Contoh Surat Permohonan Perwalian Anak
Contoh Surat Permohonan Perwalian Anak
Contoh Surat Permohonan Perwalian Anak
Kepada Yth ;
Dengan Hormat,
Nama : YUSNIWARTI
No. Paspor :
Umur / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Perempuan
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :
Dengan hormat, dengan ini Pemohon mengajukan hak perwalian dengan alasan/dalil-
dalil sebagai berikut :
- Bahwa pemohon merupakan anak ketiga dari tujuh bersaudara yang lahir dari
perkawinan orang tua Pemohon.
- Bahwa Pemohon mempunyai dua orang keponakan dari ibu yang merupakan adik
kandung Pemohon yang bernama_______ dengan suaminya _________, bernama :
I. Nama : ______
NIK : ________
Umur / Tanggal Lahir : 4 Tahun 8 Bulan / ________Juni 2011
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : ________
- Bahwa semenjak kelahiran ______, kesehatan adik Pemohon _____ terus menurun
dan selalu sakit sakitan, maka semenjak itu Keponakan Pemohon diasuh oleh
Pemohon dan Ibu Pemohon _______ yang berumur 76 tahun.
- Bahwa pada tanggal 07 Maret 2016 adik Pemohon ________ telah meninggal dunia
di Rumah Sakit Stroke Nasional Bukittinggi, Kota Bukittinggi Sumatera Barat karena
sakit;
- Bahwa Ayah dari kedua keponakan Pemohon _______ telah menyerahkan Hak Asuh
kepada Pemohon pada tanggal 18 Maret 2016,
- Bahwa seluruh saudara dan keluarga besar Pemohon dan keluarga besar Ipar
Pemohon ____________, telah sepakat agar Pemohon menjadi wali dari anak-anak
tersebut.
- Bahwa Pemohon telah memelihara anak tersebut dari sejak bayi dan ikut membiayai
kebutuhannya sampai saat sekarang ;
- Bahwa anak yang pemohon asuh tersebut adalah anak kandung dari saudara
Pemohon sendiri ;
- Bahwa Pemohon berjanji dengan tulus dari dalam hati kecil, untuk menjaga,
memberikan pendidikan selayaknya, dan juga Pemohon akan berusaha memberikan
kebutuhan untuk anak-anak tersebut baik moril maupun materil ;
- Berdasarkan hal tersebut di atas, Pemohon mohon agar Bapak Ketua Pengadilan
Negeri Lubuk Basung untuk memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya
menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi:
Demikian Permohonan ini pemohon ajukan kepada Bapak, dengan harapan semoga
Bapak dapat mengabulkannya.
______________