Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 178 tayangan

    PDF Surat Pembuatan Protesa Gigi

    Diunggah oleh

    cctv aldodi
    Dokumen tersebut merupakan resep dan bukti pelayanan pemasangan protesa gigi oleh dokter kepada pasien BPJS, mencakup identitas pasien, jenis layanan protesa gigi, dan pernyataan tanggung jawab dokter atas klaim yang diajukan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    PDF Surat Pembuatan Protesa Gigi

    Diunggah oleh

    cctv aldodi
    178 tayangan5 halaman
    Dokumen tersebut merupakan resep dan bukti pelayanan pemasangan protesa gigi oleh dokter kepada pasien BPJS, mencakup identitas pasien, jenis layanan protesa gigi, dan pernyataan tanggung jawab dokter atas klaim yang diajukan.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    pdf-surat-pembuatan-protesa-gigi

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Dokumen tersebut merupakan resep dan bukti pelayanan pemasangan protesa gigi oleh dokter kepada pasien BPJS, mencakup identitas pasien, jenis layanan protesa gigi, dan pernyataan tanggung jawab dokter atas klaim yang diajukan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    178 tayangan5 halaman

    PDF Surat Pembuatan Protesa Gigi

    Diunggah oleh

    cctv aldodi
    Dokumen tersebut merupakan resep dan bukti pelayanan pemasangan protesa gigi oleh dokter kepada pasien BPJS, mencakup identitas pasien, jenis layanan protesa gigi, dan pernyataan tanggung jawab dokter atas klaim yang diajukan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    dari 5

    RESEP PEMBUATAN PROTHESA GIGI RESEP PEMBUATAN PROTHESA GIGI

    a tangan dibawah ini drg. ............................................................. Yang bertanda tangan dibawah ini drg. .............................................................

    akan memberikan layanan protesa gigi kepada pasien : Nama: ..............................................................................


    menyatakan akan memberikan layanan protesa gigi kepada pasien : Nama: .......................................................
    ........................................................................... No. BPJS: ..............................................................................
    ..................................................................... Alamat: ..............................................................................
    ......................................................... : ..............................................................................
    .............................................................................. Protesa Gigi: ..............................................................................

    7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7

    7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7

    Pada tanggal ........... Bulan ........................................ Tahun ........................ Pada tanggal ........... Bulan ........................................ Tahun ........................

    ............................................. .............................................

    Peserta BPJS Kesehatan Dokter yang merawat Peserta BPJS Kesehatan Dokter yang merawat

    (...........................................) (...........................................) (...........................................) (...........................................)


    BUKTI PELAYANAN PROTHESA GIGI

    PESERTA BPJS KESEHATAN


    PUSKESMAS / KLINIK / DPP .....................

    BUKTI LAYANAN NO. RM

    Yang bertanda tangan dibawah ini drg. ................................................................. menyatakan telah


    memberikan layanan kepada pasien :
    Nama : ............................................................................
    No. Kartu JKN : ............................................................................
    Umur : ............................................................................
    Alamat : ............................................................................
    No.Legalisasi Prothesa gigi : ............................................................................

    Pemasangan gigi tiruan lepasan sebagian / seluruhnya dengan spesifikasi elemen dan regio, sebagai
    berikut :
    7 6 5 4 3 2 1 7 6 5 4 3 2 1
    1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7

    Pada tanggal ........... bulan ......................... tahun ............. di Puskesmas / Klinik / Dokter Gigi
    ..................................................
    Demikian bukti pelayanan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

    ...................................................
    Peserta BPJS Kesehatan Dokter yang merawat

    (.............................................) (.............................................)

    Catatan : .....................................................

    NB : Dilampiri dengan FC KTP, kartu BPJS dan KK (Untuk Anak)


    SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM)
    PEMBAYARAN KLAIM NON KAPITASI

    FKTP : .......................................................................
    Bulan Pelayanan : .......................................................................
    Jenis Pelayanan : .......................................................................
    Biaya : .......................................................................

    Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku Kepala Puskesmas / Pimpinan Klinik /
    Dokter Umum / Dokter Gigi * menyatakan bahwa klaim non kapitasi tersebut telah sesuai
    dengan ketentuan yang berlaku.
    Jika dikemudian hari ditemukan adanya ketidaksesuaian antara pelayanan yang
    diberikan dengan klaimyang telah ditagihkan, saya bersedia menanggung segala
    konsekuensi yang timbul.
    Demikian surat pernyataan tanggungjawab mutlak ini saya buat untuk dapat digunakan
    sebagaimana mestinya.

    Semarang, ................................
    Kepala / Pimpinan FKTP

    Materai 6.000,-

    (..........................................)

    Anda mungkin juga menyukai