Model Dokumentasi Sor
Model Dokumentasi Sor
Model Dokumentasi Sor
5 FORMAT SORSumber : Tanda Tangan dan TanggalP : PerawatD: DokterF : FisioterapiG : Ahli
giziTanggalWaktuSumberCatatan PerkembanganTanggal/Bulan/TahunWaktu IntervensiPMeliputi
pengkajian, identifikasi masalah, perlunya rencana intervensi, rencana segera, intervensi,
penyelesaian masalah, evaluasi, efektifitas intervensiTanda tangan perawatDMeliputi obs keadaan
klien, evaluasi kemajuan, identifikasi masalah baru dan penyelesaian lainnya, rencana intervensi
dan pengobatan terbaruTanda tangan dokterFMeliputi hal-hal yang perlu dilakukan fisioterapi,
masalah klien, rencana, intervensi dan evalusiTanda tangan fisioterapi
10 a. Data dasar.Data yg berisi semua informasi yg dikaji dari klien pertama MRSData dasar
mencakup :1. Pengkajian keperawatan2. Riwayat penyakit/ kesehatan3. Pemeriksaan fisik4.
Pengkajian ahli gizi5. Data penunjang ( hasil laboratorium)Data dasar yg terkumpul digunakan untuk
mengidentifikasi masalah klien
11 b. Daftar masalah.Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data
dasar. Daftar mslah ini dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosio-kultural, spiritual,
tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.Data subjektif dan objektifSetiap masalah di beri
tanggal, nomor, dirumuskan, dan dicantumkan nama perawat yg menemukan masalah
15 Keuntungan PORPencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah klien
dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.Pencatatan tentang kontinuitas dari
asuhan keperawatan.Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan
jelas.Daftar masalah merupakan “checklist“ untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah
klien.Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencarian data dalam proses
asuhan.Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam data dasar) dibicarakan
dalam rencana asuhan.
16 Kerugian PORKemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah blm dilakukan tindakan atau
timbulnya masalah yang baru.Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam
daftar masalah.SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya
target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat.P (dalam SOAP) mungkin terjadi
duplikasi dengan rencana askep
17 Flow sheet/ ChecklistSalah satu bentuk catatan perkembangan yang berisi hasil observasi dan
tindakan.Flow sheet memungkinkan petugas untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang
dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara narative, termasuk data klinik klien.Cara
tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi, selain itu tenaga kesehatan akan dengan
mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat gravik yang terdapat pada flow sheet