Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 74 tayangan

    Form 3E1

    Diunggah oleh

    Resty Tary
    Formulir ini digunakan untuk mencatat hasil deteksi dini HIV, sifilis, dan hepatitis B pada ibu hamil di Puskesmas di Kabupaten Palembang, Sumatera Selatan. Formulir ini mencatat identitas pasien, status kehamilan, hasil screening penyakit, tindak lanjut dan pengobatan yang diberikan, serta pemantauan bayi yang lahir dari ibu dengan kondisi tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Form 3E1

    Diunggah oleh

    Resty Tary
    74 tayangan2 halaman
    Formulir ini digunakan untuk mencatat hasil deteksi dini HIV, sifilis, dan hepatitis B pada ibu hamil di Puskesmas di Kabupaten Palembang, Sumatera Selatan. Formulir ini mencatat identitas pasien, status kehamilan, hasil screening penyakit, tindak lanjut dan pengobatan yang diberikan, serta pemantauan bayi yang lahir dari ibu dengan kondisi tersebut.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    Form 3E1(1) copy

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Formulir ini digunakan untuk mencatat hasil deteksi dini HIV, sifilis, dan hepatitis B pada ibu hamil di Puskesmas di Kabupaten Palembang, Sumatera Selatan. Formulir ini mencatat identitas pasien, status kehamilan, hasil screening penyakit, tindak lanjut dan pengobatan yang diberikan, serta pemantauan bayi yang lahir dari ibu dengan kondisi tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai xlsx, pdf, atau txt
    74 tayangan2 halaman

    Form 3E1

    Diunggah oleh

    Resty Tary
    Formulir ini digunakan untuk mencatat hasil deteksi dini HIV, sifilis, dan hepatitis B pada ibu hamil di Puskesmas di Kabupaten Palembang, Sumatera Selatan. Formulir ini mencatat identitas pasien, status kehamilan, hasil screening penyakit, tindak lanjut dan pengobatan yang diberikan, serta pemantauan bayi yang lahir dari ibu dengan kondisi tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai xlsx, pdf, atau txt
    dari 2

    FORM : 3E 1

    KARTU BUMIL TRIPLE ELIMINASI (HIV, SIFILIS, DAN HEPATITIS B)PADA IBU HAMIL
    Isilah titik titik dibawah ini atau lingkari pilihan yang ada sesuai data yang ada
    Nama Puskesmas : Provinsi : Sumsel
    Kabupaten : Palembang

    A IDENTITAS PASIEN
    1 Nama Lengkap* : 7 Gol Darah :
    2 NIK* : 8 Pendidikan :
    3 No KK : 9 Tanggal Lahir* :
    4 No Kontak/Hp : 10 Usia : Tahun
    5 Pekerjaan : 1. Tidak Bekerja 2. PNS/BUMN/TNI/POLRI 3. Wiraswasta
    4. Karyawan Swasta 5. Petani/Nelayan 6. Lain-lain
    6 Alamat* :
    Desa/Kelurahan* : Kecamatan :
    Kab/kota : Provinsi :

    B STATUS KEHAMILAN
    1 Status GPA : G ….. P ….. A …. 3 Tgl. Taksiran Partus* :
    2 Umur Kehamilan* : ………. Minggu

    C HASIL DETEKSI DINI


    1 Jenis Screening/Test Tgl Screening/Test* Kode Specimen Hasil Screening*
    a. HBsAg 1. Non Reaktif 2. Reaktif
    b. HIV 1. Non Reaktif 2. Reaktif
    c. SIFILIS 1. Non Reaktif 2. Reaktif

    2 Bumil Di rujuk untuk tata laksana: 5. Faskes Rujukan


    a. HIV
    Tgl Ibu Hamil masuk PDP : Tgl Mulai ARV
    b. Sifilis Ditangani 1. Ya 2. Tidak
    Diobati adequat : 1. Ya 2. Tidak
    c. Hepatitis B dirujuk : 1. Ya 2. Tidak
    3 Pasangan mengetahui status HIV : 1. Ya 2. Tidak
    4 Apakah Pasangan diperiksa Sifilis : 1. Ya 2. Tidak

    D Pertanyaan Sesudah Persalinan


    1 Status a Abortus (berhenti) b. Melahirkan (Lanjut ke pertanyaan berikutnya)
    2 Tgl dan Jam Persalinan* : ......................../.............. 4. Tempat Persalinan* :
    3 Jumlah Anak Dilahirkan* :

    PEMANTAUAN BAYI
    E PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HEPATITIS B
    1 TGL /Jam Pemberian :
    a. HBO : ......................../.............. b. HBIG : ......................../..............
    c. DPT/HB1 : d. DPT/HB2 :
    e. DPT/HB3 :
    2 Pemeriksaan bayi (9-12 Bulan) a. HBsAg Tgl hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif
    b. Anti HBs Tgl hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif

    F PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HIV


    No Jenis Pemantauan Tanggal Hasil
    1 Pemberian ARV
    2 DBS EID pada usia 6 - 8 Minggu 1. Non Reaktif 2. Reaktif
    3 Konfirmasi EID dalam 12 bln 1. Non Reaktif 2. Reaktif
    4 Pemeriksaan Balita terdeteksi HIV (serologis) 1. Non Reaktif 2. Reaktif
    (bayi usia >= 9 bulan atau anak balita)
    5 Balita HIV masuk perawatan PDP
    6 Balita HIV mendapat pengobatan ARV
    F PEMANTAUAN BAYI DARI IBU SIFILIS
    1 Bayi dari ibu sifilis dirujuk : 1. Ya 2. Tidak
    2 Usia < 2 tahun diperiks sifilis : 1. Ya , tgl Hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif
    2. Tidak

    Anda mungkin juga menyukai