SK. Tata Cara Penerimaan Mahasiswa Baru
SK. Tata Cara Penerimaan Mahasiswa Baru
SK. Tata Cara Penerimaan Mahasiswa Baru
TENTANG
Pertanian Indonesia;
2019;
Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Mengingat
Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Tahun 2003
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
Ditetapkan di Jakarta
SYAMSI
1989031002
SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth.:
1.Menteri Pertanian;
I.PENDAHULUAN
2.Tujuan
III.RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Tata Cara Penerimaan Mahasiswa Baru Pendidikan Tinggi
4.Kepanitian;
5.Pembiayaan; dan
6.Penutup.
IV.PENGERTIAN
Dalam Keputusan ini yang dimaksud dengan:
pertanian.
-3-
bentuk lain sederajat atau lanjutan dari hasil belajar yang diakui sama
V. PRODI
Berkelanjutan
2. Penyuluhan Perkebunan S.Tr
Presisi
Tanaman Perkebunan
Berkelanjutan
Kesejahteraan Hewan
Pertanian
Yogyakarta Berkelanjutan
Magelang 2. Teknologi Benih S.Tr
Kesejahteraan Hewan
Berkelanjutan
Kesejahteraan Hewan
Berkelanjutan
2. Penyuluhan Peternakan dan S.Tr
Kesejahteraan Hewan
Hortikultura
Manokwari Berkelanjutan
Kesejahteraan Hewan
Tanaman Perkebunan
Pertanian
1.Tugas Belajar;
2.Undangan;
3.Kerja Sama;
4.Umum;
5.POSKM.
B.Persyaratan
1. Persyaratan umum
6);
g.Surat Pernyataan kesanggupan untuk tidak menikah dan tidak
Form 8);
2. Persyaratan khusus
sangat diperlukan;
3)mendapat rekomendasi dari Pejabat yang berwenang atau
Kabupaten/ Kota;
d)melampirkan fotokopi Kartu Keluarga paling kurang 2 (dua)
setiap Prodi.
4). Prasejahtera dan 3T
a)memiliki nilai raport semester 1 sampai dengan semester 5
rata-rata paling rendah 7.50
Kabupaten/Kota;
d)surat keterangan tidak mampu yang dikeluarkan oleh Kepala
Desa/Lurah setempat yang dilampiri foto tempat tinggalnya;
PP/MA IPA;
b)memiliki nilai raport semester 1 sampai dengan semester 5
pertanian di daerah;
2)memiliki nilai rata-rata ijazah/SKHUN paling rendah 7.00;
3)usia per 31 Agustus 2020 paling tinggi 25 tahun 0 bulan;
banyak 15%.
5.POSKM
setiap Prodi.
C. Pendaftaran Mahasiswa Baru.
1)Polbangtan Medan
JI. Binjai Km. 10, Tromol Pos 18, Medan 20002,
2)Polbangtan Bogor
Telp 0293-364188,
Fax 0293-313032,
Website: www.polbangtanyoma.ac.id
4)Polbangtan Malang
JI. Dr. Cipto No. 144 A Kotak Pos 144 Bedali-Lawang, Malang
65200, Jawa Timur.
5)Polbangtan Gowa
JI. Malino Km.7, Romanglompoa, Kec. Bontomarannu Kabupaten
6)Polbangtan Manokwari
JI. SPMA Kotak Pos 143, Reremi Manokwari 98312, Papua Barat.
Telp. 0986-211993, Fax. 0986-213223,
Website: www.polbangtanmanokwari.ac.id
-11-
Email: [email protected]
B.Seleksi Tahap II
1)Ujian Kompetensi Dasar
yang ditetapkan;
c)Ujian Kompetensi Dasar menggunakan metode Computer Assisted
Test (CAT);
d)Materi Ujian Kompetensi Dasar terdiri atas: Matematika, Bahasa
Inggris dan Teknis Pertanian.
2)Wawancara
dan neurologi/syaraf);
(2)laboratorium (darah rutin, urine rutin, fungsi hati:
pemerintah.
1.Pengumuman
2.Pemanggilan
Calon mahasiswa yang diterima akan dipanggil melalui website
Badan Penyuluhan dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Pertanian dan website masing-masing Pendidikan Tinggi Vokasi
VIII. KEPANITIAAN
A.Penerimaan mahasiswa baru Pendidikan Tinggi Vokasi Lingkup
IX.PEMBIAYAAN
Pembiayaan Penerimaan Mahasiswa Baru dapat bersumber dari Anggaran
undangan.
X.PENUTUP
Tata Cara Penerimaan Mahasiswa Baru Pendidikan Tinggi Vokasi Lingkup
Kementerian Pertanian ini digunakan sebagai acuan dalam penerimaan
Pertanian.
YAMSI
3 198903 1 002
-15-
Form 1.
FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN MAHASISWA BARU PENDIDIKAN TINGGI VOKASI
LINGKUP KEMENTERIAN PERTANIAN BAGI CALON TUGAS BELAJAR
2.Tempat/Tanggal Lahir
3.Jenis Kelamin
6.Alamat Instansi
tahun lulus
8.Jabatan/Pekerjaan
Menyatakan bahwa keterangan di atas adalah benar dan saya buat dengan
sesungguhnya untuk mengajukan permohonan dapat mengikuti pendidikan di
Pendidikan Tinggi Vokasi Lingkup Kementerian Pertanian.
Mengetahui:
Pemohon,
Pimpinan Unit Kerja/
Yang merekomendasikan
(4 x 6) cm
-16-
Form 2.
FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN MAHASISWA BARU PENDIDIKAN TINGGI VOKASI
LINGKUP KEMENTERIAN PERTANIAN JALUR UNDANGAN/KERJA SAMA
1.Nama
2.Tempat/Tanggal Lahir
3.Jenis Kelamin
4.Alamat Sekolah
5.Alamat Rumah
tahun lulus
Menyatakan bahwa keterangan di atas adalah benar dan saya buat dengan
sesungguhnya untuk mengajukan permohonan dapat mengikuti pendidikan di
Pendidikan Tinggi Vokasi Lingkup Kementerian Pertanian.
Mengetahui:
Pemohon,
Kepala Sekolah/Pimpinan
Instansi yang
merekomendasikan
(4 x 6) cm
-17-
Form 3.
FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN MAHASISWA BARU PENDIDIKAN TINGGI VOKASI
1.Nama
2.Tempat/Tanggal Lahir
3.Jenis Kelamin
4.Alamat Sekolah
5.Alamat Rumah
Menyatakan bahwa keterangan di atas adalah benar dan saya buat dengan
Pemohon,
(4 x 6) cm
-18-
Form 4.
FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN MAHASISWA BARU PENDIDIKAN TINGGI VOKASI
LINGKUP KEMENTERIAN PERTANIAN JALUR PRESTASI OLAHRAGA, SENI,
1.Nama:
2.Tempat/Tanggal Lahir:
3.Jenis Kelamin:
4.Alamat Sekolah:
5.Alamat Rumah:
tahun lulus
Menyatakan bahwa keterangan di atas adalah benar dan saya buat dengan
Pemohon,
(4 x 6) cm
-19-
Form 5.
KETERANGAN KESEHATAN *)
1.Nama:
3.Alamat:
4.Tinggi Badan: cm
BeratBadanKg
5.Tekanan Darah:(Normal/Tinggi/Rendah)***
( ) Malaria- Pernah/sedang***)
()ASMA-Pernah/sedang
()Paru-paru-Pernah/sedang
()Jantung-Pernah/sedang
()Liver-Pernah/sedang
()Pencernaan-Pernah/sedang
()Reumatik-Pernah/sedang
()Ginjal-Pernah/sedang
()Kulit-Pernah/sedang
()-Pernah/sedang
Dokter Pemeriksa,
Keterangan:
*) Diisi oleh dokter dari Pemerintah dan harus disertai stempel Rumah
Form 6.
SURAT PERNYATAAN
MENAATI PERATURAN AKADEMIK PENDIDIKAN TINGGI VOKASI
LINGKUP KEMENTERIAN PERTANIAN
1.Nama
2.NIP/NISN/KTP
3.Tempat/Tanggal Lahir
4.Jenis Kelamin
6.Alamat Rumah
7.Asal Instansi
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia untuk menaati
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan
Yang Menyatakan,
Keterangan :
Form7.
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENIKAH SELAMA MENGIKUTI PENDIDIKAN
1.Nama:
2.Asal Sekolah/Instansi :
3.Tempat/Tanggal Lahir :
4.Jenis Kelamin:
5.Alamat Rumah/Instansi :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : Tidak menikah selama
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan
Yang Menyatakan,
Keterangan :
Form8.
SURAT PERNYATAAN
TIDAK HAMIL SELAMA MENGIKUTI PENDIDIKAN
1.Nama:
2.Asal Sekolah/Instansi :
3.Tempat/Tanggal Lahir :
4.Jenis Kelamin:
5.Alamat Rumah/Instansi :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : Tidak hamil selama
mengikuti pendidikan. Apabila saya melanggar maka saya bersedia menerima
sanksi sesuai aturan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan
Yang Menyatakan,
Keterangan :
Form9.
SURAT PERNYATAAN *)
TIDAK MENUNTUT DIANGKAT SEBAGAI APARATUR SIPIL NEGARA (ASN)
1.Nama:
2.Asal Sekolah:
3.Tempat/Tanggal Lahir:
4.Jenis Kelamin:
6.Alamat Rumah:
Tidak akan menuntut untuk diangkat sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN)
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menyatakan,
Keterangan:
umum/POSKM.
**) Coret yang tidak perlu.
-24-
Form 10.
SURAT PERJANJIAN
TUGAS BELAJAR DALAM NEGERI
APARATUR SIPIL NEGARA LINGKUP PERTANIAN
Nama Lengkap:
Pangkat / Jabatan:
Instansi:
Dengan ini menyatakan bersedia untuk tugas belajar di dalam negeri dan
9.Paling lambat 3 (tiga) bulan setelah penyelesaian studi wajib melapor kepada
Sekretaris Eselon I.
-25-
Apabila ketentuan seperti tertulis di atas tidak dapat saya penuhi, maka saya
2010;
2.Penghentian Tugas Belajar sebelum berakhirnya program tugas belajar;
Kas Negara, ditambah dengan 100% jumlah biaya dan bunga 6% setiap
ditetapkan.
c.Tidak mematuhi ketentuan wajib berdinas sesuai Peraturan Presiden RI
Demikian surat perjanjian kerja ini saya buat dengan sesungguhnya dan akan
saya tepati.
Mengetahui,,...
Ditjen/Badan)
(
NIP.
NIP.
-26-
Form 11.
1. Nama Lengkap
2. Nomor Induk Pegawai
3. Instansi
4. Alamat Kantor
Telepon
5. Alamat Rumah
Telepon
9. Menikah/Belum *)
10.Jumlah tanggung Keluarga: Istri/Suami :orang
Anak: orang
11.Jabatan:
12.Golongan Ruang:
13.Riwayat Pendidikan/:
Tahun lulus
keahlian/
kesarjanaan apa
15.Pengalaman kerja:
Mengetahui,
NIP.
Form 12.
Tenggara Timur,
Kalimantan Utara
3. Agribisnis Peternakan Seluruh Indonesia
5. Polbangtan Gowa 1. Penyuluhan Pertanian Sulawesi Selatan,
berkelanjutan Sulawesi Tenggara,
Sulawesi Barat,
Sulawesi Tengah,
Sulawesi Utara,
Gorontalo
2. Penyuluhan Peternakan Sulawesi Selatan,
dan Kesejahteraan Hewan Sulawesi Tenggara,
Sulawesi Barat,
Sulawesi Tengah,
Sulawesi Utara,
Gorontalo
3. Budidaya Tanaman Seluruh Indonesia
Hortikultura
4. Budidaya Ternak Seluruh Indonesia
-29-
Pertanian
3. Tata Air Pertanian
-30-
Form 13.
Belajar
dan kerjasama
dan kerjasama
dan PEPI
11. Pengumuman hasil tes JuU Pusdiktan, Polbangtan
kesehatan untuk semua dan PEPI
jalur
12. Pengumuman calon JuU Pusdiktan, Polbangtan
mahasiswa diterima untuk dan PEPI
semua jalur
14. Kegiatan Mabidama, KMD September Polbangtan dan PEPI
dan Kuliah Perdana