Formulir Kebisingan 2
Formulir Kebisingan 2
Formulir Kebisingan 2
Petugas melingkari pilihan skor pada bagian kanan form sesuai dengan kondisi
lingkungan kerja pada saat kegiatan penilaian dilakukan.
I. KEBISINGAN
Apakah terdapat sumber bising (peralatan beroperasi, aktivitas yang
menimbulkan kebisingan, atau lingkungan yang bising) di sekitar tempat kerja?
Jika Ya, Sebutkan sumber bising tersebut dan lanjutkan ke penilaian kebisingan di
bawah ini!
Jika Tidak, penilaian untuk kebisingan tidak dilanjutkan dan lanjutkan ke bagian
B. GETARAN TANGAN DAN LENGAN
KEPARAHAN BISING (SKOR A) Skor
1. Ada kebisingan tapi tidak menyebabkan gangguan pembicaraan
1
antara pekerja yang sehat atau pekerja dapat mendengar dengan baik
pembicaraan antar pekerja (seperti: oven, AC window, kipas angin,
exhaust fan, dan lain-lain)
2. Kebisingan tersebut menyebabkan pekerja sedikit mengalami kesulitan
2
mendengar atau tidak nyaman untuk mendengar (contoh: kebisingan
lalu lintas di jalan raya, suara mesin jahit, dan lain-lain)
3. Kebisingan tersebut menyebabkan pekerja kesulitan mendengar saat
percakapan langsung antar dua atau beberapa orang dalam jarak 1
3
meter (kesulitan seperti pekerja harus berteriak ketika berbicara atau
pekerja mengalami kesulitan untuk mengerti apa yang dikatakan oleh
lawan bicara, atau kebisingan dari suara truk, tractor, mesin amplas,
gerinda, suara bor listrik, mesin pabrik, bengkel kayu, dan lain-lain)
4. Kebisingan tersebut menyebabkan telinga terasa pekak atau
4
mendenging walaupun sebentar seperti suara kereta, blower, bor
kompresor angin, pesawat jet, dan genset.
SKOR A ………..
1|Page
LAMA PAJANAN Skor
Seberapa lama pekerja terpajan bising yang ada di tempat kerja tersebut?
1. Kurang dari satu jam 1
2. 1 hingga kurang dari 4 jam 2
3. 4 hingga kurang dari 8 jam 3
4. 8 jam atau lebih 4
SKOR B ………
SKOR C ……………
2|Page
Penilaian Tingkat Risiko = (SKOR A x SKOR B ) – SKOR C
= (……….. x …………) - ………… =………….
3|Page