SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU ( SLRT )

PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL

“PUSKESOS HIKMAH“
DESA CIHAWUK KECAMATAN KERTASARI
KABUPATEN BANDUNG
Jl. Raya Puncakmulya Desa Cihawuk Kec. Kertasari Kab.Bandung Kode Pos - 40386

SURAT KETERANGAN
Nomor : 01 / Pusk / DS / II / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini Puskesos Hikmah Desa Cihawuk Kecamatan Kertasari
Kabupaten Bandung Menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : DADANG LESMANA

Nomor Kartu Keluarga : 3204312405110018
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 11/11/1985
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Tani
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kp Cihawuk Rt.002 Rw.001 Desa Cihawuk
Kecamatan Kertasari Kabupaten Bandung.
Adalah benar Orang tua/Wali dari :
Nama : ADINDA SAFITRI
Nik : 3204316811150003
Tempat Tanggal Lahir : Bandung,28/11/2015
Sekolah/Universitas : -
Kelas / Tingkat : -
Orang tersebut diatas benar warga Desa Cihawuk Kecamatan Kertasari yang pada saat ini
kondisi Ekonominya tidak mampuh dan termasuk kategori Keluarga Miskin serta terdaftar di
Basis Data Terpadu ( BDT ) ( KK, KTP Terlampir )
Surat keterangan ini akan di gunakan untuk Melengkapi PersYaratan Pembuatan SKTM
Demikian surat keterangan ini, sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut sesuai pelaturan
perundang-undangan.

Cihawuk ,01 Februari 2021

KETUA PUSKESOS HIKMAH

(HERYANA)
 SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU ( SLRT )
PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL
“PUSKESOS HIKMAH“
DESA CIHAWUK KECAMATAN KERTASARI
KABUPATEN BANDUNG
Jl. Raya Puncakmulya Desa Cihawuk Kec. Kertasari Kab.Bandung Kode Pos - 40386

Nomor : 01 / Pusk / V / 2018 Kepada Kepala Dinsos

lampiran : 1 ( Satu ) Melalui Manager SLRT
Sifat : Penting Di
Perihal : Pengajuan INTEGRASI BPJS PBI Tempat

Assallamualaikum, Wr, Wb.

Dipermaklumkan dengan hormat, sehubungan masih banyaknya Masyarakat Miskin yang

belum Memiliki Kartu BPJS kesehatan, berdasarkan hasil Verifikasi dan Validasi yang dilakukan
oleh kami melalui PUSKESOS, ditemukan Masyarakat Miskin yang seharusnya layak menerima
belum mendapatkan Program Perlindungan Sosial, baik yang tercantum dalam Basis Data
Terpadu (BDT) KIS,KKS/PKH maupun Masyarakat yang tidak tercantum dalam BDT.

Sehubungan hal tersebut diatas, guna meningkatkan pelayanan kepada Masyarakat,

khususnya Masyarakat Miskin, maka dengan ini kami sampaikan Pengajuan Program Integrasi
BPJS yang bersumber Dana dari APBD Kabupaten Bandung sebagaimana berkas (Terlampir).

Demikian permohonan ini kami buat, atas segala perhatian dan berkenannya kami
haturkan terimakasih.

Cihawuk, 18 September 2018

Mengetahui, Hormat kami,
Kepala Desa Cihawuk Ketua Puskesos

AEP SAEPULOH CAHYA SETIADI

Menyetujui,
Manager SLRT Sabilulungan
Kabupaten bandung

NIA NINDHIAWATI, SH, M.SI

NIP : 197303326 199003 2 003

SURAT KETERANGAN
 SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU ( SLRT )
PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL
“PUSKESOS HIKMAH“
DESA CIHAWUK KECAMATAN KERTASARI
KABUPATEN BANDUNG
Jl. Raya Puncakmulya Desa Cihawuk Kec. Kertasari Kab.Bandung Kode Pos - 40386
Nomor : 01 / Pusk / DS / II / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini Puskesos Hikmah Desa Cihawuk Kecamatan Kertasari
Kabupaten Bandung Menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : DADANG LESMANA

Nomor Kartu Keluarga : 3204312405110018
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 11/11/1985
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Tani
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kp Cihawuk Rt.002 Rw.001 Desa Cihawuk
Kecamatan Kertasari Kabupaten Bandung.
Adalah benar Orang tua/Wali dari :
Nama : ADINDA SAFITRI
Nik : 3204316811150003
Tempat Tanggal Lahir : Bandung,28/11/2015
Sekolah/Universitas : -
Kelas / Tingkat : -
Orang tersebut diatas benar warga Desa Cihawuk Kecamatan Kertasari yang pada saat ini
kondisi Ekonominya tidak mampuh dan termasuk kategori Keluarga Miskin serta terdaftar di
Basis Data Terpadu ( BDT ) ( KK, KTP Terlampir )
Surat keterangan ini akan di gunakan untuk Melengkapi PersYaratan Pembuatan SKTM
Demikian surat keterangan ini, sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut sesuai pelaturan
perundang-undangan.

Cihawuk ,01 Februari 2021

KETUA PUSKESOS HIKMAH

(HERYANA)

SURAT PERNYATAAN MISKIN

 SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU ( SLRT )
PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL
“PUSKESOS HIKMAH“
DESA CIHAWUK KECAMATAN KERTASARI
KABUPATEN BANDUNG
Jl. Raya Puncakmulya Desa Cihawuk Kec. Kertasari Kab.Bandung Kode Pos - 40386

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : DADANG LESMANA
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 11/11/1985
Jenis Kelamin : Laki laki
Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kp Cihawuk Rt.002 Rw.001 Desa Cihawuk
Kecamatan Kertasari Kabupaten Bandung
Nik : 3204311111850005

Bahwa yang bersangkutan di atas Penduduk Desa Cihawuk Kecamatan Kertasari

Kabupaten Bandung. Dan yang bersangkutan benar-benar tidak mampu. Surat
keterangan ini di buat untuk JAMPERSAL / SKTM Anak / ibu :
Nama Anak : ADINDA SAFITRI
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 28/11/2015
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenarnya di sertai tanggung jawab dan
apabila saya memberikan pernyataan tidak benar, maka saya sanggup di tuntut
dengan pelaturan dan hukum yang berlaku.
Cihawuk,01 Februari 2021
Mengetahui,
Ketua Rw.001 Ketua RT.002 Yang membuat pernyataan

Materay 6000

( JAJANG SURYAMAN ) ( HIDAYAT.A ) ( DADANG LESMANA )

Nomor : 443.43 / Ds / IX / 2018 Cihawuk ,18 September 2018

Lampiran : -
Perihal : Permohonan perbaikan DATA
 SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU ( SLRT )
PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL
“PUSKESOS HIKMAH“
DESA CIHAWUK KECAMATAN KERTASARI
KABUPATEN BANDUNG
Jl. Raya Puncakmulya Desa Cihawuk Kec. Kertasari Kab.Bandung Kode Pos - 40386
Kartu Indonesia Sehat

Kepada Yth.
Pimpinan BPJS Kesehatan
Kab.Bandung
Di
Soreang

Asalamualaikum, Wr, Wb.

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan masih banyaknya ketidak sesuaian data yang terdapat dalam Kartu Indonesia
Sehat ( KIS ) dengan Data Kartu Penduduk ( KTP ) Baik Nama, Nik dan Alamat. Oleh karena hal
tersebut di atas. Maka dengan ini Kepala Desa Cihawuk kecamatan Kertasari Kab. Bandung mengajukan
permohonan Perbaikan Data , yang di selenggarakan di kantor Desa Cihawuk Adapun waktunya kami
serahkan kepada Pihak BPJS Kesehatan Cabang Soreang Kab.Bandung.

Demikian hal ini disampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu Kami haturkan Terima Kasih.

Wasallamualaikum, Wr, Wb.

Hormat Kami,
Fasilitator Desa Cihawuk

DIAT SUPRIADI

Tembusan Kepada Yth. :

1. Bapak Bupati Bandung
2. Bapak Camat Kertasari
3. BPD DS Cihawuk
4. Arsip

SURAT KETERANGAN
Nomor : 01 / Pusk / DS / II / 2021
 SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU ( SLRT )
PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL
“PUSKESOS HIKMAH“
DESA CIHAWUK KECAMATAN KERTASARI
KABUPATEN BANDUNG
Jl. Raya Puncakmulya Desa Cihawuk Kec. Kertasari Kab.Bandung Kode Pos - 40386

Yang bertandatangan di bawah ini Puskesos Hikmah Desa Cihawuk Kecamatan Kertasari
Kabupaten Bandung Menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : DADANG LESMANA

Nomor Kartu Keluarga : 320431
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 15/07/1941
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kp Cihawuk Rt.001 Rw.001 Desa Cihawuk
Kecamatan Kertasari Kabupaten Bandung.
Adalah benar Orang tua/Wali dari :
Nama : ADINDA SAFITRI
Nik : 3204316811150003
Tempat Tanggal Lahir : Bandung,28/11/2015
Sekolah/Universitas : -
Kelas / Tingkat : -
Orang tersebut diatas benar warga Desa Cihawuk Kecamatan Kertasari yang pada saat ini
kondisi Ekonominya tidak mampuh dan termasuk kategori Keluarga Miskin serta terdaftar di
Basis Data Terpadu ( BDT ) ( KK, KTP Terlampir )
Surat keterangan ini akan di gunakan untuk Melengkapi PersYaratan Pembuatan SKTM
Demikian surat keterangan ini, sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut sesuai pelaturan
perundang-undangan.

Cihawuk ,01 Februari 2021

KETUA PUSKESOS HIKMAH

(HERYANA)

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 66 / Pusk / DS / III / 2021
 SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU ( SLRT )
PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL
“PUSKESOS HIKMAH“
DESA CIHAWUK KECAMATAN KERTASARI
KABUPATEN BANDUNG
Jl. Raya Puncakmulya Desa Cihawuk Kec. Kertasari Kab.Bandung Kode Pos - 40386
Yang bertandatangan di bawah ini Ketua Puskesos Hikmah Desa Cihawuk Kecamatan Kertasari
Kabupaten Bandung Menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : ASEP SURYADI

No.Iduk Kependudukan : 3204310611860001
Nomor Kartu Keluarga : 3204312405110155
Tempat Tanggal Lahir : Bandung,12/01/1986
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh Tani
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kp Ciakar Rt.001 Rw.012 Desa Cihawuk
Kecamatan Kertasari Kabupaten Bandung.
Nama Istri :
Nama : TINI SUPARTINI
Nik : 3204316401920001
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 24/01/1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Ciakar Rt.001 Rw.012 Desa Cihawuk
Kecamatan Kertasari Kabupaten Bandung.

Orang tersebut diatas benar warga Desa Cihawuk Kecamatan Kertasari yang pada saat ini
kondisi Ekonominya tidak mampuh dan termasuk kategori Keluarga Miskin dan tidak terdaftar
di Basis Data Terpadu ( BDT )
Surat Keterangan Tidak Mampu ini dipergunakan untuk Persaratan JAMPERSAL untuk
Berobat Ke Rumah Sakit
Demikian surat keterangan ini, sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut sesuai pelaturan
perundang-undangan.
Cihawuk ,30 Maret 2021
KETUA PUSKESOS HIKMAH

( HERYANA )

SURAT PERNYATAAN MISKIN

 SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU ( SLRT )
PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL
“PUSKESOS HIKMAH“
DESA CIHAWUK KECAMATAN KERTASARI
KABUPATEN BANDUNG
Jl. Raya Puncakmulya Desa Cihawuk Kec. Kertasari Kab.Bandung Kode Pos - 40386
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ASEP SURYADI
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 12/01/1986
Jenis Kelamin : Laki laki
Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kp Ciakar Rt.001 Rw.012 Desa Cihawuk
Kecamatan Kertasari Kabupaten Bandung
Nik : 3204310611860001
Bahwa yang bersangkutan di atas Penduduk Desa Cihawuk Kecamatan Kertasari
Kabupaten Bandung. Dan yang bersangkutan benar-benar tidak mampu. Surat
keterangan ini di buat untuk JAMPERSAL / SKTM /Anak / ibu :
Nama Istri : TINI SUPARTINI
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 24/01/1992
Nik : 3204316401920001
Alamat : Kp Ciakar Rt.001 Rw.012 Desa Cihawuk
Kecamatan Kertasari Kabupaten Bandung
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenarnya di sertai tanggung jawab dan
apabila saya memberikan pernyataan tidak benar, maka saya sanggup di tuntut
dengan pelaturan dan hukum yang berlaku.
Cihawuk,30 Maret 2021
Mengetahui,
Ketua Rw.012 Ketua RT.001 Yang membuat pernyataan

Materay 10.000

( ADIN ) ( WAWAN ) ( ASEP SURYADI )

PHOTO RUMAH
 SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU ( SLRT )
PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL
“PUSKESOS HIKMAH“
DESA CIHAWUK KECAMATAN KERTASARI
KABUPATEN BANDUNG
Jl. Raya Puncakmulya Desa Cihawuk Kec. Kertasari Kab.Bandung Kode Pos - 40386

Cihawuk,30 Maret 2021

Mengetahui,
Ketua Rw.012 Ketua RT.001 KETUA PUSKESOS HIKMAH

( ADIN ) ( WAWAN ) ( HERYANA )

PHOTO RUMAH
 SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU ( SLRT )
PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL
“PUSKESOS HIKMAH“
DESA CIHAWUK KECAMATAN KERTASARI
KABUPATEN BANDUNG
Jl. Raya Puncakmulya Desa Cihawuk Kec. Kertasari Kab.Bandung Kode Pos - 40386

Cihawuk,29 Maret 2021

Mengetahui, KETUA PUSKESOS HIKMAH

Ketua Rw.008 Ketua RT.002

( HERYANA )
( ENTIS SUTISNA ) ( AJIDIN )

SCREEN SHOOT BDT

 SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU ( SLRT )
PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL
“PUSKESOS HIKMAH“
DESA CIHAWUK KECAMATAN KERTASARI
KABUPATEN BANDUNG
Jl. Raya Puncakmulya Desa Cihawuk Kec. Kertasari Kab.Bandung Kode Pos - 40386

No. Id. Bdt. : 3204050006000146

Cihawuk, 10 Maret 2021

Mengetahui,
Ketua Rw.001 Ketua RT.001 KETUA PUSKESOS HIKMAH

( JAJANG SURYAMAN ) ( ODANG ) ( HERYANA )

SURAT TUGAS
 SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU ( SLRT )
PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL
“PUSKESOS HIKMAH“
DESA CIHAWUK KECAMATAN KERTASARI
KABUPATEN BANDUNG
Jl. Raya Puncakmulya Desa Cihawuk Kec. Kertasari Kab.Bandung Kode Pos - 40386
No. 141 / 03 / XI / DS / 2018

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : CAHYA SETIADI

Jabatan : Ketua Puskesos Hikmah Desa Cihawuk Kecamatan Kertasari

Kabupaten Bandung

Dengan ini memberi Tugas kepada nama yang terlampir di bawah ini.

Nama : TITIN

Nik :

Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 15 - 05 - 1965

Jenis Kelamin : Perempuan

Jabatan : Kasi pelaporan

Tujuan Tugas : Sebagai petugas laporan

Demikian Surat Tugas ini kami buat agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan kepada
pihak yang berwenang agar menjadi tahu dan maklum serta membantu kelancaran Tugas tersebut .

Cihawuk 08 Oktober 2018

Ketua Puskesos Hikmah

. CAHYA SETIADI

SURAT TUGAS
No. 463.4 / 03 / V / DES / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini :

 SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU ( SLRT )
PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL
“PUSKESOS HIKMAH“
DESA CIHAWUK KECAMATAN KERTASARI
KABUPATEN BANDUNG
Jl. Raya Puncakmulya Desa Cihawuk Kec. Kertasari Kab.Bandung Kode Pos - 40386
Nama : HERYANA

Jabatan : Ketua Puskesos Hikmah Desa Cihawuk

Kecamatan Kertasari

Kabupaten Bandung

Dengan ini memberi Tugas kepada nama yang terlampir di bawah ini.

Nama : TITIN

Nik :

Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 15 - 05 - 1965

Jenis Kelamin : Perempuan

Jabatan : Kasi pelaporan

Tujuan Tugas : Sebagai petugas laporan

Demikian Surat Tugas ini kami buat agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan kepada
pihak yang berwenang agar menjadi tahu dan maklum serta membantu kelancaran Tugas tersebut .

Cihawuk 08 Oktober 2018

Ketua Puskesos Hikmah

. CAHYA SETIADI

SURAT TUGAS
No. 463.4/ 03 / V / DES / 2020
Yang bertandatangan di bawah ini Ketua Puskesos HIKMAH Desa Cihawuk Kecamatan
Kertasari Kabupaten Bandung Menugaskan Kepada :
 SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU ( SLRT )
PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL
“PUSKESOS HIKMAH“
DESA CIHAWUK KECAMATAN KERTASARI
KABUPATEN BANDUNG
Jl. Raya Puncakmulya Desa Cihawuk Kec. Kertasari Kab.Bandung Kode Pos - 40386
Nama : RUKMIN
Nik : 3204311507660004
Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 05 - 07 - 1966
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP/ Sederajat
Jabatan : Seksi Bidang Kesehatan
Status Kawin : Kawin
Alamat : Kp Puncakmulya Rt.002 Rw 011 Desa Cihawuk
Kecamatan Kertasari Kabupaten Bandung
Untuk mengurus administrasi dan kelengkapan persyaratan Surat Keterangan Tidak
Mampu ( SKTM ) dan untuk mendampingi keluarga pasien

Demikian Surat Tugas ini kami berikan agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab, atas
kerjasamanya danperhatianya kami ucapkan terima kasih

Cihawuk 19 Mei 2020

Mengetahui Ketua Puskesos HIKMAH
Kepala Desa Cihawuk

HERYANA
YAYA DORES

SCREEN SHOOT BDT

 SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU ( SLRT )
PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL
“PUSKESOS HIKMAH“
DESA CIHAWUK KECAMATAN KERTASARI
KABUPATEN BANDUNG
Jl. Raya Puncakmulya Desa Cihawuk Kec. Kertasari Kab.Bandung Kode Pos - 40386

No. Id. Bdt. : 3204050006001036

Cihawuk,19 Februari 2020

Mengetahui,
Ketua Rw.002 Ketua RT.004 KETUA PUSKESOS HIKMAH

( CAHYA SETIADI )
( ……………………………… ) ( ………………………………. )

SURAT PERNYATAAN MISKIN

Yang bertandatangan di bawah ini :

 SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU ( SLRT )
PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL
“PUSKESOS HIKMAH“
DESA CIHAWUK KECAMATAN KERTASARI
KABUPATEN BANDUNG
Jl. Raya Puncakmulya Desa Cihawuk Kec. Kertasari Kab.Bandung Kode Pos - 40386
Nama : UJANG ABDUL TASDIK
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 06 - 04 - 1993
Jenis Kelamin : Laki laki
Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kp Pinggirsari Rt.002 Rw.009 Desa Cihawuk
Kecamatan Kertasari Kabupaten Bandung
Nik : 3204310604930003

Bahwa yang bersangkutan di atas Penduduk Desa Cihawuk Kecamatan Kertasari

Kabupaten Bandung. Dan yang bersangkutan benar-benar tidak mampu. Surat
keterangan ini di buat untuk JAMPERSAL / SKTM Anak / ibu :
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenarnya di sertai tanggung jawab dan
apabila saya memberikan pernyataan tidak benar, maka saya sanggup di tuntut
dengan pelaturan dan hukum yang berlaku.
Cihawuk,22 Februari 2020
Mengetahui,
Ketua Rw.009 Ketua RT.002 Yang membuat pernyataan

Materay 6000

( …………………………………….. ) ( ………………………………. ) ( UJANG ABDUL TASDIK )

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 25 / Pusk / DS / III / 2021
 SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU ( SLRT )
PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL
“PUSKESOS HIKMAH“
DESA CIHAWUK KECAMATAN KERTASARI
KABUPATEN BANDUNG
Jl. Raya Puncakmulya Desa Cihawuk Kec. Kertasari Kab.Bandung Kode Pos - 40386
Yang bertandatangan di bawah ini Ketua Puskesos Hikmah Desa Cihawuk Kecamatan Kertasari
Kabupaten Bandung Menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : AEP SAEPUDIN

No.Iduk Kependudukan : 3204310209840002
Nomor Kartu Keluarga : 3204310107110131
Tempat Tanggal Lahir : Bandung,02/09/1982
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kp Pinggirsari Rt.004 Rw.010 Desa Cihawuk
Kecamatan Kertasari Kabupaten Bandung.
Nama Istri :
Nama : WIWIN KARTINI
Nik : 3204314608810003
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 06/081981
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp Pinggirsari Rt.004 Rw.010 Desa Cihawuk
Kecamatan Kertasari Kabupaten Bandung.

Orang tersebut diatas benar warga Desa Cihawuk Kecamatan Kertasari yang pada saat ini
kondisi Ekonominya tidak mampuh dan termasuk kategori Keluarga Miskin dan tidak terdaftar
di Basis Data Terpadu ( BDT )
Surat keterangan ini akan di gunakan untuk Melengkapi Persyaratan Pengajuan BPJS PBI
Integrasi.
Demikian surat keterangan ini, sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut sesuai pelaturan
perundang-undangan.
Cihawuk ,18 Februari 2021
KETUA PUSKESOS HIKMAH

( HERYANA )

SURAT PERNYATAAN MISKIN

Yang bertandatangan di bawah ini :

 SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU ( SLRT )
PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL
“PUSKESOS HIKMAH“
DESA CIHAWUK KECAMATAN KERTASARI
KABUPATEN BANDUNG
Jl. Raya Puncakmulya Desa Cihawuk Kec. Kertasari Kab.Bandung Kode Pos - 40386
Nama : AEP SAEPUDIN
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 02/09/1982
Jenis Kelamin : Laki laki
Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kp Pinggirsari Rt.004 Rw.010 Desa Cihawuk
Kecamatan Kertasari Kabupaten Bandung
Nik : 3204310209840002

Bahwa yang bersangkutan di atas Penduduk Desa Cihawuk Kecamatan Kertasari

Kabupaten Bandung. Dan yang bersangkutan benar-benar tidak mampu. Surat
keterangan ini di buat untuk JAMPERSAL / SKTM Anak / ibu :
Nama Anak : SITI ROHMAH
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 22/04/2009
Nama Anak : DIMAS MAULANA
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 27/12/2015
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenarnya di sertai tanggung jawab dan
apabila saya memberikan pernyataan tidak benar, maka saya sanggup di tuntut
dengan pelaturan dan hukum yang berlaku.
Cihawuk,18 Maret 2020
Mengetahui,
Ketua Rw.010 Ketua RT.004 Yang membuat pernyataan

Materay 10.000

( UBAN SUBANDI ) ( WAWAN ) ( AEP SAEPUDIN )

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 13 / Pusk / DS / III / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini Ketua Puskesos Hikmah Desa Cihawuk Kecamatan Kertasari
Kabupaten Bandung Menerangkan bahwa :
 SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU ( SLRT )
PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL
“PUSKESOS HIKMAH“
DESA CIHAWUK KECAMATAN KERTASARI
KABUPATEN BANDUNG
Jl. Raya Puncakmulya Desa Cihawuk Kec. Kertasari Kab.Bandung Kode Pos - 40386

Nama Lengkap : UJANG RIZKI

No.Iduk Kependudukan : 3204311605070001
Nomor Kartu Keluarga : 3204311703057860
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 02 - 03 - 2007
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Belum Bekerja
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kp Cihawuk Rt.003 Rw.003 Desa Cihawuk
Kecamatan Kertasari Kabupaten Bandung.

Orang tersebut diatas benar warga Desa Cihawuk Kecamatan Kertasari yang pada saat ini
kondisi Ekonominya tidak mampuh dan termasuk kategori Keluarga Miskin dan terdaftar di
Basis Data Terpadu ( BDT )
Surat keterangan ini akan di gunakan untuk Melengkapi Persyaratan Pembuatan SKTM Ke
Rumah Sakit.
Demikian surat keterangan ini, sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut sesuai pelaturan
perundang-undangan.

Cihawuk ,3 Maret 2020

KETUA PUSKESOS HIKMAH

( HERYANA )

SURAT PERNYATAAN MISKIN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : UCU SUMARNA
 SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU ( SLRT )
PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL
“PUSKESOS HIKMAH“
DESA CIHAWUK KECAMATAN KERTASARI
KABUPATEN BANDUNG
Jl. Raya Puncakmulya Desa Cihawuk Kec. Kertasari Kab.Bandung Kode Pos - 40386
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 03/02/1979
Jenis Kelamin : Laki laki
Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kp Ciakar Rt.002 Rw.004 Desa Cihawuk
Kecamatan Kertasari Kabupaten Bandung
Nik : 3204310101810032

Bahwa yang bersangkutan di atas Penduduk Desa Cihawuk Kecamatan Kertasari

Kabupaten Bandung. Dan yang bersangkutan benar-benar tidak mampu. Surat
keterangan ini di buat untuk JAMPERSAL / SKTM Anak / ibu :
Nama Istri : NURHASANAH
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 07/03/1985
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenarnya di sertai tanggung jawab dan
apabila saya memberikan pernyataan tidak benar, maka saya sanggup di tuntut
dengan pelaturan dan hukum yang berlaku.
Cihawuk,12 Maret 2021
Mengetahui,
Ketua Rw.004 Ketua RT.002 Yang membuat pernyataan

Materay 10.000

( RAHMAT SAMSUDIN ) (ENUT ) ( UCU SUMARNA )

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 45 / Pusk / DS / III / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini Ketua Puskesos Hikmah Desa Cihawuk Kecamatan Kertasari
Kabupaten Bandung Menerangkan bahwa :
 SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU ( SLRT )
PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL
“PUSKESOS HIKMAH“
DESA CIHAWUK KECAMATAN KERTASARI
KABUPATEN BANDUNG
Jl. Raya Puncakmulya Desa Cihawuk Kec. Kertasari Kab.Bandung Kode Pos - 40386
Nama Kepala Keluarga : UCU SUMARNA
Nik : 3204310101810032
Tempat Tgl Lahir : Bandung, 03/02/1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : Kp.Ciakar Rt 002 Rw 004 Desa Cihawuk
Kecamatan .Kertasari Kabupaten Bandung

Nama Istri : NURHASANAH

Nik : 3204314105840005
Tempat / Tgl Lahir : Bandung, 07/03/1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp.Ciakar Rt 002 Rw 004 Desa Cihawuk
Kecamatan .Kertasari Kabupaten Bandung

Orang tersebut diatas benar warga Desa Cihawuk Kecamatan Kertasari yang pada saat ini
kondisi Ekonominya tidak mampuh dan termasuk kategori Keluarga Miskin dan terdaftar di
Basis Data Terpadu ( BDT ) No. Id. Bdt. : 3204050006000816
Surat keterangan ini akan di gunakan untuk Melengkapi Persyaratan Pembuatan JAMPERSAL
Ke Rumah Sakit.
Demikian surat keterangan ini, sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut sesuai pelaturan
perundang-undangan.

Cihawuk ,12 Maret 2021

KETUA PUSKESOS HIKMAH

( HERYANA )

SCEENSHOOT BDT
 SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU ( SLRT )
PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL
“PUSKESOS HIKMAH“
DESA CIHAWUK KECAMATAN KERTASARI
KABUPATEN BANDUNG
Jl. Raya Puncakmulya Desa Cihawuk Kec. Kertasari Kab.Bandung Kode Pos - 40386

No. Id. Bdt. : 3204050006000656

Cihawuk,18 Maret 2021

Mengetahui,
Ketua Rw.010 Ketua RT.004 KETUA PUSKESOS HIKMAH

( UBAN SUBANDI ) ( WAWAN ) ( HERYANA )

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 01 / Pusk / DS / I / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini Ketua Puskesos Hikmah Desa Cihawuk Kecamatan Kertasari
Kabupaten Bandung Menerangkan bahwa :
 SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU ( SLRT )
PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL
“PUSKESOS HIKMAH“
DESA CIHAWUK KECAMATAN KERTASARI
KABUPATEN BANDUNG
Jl. Raya Puncakmulya Desa Cihawuk Kec. Kertasari Kab.Bandung Kode Pos - 40386
Nama Lengkap : HARTONO
No.Iduk Kependudukan : 3204310704740010
Nomor Kartu Keluarga : 3204312811060007
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 07/04/1974
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kp Ciakar Rt.002 Rw.012 Desa Cihawuk
Kecamatan Kertasari Kabupaten Bandung.

Orang tersebut diatas benar warga Desa Cihawuk Kecamatan Kertasari yang pada saat ini
kondisi Ekonominya tidak mampuh dan termasuk kategori Keluarga Miskin dan terdaftar di
Basis Data Terpadu ( BDT ) No. Id. Bdt. : 3204050006000702

Surat keterangan ini akan di gunakan untuk Melengkapi Persyaratan Pembuatan SKTM Ke
Rumah Sakit.
Demikian surat keterangan ini, sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut sesuai pelaturan
perundang-undangan.

Cihawuk ,27 Januari 2021

KETUA PUSKESOS HIKMAH

( HERYANA )

SURAT PERNYATAAN MISKIN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : HARTONO
 SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU ( SLRT )
PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL
“PUSKESOS HIKMAH“
DESA CIHAWUK KECAMATAN KERTASARI
KABUPATEN BANDUNG
Jl. Raya Puncakmulya Desa Cihawuk Kec. Kertasari Kab.Bandung Kode Pos - 40386
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 07/04/1974
Jenis Kelamin : Laki laki
Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kp. Ciakar Rt.002 Rw.012 Desa Cihawuk
Kecamatan Kertasari Kabupaten Bandung
Nik : 3204310704740010

Bahwa yang bersangkutan di atas Penduduk Desa Cihawuk Kecamatan Kertasari

Kabupaten Bandung. Dan yang bersangkutan benar-benar tidak mampu. Surat
keterangan ini di buat untuk JAMPERSAL / SKTM Anak / ibu :
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenarnya di sertai tanggung jawab dan
apabila saya memberikan pernyataan tidak benar, maka saya sanggup di tuntut
dengan pelaturan dan hukum yang berlaku.
Cihawuk,27 Januari 2021
Mengetahui,
Ketua Rw.012 Ketua RT.002 Yang membuat pernyataan

Materay 6000

( ADIN ) ( UJANG SOPIAN ) ( HARTONO )

SCREENSHOOT BDT

Mengetahui,
Ketua Rw.012 Ketua RT.002
 SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU ( SLRT )
PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL
“PUSKESOS HIKMAH“
DESA CIHAWUK KECAMATAN KERTASARI
KABUPATEN BANDUNG
Jl. Raya Puncakmulya Desa Cihawuk Kec. Kertasari Kab.Bandung Kode Pos - 40386

( ADIN ) ( UJANG SOPIAN )

No. Id. Bdt. : 3204050006000702

Cihawuk, 27 Januari 2021

Mengetahui,
Ketua Rw.012 Ketua RT.002 KETUA PUSKESOS HIKMAH

( ADIN ) ( UJANG SOPIAN ) ( HERYANA )

Photo Rumah
 SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU ( SLRT )
PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL
“PUSKESOS HIKMAH“
DESA CIHAWUK KECAMATAN KERTASARI
KABUPATEN BANDUNG
Jl. Raya Puncakmulya Desa Cihawuk Kec. Kertasari Kab.Bandung Kode Pos - 40386

Cihawuk, 22 Februari 2021

Mengetahui,
Ketua Rw.005 Ketua RT.002 KETUA PUSKESOS HIKMAH

( UJANG OTANG ) ( SAHRIL GUNAWAN ) ( HERYANA )

SURAT PERNYATAAN MISKIN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : CUCU SUPRIYATNA
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 23 - 05 - 1982
Jenis Kelamin : Laki laki
 SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU ( SLRT )
PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL
“PUSKESOS HIKMAH“
DESA CIHAWUK KECAMATAN KERTASARI
KABUPATEN BANDUNG
Jl. Raya Puncakmulya Desa Cihawuk Kec. Kertasari Kab.Bandung Kode Pos - 40386
Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kp Pinggirsari Rt.001 Rw.009 Desa Cihawuk
Kecamatan Kertasari Kabupaten Bandung
Nik : 3204310303800002

Bahwa yang bersangkutan di atas Penduduk Desa Cihawuk Kecamatan Kertasari

Kabupaten Bandung. Dan yang bersangkutan benar-benar tidak mampu. Surat
keterangan ini di buat untuk JAMPERSAL / SKTM Anak / ibu :
Nama Anak : YUYUN YUNENGSIH
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 18 - 07 - 2001
Nik : 3204314101010023
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenarnya di sertai tanggung jawab dan
apabila saya memberikan pernyataan tidak benar, maka saya sanggup di tuntut
dengan pelaturan dan hukum yang berlaku.
Cihawuk,11 Mei 2020
Mengetahui,
Ketua Rw.009 Ketua RT.001 Yang membuat pernyataan

Materay 6000

( AEP SAEPUDIN ) ( ADE SUTISNA ) ( CUCU SUPRIYATNA )

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 28 / Pusk / DS / V / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini Ketua Puskesos Hikmah Desa Cihawuk Kecamatan Kertasari
Kabupaten Bandung Menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : YUYUN YUNENGSIH

No.Iduk Kependudukan : 3204314101010023
Nomor Kartu Keluarga : 3204311703053789
 SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU ( SLRT )
PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL
“PUSKESOS HIKMAH“
DESA CIHAWUK KECAMATAN KERTASARI
KABUPATEN BANDUNG
Jl. Raya Puncakmulya Desa Cihawuk Kec. Kertasari Kab.Bandung Kode Pos - 40386
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 18 - 07 - 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Belum Bekerja
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kp Pinggirsari Rt.001 Rw.009 Desa Cihawuk
Kecamatan Kertasari Kabupaten Bandung.

Orang tersebut diatas benar warga Desa Cihawuk Kecamatan Kertasari yang pada saat ini
kondisi Ekonominya tidak mampuh dan termasuk kategori Keluarga Miskin dantidak terdaftar di
Basis Data Terpadu ( BDT )

Surat keterangan ini akan di gunakan untuk Melengkapi Persyaratan Pembuatan SKTM Ke
Rumah Sakit.
Demikian surat keterangan ini, sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut sesuai pelaturan
perundang-undangan.

Cihawuk ,11 Mei 2020

KETUA PUSKESOS HIKMAH

( HERYANA )

Photo Sreen Shoot BDT

 SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU ( SLRT )
PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL
“PUSKESOS HIKMAH“
DESA CIHAWUK KECAMATAN KERTASARI
KABUPATEN BANDUNG
Jl. Raya Puncakmulya Desa Cihawuk Kec. Kertasari Kab.Bandung Kode Pos - 40386

Mengetahui, Cihawuk, 11 Mei 2020

Ketua Rw.009 Ketua RT.001 KETUA PUSKESOS HIKMAH

( AEP SAEPUDIN ) ( ADE SUTISNA ) ( HERYANA )

SURAT REKOMENDASI
 SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU ( SLRT )
PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL
“PUSKESOS HIKMAH“
DESA CIHAWUK KECAMATAN KERTASARI
KABUPATEN BANDUNG
Jl. Raya Puncakmulya Desa Cihawuk Kec. Kertasari Kab.Bandung Kode Pos - 40386
Nomor : 38 / Pusk / DS / VIII / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini Ketua Puskesos Hikmah Desa Cihawuk Kecamatan Kertasari
Kabupaten Bandung Menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : AMIN SURYANA

No.Iduk Kependudukan : 3204311201730003
Nomor Kartu Keluarga : 3204311703055734
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 14 - 02 - 1971
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Belum Bekerja
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kp Pinggirsari Rt.002 Rw.013 Desa Cihawuk
Kecamatan Kertasari Kabupaten Bandung.

Orang tersebut diatas benar warga Desa Cihawuk Kecamatan Kertasari yang pada saat ini
kondisi Ekonominya tidak mampuh dan termasuk kategori Keluarga Miskin dan tidak terdaftar
di Basis Data Terpadu ( BDT )

Surat keterangan ini akan di gunakan untuk Melengkapi Persyaratan Pembuatan SKTM Ke
Rumah Sakit.
Demikian surat keterangan ini, sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut sesuai pelaturan
perundang-undangan.

Cihawuk ,14 Agustus 2020

KETUA PUSKESOS HIKMAH

( HERYANA )

SURAT PERNYATAAN MISKIN

 SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU ( SLRT )
PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL
“PUSKESOS HIKMAH“
DESA CIHAWUK KECAMATAN KERTASARI
KABUPATEN BANDUNG
Jl. Raya Puncakmulya Desa Cihawuk Kec. Kertasari Kab.Bandung Kode Pos - 40386

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : AMIN SURYANA
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 14 - 02 - 1971
Jenis Kelamin : Laki laki
Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kp Pinggirsari Rt.002 Rw.013 Desa Cihawuk
Kecamatan Kertasari Kabupaten Bandung
Nik : 3204311201730002

Bahwa yang bersangkutan di atas Penduduk Desa Cihawuk Kecamatan Kertasari

Kabupaten Bandung. Dan yang bersangkutan benar-benar tidak mampu. Surat
keterangan ini di buat untuk JAMPERSAL / SKTM Anak / ibu :
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenarnya di sertai tanggung jawab dan
apabila saya memberikan pernyataan tidak benar, maka saya sanggup di tuntut
dengan pelaturan dan hukum yang berlaku.
Cihawuk,14 Agustus 2020
Mengetahui,
Ketua Rw.013 Ketua RT.002 Yang membuat pernyataan

Materay 6000

( ABDUL ROHIM ) ( ASEP KURNIA ) ( AMIN SURYANA )

Photo Screensoot BDT

 SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU ( SLRT )
PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL
“PUSKESOS HIKMAH“
DESA CIHAWUK KECAMATAN KERTASARI
KABUPATEN BANDUNG
Jl. Raya Puncakmulya Desa Cihawuk Kec. Kertasari Kab.Bandung Kode Pos - 40386

Mengetahui, Cihawuk, 14 Agustus 2020

Ketua Rw.013 Ketua RT.002 KETUA PUSKESOS HIKMAH

( ABDUL ROHIM ) ( ASEP KURNIA ) ( HERYANA )

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 39 / Pusk / DS / VIII / 2020
 SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU ( SLRT )
PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL
“PUSKESOS HIKMAH“
DESA CIHAWUK KECAMATAN KERTASARI
KABUPATEN BANDUNG
Jl. Raya Puncakmulya Desa Cihawuk Kec. Kertasari Kab.Bandung Kode Pos - 40386

Yang bertandatangan di bawah ini Ketua Puskesos Hikmah Desa Cihawuk Kecamatan Kertasari
Kabupaten Bandung Menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : CECEP MULYADI

No.Iduk Kependudukan : 3204316102670002
Nomor Kartu Keluarga : 3204311803055392
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 06 - 10 - 1998
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh Tani
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kp Ciakar Rt.001 Rw.012 Desa Cihawuk
Kecamatan Kertasari Kabupaten Bandung.

Orang tersebut diatas benar warga Desa Cihawuk Kecamatan Kertasari yang pada saat ini
kondisi Ekonominya tidak mampuh dan termasuk kategori Keluarga Miskin dan tidak terdaftar
di Basis Data Terpadu ( BDT )

Surat keterangan ini akan di gunakan untuk Melengkapi Persyaratan Pembuatan SKTM Ke
Rumah Sakit.
Demikian surat keterangan ini, sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut sesuai pelaturan
perundang-undangan.

Cihawuk ,18 Agustus 2020

KETUA PUSKESOS HIKMAH

( HERYANA )

SURAT PERNYATAAN MISKIN

 SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU ( SLRT )
PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL
“PUSKESOS HIKMAH“
DESA CIHAWUK KECAMATAN KERTASARI
KABUPATEN BANDUNG
Jl. Raya Puncakmulya Desa Cihawuk Kec. Kertasari Kab.Bandung Kode Pos - 40386

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : CECEP MULYADI
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 07 - 06 - 1951
Jenis Kelamin : Laki laki
Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kp Ciakar Rt.001 Rw.012 Desa Cihawuk
Kecamatan Kertasari Kabupaten Bandung
Nik : 3204312602520002

Bahwa yang bersangkutan di atas Penduduk Desa Cihawuk Kecamatan Kertasari

Kabupaten Bandung. Dan yang bersangkutan benar-benar tidak mampu. Surat
keterangan ini di buat untuk JAMPERSAL / SKTM Anak / ibu :
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenarnya di sertai tanggung jawab dan
apabila saya memberikan pernyataan tidak benar, maka saya sanggup di tuntut
dengan pelaturan dan hukum yang berlaku.
Cihawuk,18 Agustus 2020
Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Ketua Rw.012 Ketua RT.001

Materay 6000

( CECEP MULYADI )
( ADIN ) ( WAWAN )

Photo Rumah
 SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU ( SLRT )
PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL
“PUSKESOS HIKMAH“
DESA CIHAWUK KECAMATAN KERTASARI
KABUPATEN BANDUNG
Jl. Raya Puncakmulya Desa Cihawuk Kec. Kertasari Kab.Bandung Kode Pos - 40386

Cihawuk,25 Februari 2021

Mengetahui,
Ketua Rw.001 Ketua RT.003 KETUA PUSKESOS HIKMAH

( JAJANG SURYAMAN ) ( ENGKON ) ( HERYANA )

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 39 / Pusk / DS / VIII / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini Ketua Puskesos Hikmah Desa Cihawuk Kecamatan Kertasari
Kabupaten Bandung Menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : NENGSIH

No.Iduk Kependudukan : 3204315402780001
Nomor Kartu Keluarga : 3204314011640056
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 14/02/1978
Jenis Kelamin : Laki laki
 SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU ( SLRT )
PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL
“PUSKESOS HIKMAH“
DESA CIHAWUK KECAMATAN KERTASARI
KABUPATEN BANDUNG
Jl. Raya Puncakmulya Desa Cihawuk Kec. Kertasari Kab.Bandung Kode Pos - 40386
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kp Pinggirsari Rt.003 Rw.010 Desa Cihawuk
Kecamatan Kertasari Kabupaten Bandung.

Orang tersebut diatas benar warga Desa Cihawuk Kecamatan Kertasari yang pada saat ini
kondisi Ekonominya tidak mampuh dan termasuk kategori Keluarga Miskin dan terdaftar di
Basis Data Terpadu ( BDT ) No. Id. Bdt. :
Surat keterangan ini akan di gunakan untuk Melengkapi Persyaratan Pembuatan SKTM Ke
Rumah Sakit.
Demikian surat keterangan ini, sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut sesuai pelaturan
perundang-undangan.

Cihawuk ,18 Agustus 2020

KETUA PUSKESOS HIKMAH

( HERYANA )
 SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU ( SLRT )
PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL
“PUSKESOS HIKMAH“
DESA CIHAWUK KECAMATAN KERTASARI
KABUPATEN BANDUNG
Jl. Raya Puncakmulya Desa Cihawuk Kec. Kertasari Kab.Bandung Kode Pos - 40386

CATATAN :
Kop surat nya Kop Desa