Master Scoring 5 Bab Manyak Payed

BAB.I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP).
Puskesmas : Manyak Payed

Kab./Kota : Aceh Tamiang
Tgl PraSurvei : 10 s.d. 11 November 2021
Nama TPMDK : Ns. Ngesti Wulan Sari, S.Kep, M.Kes
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT
EP 1. 1. Ditetapkan visi, misi, tujuan dan tatanilai Ada SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, Lengkapi SK sesuai dengan tata naskah dinas.
yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan tujuan dan tata nilai Puskesmas namun Perhatikan penomoran, susunan regulasi.
Puskesmas mulai dari perencanaan, penyusunan SK belum sesuai tata naskah dinas
pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja
Puskesmas (R).
5 10
EP 2 2. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Ada SK Kepala Puskesmas tentang jenis-jenis Lengkapi SK sesuai dengan tata naskah dinas.
disediakan berdasarkan hasil identifikasi dan pelayanan. Ada dokumen: a) ada hasil identifikasi Perhatikan penomoran, susunan regulasi.
analisis sesuai dengan yang diminta dalam dan analisis data kebutuhan masyarakat, b)ada
pokok pikiran pada paragraf terakhir. (R,D,W). hasil identifikasi dan analisis peluang
pengembangan pelayanan pada area prioritas, dan
c) ada hasil identifikasi dan analisis risiko
penyelenggaraan pada unit-unit pelayanan baik
dari sisi KMP, UKM, maupun UKPP termasuk risiko
terkait bangunan, prasarana, peralatan Puskesmas.
5 10
EP 3 3. Rencana Lima Tahunan disusun dengan Ada Rencana Lima Tahunan Puskesmas, Tidak Ada Lakukan penyusunan Rencana Lima Tahunan
melibatkan lintas program dan lintas sektor bukti penyusunan melibatkan lintas program dan Puskesmas sesuai dengan PMK 44 tahun 2016.
serta berdasarkan rencana strategis Dinas lintas sektor, Rencana Lima tahunan Puskesmas Indikator program harus dapat diukur dan target
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. (R,D,W). sesuai dengan Renstra Dinkes pertahun harus disusun.
5 10
EP 4 4. Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun Ada RUK Puskesmas namun penyusuna RUK tidak Upayakan dalam menyusun RUK harus berdasarkan
dengan melibatkan lintas program dan lintas sesuai dengan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, Rencana Lima Tahunan dan dalam notulensi lokmin
sektor, berdasarkan rencana strategis Dinas Ada Bukti penyusunan melibatkan Lp dan LS bulanan pertama proses pelaksanaan harus
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota, Rencana (dokumen PKP, SMD,MMD, Lokmin, menggambarkan penyusunan rencana kerja Puskesmas
Lima Tahunan Puskesmas dan hasil penilaian Musrenbangdes, Musrenbang Kecamatan) dan outputnya adalah RPK tahunan, draft RUK tahun
kinerja. (R, D, W). selanjutnya, bahan musrenbangdes dan kesepakatan
untuk melaksanakan rencana kerja baru.
5 10
EP 5 5. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Ada RPK Tahunan Puskesmas, namun tidak ada Upayakan agar dokumen perencanaan Puskesmas
Puskesmas disusun bersama lintas program bukti penyusunan hasil analisis masalah bersama disusun berdasarkan analisis masalah bersama
sesuai dengan alokasi anggaran yang lintas program lintasprogram.
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota. (R,D,W).
5 10
EP 6 6. Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan Tidak ada RPK Bulanan yang disusun sesuai dengan Lakukan penyususnan RPK bulanan Puskesmas setiap
disusun sesuai dengan Rencana Pelaksanaan RPK Tahunan dan hasil pemantauan dan capaian bulannya. RPK bulanan adalah seluruh kegiatan yang
Kegiatan Tahunan serta hasil pemantauan dan kinerja bulanan. RPK yang disusun belum sesuai akan dilakukan pada bulan berjalan.
capaian kinerja bulanan. (R, D, W). dengan PMK 44 hanya RPk bersumber dana BOK
5 10
Ep 7 7. Apabila ada perubahan kebijakan Tidak ada dokumen notulensi( Lokmin saat Harus disusun Perubahan / revisi perencanaan disertai
Pemerintah dan Pemerintah Daerah dilakukan membahas perubahan) dan dokumen data dukung bukti pembahasan perubahan
revisi perencanaan sesuai kebijakan yang perubahannya (RKA, RUK dan RPK
ditetapkan. (D, W). Perubahan/Revisi)
0 10
Jumlah 30 70 42.86%
Kriteria 1.1.2. SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

EP 1. 1. Ditetapkan kebijakan tentang hak dan Lengkapi SK sesuai dengan tata naskah dinas.
kewajiban pasien, dan jenis-jenis pelayanan Perhatikan penomoran, susunan regulasi.
serta kegiatan yang disediakan oleh Fakta&Analisis dan
Puskesmas. (R) Rekomendasi Harus Diisi
5 10
EP 2 2. Dilakukan sosialisasi tentang hak dan Ada bukti kegiatan sosialisasi hak dan kewajiban Upayakan membuat laporan pelaksanaan kegiatan
kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan serta pasien dan jenis-jenis pelayanan namun belum
kegiatan yang disediakan oleh Puskesmas. (D, lengkap, hanya foto tanpa laporan kegiatan.
W).
5 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Tidak Ada bukti kegiatan evaluasi tentang hak dan Harus dilakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut dari
terhadap penyampaian informasi terkait hak kewajiban pasien dan jenis-jenis pelayanan yang sosialisasi hak dan kewajiban pasien dan jenis-jenis
dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan menghasilkan RTL perbaikan kegiatan sosialisasi, pelayanan
dan kegiatan-kegiatan Puskesmas terhadap Ada bukti dilakukan jejak pendapat kepada
pengguna layanan, lintas program maupun pengguna layanan ttg hak dan kwjbn ps dan jenis-
lintas sektor serta pemanfaatan pelayanan jenis pelayanan
dan kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan
jadwal yang disusun. (D, W).
0 10
EP 4 4. Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan Ada tim pengelola umpan balik masyarakat , Lakukan pengelolaan secara kontinue
balik dari masyarakat serta dilakukan evaluasi belum Ada register untuk mencatat pengelolaan
dan tindak lanjut terhadap umpan balik. (D, O, umpan balik , ada sarana /media untuk
W). menampung umpan balik ( kotak saran, pertemuan
dgn masy)
5 10
Jumlah 15 40 37.50%
Kriteria 1.1.3
Kriteria 1.2.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang Adanya SK Kepala Dinas Kesehatan tentang Struktur organisasi Puskesmas harus sesuai dengan
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Struktur Organisasi Puskesmas ( sesuia PMK 43) PMK 43 tahun 2019
Kabupaten/ Kota dengan kejelasan uraian
jabatan yang ada dalam struktur organisasi
yang memuat uraian tugas, tanggung jawab,
wewenang, dan persyaratan jabatan. (R)
10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Ada SK struktur organisasi namun belum Dalam SK struktur organisasi harus menetapkan
jawab dan Koordinator pelayanan Puskesmas. menetapkan penangung jawab dan koordinator penangung jawab dan koordinator pelayanan
(R) pelayanan puskesmas (sesuai PMK 43) puskesmas ( sesuai PMK 43 tahun 2019)
10 10
EP 3 3. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas Ada SK kepala Puskesmas tentang pendelegasian Isi SK harus memuat pendelegasian wewenang dari
dalam pendelegasian wewenang dari Kepala wewenang kepala Puskesmas kepada penanggung jawab upaya
Puskesmas kepada Penanggung jawab upaya kepada koordinator pelayanan kepada pelaksana.
kepada koordinator pelayanan, dan dari
koordinator pelayanan kepada pelaksana
pelayanan kegiatan apabila meninggalkan
tugas atau terdapat kekosongan pengisian
jabatan. (R)
5 10
Jumlah
25 30 83.33%
EP 1 1. Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas
sebagaimana diminta dalam pokok pikiran (R)
Adanya Pedomaan Tata naskah tentang :

a. penyusunan, kajian dan persetujuan
dokumen (kebijakan, pedoman, panduan,
kerangka acuan, dan prosedur), b). proses dan
frekuensi kajian, c). pengendalikan dokumen,
d). perubahan dokumen dan identifikasi histori
perubahan, e). pemeliharaan identitas dan
keterbacaan dokumen, f). pengeloaan
dokumen yang diperoleh dari luar Puskesmas,
g). retensi dokumen yang kadaluwarsa sesuai
dengan perundang-undangan yang berlaku,
dengan tetap menjamin agar dokumen
10 10 tersebut tidak digunakan secara salah.
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, Ada SK, pedoman, SOP, KAK untuk KMP, Pedoman, SOP dan KAK untuk KMP harusdi susun oleh
prosedur dan kerangka acuan untuk KMP, dokumen regulasi UKM serta UKP, Kefarmasian dan masing-masing pokja. SK, pedoman, SOP,KAK pokja
penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan Lab UKM dan UKP harus diarsipkan di KMP.
UKP, Kefarmasian dan Laboratorium. (R
5 10
Jumlah
15 20 75.00%
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Ada dokumen bukti indentifikasi jaringan dan
Puskesmas dan jejaring Puskesmas di wilayah jejaring, tidak ada register data-data jaringan dan
kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi jejaring yang ada diwilayah kerja Puskesmas
dan atau rujukan di bidang upaya kesehatan.
(D)
10 10
EP 2 2. Disusun dan dilaksanakan program Ada dokumen program Pembinaan jaringan dan Harus disusun program pembinaan jaringan dan
pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring, ada bukti pelaksanaan pembinaan jejaring Puskesmas
jejaring Puskesmas dengan jadwal dan jaringan namun pembinaan jejaring belum ada.
penanggung jawab yang jelas serta terdapat
bukti dilakukan pembinaan sebagaimana
diminta dalam pokok pikiran. (R, D, W)
5 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Tidak Ada dokumen evaluasi pembinaan jejaring Harus dilakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut dari
terhadap rencana dan jadwal pelaksanaan dan jaringan Puskesmas, tidak ada dokumen RTL pelaksanaan program pembinaan jaringan dan jejaring
program pembinaan jaringan dan jejaring. (D) pembinaan, Tidak Ada dokumen bukti pelaksanaan Puskesmas.
tindak lanjut
0 10
Jumlah 15 30 50.00%
EP 1 1. Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, Ada Sk Kepala Puskesmas tentang sistem informasi
analisis data dan pelaporan serta distribusi Puskesmas (mengacu PMK 31/2020 yg mencakup :
informasi sesuai dengan ketentuan tim pengelola SIP,Pengelolaan SIP mulai
perundang- undangan terkait Sistem pencatatan, pengumpulan, analisis data, pelaporan
Informasi Puskesmas (R, D, W) dan distribusi informasi), Ada dokumen bukti
pelaksanaan SIP,Ada SOP pengelolaan SIP
10 10
EP 2 2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Tidak Ada dokumen evaluasi pelaksanaan SIP, Setiap pelaksanaan kegiatan harus diupayakan evaluasi
terhadap penyelenggaraan Sistem informasi tidak ada dokumen RTL berdasar hasil evaluasi SIP, dan rencana tindak lanjutnya dan dokumen bukti
Puskesmas secara periodik. (D, W) tidak ada Dokumen bukti pelaksanaan Tindak pelaksanaan kegiatan harus ada.
Lanjut pelaksanaan SIP.
5 10
Jumlah
15 20 75.00%
EP 1 1. Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban Ada dokumen analisis kebutuhan tenaga dan Analisis jabatan dan analisis beban kerja harus disusun
kerja sesuai kebutuhan pelayanan dan analisis jabatan. Penyusunan ajab dan ABK masih sesuai dengan kebutuhan pelayanan
ketentuan peraturan perundang-undangan. (R) menyesuaikan dengan tenaga yang ada di
Puskesmas.
10 10
EP 2 2. Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan Ada dokumen peta jabatan dan uraian jabatan
kebutuhan tenaga berdasar analisis jabatan
dan analisis beban kerja. (R, D, W)
10 10
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan Tidak adanya dokumen bukti upaya pemenuhan Perlu dibuat usulan pemenuhan kebutuhan tenaga
kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah dan kebutuhan tenaga berdasarkan peta jabatan berdasarkan peta jabatan
kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan
hasil analisis beban kerja. (D, W)
5 10
Jumlah 20 20 100.00%
EP 1 1. Ada penetapan uraian tugas yang berisi Tidak Ada SK Kepala Puskesmas tentang Penetapan Harus ditetapkan SK uraian tugas yang berisi tugas
tugas pokok dan tugas tambahan untuk setiap Uraian Tugas pokok dan tugas tambahan.
pegawai. (R
0 10
EP 2 2. Ditetapkan indikator penilaian kinerja Tidak Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator Harus ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai
pegawai sebagaimana diminta dalam pokok penilaian kinerja pegawai
pikiran. (R)
0 10
EP 3 3. Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal Ada dokumen hasil penilaian kinerja pegawai Perlu penertiban penilaian kinerja sesuai dengan
setahun sekali dan tindak lanjut terhadap hasil namun kinerja yang dinilai belum sesuai dengan jabatan pegawai dan dilakukan tidak lanjut terhadap
penilaian kinerja pegawai untuk upaya jabatannya dan RTL tidak ada hasil penilaian kinerja
perbaikan. (D, W)
5 10
Jumlah 5 30 16.67%
EP 1 1. Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file Ada dokumen file kepegawaian yang termutakhir
kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja untuk tiap pegawai
di Pukesmas yang terpelihara sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan. (R, D, O, W)
10 10
EP 2 2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara
periodik terhadap kelengkapan dan periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran
pemutakhiran data kepegawaian. (D, W) data kepegawaian
10 10
Jumlah 20 20 100.00%
EP 1 1. Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai tidak ada bukti kegiatan orientasi pegawai baru Harus disusun KAK orientasi pegawai baru dan disusun
kerangka acuan yang disusun. (D, W) dilakukan, tidak Ada KAK pelaksanaan orientasi laporan kegiatannya
pegawai,
0 10
EP 2 2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut Perlu dilakukan evaluasi dan tindak lanjut dari kegiatan
terhadap pelaksanaan orientasi. (D, W) orientasi orientasi pegawai baru
0 10
Jumlah 0 20 0.00%
EP 1 1. Program K3 bagi pegawai disusun, Ada SK Kepala Puskesmas tentang program K3 bagi
ditetapkan, dilaksanakan, dan dievaluasi. (R, D, pegawai, Adanya dokumen pelaksanaan kegiatan
W) dan adanya dokumen evaluasi kegiatan
10 10
EP 2 2. Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala Tidak Ada bukti pelaksanaan kegiatan pemeriksaan Setiap pegawai harus dilakukan pemeriksaaan
terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan kesehatan berkala terhadap pegawai kesehatan secara berkala
pegawai sesuai dengan program yang telah
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. (D, W)
0 10
EP 3 3. Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi Ada bukti pelaksanaan imunisasi bagi pegawai
pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam
pelayanan. (D, W)
10 10
EP 4 4. Dilakukan konseling dan tindak lanjut Tidak Ada bukti pelaksanaan konseling, tidak ada Perlu dilakukan konseling, ada RTL terhadap pegawai
terhadap pegawai yang terpapar penyakit RTL terhadap pegawai yang terpapar penyakit yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan atau cedera
infeksi, kekerasan, atau cedera akibat kerja. infeksi, kekerasan atau cedera akibat kerja akibat kerja
(D, W)
0 10
Jumlah 20 40 50.00%
EP 1 1. Terdapat petugas yang bertanggung jawab Ada SK Kepala Puskesmas tentang penjab program Dalam menetapkan penanggung jawab MFK perlu
dalam MFK serta tersedia program MFK yang MFK diperhatikan sub program yang ada di MFK sehingga
ditetapkan setiap tahun berdasarkan tidak dibebankan dengan 1 orang agar proses bisa
identifikasi risiko. (R) berjalan optimal.
5 10
EP 2 2. Dilakukan identifikasi terhadap area-area Tidak Ada bukti identifikasi dan pembuatan peta Harus dilakukan identifikasi dan pembuatan peta area
berisiko yang meliputi huruf a sampai huruf f area berisiko meliputi : 1) manajemen keselamatan beresiko pada masing2 sub program MFK meliputi: 1)
pada pokok pikiran. (D, W) dan keamanan, 2) manajemen bahan dan limbah manajemen keselamatan dan keamanan, 2)
B3, 3). Manajemen bencana, 4) manajemen manajemen bahan dan limbah B3, 3). Manajemen
penanganan kebakaran, 5). Manajemen alkes, 6). bencana, 4) manajemen penanganan kebakaran, 5).
Manajemen sistem utilasi Manajemen alkes, 6). Manajemen sistem utilasi
0 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tidak Ada bukti evaluasi dan tindak lanjut Harus dilakukan evaluasi dan tindak lanjut berkala
triwulan terhadap pelaksanaan program MFK pertriwulan terhadap pelaksanaan program MFK
meliputi huruf a sampai huruf f pada pokok
pikiran. (D)
0 10
Jumlah 5 30 16.67%
EP 1 Tidak ada bukti identifikasi terhadap pengunjung, Harus dilakukan identifikasi terhadap pengunjung dan
1. Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan petugas alih daya petugas
petugas dan petugas alih daya (outsourcing)
(D, O, W)
0 10
EP 2 2. Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala Ada bukti inspeksi fasilitas secara berkala, namun Harus dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala
meliputi bangunan, prasarana dan peralatan bukti pelaksanaan belum terdokumentasi dengan disertai dokumen pelaksanaan kegiatannya.
(D,O,W) lengkap
5 10
EP 3 3. Dilakukan simulasi terhadap kode darurat Tidak Ada bukti pelaksanaan simulasi terhadap Harus dilakukan simulasi terhadap ode darurat
secara berkala. (D, O, W). kode darurat secara berkala meliputi : 1). Code Blue : kode warna untuk
kedaruratan resusitasi, 2). Code Yellow : kode warna
untuk kedaruratan massal, 3). Code Red : kode warna
untuk kebakaran, 4). Code Black : kode warna untuk
ancaman pembunuhan, 5). Code purple : kode warna
untuk evakuasi, 6). Code grey: code warna untuk
kehilangan, 7). Code Pink : kode warna untuk resusitasi
bayi, 8). Code orange : Kode warna untuk ancaman
bom.
0 10
EP 4 4. Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan Tidak ada pekerjaan konstruksi sehingga tidak
konstruksi terkait keamanan dan pencegahan dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan
penyebaran infeksi. (D,O,W) kontruksi terkait keamanan dan pencegahan infeksi
10 10
Jumlah 15 40 37.50%
EP 1 1. Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan jenis Harus ditetapkan dan dilaksananakan Pengeloaan B3
limbahnya sesuai angka satu sampai tujuh dan area/lokasi penyimpanan B3, meliputi : 1) dan limbahnya, sesuai angka satu sampai tujuh.
huruf b (R). penetapan jenis dan area/lokasi penyimpanan B3
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
2) pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan B3
3) sistem pelabelan B3 sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan
4) sistem pendokumentasian dan perizinan B3
5) penanganan tumpahan dan paparan B3 sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan
6) sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi
tumpahan dan atau paparansesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan
7) penggunaan APD sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan
5 10
EP 2 2. Pengolahan limbah B3 sesuai standar Ada bukti pengolahan limbah B3 sesuai standar
(penggunaan dan pemilahan, pewadahan dan
penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan akhir).
(D,O,W)
10 10
EP 3 3. Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan Ada tersedia IPAL namun tidak berfungsi sesuai Harus dilakukan upaya perbaikan IPAL di Puskesmas
peraturan perundang- undangan. (D, O) dengan ketentuan peraturan perundangan.
5 10
EP 4 4. Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut Tidak Ada bukti laporan, analisis dan RTL Harus dilakukan analisis dan tindak lanjut penanganan
penanganan tumpahan, paparan/pajanan B3 penanganan tumpahan, paparan B3 atau Limbah tumpahan, paparan B3 atau limbah B3
dan atau limbah B3. (D,W) B3
0 10
Jumlah 20 40 50.00%
Kriteria 1.4.4. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS PENGINGAT

EP 1 Tidak Ada bukti identifikasi risiko terjadinya Harus dilakukan identifikasi resiko terjadi bencana
1. Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan eksternal internal dan eksternal
bencana internal dan eksternal sesuai dengan
letak geografis Puskesmas dan akibatnya
terhadap pelayanan. (D)
0 10
EP 2 2. Dilaksanakannya program manajemen Ada bukti pelaksanaan program manajemen Harus dilaksanakan seluruh program manajemen
bencana meliputi angka satu sampai dengan bencana meliputi : 1) identifikasi jenis, Bencana mulai dari identifikasi sampai manaje,en
angka tujuh huruf c pada kriteria 1.4.1. (D, W). kemungkinan dan akibat dari bencana yang konflik yang mungkin terjadi saat bencana.
mungkin terjadi, 2). Menentukan peran Puskesmas
jika terjadi bencana dengan tetap memperhatikan
keberlangsungan layanan dan tindak lanjut
terhadap bencana, 3). strategikomunikasi jika
terjadi bencana, 4).manajemen sumber daya, 5).
penyediaan pelayanan dan alternatifnya, 6).
identifikasi peran dan tanggung jawab tiap
karyawan, 7). Manajemen konflik yang mungkin
terjadi pada saat bencana.
0 10
EP 3 3. Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan Tidak ada bukti pelaksanaan simulasi dan evaluasi Harus dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan
meliputi angka dua sampai dengan angka enam tahunan terhadap program kesiapan menghadapi terhadap program kesiapsiagaan bencana.
pada kriteria 1.4.1 terhadap program kesiapan bencana
menghadapi bencana yang telah disusun, dan
dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai
simulasi. (D, W).
0 10
EP 4 4. Dilakukan perbaikan terhadap program Ada bukti pelaksanaan perbaikan terhadap Harus dilakukan upaya perbaikan program
kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil program kesiapan menghadapi bencana kesiapsiagaan bencana sesuai hasil simulasi dan
simulasi dan evaluasi tahunan. (D). evaluasi tahunan
0 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 Ada bukti pelaksanaan program pencegahan Harus dilaksanakan program pencegahan dan
penanggulangan kebakaran namun tidak lengkap penanggulangan kebakaran mulai dari identifikasi
meliputi : 1) identifikasi risiko kebakaran, 2) resiko kebakaran sampai edukasi dan simulasi proteksi
1. Dilakukan program pencegahan dan inspeksi,pengujian, pemeliharaan sistem proteksi7, dan evakuasi.
penanggulangan kebakaran angka satu sampai penanggulangan kebakaran, 3) jalur evakuasi, 4)
angka empat huruf d pada kriteria edukasi dan simulasi proteksi & Evakuasi, 5)
1.4.1. (D, O, W) Larangan merokok
5 10
EP 2 2. Dilakukan inspeksi, pengujian dan Tidak Ada bukti pelaksanaan inspeksi, pengujian Harus dilakukan inspeksi, pemgujian dan pemeliharaan
pemeliharaan terhadap alat deteksi dini, dan pemeliharaan terhadap alat deteksi dini secara berkala terhadap APAR
alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat (belum tersedia APAR)
pemadam api. (D, O, W)
0 10
EP 3 3. Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan Ada bukti pelaksanaan simulasi dan evaluasi Harus dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan
terhadap program pengamanan kebakaran. (D, tahunan program kebakaran terhadap pengaanan kebakaran beserta dokmen bukti
W) pelaksanaan kegiatan
0 10
EP 4 4. Ditetapkan kebijakan larangan merokok Ada SK Kepala Puskesmas tentang Larangan
bagi petugas, pengguna layanan, dan Merokok
pengunjung di area Puskesmas. (R)
10 10
Jumlah 15 40 37.50%
EP 1 Ada bukti dilakukannya inventarisasi alkes sesuai
1. Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK
dengan ASPAK. (R 10 10
EP 2 2. Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap Tidak Ada bukti dilakukannya inspeksi dan Harus dilakukan inspeksi dan dan pengujian alkes
alat kesehatan secara periodik (D, O, W) pengujian terhadap alat kesehatn secar periodik secara berkala
0 10
EP 3 3. Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi Ada bukti pemeliharaan dan kalibrasi alkes secara
terhadap alat kesehatan secara periodik periodik usulan sdh dibuat, namun tim belum ada
(D,O,W) turun
10 10
Jumlah 20 30 66.67%
EP 1 1. Dilaksanakan program pengelolaan sistem Ada bukti pelaksanaan program pengelolaan sistem harus dilaksanakan pengelolaan dan pemeliharaan
utilitas dan sistem penunjang lainnya sesuai utilitas meliputi : 1)ketersediaan listrik, air, gas sarana sistem penunjang secara berkala meliputi
huruf f pada kriteria 1.4.1. (D) medis, 2) identifikasi & ketersediaan sistem utilitas ketersediaan listrik, air, gas medis, dll
kunci yang lain, 3) identifikasi area berisiko
kegagalan listrik, air, 4)pemeriksaan kualitas air, 5)
pemeliharaan sistem utilitas
5 10
EP 2 2. Sumber air, listrik dan gas medik tersedia Ada bukti ketersediian sumber air, listrik dan gas harus dibuktikan dengan dokumen ketersediaan air,
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di medis tersedia selama 7 hari listrik dan gas medis.
Puskesmas. (D,O)
10 10
Jumlah
15 20 75.00%
EP 1 Tidak Ada SK Kepala Puskesmas tentang rencana Perlu disusun rencana program pendidikan MKF bagi
1. Ada rencana program pendidikan program pendidikan MFK petugas dan dimasukkan ke dalam RUK Puskesmas
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi
petugas. (R
0 10
EP 2 2. Dilaksanakan program pendidikan Tidak Ada bukti pelaksanaan program pendidikan Perlu dilaksanakan program diklat MFK sesuai rencana
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi MFK bagi petugas
petugas sesuai rencana. (D,W)
0 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Tidak Ada dokumen evaluasi dan RTL pelaksanaan Perlu dilakukan evaluasi dan RTL dari pelaksanaan
perbaikan dalam pelaksanaan program program MFK program diklat MFK
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi
petugas. (D,W)
0 10
Jumlah
0 30 0.00%
EP 1 Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator Kinerja
1. Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas Puskesmas
sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan dan kebijakan pemerintah Pusat
dan Daerah. (R)
10 10
EP 2 2. Dilakukan pengawasan, pengendalian dan Ada SK Kepala Puskesmas tentang monitoring dan SK belum memuat dengan rinci isi yang dimaksud,
penilaian kinerja secara periodik sesuai dengan evaluasi kegiatan Puskesmas, Ada SK penilaian penyusunan SK sesuai dengan tata naskah dinas dan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan kinerja, ada bukti pelaksanaan kegiatan bukti implementasi pelaksanaan kegiatan harus
hasilnya diumpanbalikkan pada lintas program pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja didokumentasikan
dan lintas sektor. (R, D, W)
5 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ada bukti pelaksanaan evaluasi dan RTL terhadap PDCA harus diterapkan, dokumen kaji banding harus
terhadap hasil pengawasan, pengendalian dan hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian disusun mulai dari KAK, Instrumen, surat permohonan,
penilaian kinerja terhadap target yang kinerja, ada bukti pelaksanaan kaji banding dengan Laporan hasil kaji banding, RTL Perbaikan,
ditetapkan dan hasil kaji banding dengan puskesmas lain( KAK, Instrumen, surat melksanakan tindak lanjut hasil kaji banding)
Puskesmas lain. (D) permohonan, Laporan hasil kaji banding, RTL
Perbaikan, melksanakan tindak lanjut hasil kaji
banding)
5 10
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap hasil Ada bukti analisis terhadap hasil pengawasan, Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja
pengawasan, pengendalian dan penilaian pengendalian dan penilaian kinerja puskesmas harus dianalisis guna untuk menyususn perencanaan
kinerja untuk digunakan dalam perencanaan untuk perencanaan puskesmas. selanjutnya
kegiatan masing-masing upaya Puskesmas, dan
untuk perencanaan Puskesmas. (D)
5 10
EP 5 5. Hasil pengawasan, pengendalian dalam Ada bukti revisi rencana kinerja (perubahan Perlu disusun revisi rencana kinerja bila ada perubahan
bentuk perbaikan kinerja disediakan dan kegiatan,target, waktu, lokus, metode, anggaran, kegiatan, target, waktu, lokus, metode, anggaran dan
digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki pelaksana dan pihak terkait) pelaksanaan)
kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan
revisi perencanaan kegiatan bulanan. (D, W)
0 10
EP 6 6. Hasil pengawasan, pengendalian dan Ada dokumen Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP), Penyusunan PKP harus sesuai dengan PMK 44 tahun
penilaian kinerja dalam bentuk Laporan ada bukti diserahkan PKP ke Dinkes 2016 tentang Manajemen Puskesmas
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP), serta upaya
perbaikan kinerja dilaporkan kepada Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. (D)
5 10
Jumlah
30 60 50.00%
EP 1 1. Dilakukan lokakarya mini bulanan dan Ada bukti pelaksanaan lokmin bulanan dan
tribulanan secara konsisten dan periodik untuk tribulanan
mengkomunikasikan, mengkoordinasikan,
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas. (D,
W).
10 10
EP 2 2. Dilakukan pembahasan permasalahan, Ada bukti pembahasan permasalahan, hambatan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan dan dalam pelaksanaan kegiatan, ada rekomendasi
rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya tindak lanjut
mini (D,W)
10 10
EP 3 3. Dilakukan tindak lanjut terhadap Ada bukti dilakukan tindak lanjut terhadap
rekomendasi lokakarya mini bulanan dan rekomendasi lokmin bulanan dan tribulanan
triwulan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan. (D,W)
10 10
Jumlah
30 30 100.00%
EP 1 Ada SK Kepala Puskesmas tentang tim Audit
1. Kepala Puskesmas membentuk tim audit Internal
internal dengan uraian tugas, wewenang, dan
tanggung jawab yang jelas. (R
10 10
EP 2 2. Disusun rencana program audit internal Ada dokumen rencana program audit internal
tahunan yang dilengkapi kerangka acuan audit tahunan lengkap dengan KAK, ada bukti
dan dilakukan kegiatan audit sesuai dengan pelaksanaan kegiatan audit
rencana yang telah disusun. (R)
10 10
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal Laporan dan umpan balik hasil audit harus disusun
internal kepada Kepala Puskesmas, Tim Mutu, kepada Kepala Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang sesuai dengan form yang ada di juknis dan
pihak yang diaudit dan unit terkait. (D) diaudit dan unit terkait. menjelaskan secara rinci terkait audit yang dilakukan.
5 10
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan Ada bukti dilakukan tindak lanjut terhadap temuan Harus diterapkan PDCA dalam setiap kegiatan guna
dan rekomendasi dari hasil audit internal baik dan rekomendasi hasil audit internal menilai keberhasilan kegiatan
oleh kepala Puskesmas, penanggung jawab
maupun pelaksana. (D)
0 10
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Ada dokumen pertemuan tinjauan manajemen
Mutu merencanakan pertemuan tinjauan ( KAK, SOP, undangan Laporan PTM)
manajemen dan pelaksanaan pertemuan
tinjauan manajemen dilakukan dengan agenda
sebagaimana pokok pikiran. (D, W)
10 10
EP 6 6.Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan Ada RTL rekomendasi hasil pertemuan tinjauan Harus diterapkan PDCA dalam setiap kegiatan guna
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. (D) manajemen menilai keberhasilan kegiatan
0 10
Jumlah
35 60 58.33%
EP 1 Ada SK Kepala Dinas tentang struktur organisasi
1. Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota Puskesmas
menetapkan struktur organisasi Puskesmas
sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan. (R) 10 10
EP 2 2. Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota Ada SK Program Kerja dari Dinas Kesehatan yang
menetapkan kebijakan pembinaan Puskesmas disampaikan ke Puskesmas
secara periodik yang dituangkan dalam
program kerja yang jelas dan terukur (R, D)
10 10
EP 3 3. Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Ada bukti pelaksanaan pembinaan terpadu oleh Bukti kegiatan pembinaan terpadu Dinkes harus
Kabupaten/ Kota melaksanakan pembinaan tim TPMDK didokumentasikan dengan lengkap
secara terpadu termasuk pembinaan oleh tim
TPMDK sesuai ketentuan kepada Puskesmas
secara periodik dengan menggunakan
indikator pembinaan program dan
menyampaikan hasil pembinaan kepada
Puskesmas. (D,W)
10 10
EP 4 4. Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Puskesmas harus mengundang Dinkes dalam
Kabupaten/ Kota melakukan pendampingan Kota melakukan pendampingan penyusunan RUK pelaksanaan lokmin bulanan khususnya lokmin
penyusunan Rencana Usulan Kegiatan dan RPK bulanan pertama
Puskesmas dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
(D, W)
0 10
EP 5 5. Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah menindaklanjuti Dinas kesehatan harus menindaklanjuti hasil lokmin
Kabupaten/ Kota menindaklanjuti pelaksanaan pelaksanaan lokakarya mini Puskesmas dan dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut harus
lokakarya mini Puskesmas yang menjadi diserahkan ke puskesmas
wewenang dalam rangka membantu
menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak
bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas. (D, W)
0 5
EP 6 6. Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Ada bukti Dinas Kesehatan melakukan
Kabupaten/ Kota melakukan verifikasi dan verifikasi dan memberikan umpan balik
memberikan umpan balik evaluasi kinerja evaluasi kinerja Puskesmas.
Puskesmas. (D, W)
10 10
EP 7 7. Puskesmas melakukan tindak lanjut Ada bukti Puskesmas melakukan tindak lanjut
terhadap hasil pembinaan Dinas Kesehatan terhadap hasil pembinaan
Daerah Kabupaten/ Kota. (D, W)
10 10
BAB II. Upaya Ke
Puskesmas
Kab./Kota
Tgl Pra Survei
Nama TPMDK
KRITERIA 2.1.1.
Elemen Penilaian SKOR
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan. (R, D, W))
0
EP 2 2. Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat dianalisis bersama dengan lintas
program dan lintas sektor sebagai bahan untuk
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan
UKM. (D,W)
0
EP 3 3. Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja. (D,W)
0
EP 4 4. Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM
yang disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis
data capaian kinerja pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK.
(D,W)
0
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yang dituangkan dalam RUK dan RPK
Puskesmas dan sudah disepakati bersama
masyarakat sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan. (D, W)
0
EP 2 2. Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam
kegiatan pemberdayaan masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi
untuk mengatasi masalah kesehatan di wilayahnya.
(D.W)
0
EP 3 3. Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat
dalam pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
yang bersumber dari swadaya masyarakat dan atau
kontribusi swasta yang tertuang dalam rencana
kegiatan pelayanan UKM. (D,W)
0
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
kegiatan pemberdayaan masyarakat. (D)
0
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
tahunan UKM yang terintegrasi dalam Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R)
0
EP 2 2. Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing
pelayanan UKM yang disusun setiap bulan dengan
kejelasan pelaksana tiap kegiatan. (R
0
EP 3 3. Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk
tiap kegiatan dari masing-masing Pelayanan UKM
sesuai dengan RPK yang disusun. (R)
0
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan (D,
W)
0
EP 5 5. Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan,
kebijakan atau kondisi tertentu, maka dilakukan
penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan. (D)
0
Jumlah
0

EP 1 1. Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang
disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan
sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas
program dan lintas sektor terkait. (D,W)
0
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan
kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor melalui media
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
0
EP 3 3. Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan
jadwal jika terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan (D,W)
0
EP 4 4. Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti. (D, W)
0
Jumlah
0

EP 1 1. Dilakukan penyampaian informasi tentang
kegiatan UKM Puskesmas, mulai dari tujuan,
pentahapan, dan jadwal kegiatan pada kelompok
masyarakat, masyarakat, sasaran, lintas program
dan lintas sektor terkait. (D,W)
0
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran. (D,W)
0
EP 3 3. Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan
ditindaklanjuti. (D,W)
0
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melakukan
komunikasi dan koordinasi kepada lintas program
dan lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan
dan prosedur yang ditetapkan. (D,W)
0
EP 2 2. Dilakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang sudah
dilakukan. (D, W).
0
Jumlah
0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan
kepada Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan jadwal
yang disepakati. (D, W).
0
dan pelaksana kegiatan Puskesmas mengidentifikasi
dan menganalisa permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM. (D, W).
0
dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak
lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM. (D,W)
0
dan pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
dan tindaklanjut terhadap hasil pelaksanaan pada
elemen penilaian 3 (tiga). (D,W)
0
Jumlah 0

EP 1 1. Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga
administrasi dan surveior dengan uraian tugasyang
jelas. (R)
0
EP 2 2. Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan
keluarga dan intervensi awal yang telah
direncanakan melalui proses persiapan, dan
didokumentasikan. (D,W)
0
EP 3 3. Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan
Indeks Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga,
RT, RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara
manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi
Keluarga Sehat). (D)
0
EP 4 4. Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga. (D,W)
0
EP 5 5. Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung
jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut kepada
keluarga sesuai permasalahan kesehatan pada
tingkat keluarga.(D,W)
0
EP 6 6. Penanggung jawab UKM mengkoordinir
pelaksanaan intervebsi lanjut. (D, W).
0
Jumlah 0
EP 1 1. Tim pembina keluarga bersama dengan
penanggung jawab UKM melakukan analisis IKS awal
dan pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah,
sebagai dasar dalam menyusun rencana intervensi
lanjut secara terintegrasi lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait. (D, W)
0
EP 2 2. Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulan Puskesmas. (D,W)
0
EP 3 3. Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan
rencana yang disusun. (D,W)
0
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi
dengan Penanggung jawab UKPP, Penanggung jawab
Jaringan dan Jejaring Pelayanan Puskesmas
melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi
lanjutan yang dilakukan. (D,W)
0
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
pada setiap tahapan PIS PK antara lain melalui
supervisi, laporan, lokakarya mini dan pertemuan-
pertemuan penilaian kinerja. (D,W)
0
EP 6 6. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM melaksanakan intervensi lanjut dan
melaporkan hasil yang telah dilaksanakan kepada
tim pembina keluarga dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/update dokumentasi. (D, W)
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan
kegiatan oleh Kepala Puskesmas. (R
0
EP 2 2. Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas
secara terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas.
(D, O, W).
0
EP 3 3. Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas
yang melibatkan lintas program dan lintas sektor
terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku
sasaran Germas. (D,W)
0
EP 4 4. Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga
dan individu dalam mewujudkan gerakan
masyarakat hidup sehat yang ditandai dengan
semakin membaiknya IKS tingkat keluarga dan
wilayah dan terbentuknya UKBM. (D,W)
0
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
sehat. (D, W)
0
Jumlah 0

EP 1 1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
esensial Promosi Kesehatan sesuai dengan yang
diminta dalam pokok pikiran. (R, D).
0
EP 2 2. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan. (D, W, O)
0
EP 3 3. Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak
lanjut secara periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan. (D.W.O)
0
EP 4 4. Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke
dalam RUK. (D, W).
0
EP 5 5. Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D, W, O).
0
Jumlah 0

esensial Kesehatan Lingkungan. (R.D)
0
Kesehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
yang telah ditetapkan. (D.W.O)
0
dilakukan. (D, W, O).
0
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi dalam
RUK. (D, W, O).
0
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D, W, O)
0
Jumlah
0
KRITERIA 2.6.3 SKOR

Esensial Kesehatan Keluarga. (R.D)
0
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran,
yang telah ditetapkan. (D.W.O)
0
dilakukan. (D.W.O)
0
dalam RUK. (D, W, O).
0
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
0
Jumlah 0

esensial Gizi. (R.D)
0
Gizi sebagaimana pokok pikiran, yang sudah
tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D.W.O)
0
terhadap capaian indikator dan up aya yang telah
dilakukan (D.W.O)
0
dalam RUK. (D, W, O).
0
0
Jumlah 0
KRITERIA 2.6.5 SKOR

esensial pencegahan dan pengendalian penyakit. (R,
D).
0
pencegahan dan pengendalian penyakit
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum
dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
Kerangka Acuan kegiatan yang telah ditetapkan. (D,
W, O).
0
dilakukan. (D.W.O)
0
dalam RUK. (D, W, O)
0
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM
Pengembangan sesuai dengan hasil analisa. (R
0
Pengembangan. (R, D) . (lihat juga KMP 1.8.1, UKM
2.9.5)
0
EP 3 3. Dilaksanakan upaya-upaya pronotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
pengembangan sebagaimana pokok pikiran. (D, W,
O).
0
dilakukan. (D, W, O).
0
EP 5 5. Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan dengan
prosedur yang telah ditetapkan. (D, W, O).
0
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka
acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan
UKM Puskesmas. (R, D)
0
EP 2 2. Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
Koordinator pelayanan dan pelaksanaan kegiatan
UKM. (D, W).
0
UKM Puskesmas melaksanakan analisis mandiri
terhadap proses pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas sebelum supervisi dilakukan. (D,W)
0
EP 4 4. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang
disusun. (D,W)
0
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
Koordinator pelayanan dan pelaksanaan kegiatan.
(D, W).
0
UKM menindaklanjuti hasil supervisi dengan
tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan
yang ditemukan. (D,W)
0
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan
kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal
kegiatan pelayanan UKM. (D, W)
0
EP 2 2. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
pemantauan dan hasil capaian kegiatan pelayanan
UKM oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini
bulanan dan lokakarya mini triwulan. (D,W)
0
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator
pelayanan dan pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan. (D,W)
0
bersama Lintas Program dan Lintas Sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran. (D,W)
0
EP 5
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan
kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor
terkait. (D,W)
0
Jumlah 0
KRITERIA 2.8.3 SKOR

EP 1 1. Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM (R
0
EP 2 2. Koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan
UKM melakukan pengumpulan data capaian
indikator kinerja pelayanan UKM sesuai dengan
periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan. (D,
W).
0
EP 3 3. Penanggung jawab UKM dan Koordinator
pelayanan serta pelaksana kegiatan melakukan
pembahasana terhadap capaian kinerja bersama
dengan lintas program. (D, W).
0
EP 4 4. Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil
pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W)
0
EP 5 5. Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta
kegiatan UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota. (D)
0
EP 6 6. Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota terhadap
laporan upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan
UKM Puskesmas secara periodik. (D)
0
EP 7 7. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)
0
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM ,
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM melakukan pembahasan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun (D,W)
0
EP 2 2. Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil
pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM. (D,
W)
0
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota. (D)
0
EP 4 4. Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas
Kesehatan Daerah kabupaten/Kota terhadap
laporan hasil penilaian kinerja pelayanan UKM. (D).
0
EP 5 5. Hasil umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan
daerah Kabupaten/Kota ditindaklanjuti. (D).
0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 960
CAPAIAN
BAB II. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
10
10
10
10
40 0.00%

10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
10
10
10
10
40 0.00%
10
10
10
30 0.00%
10
10
20 0.00%
10
10
10
10
40 0.00%
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
10
10
10
10
10
50 0.00%
10
10
10
10
10
50 0.00%
10
10
10
10
10
50 0.00%
10
10
10
10
10
50 0.00%
10
10
10
10
10
50 0.00%
10
10
10
10
10
50 0.00%

10
10
10
10
10
50 0.00%
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
10
10
10
10
10
50 0.00%
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
10
10
10
10
10
50 0.00%
0.00%
REKOMENDASI PENGINGAT
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus Diisi
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
REKOMENDASI
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
REKOMENDASI
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
0
10
BAB III. Penyelenggaraan Upaya K
Puskesmas
Kab./Kota
Tgl PraSurvei
Nama TPMDK
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.Pendaftaran dilakukan sesuai dengan
kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan dengan menginformasikan hak
dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pengguna layanan. (R, O, W, S).
0 10
EP 2 2. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan (informed
concent) termasuk konsekuensi dari
keputusan penolakan tersebut. (D).
0 10
Jumlah
0 20
KRITERIA 3.2.1.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan pengkajian awal secara
paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai
panduan praktik klinis, termasuk
penanganan nyeri dan dicatat dalam rekam
medik. (R, D, O, W).
0 10
EP 2 2. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia
tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan
wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau
bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk
melakukan kajian awal medis dan pemberian
asuhan medis sesuai kewenangan delegatif
yang diberikan. (R, D).
0 10
EP 3 3. Dilakukan asuhan pasien termasuk jika
diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai
rencana asuhan dan panduan praktik klinis
dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis,
agar tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu dan tercatat di rekam medis. (D, W).
0 10
EP 4 4. Dilakukan penyuluhan/pendidikan
kesehatan dan evaluasi serta tindaklanjut
bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan
keluarga. (D, O)
0 10
Jumlah 0 40
KRITERIA 3.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Pasien diprioritaskan atas dasar
kegawatdaruratan sebagai tahap triase
sesuai dengan kebijakan, pedoman dan
prosedur yang ditetapkan. (O, W, S)
0 10
EP 2 2. Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke
FKRTL, diperiksa dan dilakukan stabilisasi
terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di
FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman
dan prosedur yang ditetapkan. (D, O).
0 10
Jumlah
0 20
KRITERIA 3.4.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang kompeten sesuai
dengan kebijakan dan prosedur. (D, O, W).
0 10
EP 2 2. Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan
pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan
dicatat dalam rekam medis pasien (D).
0 10
Jumlah
0 20
KRITERIA 3.5.1.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Disusun rencana asuhan gizi berdasar
kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien. (D).
0 10
EP 2 2. Distribusi dan pemberian makanan
dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan dan
didokumentasikan. (D, W).
0 10
EP 3 3. Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi
tentang pembatasan diit pasien dan
keamanan/kebersihan makanan, bila
keluarga ikut menyediakan makanan bagi
pasien. (D).
0 10
Ep 4 4. Proses kolaboratif digunakan untuk
merencanakan, memberikan dan memantau
terapi gizi. (D, W).
0 10
Ep 5 5. Respons pasien terhadap terapi gizi
dipantau dan didicatat dalam rekam
medisnya. (D).
0 10
Jumlah 0 50

EP 1
1. Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan
pemberi asuhan yang lain melaksanakan
pemulangan, rujukan dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun
dan kriteria pemulangan. (D).
0 10
EP 2 2. Resume medis diberikan kepada pasien
dan pihak yang bekepentingan saat
pemulangan atau rujukan. (D, O, W).
0 10
Jumlah
0 20

EP 1
1. Pasien/keluarga pasien memperoleh

informasi rujukan dan memberi persetujuan
untuk dilakukan rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk
menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas
kesehatan yang lain. (D, W).
0 10
EP 2 2. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan
tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk
sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan
kemampuan dan wewenang yang dimiliki
agar keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D, W).
0 10
EP 3 3. Dilakukan serah terima pasien yang
disertai dengan informasi yang lengkap
(SBAR) kepada petugas. (D).
0 10
Jumlah
0 30

EP 1 1. Dokter/dokter gigi penangggung jawab
pelayanan melakukan kajian ulang kondisi
medis sebelum menindaklanjuti umpan balik
dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D, O).
0 10
EP 2 2. Dokter/dokter gigi penanggung jawab
pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik rujukan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D, O, W).
0 10
EP 3 Monitoring dalam proses rujukan balik harus
di catat dalam form monitoring. (D)
0 10
Jumlah
0 30
KRITERIA 3.8.1.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Penyelenggaraan rekam medis yang
meliputi a sampai dengan i termasuk riwayat
alergi obat, dilakukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,
O, W).
0 10
EP 2
2. Rekam Medis diisi secara lengkap dan
dengan tulisan yang terbaca serta harus
dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan
Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga
Kesehatan yang melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan, serta apabila ada
kesalahan dalam melakukan pencatatan di
rekam medis dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(D, O, W).
0 10
Jumlah
0 20
KRITERIA 3.9.1.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai
normal, rentang nilai rujukan untuk setiap
jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai
kritis pemeriksaan laboratorium. ®.
0 10
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia
sesuai dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya,
termasuk proses untuk menyatakan jika
reagen tidak tersedia. (D, W).
0 10
EP 3 3. Penyelenggaraan pelayanan laboratorium
yang meliputi a sampai dengan I,
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D, O, W).
0 10
4. Dilakukan pemantapan mutu internal dan
pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan dan
dilakukan perbaikan jika terjadi
penyimpangan. (D, O, W).
0 10
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium.
(D, W).
0 10
Jumlah
0 50

EP 1 1. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas. (D)
0 10
EP 2 2. Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan
bahan medis habis pakai oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan. (D, O, W).
0 10
EP 3
3. Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan
farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D,
O, W).
0 10
EP 4 4 .Dilakukan kajian resep dan pemberian obat
dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat. (D, O, W).
0 10
EP 5 5. Dilakukan edukasi pada setiap pasien
tentang indikasi dan cara penggunaan obat.
(D, O,W).
0 10
EP 6 6. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu
setelah digunakan atau bila kadaluarsa. (O,
D, W).
0 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat, kesesuaian peresepan
dengan formularium. (D).
0 10
0 70
Total Skor 0
Total EP
370
CAPAIAN
nyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang (UKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pendaftaran. SK Kepala
Puskesmas memuat kewajiban memberikan informasi hak
dan kewajiban pasien serta memperhatikan keselamatan
pengguna layanan. Sudah tersedia SOP Pendaftaran. Ada
Pedoman tentang pendaftaran. Ada SOP Pendaftaran yang
memuat prosedur pendaftaran pasien JKN/BPJS baru, Pasien
JKN/BPJS lama, pasien umum baru, pasien umum lama,
pasien TB, pasien covid 19, pasien emergensi. Ada bukti hak
dan kewajiban pasien diinformasikan kepada pasien/keluarga
pasien.
Ada bukti Informed concent untuk seluruh pasien tindakan

medis dan pengobatan tertentu.
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP Pengkajian awal secara paripurna. Pengkajian awal
dilakukan oleh petugas yang kompeten. Ada Panduan Praktik
Klinis. Untuk kebutuhan penanganan nyeri, ada bukti
penanganan nyeri yang ditulis dalam rekam medis. Pada
observasi, pengkajian awal sudah dilakukan oleh petugas
yang kompeten. Pada wawancara petugass pengkajiaan
awal, sudah memahaami bagaimana proses dilakukan
pengkajian awal secara paripurna.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang pelimpahan wewenang.
Ada SOP pelimpahan wewenang dari tenaga dokter ke
Perawat atau bidan untuk melakukan kajian awal medis dan
pemberian asuhan. Ada Surat Pernyataan pelimpahan
wewenang dari dokter kepada perawat atau bidan. BILA
KEADAAN TERTENTU TIDAK TERSEDIA TENAGA MEDIS.
Ada bukti dalam rekam medis bila asuhan pasien dilakukan

secara koloboratif.
Ada bukti dalam rekam medis dilakukannya

penyuluhan/pendidikan (edukasi) kepada pasien. Bukti
dalam rekam medis dibubuhi tanda tangan pasien atau
keluarga pasien sebagai perwakilan.
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Triase. Ada Pedoman
triase, ada SOP tentang Triase. Pada observasi, pasien gawat
darurat sudah ditangani sesuai dengan prioritas tingkat
kegawatdaruratannya. Pada wawancara, Petugas
kegawatdaruratan mampu menjelaskan proses Triase. Pada
simulasi yang dilakukan, petugas sudah mampu memahami
proses memilah-milah pasien sesuai dengan tingkat
kegawatdaruratannya.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Rujukan pasien emergensi.

Ada Pedoman Rujukan Pasien Emergensi. Ada SOP Rujukan
Pasien Emergensi. Ada bukti dalam rekam medis proses
stabilisasi yang dilakukan sebelum pasien dirujuk. Ada bukti
dilakukannya komunikasi dengan RS tempat rujukan untuk
memastikan ketersediaan ruangan dan dokter yang akan
menangani.
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang petugas yang berhak
melakukan anastesi lokal. Ada SOP Anastesi lokal. Ada bukti
pelayanan dilaakukan oleh petugas kesehatan yang
kompeten (Ijazah, STR, SIP). Pada observasi yang dilakukan,
pelayanan anastesi lokal sudah dilakukan oleh petugas
kesehatan yang kompeten. Pada wawancara yang
dilaakukan, petugas anastesi lokal sudah memahami
bagaimana pelaksanaan anastesi lokal berdasarkan prosedur.
Ada bukti dalam rekam medis, catatan pemberiaan anastesi

lokal memuat jenis, dosis dan tehnik anastesi lokal di tulis
secara lengkap. Ada bukti dilakukan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian anastesi lokal berupa form
pemantauan yang merupakan bagian tidak terpisahkaan dari
rekam medis.
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada kajian kebutuhan gizi pada pasien yang dilakukan oleh
petugas gizi dengan menggunakan Formulir Simple Nutrition
Screening Tool (SNST). Ada rencana asuhan yang disusun
dengan menggunakan Formulir Asuhan Gizi.
Ada Jadwal distribusi dan pemberian makanan yang disusun

oleh petugas gizi dengan menggunakan Formulir Distribusi
Makanan. Pada wawancara yang dilakukan terhadap pasien
rawat inap, distribusi dan pemberian makanan pada pasien
sudah sesuai dengan jadwal yang disusun.
Ada bukti dilakukan edukasi kepada pasien/keluarga pasien

tentang pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan
makanan bila keluarga ikut menyediakan makanan pada
pasien. Bukti edukasi dapat berupa Formulir Pemberian
Edukasi Gizi, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
rekam medis.
Ada bukti dilakukannya pelayanan secara koloboratif yang
dilakukan oleh dokter, perawat, bidan, petugas gizi untuk
merencanakan, memberikan dan memantau terapi gizi. Bukti
berupa Catatan perkembangan Pasien Terintegrasi. Pada
wawancara, petugas mampu menjelaskan proses koloboratif
yang dilaksanakan untuk merencanakan, mamberikan dan
mamantau terapi gizi.
Ada bukti pemantauan berupa catatan dalam rekam medis

yang menggambarkan perkembangan pasien terhadap terapi
gizi yang diberikan.
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang kriteria pemulangan
pasien. Ada bukti dalam rekam medis bahwa pemulangan,
rujukan dan asuhan tindak lanjut sudah sesuai dengan
kriteria.
Ada bukti Resume Medis pada pasien saat pemulangaan atau

dirujuk.
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti surat persetujuan rujukan untuk pasien yang
dirujuk.
Ada bukti dilakukan komunikasi dengan RS tempat tujuan
rujukan berupa logbook. Ada bukti catatan dalam rekam
medis dilakukannya proses stabilisasi sebelum pasien dirujuk.
Ada bukti dilakukan monitoring pasien rujukan selama dalam

perjalanan. Ada bukti dilakukan serah terima pasien kepada
petugas tempat rujukan dengan metode SBAR.
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Umpan Balik Pasien
Rujukan. Ada SOP Umpan Balik Pasien Rujukan. Ada bukti
dalam rekam medis dilakukannya kajian ulang kondisi pasien
sebelum dilakukan tindak lanjut umpan balik. Pada observasi
yang dilakukan, dokter atau dokter gigi sudah melakukan
kajian ulang terhadap pasien rujuk balik sebelum dilakukan
tindak lanjut.
Ada bukti dalam rekam medis, dokter atau dokter gigi

melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik
rujukan. Pada observasi yang dilakukan, dokter atau dokter
gigi sudah melakukan tindak lanjut berdasarkan rekomendasi
umpan balik. Pada observasi yang dilakukan, dokter atau
dokter sudah melakukan tindak lanjut berdasarkan
rekomendasi umpan balik rujukan. Pada wawancara yabg
dilakukan, dokter atau dokter gigi selalu melakukan tindak
lanjut berdasarkan hasil rekomendasi umpan balik.
Ada bukti monitoring rujukan balik pasien yang dimuat dalam

form monitoring pasien rujukan balik.
0.00%
]
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Penyelenggaraan Rekam
Medis yang memuat : a. Registrasi pengguna layanan. b.
Pendistribusian rekam medis. c. Isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis. d. Pengelolaan data dan
pengkodean. e. Klaim pembiayaan. f. penyimpanan rekam
medis. g. Penjaminan mutu. h. Pelepasan informasi
kesehatan. i. Pemusnahan rekam medis. Ada bukti
dilakukannya penyelenggaraan rekam medis sesuai dengan
kebijakan prosedur. Pada observasi, penyelenggaraan rekam
medis sudah sesuai dengan kebijakan dan prosedur. Pada
wawancara, petugas sudah memahami penyelenggaraan
rekam medis sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
Rekam medis sudah diisi secara lengkap sesuai dengan

kebijakan dan prosedur.
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Penetapan nilai normal,
rentang nilai rujukan dan nilai kritis pemeriksaan
laboratorium.
Ada catatan ketersediaan regensia esensial dan bahan lain

sesuai dengan jenis pelayaanan laboratorium yang
ditetapkan. Ada palabelan reagensia. Penyimpanan
reagensia sudah sesuai ketentuan. Ada ketentuan yang
meyatakan jika reagensia tidak tersedia.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Penyelenggaraan
laboratorium yang memuat : a. Jenis-jenis pelayanan
laboratorium yang disediakan sesuai dengan kebutuhan
masyarakat dan kemampuan Puskesmas. b. Waktu
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium. c. Pemeriksaan
laboratorium yang berisiko tinggi. d. Proses permintaan
pemeriksaaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan spesimen. e. Pelayanan pemeriksaan diluar
jam kerja pada Puskesmas rawat inap atau Puskesmas yang
menyediakan layanan diluar jam kerja. f. Proses pemeriksaan
laboratorium. g. Kesehatan dan keselamatan kerja dalam
pelayanan laboratorium. h. Penggunaan alat pelindung diri.
i. Pengelolaan reagen. Ada bukti dokumen yang menunjukan
penyelenggaraan laboratorium sudah dilakukan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur. Pada observasi,
penyelenggaraan laboratorium sudah sesuai dengan
kebijakan dan prosedur.
Ada bukti dilakukannya PMI dan PME terhadap pelayanan

laboratorium. Pada observasi yang dilakukan, petugas sudah
melakukan PMI sesuai dengan ketentuan. Pada wawancara
yang dilakukan, petugas sudah memahami proses PMI dan
PME sesuai dengan ketentuan.
Ada bukti dilakuakn evaluasi dan tindak lanjut terhadap

waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium. Pada
tahun 2020, seluruh hasil pemeriksaan laboratorium
dilaporkan sesuai dengan waktu pelaporan yang telah
ditetapkan.
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada daftar formularium obat Puskesmas yang ditetapkan oleh
Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas tentang Pelayanan Kefarmasian yang
memuat : pengelolaan sediaan farmasi dan BMHP, pelayanan
farmasi, peresepan obat termasuk psikotropika dan
narkotika, obat kadaluarsa/rusak, formularium obat, obat
yang perlu diwaspadai, dan obat emergensi. Ada SOP untuk
masing-masing pelayanan kefarmasian. Ada bukti LPDP
(Laporan Penggunaan dan Permintaan Obat). Ada bukti
pengawasan penggunaan obat oleh Dinkes, kartu stok, ada
bukti pengelolaan obat kadaluarsa dan rusak.
Ada bukti dilakukannya rekonsiliasi obat dengan

menggunakan form rekonsiliasi obat.
Ada bukti dilakukan kajian resep pada setiap pelayanan

pemberian obat, dengan menggunakan form kajian resep.
Ada bukti dilakukan pemberian Informasi Obat (PIO) pada

setiap pelayanan pemberian obat dengan menggunakan form
PIO.
Pada observasi, ada bukti tersedianya obat-obat emergensi di

unit UGD, Poli gigi, ruang bersalin. Ada bukti hasil monitoring
obat-obat emergensi dengan menggunakan form monitoring
obat emergensi.
Ada bukti dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan

obat terhadap formularium Puskesmas. Ada bukti dilakukan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap kesesuaian peresepan
dengan formularium Puskesmas, dengan menggunakan form
monitoring.
0.00%
0.00%
g (UKPP).
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
0
5
10
BAB IV. Pro
Puskesmas
Kab./Kota
Tgl PraSurvei
Nama TPMDK
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ditetapkannya indikator dan target kinerja
stunting disertai analisis capaiannya. (R, D, W).
0
EP 2 2. Ditetapkan program pencegahan dan
penurunan stunting. (R)
0
EP 3 3. Kegiatan pencegahan dan penurunan stunting
dalam bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun bersama lintas program
dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan. (D, O, W)
0
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
pencegahan dan penurunan stunting. (D, W).
0
EP 5 5. Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai
prosedur yang telah ditetapkan. (R, D)
0
Jumlah
0

pelayanan kesehatan ibu, bayi dan balita yang
disertai capaian dan analisisnya. (R, D).
0
EP 2 2. Ditetapkan program penurunan AKI dan AKB.
(R, D, W).
0
EP 3 3.Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu
dan bayi baru lahir termasuk standar alat
kegawatdaruratan maternal dan neonatal sesuai
dengan standar dan dikelola sesuai dengan
prosedur. (R, D, O, W).
0
EP 4 4. Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa
hamil, masa persalinan, masa sesudah
melahirkan dan bayi baru lahir sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan, kewajiban
penggunaan partograph pada saat pertolongan
persalinan dan upaya stabilisasi pra rujukan pada
kasus komplikasi termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu PONED sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan. (R, D, W).
0
EP 5 5. Dilakukan pelayanan persalinan sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan. (R, D, O,
W).
0
EP 6 6. Kegiatan penurunan AKI dan AKN
rencana kegiatan yang disusun bersama lintas
program dan lintas sektor. (D, W).
0
EP 7 7. Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program penurunan
AKI dan AKN termasuk pelayanan kesehatan
pada masa hamil, persalinan dan bayi baru lahir
di Puskesmas. (D, W).
0
prosedur yang telah ditetapkan. (R, D).
0
Jumlah 0

imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya.
(R, D).
0
EP 2 2. Ditetapkan program Imunisasi. (R, D, W).
EP 3 3. Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan
kebutuhan program imunisai. (D,O,W)
0
EP 4 4. Dilakukan pengelolaan vaksin untuk
memastikan rantai vaksin dikelola sesuai dengan
prosedur. (R, D, O, W)
0
EP 5 5. Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu
imunisasi dikoordinasikan dan dilaksanakan
sesuai dengan rencana dan prosedur yang telah
ditetapkan bersama lintas program dan lintas
sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan. (R, D, W).
0
EP 6 6. Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta
tindaklanjut upaya perbaikan program imunisasi.
(D, W).
0
prosedur yang telah ditetapkan. (R, D)
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator dan target kinerja
pengendalian Tuberkulosis yang disertai capaian
dan analisisnya. (R, D).
0
EP 2 2. Ditetapkan rencana program penanggulangan
Tuberkulosis. (R.
0
EP 3 3. Ditetapkan Tim TB DOTS di Puskesmas yang
terdiri dari dokter, perawat, analis laboratorium
dan petugas pencatatan pelaporan terlatih. (R.
0
EP 4 4. Logistik baik OAT maupun Non OAT disediakan
sesuai dengan kebutuhan program serta dikelola
sesuai dengan prosedur. (R, D, O, W).
0
EP 5 5. Dilaksanakan tatalaksana kasus Tuberkulosis
mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindaklanjut sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan dan prosedur yang
telah ditetapkan. ((R, D, O, W).
0
EP 6 6. Program penanggulangan Tuberkulosis
rencana yang disusun bersama lintas program
dan lintas sektor. (D, W).
0
prosedur yang telah ditetapkan. (R, D).
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian
Penyakit Tidak Menular yang disertai capaian dan
analisisnya. (R,D,W).
0
EP 2 2. Ditetapkan program pengendalian Penyakit
Tidak enular termasuk rencana peningkatan
kapasitas tenaga terkait P2PTM. (R, D, W).
0
EP 3 3. Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular
rencana yang telah disusun bersama Lintas
program dan Lintas Sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan. (D, O, W).
0
EP 4 4. Diselenggarakan tahapan kegiatan dan
pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. (R, D, O, W).
0
EP 5 5. Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular
secara terpadu mulai dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak
lanjut sesuai dengan panduan praktik klinis dan
algoritma pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan
yang berkompeten. (R, D, O, W).
0
EP 6 6. Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
pengendalian penyakit tidak menular. (D, W).
0
prosedur yang telah ditetapkan. (D).
0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 340
CAPAIAN
BAB IV. Program Prioritas Puskesmas (PPN)
10
10
10
10
10
50 0.00%
10
10
10
10
10
10
10
10
80 0.00%

10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
0.00%
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
0
10
BAB.V. Peningkatan Mutu
Puskesmas
Kab./Kota
Tgl PraSurvei
Nama TPMDK
KRITERIA 5.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan program
peningkatan mutu dan tim atau petugas
diberi tanggung jawab untuk peningkatan
mutu, keselamatan pasien, manajemen
risiko, dan PPI yang memenuhi persyaratan
kompetensi yang dilengkapi dengan uraian
tugas masing-masing. (R, D, W).
0 10
EP 2 2. Dilakukan pengawasan, pengendalian,
penilaian, tindak lanjut, dan upaya
perbaikan berkesinambungan terhadap
pelaksanaan program peningkatan mutu,
keselamatan pasien, program manajemen
risiko, dan program PPI. (D,O,W).
0 10
Jumlah
0 20
KRITERIA 5.1.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan Kebijakan tentang Prioritas
Peningkatan Mutu, Sasaran keselamatan
Pasien dan PPI. (R)
0 10
EP 2 2. Dilakukan pengumpulan dan analisis
capaian Indikator Mutu dan Sasaran
Keselamatan Pasien. (D, W).
0 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi efektifitas upaya
peningkatan mutu berdasarkan hasil capaian
Indikator Mutu Puskesmas. (D, W).
0 10
EP 4
4. Terdapat rencana peningkatan
pengetahuan dan keterampilan Staf yang
terlibat dalam perencanaan dan perbaikan
mutu sasuai dengan peran masing-masing.
(D, W)
0 10
Jumlah
0 40
KRITERIA 5.1.3.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan pengumpulan data hasil
pengukuran indikator mutu menggunakan
metode dan teknik statistik sesuai
kebutuhan. (D, W).
0 10
EP 2 2. Dilakukan validasi data hasil pengukuran
indikator sebagaimana diminta pada pokok
pikiran. (D, O, W).
0 10
EP 3 3. Terdapat analisis data yang dilakukan
melalui kaji banding seperti yang disebutkan
dalam pokok pikiran dan hasilnya
disampaikan kepada Puskesmas untuk tindak
lanjut perbaikan. (D, W)
0 10
Jumlah 0 30
KRITERIA 5.2.1
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan identifikasi dan analisis risiko
yang sudah terjadi dalam area KMP, UKM,
dan UKPP yang dituangkan dalam register
risiko. (D, W).
0 10
EP 2 2. Dilakukan identifikasi dan analisis potensi
risiko yang belum terjadi dalam area KMP,
UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam
Identifikasi Daftar Potensi Risiko. (D, W).
0 10
Jumlah
0 20
KRITERIA 5.2.2
SKOR SKOR Maksimal
EP 1
1. Program Manajemen Risiko disusun
berdasar analisis kejadian yang sudah terjadi
dan hasil identifikasi proses berisiko tinggi
dan menjadi bagian terintegrasi dalam
perencanaan Puskesmas. (D, W).
0 10
EP 2
2. Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa
strategi reduksi dan mitigasi risiko dan
monitor perbaikannya terkait kesehatan dan
keselamatan kerja, sarana/prasarana dan
infeksi. (D, W).
0 10
EP 3
3. Dilakukan pelaporan hasil program
manajemen risiko, dan rencana tindak lanjut
risiko yang telah diidentifikasi. (D, W).
0 10
EP 4
4. Ada bukti Puskesmas telah melakukan
Failure Mode Effect Analysis (analisis efek
modus kegagalan) setahun sekali pada
proses berisiko tinggi yang di prioritaskan.
(D, W).
0 10
Jumlah
0 40
KRITERIA 5.3.1.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan identifikasi pengguna layanan
sebelum dilakukan prosedur diagnostic,
tindakan, pemberian obat dan pemberian
diit, sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan. (D, O, W).
0 10
EP 2 2. Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada
kondisi khusus seperti disebutkan pada
pokok pikiran (D, O, W).
0 10
Jumlah
0 20
KRITERIA 5.3.2.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan edukasi komunikasi efektif
kepada tenaga kesehatan pemberi asuhan
seperti disebutkan dalam pokok pikiran. (D,
W).
0 10
EP 2 2. Penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang
oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh
pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur,
dan dicatat dalam rekam medis termasuk
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan serta
informasi apa saja yang didokumentasikan
dalam rekam medis. (D, O, W, S).
0 10
EP 3 3. Proses Komunikasi serah terima pengguna
layanan yang memuat hal-hal kritikal
dilakukan secara konsisten sesuai prosedur,
dengan metoda, dan menggunakan form
yang dibakukan. (D, W).
0 10
Jumlah
0 30

EP 1 1. Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai
dan obat dengan nama atau rupa mirip serta
dilakukan pelabelan dan penataan obat
yang perlu diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang disusun. (D, O,
W).
0 10
EP 2 2. Dilakukan pengawasan dan pengendalian
penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang perlu diwaspadai (high alert). (D, W).
0 10
Jumlah
0 20
KRITERIA 5.3.4.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan penandaan sisi
operasi/tindakan medis secara konsisten
oleh pemberi pelayanan yang akan
melakukan tindakan sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D, O, S).
0 10
EP 2 2. Dilakukan verifikasi sebelum
operasi/tindakan medis untuk memastikan
prosedur telah dilakukan dengan benar. (D,
O, W).
0 10
EP 3 3. Dilakukan time-out sebelum operasi/
tindakan medis, untuk memastikan semua
pertanyaan sudah terjawab atau
meluruskan kerancuan. (D, W).
0 10
Jumlah
0 30
KRITERIA 5.3.5.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan penapisan pasien dengan risiko
jatuh sesuai dengan kebijakan dan prosedur
serta dilakukan upaya untuk mengurangi
risiko tersebut. (O, W, S).
0 10
EP 2 2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk
mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi
yang diidentifikasi berisiko terjadi pengguna
layanan jatuh. (D, O, W).
0 10
Jumlah
0 20

EP 1 1. Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden
sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan kepada tim keselamatan pasien
yang disertai dengan analisis, investigasi
insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden.
(D, W).
0 10
EP 2 2. Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional
Keselamatan Pengguna Layanan (KNKP)
terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut
sesuai kerangka waktu yang ditetapkan. (D).
0 10
Jumlah
0 20

EP 1 1. Dilakukan identifikasi dan pelaporan
perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan/ "tidak dapat diterima" dan
upaya perbaikannya (D,O,W).
0 10
EP 2 2. Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pengguna layanan pada semua
tenaga kesehatan pemberi asuhan. (D, W).
0 10
Jumlah
0 20
KRITERIA 5.5.1.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1
1. Puskesmas menyusun rencana dan
melaksanakan program PPI secara
komprehensif dalam penyelenggaraan
pelayanan di puskesmas. (R, D, O).
0 10
EP 2
2. Dilaksanakan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan program
PPI dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan. (D, W).
0 10
Jumlah
0 20
KRITERIA 5.5.2.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan identifikasi dan kajian risiko
infeksi terkait dengan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas. (D, O, W).
0 10
EP 2 2. Disusun dan dilaksanakan strategi untuk
meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
dan dipastikan ketersediaan a) sampai g) di
dalam pokok pikiran. (D, W).
0 10
Jumlah
0 20
KRITERIA 5.5.3.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada
tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh
karyawan Puskesmas, pengguna layanan dan
keluarga pengguna layanan. (D, W).
0 10
EP 2 2. Perlengkapan dan peralatan untuk
kebersihan tangan tersedia di tempat
pelayanan. (D, O).
0 10
terhadap pelaksanaan kebersihan tangan.
(D, W).
0 10
Jumlah 0 30
KRITERIA 5.5.4.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Terdapat bukti penerapan dan
pemantauan prinsip-prinsip kewaspadaan
standar sesuai pokok pikiran huruf a sampai
dengan huruf i sesuai prosedur yang
ditetapkan. (D, O, W).
0 10
EP 2 2. Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran
huruf a sampai dengan huruf e yang
dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas
harus memastikan standar mutu diterapkan
oleh pihak ketiga sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan. (D, W).
0 10
Jumlah
0 20
KRITERIA 5.5.5.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan identifikasi penyakit infeksi
yang ditularkan melalui transmisi airborne
dan prosedur atau tindakan yang
menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di
Puskesmas serta upaya pencegahan
penularan infeksi melalui transmisi airborne
dengan pemakaian APD, penataan ruang
periksa, penempatan pasien, maupun
transfer pasien, sesuai dengan regulasi yang
disusun. (D, O, W).
0 10
terhadap hasil pemantauan terhadap
pelaksanaan penataaan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien,
transfer pasien untuk mencegah transmisi
infeksi (D, O, W).
0 10
Jumlah
0 20
KRITERIA 5.5.6.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya outbreak infeksi baik yang terjadi
di Puskesmas atau di wilayah kerja
Puskesmas. (D, W).
0 10
EP 2 2. Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan
penanggulangan sesuai dengan kebijakan,
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang
disusun (D, W).
0 10
Jumlah
0 20
Total Skor
0
Total EP
420
CAPAIAN
BAB.V. Peningkatan Mutu Puskesmas.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Tim Peningkatan
Mutu, yang dilengkapi dengan uraian tugas masing-
masing Tim. Ada Program kerja masing-masing Tim
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Ada bukti dilakukannya pengawasan, pengendalian,

penilaian, tindak lanjut, dan upaya perbaikan tahun
2020 terhadap pelaksanaan program peningkatan
mutu, keselamatan pasien, program manajemen
risiko dan program PPI. BOLEH PAKAI FORM.
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Prioritas
Peningkatan Mutu, Sasaran Keselamatan Pasien dan
PPI. (SK Penetapan Indikator Mutu Puskesmas).
Ada bukti dokumen hasil pengumpulan data dan

analisis capaian Indikator Mutu. (IMPP, INM, SKP dan
PPI).
Ada hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu

yang dilakukan berdasarkan hasil capaian Indikator
Mutu Puskesmas (IMPP, INM, SKP dan PPI).
Ada bukti perencanaan peningkatan pengetahuan
dan keterampilan staf yang terlibat dalam
perencanaan dan perbaikan mutu.
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pengumpulan data hasil pengukuran
Indikator Mutu. (REKAPAN HASIL PENGUKURAN).
Ada bukti dilakukannya validasi data dari hasil

pengukuran yang dilakukan secara
berkesinambungan.
Ada bukti dilakukannya analisis data terhadap hasil

pengumpulan data yang dilakukan secara
berkesinambungan.
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti dilakukan identifikasi dan analisis risiko
yang sudah terjadi dalam area KMP, UKM dan UKPP.
Identifikasi dan analisis menggunakan form Register
Risiko.
Ada bukti dilakukan identifikasi dan analisis potensi

risiko yang belum terjadi dalam area KMP, UKM dan
UKPP. Identifikasi dan analisis menggunakan form
Daftar Potensi Risiko.
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada program Manajemen Risiko yang disusun
berdasarkan hasil analisis kejadian yang sudah terjadi
dan hasil analisis identifikasi proses berisiko tinggi
yang dituangkan dalam RUK. (Terintegrasi).
Ada bukti penatalaksanaan yang mencakup Strategi

Reduksi dan Mitigasi risiko. Ada bukti monitoring
perbaikan terkait K3, sarana/prasarana dan Infeksi.
Ada bukti laporan hasil program Manajemen Risiko

yang diserahkan oleh Tim Manajemen Risiko kepada
Kepala Puskesmas, untuk selanjutnya dilaporkan ke
Dinas Kesehatan.
Ada bukti dilakukannya Failure Mode Effect Analysis

(FMEA) tahun 2020. FMEA dilakukan minimal sekali
dalam 1 tahun pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan.
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti dilakukannya pengukuran indikator
identifikasi pasien secara benar, meliputi : prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian obat dan pemberian
diit. Pada observasi, proses identifikasi sudah
dilakukan secara benar. Pada wawancara, petugas
sudah memahami cara melakukan identifikasi secara
benar.
Ada bukti dilakukannya pengukuran indikator
identifikasi pasien pada kondisi khusus. Pada
observasi, proses identifikasi sudah dilakukan secara
benar. Pada wawancara, petugas sudah memahami
cara melakukan identifikasi secara benar.
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti dilakukannya edukasi kepada tenaga
kesehatan pemberi asuhan terkait dengan
komunikasi efektif (SBAR, TBAK). Pada wawancara,
edukasi sudah dilakukan dan diikuti oleh seluruh
tenaga kesehatan pemberi asuhan.
Ada bukti penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan

laboratorium menggunakan metode TBAK. Pada
observasi, penyampaian nilai kritis dilakukan oleh
petugas laboratorium kepada dokter. Pada
wawancara petugas sudah memahami bagaimana
penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
Pada simulasi, petugas dapat memperagakan
penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
Ada bukti proses komunikasi yang dilakukan dengan

melalui TBAK dengan menggunakan form yang sudah
dibakukan oleh Puskesmas.
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang pengelolaan obat-
obat yang perlu diwaspadai, termasuk obat-obat
LASA. Ada SOP pengelolaan obat-obat yang perlu
diwaspadai, termasuk obat-obat LASA. Ada daftar
obat yang perlu diwaspadai, termasuk obat-obat
LASA. Ada dilakukan pelabelan pada obat-obat
dimaksud. Penataan obat-obat tersebut sudah
sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
Ada bukti pelaporan obat-obatan psikotropika dan

obat-obat lain yang perlu diwaspaadai. Ada bukti
pengawasan yang dilakukan oleh Dinkes.
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Tindakan
operasi/bedah minor. Ada SOP tentang penandaan
sisi pada operasi/bedah minor. Ada bukti
dilakukannya penandaan sisi operasi/bedah minor
yang dicatat dalam rekaam medis. Pada observasi
pasien bedah minor, sudah dilakukan penandaan sisi
yang akan dilakukaan tindakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur. Pada simulasi, petugas
mampu mampraktikan penandaan sisi operasi/bedah
minor pada pasien yang akan dilakukan tindakan.
Ada bukti dilakukannya pemeriksaan pre

operasi/bedah minor yang dilakukan petugas untuk
memastikaan prosedur telah dilakukan dengan
benar, yang ditulis dalam rekam medis. Pada
observasi yang dilakukan, petugas sudah melakukan
verifikasi sebelum operasi/bedah minor/tindakan
medis dilakukan. Pada wawancara yang dilakukan,
petugas sudah memahami apa yang dilakukan saat
verifikasi.
Ada bukti dilakukannya time-out sebelum
operasi/tondakan medis oleh petugas. Pada
wawancara, petugas sudah memahami apa yang
dilakukan pada saat time-out.
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK kepala Puskesmas tentang Penapisan pasien
risiko jatuh. Ada SOP tentang penapisan pasien risiko
jatuh. Pada observasi, petugas sudah melakukan
penapisan terhadap pasien dengan risiko jatuh sesuai
dengan kebijakan dan prosedur. Pada wawancara
terhadap pasien, pasien sudah diberi tindakan untuk
mencegah terjadinya pasien jatuh. Pada simulasi,
petugas mampu mempraktikan cara melakukan
penapisan pasien dengan risiko jatuh.
Ada bukti dilakukannya evaluasi dan tindak lanjut

terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi
berisiko terjadi pengguna layanan jatuh. Pada
observasi, ada beberapa situasi dan lokasi yang
memungkinkan pengguna layanan jatuh yang
diidentifikasi oleh Puskesmas.
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang TIM Keselamatan
Pasien. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien. Ada SOP Pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien. Ada bukti dilakukannya
investigasi insiden-insiden keselamatan pasien di
unit-unit layanan klinis. Ada bukti pelaporan insiden
dari Tim Keselamatan Pasien kepada Kepala
Puskesmas dan dilanjutkan ke Dinas Kesehatan.
Dilakukan untuk insiden yang bersifat sentinel.
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti dilakukannya identifikasi dan pelaporan
perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan/tidak dapat diterima dan upaya
perbaikannya yang dimuat dalam form yang tersedia.
Pada observasi yang dilakukan, tidak dijumpai
petugas yang berperilaku tidak mendukung budaya
keselamatan/tidak dapat diterima. Pada wawancara,
petugas mampu menjelaskan perilaku yang tidak
mendukung budaya keselamatan/tidak dapat
diterima.
Ada bukti dilakukannya edukasi atau sosialisasi

tentang mutu klinis dan keselamatan pengguna
layanan kepada tenaga kesehatan pemberi asuhan.
Pada wawancara, petugas sudah mendapatkan
edukasi/sosialisasi terkait mutu klinis dan
keselamatan pengguna layanan.
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Tim PPI yang juga
memuat uraian kerja. Ada program kerja Tim PPI
yang disusun. Ada bukti pelaksanaan dari program
kerja yang disusun.
Ada bukti pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap indikator PPI yang disusun.
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti identifikasi risiko infeksi dan kajian risiko
infeksi di unit-unit/bagian yang terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas.
Ada disusun strategi untuk meminimalkan risiko

infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan
Puskesmas, yang meliputi : a. Ketersediaan APD
(sarung tangan, kacamata pelindung, masker, sepatu
dan gaun pelindung). b. Ketersediaan linen yang
bersih. c. Ketersediaan alat medis sesuai ketentuan.
d. Terlaksananya penyuntikan yang aman. e.
Penyimpanan dan penanganan produk makanan dan
nutrisi yang tepat, jika tersedia dan digunakan
dipusat. f. Pengelolaan limbah melalui penempatan
yang aman dan pembuangan limbah klinis dan
limbah yang berpotensi menular yang memerlukan
pembuangan khusus seperti benda tajam/jarum dan
peralatan sekali pakai lainnyayang mungkin
bersentuhan dengan cairan tubuh. g. Proses untuk
mengelola penggunaan kembali perangkat sekali
pakai. Ada bukti pelaksanaan terhadap strategi yang
telah disusun.
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti dilakukan pelaksanaan edukasi kebersihan
tangan pada tenaga medis, tenaga kesehatan,
seluruh karyawan Puskesmas, pengguna layanan dan
keluarga pengguna layanan. Bukti edukasi kepada
staf Puskesmas berupa………….. Dan bukti edukasi
kepada pengguna layanan dan keluarga pengguna
layanan berupa logbook/form yang ditanda tangani
oleh pengguna layanan/keluarga pengguna layanan.
Pada wawancara terhadap staf yang telah diberi
edukasi, staf sudah memahami kebersihan tangan
sesuai dengan prosedur. Pada wawancara terhadap
pengguna layanan/keluarga pengguna layanan,
sudah memahami tentang kebersihan tangan.
Ada catatan perlengkapan dan peralatan untuk

kebersihan tangan. Tersedia perlengkapan dan
peralatan kebersihan tangan di unit-unit pelayanan.
Ada bukti evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan

kebersihan tangan.
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti dilakukannya penerapan dan pemantauan
prinsip-prinsip kewaspadaan standar yang meliputi :
a. APD. b. Penyuntikan yang aman. c.
Dekontaminasi. d. Linens. e. Limbah
AUDIT KLINIS.
Ada bukti MoU dengan Pihak Ketiga. Ada dokumen

standar mutu dari pihak ketiga.
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
Ada bukti identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan
melalui transmisi airborne dan prosedur/tindakan
yang menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di
Puskesmas. Ada upaya pencegahan penularan
infeksi melalui transmisi airborne dengan pemakaian
APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien,
transfer pasien. Observasi, untuk melihat kesesuaian
terhadap upaya pencegahan yang dilakukan.
Ada SOP Penataan ruang periksa, SOP Penggunaan

APD, SOP Penempatan pasien, SOP transfer pasien.
Ada bukti pemantauan melaalui audit klinis. Ada
bukti dilakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap
hasil pemantauan terhadap pelaksanaan penataan
ruang periksa, penggunaan APD, penempatan pasien,
transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi.
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti identifikasi kemungkinan terjadinya
outbreak infeksi yang terjadi di Puskesmas dan
wilayah kerja Puskesmas.
Ada SK kepala Puskesmas tentang Penanggulangan

Outbreak Infeksi. Ada Panduan Outbreak Infeksi.
Ada SOP Outbreak Infeksi. Ada bukti
penanggulangan jika terjadi outbreak infeksi dan ada
bukti evaluasi pelaksanaan penanggulangan yang
dilakukan.
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
0
10
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
1 #REF! 0 #REF! #REF!

2 BAB II. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). 0 960 0.00%
3 BAB III. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penun 0 370 0.00%
4 BAB IV. Program Prioritas Puskesmas (PPN) 0 340 0.00%
5 BAB.V. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 0 420 0.00%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 #REF!
CAPAIAN Puskesmas #REF!
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior
Dr. MUHAMMAD NUR FAJRI, M.Kes

RUMUS PENILAIAN
NO KRITERIA SYARAT NILAI
Jika pencapaian ≥ 80% dari setiap

1 Terpenuhi 10
elemen.
Terpenuhi Jika pencapaia 20% - 79% dari

2 sebagian setiap elemen. 5
3 Tidak Jika pencapaian < 20% dari setiap 0

Terpenuhi elemen.

Master Scoring 5 Bab Manyak Payed

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Master Scoring 5 Bab Manyak Payed

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Master Scoring 5 Bab Manyak Payed

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP).

Puskesmas : Manyak Payed

Kriteria 1.1.2. SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

Adanya Pedomaan Tata naskah tentang :

Kriteria 1.4.4. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS PENGINGAT

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

KRITERIA 2.1.2. SKOR

KRITERIA 2.1.3. SKOR

KRITERIA 2.2.1. SKOR

KRITERIA 2.2.2. SKOR

KRITERIA 2.3.1. SKOR

KRITERIA 2.4.1. SKOR

KRITERIA 2.5.1. SKOR

KRITERIA 2.5.3. SKOR

KRITERIA 2.6.1. SKOR

KRITERIA 2.6.2. SKOR

KRITERIA 2.6.3 SKOR

KRITERIA 2.6.4. SKOR

KRITERIA 2.6.5 SKOR

KRITERIA 2.7.1. SKOR

KRITERIA 2.8.1. SKOR

KRITERIA 2.8.2. SKOR

KRITERIA 2.8.3 SKOR

KRITERIA 2.8.4. SKOR

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.4.1 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.6.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.7.1. SKOR SKOR Maksimal

1. Pasien/keluarga pasien memperoleh

KRITERIA 3.7.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.10.1. SKOR SKOR Maksimal

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti Informed concent untuk seluruh pasien tindakan

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti dalam rekam medis bila asuhan pasien dilakukan

Ada bukti dalam rekam medis dilakukannya

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Rujukan pasien emergensi.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti dalam rekam medis, catatan pemberiaan anastesi

FAKTA DAN ANALISIS