SKTM

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
KECAMATAN TUTUR
KANTOR DESA NGEMBAL
Jln. Raya No.1 Desa Ngembal Kecamatan Tutur Kabupaten Pasuruan 67165
S U R A T K ET E R A N G A N T I D A K M A M P U
Nomor : 470/138/424.322.2.12/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama Lengkap : MOHAMMAD SYAIFUL
Jabatan : Kepala Desa Ngembal Kec. Tutur Kab.Pasuruan
Dengan ini saya menerangkan bahwa,

Nama : ASKAR
Tempat Tanggal Lahir : Pasuruan, 17 – 07 – 1973
NIK : 351402 170773 0002
Status : Kawin
Jenis Kelamin : Laki – laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Dusun Renes Rt 03 Rw 13
Sepanjang pengamatan kami :

1. Benar benar penduduk Desa Ngembal Kecamatan tutur
2. Tergolong tidak mampu
3. Benar benar mempunyai Istri :
Nama : NASUHA
Tempat Tanggal lahir : Pasuruan, 02 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : laki – laki
Agama : Islam
Universitas : UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Fakultas : Pendidikan Vokasi
Progam Studi : Keuangan dan Perbankan BK Perpajakan
Surat keterangan ini di pergunakan untuk mengajukan keringanan biaya

Pendidikan karena keluarga tersebut tidak mempunyai Kartu Jaminan Sosial dari
Pemerintah (KIS/KPS/KKS/PKH).
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ngembal, 14 September 2020
Yang bersangkutan, Kepala Desa Ngembal
AMIN MOHAMMAD SYAIFUL

KECAMATAN TUTUR
KANTOR DESA NGEMBAL
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470/152/424.322.2.12/2021

Jabatan : Kepala Desa Ngembal Kec. Tutkur Kab.Pasuruan

Nama : DARIPIN
NIK : 351402 270277 0002
Status : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Dusun Wadung Rt 01 Rw 01 Desa Ngembal

2. Tergolong tidak mampu
3. Mempunyai Anak,
Nama : DIKA AMELIYA YUNANDA
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Surat keterangan ini di pergunakan untuk mengajukan keringanan biaya Pendidikan Tata
Rias di LKP HAI-EDU INDONESIA - Purwosari
Ngembal, 28 Oktober 2021

Yang bersangkutan, Kepala Desa Ngembal
DARIPIN MOHAMMAD SYAIFUL

KECAMATAN TUTUR
KANTOR DESA NGEMBAL
S U R A T K ET E R A N G A N
Nomor : 470/29/424.322.2.12/2020


Nama : SUPARLAN
NIK : 351402 280996 0001
Status : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Dusun Wadung Rt 02 Rw 01

2. Tergolong keluarga tidak mampu
3. Benar benar mempunyai Istri :
Nama : NISWATI
Agama : Islam
Bahwa Orang tersebut tergolong tidak mampu untuk membayar biaya berobat
Istrinya yang sedang dirawat di RSUD Dr. SYAIFUL ANWAR, dan bagi yang
berkepentingan untuk menjadikan periksa adanya.

Ngembal, 29 Januari 2020
No Reg:470/ /424.322/2020 Kepala Desa Ngembal
Mengetahui
Camat Tutur
________________________ MOHAMMAD SYAIFUL

NIP.

Nomor : 470/251/424.322.2.12/2020
KECAMATAN TUTUR
KANTOR DESA NGEMBAL


Nama : SAURI
NIK : 351402 080259 0001
Status : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Dusun Krajan Barat Rt 01 Rw 02 Desa Ngembal
Kecamatan Tutur Kabupaten Pasuruan

Bahwa Orang tersebut tergolong tidak mampu untuk membayar Biaya berobat di
RSUD Bangil, dan bagi yang berkepentingan untuk menjadikan periksa adanya.
Surat keterangan ini dibuat karena keluarga tidak mempunyai Kartu Jaminan
Sosial dari Pemerintah (KIS/KPS/KKS/PKH).
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan untuk mengajukan

permohonan bantuan pelayanan kesehatan maskin dirumah sakit.
Ngembal, 05 November 2020

Mengetahui
Camat Tutur

NIP.
MOHAMMAD SYAIFUL
KECAMATAN TUTUR
KANTOR DESA NGEMBAL

Nomor : 470/48/424.322.2.12/2019


Kepala Keluarga :
Nama : KASIONO EFENDI
Tempat/ tanggal lahir : Pasuruan, 15 April 1980
NIK : 351402 150480 0004
Status : Kawin
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Alamat : Dusun Andong Timur Rt 04 Rw 07 Desa Ngembal
Kecamatan Tutur Kabupaten Pasuruan.
Bahwa Orang tersebut tergolong tidak mampu untuk membiayai sekolah anaknya
yang bernama SITI KHOLIMATUS SAKDIYAH yang sedang belajar di kelas X SMKN
TUTUR dan bagi yang berkepentingan untuk menjadikan periksa adanya.
Surat keterangan ini di pergunakan untuk mengajukan Program Indonesia Pintar

(PIP) /BSM karena keluarga tersebut tidak mempunyai Kartu Jaminan Sosial dari
Pemerintah (KIS/KPS/KKS/PKH).
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya .
KECAMATAN TUTUR
KANTOR DESA NGEMBAL
Yang Bersangkutan, Ngembal, 20 Februari 2019

Kepala Desa Ngembal
KASIONO EFENDI MOHAMMAD SYAIFUL

KECAMATAN TUTUR
KANTOR DESA NGEMBAL

Nomor : 470/ /424.322.2.12/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Jabatan : Kepala Desa Ngembal Kec.Tutur Kab.Pasuruan
Dengan ini saya menerangkan bahwa :

Nama : A’AN CHOIRUL MACHIRIN
Tempat/ tanggal lahir : Pasuruan, 01 Juni 1986
NIK. : 351402 010686 0002
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Bandut RT 02 RW 013 Desa Ngembal
Bahwa Orang tersebut tergolong tidak mampu untuk membiayai anaknya di

rumah sakit yang bernama KAISA DZULHAIBA NAWAWIE yang saat ini sudah
berumur 2 Bulan, dan bagi yang berkepentingan untuk menjadikan periksa
adanya.
Surat keterangan ini di pergunakan untuk mengajukan Program BPJS Gratis,

karena keluarga tersebut tidak mempunyai Kartu Jaminan Sosial dari Pemerintah
(KIS/KPS/KKS/PKH).
Ngembal, 15 April 2020

Mengetahui
Camat Tutur

KECAMATAN TUTUR
KANTOR DESA NGEMBAL
NIP.
KECAMATAN TUTUR
KANTOR DESA NGEMBAL
LEMBAR VERIFIKASI KRITERIA KELUARGA MISKIN
Nama Kepala Keluarga : ASKAR

Dusun : Renes
Desa : Ngembal
Kecamatan : Tutur
Kabupaten : Pasuruan Tanggal : 07 Oktober 2020
NO KRITERIA MS TMS
Luas lantai bangunan tempat tinggal kurang dari 8 m2
1 
per orang
Jenis lantai bangunan tempat tinggal terbuat dari
2 
tanah/bambu/kayu/keramik murahan
Jenis dinding tempat tinggal terbuat dari
3 bamboo/rumbia/kayu berkualitas rendah/tembok 
tanpa diplester.
Tidak memiliki fasilitas buang air besar/bersama-
4 
sama dengan rumah tangga lain.
Sumber penerangan rumah tangga tidak
5 
menggunakan listrik.
Sumber air minum berasal dari sumur / mata air
6 
tidak terlindung/sungai/air hujan.
Bahan bakar untuk memasak sehari-hariadalah kayu
7 
bakar / arang minyak tanah
Hanya mengkonsumsi daging/susu/ayam satu kali
8 
dalam seminggu.
9 Hanya membeli satu stel pakaian baru dalam setahun. 
Hanya sanggup makan sebanyak satu/dua kali dalam
10 
sehari.
Tidak sanggup membayar biaya pengobatan di
11 
puskesmas poliklinik.
Sumber penghasilan Kepala Rumah Tangga adalah:
12 Petani dengan luas lahan 0,5 ha,buruh 
tani,nelayan,buruh bangunan,buruh perkebunan.
Pendidikan tertinggi Kepala Rumah Tangga : tidak
13 
sekolah/tidak tamat SD/ hanya SD.
Tidak memiliki tabungan / barang yang mudah dijual
dengan nilai minimal Rp.500.000,- seperti sepeda
14 
motor [ kredit / non kredit,emas,ternak,kapal
motor,atau barang modal lainnya.
PETUGAS VERIFIKASI
Ketua BPD Ketua RW 13 Ketua RT 03
MOH. DHOFIR SALAM SUCIPTO
Keterangan
*) MS = Memenuhi Syarat
*) TMS = Tidak Memenuhi Syarat
KECAMATAN TUTUR
KANTOR DESA NGEMBAL

Nomor : 470/311/424.322.2.12/2018


Nama : SAMPIK
Tempat/ tanggal lahir : Pasuruan, 13 April 1964
NIK. : 351402 130464 0001
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Persil RT 02 RW 11 Desa Ngembal
Bahwa Orang tersebut tergolong tidak mampu untuk membayar biaya berobat
anaknya yang bernama SITI AISAH yang sedang dirawat di RSUD Bangil, dan bagi
yang berkepentingan untuk menjadikan periksa adanya.
Surat keterangan ini di pergunakan untuk mengajukan Program BPJS Gratis,

karena keluarga tersebut tidak mempunyai Kartu Jaminan Sosial dari Pemerintah
(KIS/KPS/KKS/PKH).
Ngembal, 02 Agustus 2018

Mengetahui
Camat Tutur

NIP
KECAMATAN TUTUR
KANTOR DESA NGEMBAL
Nomor : 470/250/424.322.2.12/2019


Nama : GATOT SUPADI
Tempat Tanggal Lahir : Pasuruan, 10 Agustus 1959
NIK : 351402 100859 0001
Status : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Dusun Krajan Barat Rt 01 Rw 02
Orang tersebut adalah benar-benar warga Desa Ngembal dan menurut

pengamatan kami warga tersebut tergolong tidak mampu.

An.Kepala Desa Ngembal
Sekretaris Desa
FAKHRUR ROZI
KECAMATAN TUTUR
KANTOR DESA NGEMBAL
Nomor : 470/251/424.322.2.12/2019


Nama : MOCH. IDRIS
Tempat Tanggal Lahir : Pasuruan, 24 Januari 1968
NIK : 351402 240168 0001
Status : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Dusun Alang – alangan Rt 01 Rw 10
Orang tersebut adalah benar-benar warga Desa Ngembal dan menurut

pengamatan kami warga tersebut tergolong tidak mampu.

Sekretaris Desa
FAKHRUR ROZI
Nomor : 470/35/424.322.2.12/2020

KECAMATAN TUTUR
KANTOR DESA NGEMBAL


Nama : M. JAMHURI
NIK : 351402 150460 0002
Status : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Dusun Pruten Rt 01 Rw 12

3. Benar benar mempunyai Anak kandung :
Nama : LAILI ULWIYAH
Agama : Islam
Alamat : Dusun Pruten Rt 01 Rw 12
Adapun surat keterngan ini diberikan untuk dipergunakan sebagai persyaratan

perlengkapan Beasiswa Bidik Misi di Universitas Yudharta – Pasuruan .

Ngembal, 07 Februari 2020
Mengetahui
Camat Tutur

NIP
Nomor : 470/59/424.322.2.12/2019

KECAMATAN TUTUR
KANTOR DESA NGEMBAL


Nama : IDAWATI
Tempat Tanggal Lahir : Pasuruan, 26 Juni 1983
NIK : 351402 660683 0001
Status : Cerai Mati
Agama : Islam

3. Benar benar mempunyai Anak kandung :
Nama : MUHAMMAD FADHIL DAFA
Tempat Tanggal lahir : Pasuruan, 29 Juni 2011
Agama : Islam
Adapun surat keterngan ini diberikan untuk dipergunakan untuk pengajuan PKH.

Ngembal, 25 Februari 2019
Sekretaris Desa
FAKHRUR ROZI
S U R A T K ETERANGAN
Nomor : 470/ 001 /424.322.2.12/2018

KECAMATAN TUTUR
KANTOR DESA NGEMBAL
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : LAMSANI
Umur : Pasuruan,20-04-1970
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn Alang alangan Rt.02 Rw.10 Desa Ngembal
1.benar benar penduduk Desa Ngembal Kecamatan tutur

2.tergolong keluarga tidak mampu
3.Benar benar mempunyai Anak kandung :
Nama : ACHMAD FADIL UMAR

Umur : Pasuruan,25-05-2000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Dsn Alang alangan Rt.02 Rw.10 Desa Ngembal
Adapun surat keterngan ini diberikan untuk dipergunakan sebagai persyaratan Beasiswa Bidik
Misi Tahun 2018.
Ngembal,03 Januari 2018

Mengetahui : Kepala Desa Ngembal
No Reg 470 / /424.322/2018
Camat Tutur
MOHAMMAD SYAIFUL
Nomor : 470/ 116 /424.322.2.12/2018

KECAMATAN TUTUR
KANTOR DESA NGEMBAL
Nama : SUNARTI
Tempat/ tanggal lahir : Pasuruan, 03-04-1986
NIK. : 351402 430486 0002
Status : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Dusun Renas RT 03 RW 13 Desa Ngembal
Orang tersebut adalah benar-benar warga Desa Ngembal dan menurut pengamatan kami
warga tersebut tergolong tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan kepada yang bersangkutan
bisa di pergunakan semestinya.
Ngembal, 24 April 2018

Sekretaris Desa
FAKHRUR ROZI
Nomor : 470/ 477 /424.322.2.12/2017

KECAMATAN TUTUR
KANTOR DESA NGEMBAL
Nama : MOHAMMAD KARIAWAN

NIK : 351402 031182 0003
Tempat/ tanggal lahir : Pasuruan, 03 Nopember 1982
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Kawin
Kewarga Negaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Islam
Alamat : Dusun Bandut RT 01 RW 13 Desa Ngembal
Orang tersebut adalah benar-benar warga Desa Ngembal dan surat keterangan ini
dipergunakan untuk mengurus BPJS kesehatan.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan kepada yang bersangkutan
bisa di pergunakan semestinya.
Ngembal, 30 Oktober 2017

Kepala Desa Ngembal
MOHAMMAD SYAIFUL
RUMAH IBU WAGINI RT 02 RW 06 351402 410481 0004

KECAMATAN TUTUR
KANTOR DESA NGEMBAL
PETUGAS VERIFIKASI
DJAENAL ARIFIN PONEDI SURA’IS
RUMAH IBU WAGINI RT 02 RW 06 351402 410481 0004

KECAMATAN TUTUR
KANTOR DESA NGEMBAL
PETUGAS VERIFIKASI
DJAENAL ARIFIN PONEDI SURA’IS

SKTM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKTM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKTM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Dengan ini saya menerangkan bahwa,

Sepanjang pengamatan kami :

Surat keterangan ini di pergunakan untuk mengajukan keringanan biaya

AMIN MOHAMMAD SYAIFUL

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Dengan ini saya menerangkan bahwa,

Sepanjang pengamatan kami :

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngembal, 28 Oktober 2021

DARIPIN MOHAMMAD SYAIFUL

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Dengan ini saya menerangkan bahwa,

Sepanjang pengamatan kami :

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

________________________ MOHAMMAD SYAIFUL

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Dengan ini saya menerangkan bahwa,

Sepanjang pengamatan kami :

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan untuk mengajukan

Ngembal, 05 November 2020

________________________ MOHAMMAD SYAIFUL

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Dengan ini saya menerangkan bahwa,

Surat keterangan ini di pergunakan untuk mengajukan Program Indonesia Pintar

Yang Bersangkutan, Ngembal, 20 Februari 2019

KASIONO EFENDI MOHAMMAD SYAIFUL

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Dengan ini saya menerangkan bahwa :

Bahwa Orang tersebut tergolong tidak mampu untuk membiayai anaknya di

Surat keterangan ini di pergunakan untuk mengajukan Program BPJS Gratis,

Ngembal, 15 April 2020

________________________ MOHAMMAD SYAIFUL

LEMBAR VERIFIKASI KRITERIA KELUARGA MISKIN

Nama Kepala Keluarga : ASKAR

Ketua BPD Ketua RW 13 Ketua RT 03

MOH. DHOFIR SALAM SUCIPTO

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Dengan ini saya menerangkan bahwa :

Surat keterangan ini di pergunakan untuk mengajukan Program BPJS Gratis,

Ngembal, 02 Agustus 2018

________________________ MOHAMMAD SYAIFUL

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Dengan ini saya menerangkan bahwa,

Orang tersebut adalah benar-benar warga Desa Ngembal dan menurut

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngembal, 27 September 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Dengan ini saya menerangkan bahwa,

Orang tersebut adalah benar-benar warga Desa Ngembal dan menurut

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngembal, 27 September 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,