Capor Manual November

Unduh sebagai xlsx, pdf, atau txt
Unduh sebagai xlsx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 14

Nama Puskesmas/Jejaring

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi NIK

1 1901024403800004

2 1901015206710004

3 1901013009500001

4 1901014807050003

5 1901014107851901
6 19801010912970001

7 1901014511770004

8 1901011506540002

9 3603071803830001

10 1901015102070003

11 1671022304950009

12 1901011606060003

13 1901015507040003

14 1901012306030006

15 1901014204660001

16 1901016005060003
: Puskesmas Sungailiat
: Bangka
: Kep. Bangka Belitung

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

SUDIARMI PR UMUM

AIDAH PR UMUM

ISMAIL MUKRI LK PRA LANSIA

MELIA PR PELAJAR

SUNARTI PR UMUM
ERWIN ANDREAN LK PELAYAN PUBLIK

SUTIANI PR UMUM

MUHAMMAD SUAEB LK LANSIA

ASPANDI LK PELAYAN PUBLIK

RESIKA FEBRIANTI PR PELAJAR

YUHANDI LK PELAYAN PUBLIK

EDDO PRADAWA LK PELAJAR

YULIZA AMELIA PR PELAJAR

SYAHRIL JUNIARTA LK UMUM

UMMI PR UMUM

CATHERINE ANGELA PR PELAJAR


FORMA

Umur Kelompok
TANGGAL LAHIR
(18-59 tahun) Umur

03/04/1980 41 31-45

12/06/1971 50 46-59

30/09/1952 54 46-59

08/07/2005 16 0

05/11/2021 36 31-45
09/12/1997 24 18-30

05/11/1977 44 31-45

15/06/1954 67 0

18/03/1983 38 31-45

11/02/2007 14 0

23/04/1995 26 18-30

16/06/2006 15 0

15/07/2004 17 0

23/06/2003 18 18-30

02/04/1966 55 46-59

20/05/2006 15 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN
TINGKAT PUSKESMAS/JE

Alamat No. Hp

JL. COKRO AMINOTO 082269575360

GANG JATI SIDODADI 085789427705

JL. BATIN TIKAL NO. 07 RT. 005 081373185451

KUDAY 083803055098

NELAYAN II 085279762011
LINGUNGAN NELAYAN I SUNGAILIAT 088274103965

JL. BATIN TIKAL GG. SEMPIT NO. 122 SENANG HATI 08211491348

LINGKUNGAN NELAYAN II SUNGAILIAT 081367916362

RUSUNAWA 081378899940

LINGUNGAN NELAYAN II SUNGAILIAT 083175224926

JAKA BARING PALEMBANG 083109106173

JL. KARTINI DALAM LINGKUNGAN SIDODADI 082218005899

LINGKUNGAN SINAR BARU 083170345526

JL. IMAM BONJOL 088276648689

JL. BATIN TIKAL GG. SENANG V NO. 8 SUNGAILIAT 085267889332

JL. RAYA KENANGA PERMAI 081291446991


LAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
SKESMAS/JEJARING

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada


Komorbid**
kolom yang sesuai)

Merek
Vaksin***
BPJS Non Non Ada (sebutkan Tidak Ada
BPJS PBI
PBI Anggota komorbidnya) (centang)

√ CORONAVAC

√ CORONAVAC

√ PFIZER

√ CORONAVAC

√ CORONAVAC
√ PFIZER

√ CORONAVAC

√ PFIZER

√ PFIZER

√ PFIZER

√ CORONAVAC

√ PFIZER

√ CORONAVAC

√ CORONAVAC

√ CORONAVAC

√ CORONAVAC
No. Batch Tanggal Pemberian Imunisasi

Dosis I Dosis II Dosis I Dosis 2

24006521 - 01/11/2021 -

- 202108144H - 01/11/2021

FH3219 FH3219 12/10/2021 02/11/2021

- 202108144H - 03/11/2021

- 24006521 - 05/11/2021
FH3219 FH3219 15/10/2021 05/11/2021

202108176I 24006521 04/10/2021 08/11/2021

FH3219 FH3219 15/10/2021 08/11/2021

FH3219 FH3219 12/10/2021 08/11/2021

FH3219 SDEU1 15/10/2021 08/11/2021

202109153H - 11/11/2021 -

SDEU1 - 21/11/2021 -

202108176F 202109179M 4/10/2021 24/11/2021

202107140K 202109179M 6/9/2021 24/11/2021

202108176F 202109179M 4/10/2021 24/11/2021

202108176F 202109179M 4/10/2021 24/11/2021


Keterangan
ASAL INSTANSI
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)

SALAH INPUT DOSIS VAKSIN

NO TIKET TIDAK DI TEMUKAN

NO TIKET TIDAK DI TEMUKAN

NO TIKET TIDAK DI TEMUKAN

NO TIKET TIDAK DI TEMUKAN


DATA NIK TIDAK DITEMUKAN

DATA NIK TIDAK DITEMUKAN

DATA NIK TIDAK DITEMUKAN

DATA NIK TIDAK DITEMUKAN

SALAH INPUT MERK VAKSIN DOSIS I

DATA NIK TIDAK DITEMUKAN

DATA NIK TIDAK DITEMUKAN

DATA NIK TIDAK DITEMUKAN

DATA NIK TIDAK DITEMUKAN

DATA NIK TIDAK DITEMUKAN

DATA NIK TIDAK DITEMUKAN

Anda mungkin juga menyukai