KAK Keselamatan Pasien FIX
KAK Keselamatan Pasien FIX
KAK Keselamatan Pasien FIX
PUSKESMAS LASALEPA
A. PENDAHULUAN
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada dan seluruh
karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan
pasien, pengunjung, masyarakat dan karyawan yang bekerja di Puskesmas.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib direncanakan,
dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjuti di seluruh jajaran yang ada di Puskesmas
Ampelgading. Mulai dari Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis dan seluruh karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang menjadi
acuan dalam penyusunan program-program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja.
B. LATAR BELAKANG
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk puskesmas. Ada lima isu penting
yang terkait dengan keselamatan (safety) di puskesmas yaitu keselamatan pasien (patient safety),
keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di puskesmas yang
bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green Productivity)
yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan puskesmas. Kelima aspek
keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan.
Keselamatan pasien merupakan syarat untuk diterapkan di semua Puskesmas yang diakreditasi
oleh Komisi Akreditasi Puskesmas. Oleh sebab itu, Puskesmas harus meningkatkan mutu klinis dan
keselamatan pasiennya. Standar keselamatam pasien meliputi hak pasien, mendidik pasien dan
keluarga, keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan, penggunaan metode peningkatan
kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien, peran kepemimpinan
dalam meningkakan keselamatan pasien, mendidik staf tentang keselamatan pasien, dan komunikasi.
Pelaksanaan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien wajib mengupayakan penemuan sasaran
keselamatan pasien yang meliputi ketepatan identifikasi pasien, peningkatan komunikasi yang efektif,
peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai, kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien,
pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan dan pengurangan resiko pasien jatuh.
Pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien sesuai dengan yang
diucapkan Hiprocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu Primum, non nocere (first,do no harm).
Semakin berkembangnya ilmu dan teknologi, pelayanan kesehatan menjadi semakin kompleks dan
berpotensi terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan-KTD (Adversed event) apabila tidak dilakukan dengan
hati-hati.
Data tentang KTD di Indonesia menunjukkan bahwa Kejadian Nyaris Cedera (KNC / Near Miss)
masih langka, namun terjadi peningkatan tuduhan “mal praktek” yang belum tentu sesuai dengan
pembuktian akhir.
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka pelaksanaan program
keselamatan pasien Puskesmas perlu dilakukan. Karena itu diperlukan acuan yang jelas untuk
melaksanakan keselamatan pasien tersebut. Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Puskesmas
yang terutama berisi Standar Keselamatan Pasien Puskesmas dan Tujuh Langkah Menuju Keselamatan
Pasien Puskesmas diharapkan dapat membantu Puskesmas dalam melaksanakan kegiatannya. Buku
Panduan ini akan dilengkapi dengan Instrumen Penilaian yang akan dimasukkan di dalam program
akreditasi Puskesmas.
C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu layanan Puskesmas melalui suatu sistem dimana Puskesmas membuat
pasien menjadi lebih aman.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui tujuh standar keselamatan pasien.
b. Untuk mengetahui sasaran keselamatan pasien.
c. Untuk mengetahui langkah – langkah menuju keselamatan pasien.
Bagi Unit:
- Mengidentifikasi unit atau bagian lain yang
mungkin terkena dampak di masa depan dan
bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas.
- Mendemonstrasikan kepada staf tentang ukuran-
ukuran yang dipakai di Puskesmas untuk
memastikan semua laporan dibuat secara terbuka
dan terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan
tindakan / solusi yang tepat.
2 Memimpin dan mendukung Untuk Puskesmas:
staf - Memastikan ada tim PMKP yang bertanggung
jawab atas Keselamatan Pasien.
- Mengidentifikasi di tiap bagian Puskesmas, orang-
orang yang dapat diandalkan untuk menjadi
“penggerak” dalam gerakan Keselamatan Pasien
- Memprioritaskan Keselamatan Pasien dalam
agenda rapat tim PMKP maupun rapat - rapat
manajemen Puskesmas
- Memasukkan Keselamatan Pasien dalam semua
program latihan staf Puskesmas anda dan pastikan
pelatihan ini diikuti dan diukur efektivitasnya.
Untuk Unit:
- Menominasikan “penggerak” dalam unit untuk
memimpin Gerakan Keselamatan Pasien
- Menjelaskan kepada staf tentang relevansi dan
pentingnya serta manfaat dengan menjalankan
gerakan Keselamatan Pasien.
- Menumbuhkan sikap ksatria yang menghargai
pelaporan insiden.
3 Mengintegrasikan aktivitas Untuk Puskesmas:
pengelolaan risiko - Menominasikan “penggerak” dalam tim PMKP
untuk memimpin Gerakan Keselamatan Pasien.
- Mengembangkan indikator - indikator kinerja bagi
sistem pengelolaan risiko yang dapat dimonitor
oleh Kepala Puskesmas.
- Menggunakan informasi yang benar dan jelas yang
diperoleh dari sistem pelaporan insiden dan
asesmen risiko untuk dapat secara proaktif
meningkatkan kepedulian terhadap pasien.
Untuk Unit:
- Membentuk forum - forum dalam Puskesmas untuk
mendiskusikan isu-isu Keselamatan Pasien guna
memberikan umpan balik kepada manajemen yang
terkait.
- Memastikan ada penilaian risiko pada individu
pasien dalam proses asesmen risiko Puskesmas.
- Melakukan proses asesmen risiko secara teratur,
untuk menentukan akseptabilitas setiap risiko, dan
mengambil langkah - langkah yang tepat untuk
memperkecil risiko tersebut.
- Memastikan penilaian risiko tersebut disampaikan
sebagai masukan ke proses asesmen dan
pencatatan risiko Puskesmas.
4 Mengembangkan Sistem Untuk Puskesmas:
Pelaporan Melengkapi rencana implementasi sistem pelaporan
insiden ke dalam maupun ke luar, yang harus
dilaporkan ke tim PMKP.
Untuk Unit:
Memberikan semangat kepada staf untuk secara aktif
melaporkan setiap insiden yang terjadi dan insiden
yang telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, karena
mengandung bahan pelajaran yang penting.
5 Melibatkan dan Berkomunikasi Untuk Puskesmas:
Dengan Pasien - Memastikan Puskesmas memiliki kebijakan yang
secara jelas menjabarkan cara - cara komunikasi
terbuka selama proses asuhan tentang insiden
dengan para pasien dan keluarganya.
- Memastikan pasien dan keluarga mereka
mendapat informasi yang benar dan jelas bilamana
terjadi insiden.
- Memberikan dukungan, pelatihan dan dorongan
semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada
pasien dan keluarganya.
Untuk Unit:
- Memastikan tim PMKP menghargai dan
mendukung keterlibatan pasien dan keluarganya
bila telah terjadi insiden.
- Memprioritaskan pemberitahuan kepada pasien
dan keluarga bilamana terjadi insiden, dan segera
berikan kepada mereka informasi yang jelas dan
benar secara tepat.
- Memastikan segera setelah kejadian, tim PMKP
menunjukkan empati kepada pasien dan
keluarganya.
6 Belajar dan Berbagi Untuk Puskesmas:
Pengalaman tentang - Memastikan staf yang terkait telah terlatih untuk
Keselamatan Pasien melakukan kajian insiden secara tepat, yang dapat
digunakan untuk mengidentifikasi penyebab.
- Mengembangkan kebijakan yang menjabarkan
dengan jelas kriteria pelaksanaan Analisis Akar
Masalah (root cause analysis / RCA) yang
mencakup insiden yang terjadi dan minimum satu
kali per tahun melakukan Failure Modes and
Effects Analysis (FMEA) untuk proses risiko tinggi.
Untuk Unit:
- Mendiskusikan dengan tim PMKP tentang
pengalaman dari hasil analisis insiden.
- Mengidentifikasi unit atau bagian lain yang
mungkin terkena dampak di masa depan dan
berbagi pengalaman tersebut secara lebih luas.
7 Mencegah Cedera Melalui Untuk Puskesmas:
Implementasi Sistem - Menggunakan informasi yang benar dan jelas yang
Keselamatan Pasien diperoleh dari sistem pelaporan, asesmen risiko,
kajian insiden, dan audit serta analisis, untuk
menentukan solusi setempat. Solusi tersebut dapat
mencakup penjabaran ulang system (struktur dan
proses), penyesuaian pelatihan staf dan/atau
kegiatan klinis, termasuk penggunaan instrumen
yang menjamin keselamatan pasien.
- Melakukan asesmen risiko untuk setiap perubahan
yang direncanakan.
- Mensosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh
tim PMKP.
- Memberi umpan balik kepada staf tentang setiap
tindakan yang diambil atas insiden yang
dilaporkan.
Untuk Unit:
- Melibatkan unit dalam mengembangkan berbagai
cara untuk membuat asuhan pasien menjadi lebih
baik dan lebih aman.
- Melakukan telaah kembali perubahan - perubahan
yang dibuat unit dan memastikan pelaksanaannya.
- Memastikan unit menerima umpan balik atas setiap
tindak lanjut tentang insiden yang dilaporkan.
F. SASARAN
Seluruh Pelanggan Puskesmas Lasalepa