2 3 3 2 1 52
3) Kategori III 0
3) Kategori IV 0
1) Kategori I 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
a. Dasar
b. Khusus
metode kompleks
pelatihan kader
pada masyarakat
kompleks pada :
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
a. Sederhana pada :
1) Kelompok
2) Masyarakat
b. Kompleks pada :
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
sebagai :
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sebagai :
Inap Puskesmas
a. Tugas jaga sore 1 1 1 1 1 1 1 6
b. Tugas jaga malam 1 1 1 1 1 1 1 1 8
c. Tugas on call

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call
sulit transportasi
sepi pasien
Air Anyir, September 2014

Mengetahui,
NIP. 19730704 199303 2 001 NIP. 19870824 201402 2001

BULAN : OKTOBER 2014
GOLONGAN : II / c

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
berupa :
a. Individu
b. Keluarga
c. Masyarakat
d. Masyarakat
2. Analisa Kompleks
1. Individu
2. Keluarga
3. Kelompok
4. Masyarakat
1) Kategori I 8 8 4 4 7 7 8 7 4 4 7 7 7 7 6 4 4 6 93
Mengikuti diklat bela negara
2) Kategori II 2 2 3 3 2 2 1 1 3 3 2 2 2 2 2 3 3 2 36
3) Kategori III 0
3) Kategori IV 0
1) Kategori I 0
NO JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Dasar
b. Khusus
metode kompleks
pelatihan kader
pada masyarakat
kompleks pada :
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
a. Sederhana pada :
1) Kelompok
2) Masyarakat
b. Kompleks pada :
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
sebagai :
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sebagai :
Inap Puskesmas
a. Tugas jaga sore 1 1 1 1 1 1 6
Diklat bela negara
b. Tugas jaga malam 1 1 1 1 1 1 6
c. Tugas on call
NO JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call
sulit transportasi
sepi pasien
Air Anyir, Oktober 2014

Mengetahui,
NIP. 19730704 199303 2 001 NIP. 19870824 201402 2001

BULAN : NOVEMBER 2014
GOLONGAN : II / c

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
berupa :
a. Individu
b. Keluarga
c. Masyarakat
d. Masyarakat
2. Analisa Kompleks
1. Individu
2. Keluarga
3. Kelompok
4. Masyarakat
1) Kategori I 7 7 6 4 4 8 8 7 7 4 4 7 7 6 4 4 4 7 7 8 7 4 4 135
2) Kategori II 3 2 2 3 3 2 2 2 2 3 3 2 2 2 2 3 3 2 2 2 1 3 3 54
3) Kategori III 0
3) Kategori IV 0
1) Kategori I 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
a. Dasar
b. Khusus
metode kompleks
pelatihan kader
pada masyarakat
kompleks pada :
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
a. Sederhana pada :
1) Kelompok
2) Masyarakat
b. Kompleks pada :
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
sebagai :
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sebagai :
Inap Puskesmas
a. Tugas jaga sore 1 1 1 1 1 1 1 1 8
c. Tugas on call

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call
sulit transportasi
sepi pasien
Air Anyir, November 2014

Mengetahui,
NIP. 19730704 199303 2 001 NIP. 19870824 201402 2001

BULAN : DESEMBER 2014
GOLONGAN : II / c
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Individu 1 2 1 2 1 2 5 1 3 3 3 4 28
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
berupa :
a. Individu 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 2 2 2 3 23
b. Keluarga
c. Masyarakat
d. Masyarakat
2. Analisa Kompleks
1. Individu 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 3 3 2 22
2. Keluarga
3. Kelompok
4. Masyarakat
1) Kategori I 8 10 15 6 15 15 9 24 7 7 7 6 14 6 7 5 9 12 7 10 17 5 5 226
2) Kategori II 3 16 4 8 9 10 7 29 6 4 4 8 18 2 6 2 8 19 6 12 16 1 1 199
3) Kategori III 3 1 1 3 2 1 3 14
4) Katagori IV 3 4 3 2 12
1) Kategori I 1 1 1 1 4
2) Kategori II
3) Kategori III
4) Kategori IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Dasar
b. Khusus
metode kompleks
pelatihan kader
pada masyarakat
kompleks pada :
1) Individu 1 3 1 3 1 4 1 4 1 3 3 2 3 2 32
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
a. Sederhana pada :
1) Kelompok
2) Masyarakat
b. Kompleks pada :
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
sebagai :
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sebagai :
Inap Puskesmas
a. Tugas jaga sore 1 1 1 1 1 1 1 7
c. Tugas on call

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call
sulit transportasi
sepi pasien
Air Anyir, Desember 2014

Mengetahui,
Ns.Widyastuti Mukmin habidin, Am.kep

NIP. 19800513 201002 2 011 NIP. 19870824 201402 2001
LAMPIRAN IIIKEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/Menkes/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 Tahun 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
SEMESTER II (JULI-DESEMBER 2014)
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fiany Dharyanti, S.Kep.,Ners
NIP : 19810525 200604 2 018
Pangkat/Golongan : PENATA / III c
Jabatan : Kepala Seksi Rawat Inap dan Intensif
Unit Kerja : RSUD DR. (H.C) Ir. Soekarno
Menyatakan bahwa :
Nama NIP 0
NIP Pangkat/Golongan
Pangkat/Golongan : PENGATUR / II c
Jabatan : PERAWAT
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
SATUAN JUMLAH JUMLAH KET/BUKTI

NO URAIAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN TANGGAL HASIL VOLUME ANGKA FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
Mengikuti seminar / lokakarya di bidang kesehatan tingkat Internasional / nasional
1 JULI - DESEMBER 2014 SETIAP KALI 2 0.579 ADA
sebagai peserta
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
BANGKA, 31 DESEMBER 2014

Kepala Seksi Rawat Inap dan Intensif
RSUD DR. (H.C) Ir. Soekarno

NIP. 19810525 200604 2 018
LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/Menkes/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 Tahun 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
SEMESTER I (JANUARI- JUNI 2014)
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fiany Dharyanti, S.Kep.,Ners
NIP :19810525 200604 2 018
Pangkat/Golongan : PENATA / III c
Jabatan :Kepala Seksi Rawat Inap dan Intensif
Menyatakan bahwa :
Nama :Mukmin Habidin, Am.Kep
NIP : 19902111 201402 1 001
Pangkat/Golongan : PENGATUR / II c
Jabatan : PERAWAT
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
SATUAN JUMLAH JUMLAH KET/BUKTI

NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TANGGAL HASIL VOLUME ANGKA FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
1 MELAKSANAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN DASAR KATEGORI I JANUARI- JUNI 2014 SETIAP TINDAKAN 387 0.387 ADA
1 MELAKSANAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN DASAR KATEGORI II JANUARI- JUNI 2014 SETIAP TINDAKAN 132 0.132 ADA
1 MELAKSANAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN DASAR KATEGORI III JANUARI- JUNI 2014 SETIAP TINDAKAN 0 0.000 ADA
1 MELAKSANAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN DASAR KATEGORI IV JANUARI- JUNI 2014 SETIAP TINDAKAN 0 0.000 ADA
1 MELAKSANAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN KOMPLEKS KATEGORI I JANUARI- JUNI 2014 SETIAP TINDAKAN 0 0.000 ADA
1 MELAKSANAKAN EVALUASI KEPERAWATAN SEDERHANA PADA INDIVIDU JANUARI- JUNI 2014 SETIAP TINDAKAN 0 0.000 ADA
1 MELAKSANAKAN TUGAS JAGA SORE JANUARI- JUNI 2014 SETIAP KALI 13 0.156 ADA
1 MELAKSANAKAN TUGAS JAGA MALAM JANUARI- JUNI 2014 SETIAP KALI 14 0.28 ADA
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
BANGKA, JUNI 2014

Kepala Seksi Rawat Inap dan Intensif
RSUD DR. (H.C) Ir. Soekarno

NIP. 19810525 200604 2 018

Diajukan Mukmin Habidin

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Diajukan Mukmin Habidin

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Diajukan Mukmin Habidin

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN

SEMESTER : I JANUARI 2016 S/D JUNI 2016

28 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0.4

III. PENGEMBANGAN PROFESI

Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

Membuat karya tulis / ilmiah berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan

Membuat karya tulis / ilmiah berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan

Membuat karya tulis / ilmiah berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan

Membuat karya tulis / ilmiah berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan

Membuat tulisan ilmiah populer di bidang keperawatan yang

Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan2 lainnya di bidang

Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan2 lainnya di bidang

Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan2 lainnya di bidang

Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang keperawatan yang dimuat

18 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan

19 Membuat ketentuan terampilan di bidang pelayanan keperawatan

20 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan

JUMLAH UNSUR UTAMA

IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT

4 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai Peserta

5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua

Butir kegiatanjenjang jabatan diatas/dibawah

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :

1. Surat pernyatan telah melakukan pendidikan dan pelatatihan

fungsional / teknis jabatan fungsional perawat

2. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan

3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi

4. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan penunjang

Bangka, 30 Juni 2016

Mukmin habidin, Am.Kep

NIP. 19901121 201402 1 001

IV Catatan Pejabat Pengusul :

4. dan seterusnya Direktur

RSUD Dr. (H.C) Ir. Soekarno

dr. Lucia Shinta Silalahi

NIP. 19750503 200501 2 007

V Catatan Anggota Tim Penilia :

(Nama Penilai II)

VI Catatan Ketua Tim Penilai

Ketua Tim Penilai

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 31 18 11 10 6 13 89 16.02 0.18

Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri pada kelompok dalam rangka

22 Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming blanket) 0

23 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 26 12 5 10 6 13 72 0.72

26 Memberikan dukungan dalam proseskehilangan, berduka dan kematian

27 Memfasilitasi suasana lingkunganyang tenang dan aman 28 15 8 8 4 13 76 3.8 0.05

Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey

Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey

Membuat karya tulis / ilmiah berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan

Membuat karya tulis / ilmiah berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan

Membuat karya tulis / ilmiah berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan

Membuat tulisan ilmiah populer di bidang keperawatan yang disebarluaskan

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah di

Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan2 lainnya di bidang keperawatan

Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan2 lainnya di bidang keperawatan