SKTM
SKTM
SKTM
KECAMATAN TUTUR
KANTOR DESA NGEMBAL
Jln. Raya No.1 Desa Ngembal Kecamatan Tutur Kabupaten Pasuruan 67165
S U R A T K ET E R A N G A N T I D A K M A M P U
Nomor : 470/138/424.322.2.12/2020
Surat keterangan ini di pergunakan untuk mengajukan keringanan biaya Pendidikan Tata
Rias di LKP HAI-EDU INDONESIA - Purwosari
S U R A T K ET E R A N G A N
Nomor : 470/29/424.322.2.12/2020
Bahwa Orang tersebut tergolong tidak mampu untuk membayar biaya berobat
Istrinya yang sedang dirawat di RSUD Dr. SYAIFUL ANWAR, dan bagi yang
berkepentingan untuk menjadikan periksa adanya.
Bahwa Orang tersebut tergolong tidak mampu untuk membayar Biaya berobat di
RSUD Bangil, dan bagi yang berkepentingan untuk menjadikan periksa adanya.
Surat keterangan ini dibuat karena keluarga tidak mempunyai Kartu Jaminan
Sosial dari Pemerintah (KIS/KPS/KKS/PKH).
Bahwa Orang tersebut tergolong tidak mampu untuk membiayai sekolah anaknya
yang bernama SITI KHOLIMATUS SAKDIYAH yang sedang belajar di kelas X SMKN
TUTUR dan bagi yang berkepentingan untuk menjadikan periksa adanya.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya .
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
KECAMATAN TUTUR
KANTOR DESA NGEMBAL
Jln. Raya No.1 Desa Ngembal Kecamatan Tutur Kabupaten Pasuruan 67165
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya .
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
KECAMATAN TUTUR
KANTOR DESA NGEMBAL
Jln. Raya No.1 Desa Ngembal Kecamatan Tutur Kabupaten Pasuruan 67165
NO KRITERIA MS TMS
Luas lantai bangunan tempat tinggal kurang dari 8 m2
1
per orang
Jenis lantai bangunan tempat tinggal terbuat dari
2
tanah/bambu/kayu/keramik murahan
Jenis dinding tempat tinggal terbuat dari
3 bamboo/rumbia/kayu berkualitas rendah/tembok
tanpa diplester.
Tidak memiliki fasilitas buang air besar/bersama-
4
sama dengan rumah tangga lain.
Sumber penerangan rumah tangga tidak
5
menggunakan listrik.
Sumber air minum berasal dari sumur / mata air
6
tidak terlindung/sungai/air hujan.
Bahan bakar untuk memasak sehari-hariadalah kayu
7
bakar / arang minyak tanah
Hanya mengkonsumsi daging/susu/ayam satu kali
8
dalam seminggu.
9 Hanya membeli satu stel pakaian baru dalam setahun.
Hanya sanggup makan sebanyak satu/dua kali dalam
10
sehari.
Tidak sanggup membayar biaya pengobatan di
11
puskesmas poliklinik.
Sumber penghasilan Kepala Rumah Tangga adalah:
12 Petani dengan luas lahan 0,5 ha,buruh
tani,nelayan,buruh bangunan,buruh perkebunan.
Pendidikan tertinggi Kepala Rumah Tangga : tidak
13
sekolah/tidak tamat SD/ hanya SD.
Tidak memiliki tabungan / barang yang mudah dijual
dengan nilai minimal Rp.500.000,- seperti sepeda
14
motor [ kredit / non kredit,emas,ternak,kapal
motor,atau barang modal lainnya.
PETUGAS VERIFIKASI
Keterangan
*) MS = Memenuhi Syarat
*) TMS = Tidak Memenuhi Syarat
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
KECAMATAN TUTUR
KANTOR DESA NGEMBAL
Jln. Raya No.1 Desa Ngembal Kecamatan Tutur Kabupaten Pasuruan 67165
Bahwa Orang tersebut tergolong tidak mampu untuk membayar biaya berobat
anaknya yang bernama SITI AISAH yang sedang dirawat di RSUD Bangil, dan bagi
yang berkepentingan untuk menjadikan periksa adanya.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya .
S U R A T K ET E R A N G A N
Nomor : 470/250/424.322.2.12/2019
FAKHRUR ROZI
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
KECAMATAN TUTUR
KANTOR DESA NGEMBAL
Jln. Raya No.1 Desa Ngembal Kecamatan Tutur Kabupaten Pasuruan 67165
S U R A T K ET E R A N G A N
Nomor : 470/251/424.322.2.12/2019
FAKHRUR ROZI
S U R A T K ET E R A N G A N
Nomor : 470/35/424.322.2.12/2020
S U R A T K ET E R A N G A N
Nomor : 470/59/424.322.2.12/2019
Adapun surat keterngan ini diberikan untuk dipergunakan untuk pengajuan PKH.
FAKHRUR ROZI
S U R A T K ETERANGAN
Nomor : 470/ 001 /424.322.2.12/2018
Nama : LAMSANI
Umur : Pasuruan,20-04-1970
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn Alang alangan Rt.02 Rw.10 Desa Ngembal
Kecamatan Tutur Kabupaten Pasuruan.
Adapun surat keterngan ini diberikan untuk dipergunakan sebagai persyaratan Beasiswa Bidik
Misi Tahun 2018.
MOHAMMAD SYAIFUL
S U R A T K ETERANGAN
Nomor : 470/ 116 /424.322.2.12/2018
Nama : SUNARTI
Tempat/ tanggal lahir : Pasuruan, 03-04-1986
NIK. : 351402 430486 0002
Status : Kawin
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Dusun Renas RT 03 RW 13 Desa Ngembal
Kecamatan Tutur Kabupaten Pasuruan
Orang tersebut adalah benar-benar warga Desa Ngembal dan menurut pengamatan kami
warga tersebut tergolong tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan kepada yang bersangkutan
bisa di pergunakan semestinya.
FAKHRUR ROZI
S U R A T K ETERANGAN
Nomor : 470/ 477 /424.322.2.12/2017
Orang tersebut adalah benar-benar warga Desa Ngembal dan surat keterangan ini
dipergunakan untuk mengurus BPJS kesehatan.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan kepada yang bersangkutan
bisa di pergunakan semestinya.
MOHAMMAD SYAIFUL
PETUGAS VERIFIKASI
PETUGAS VERIFIKASI