LBP Ec HNP
LBP Ec HNP
LBP Ec HNP
I. PENDAHULUAN
Low back pain (LBP) atau nyeri pinggang adalah suatu sindroma klinik yang ditandai
dengan gejala utama rasa nyeri atau perasaan tidak enak di daerah tulang punggung bawah. 1
Diperkirakan 80% penduduk seumur hidupnya pernah sekali merasakan nyeri pinggang. Pada
setiap saat lebih dari 10% penduduk menderita nyeri pinggang.2 Insidensi nyeri pinggang di
beberapa negara berkembang lebih kurang 15-20 % dari total populasi, yang sebagian besar
merupakan nyeri pinggang akut maupun kronik, termasuk tipe benigna. Penelitian kelompok
studi nyeri PERDOSSI Mei 2002 menunjukkan jumlah penderita nyeri pinggang sebesar 18,37%
dari seluruh pasien nyeri.3
LBP pada hakekatnya merupakan suatu keluhan, suatu gejala saja bukan
merupakan penyakit yang spesifik. Penyebabnya sangat beraneka ragam. 2 Penyebab LBP
beragam dan multifaktorial, diantaranya karena faktor mekanik, degenerasi, radang, neoplasma,
dan penyakit sistemik. LBP yang berlangsung kurang dari 3 bulan disebut nyeri pinggang akut,
sedangkan yang berlangsung lebih dari 3 bulan disebut nyeri pinggang kronik.3
LBP merupakan keluhan yang sering dijumpai dalam praktek sehari-hari dan merupakan
masalah bagi masyarakat karena yang bersangkutan jelas tidak akan dapat menunaikan tugas
sehari-hari dengan baik. Penegakan diagnosis yang tepat serta penatalaksanaan yang baik dan
komprehensif
Beberapa gambaran anatomis dan fisiologis pinggang yang perlu diketahui adalah.9,10
1) Vertebra lumbal berjumlah 5 ruas, bila dilihat dari arah samping akan tampak
dalam kedudukan lordosis, sedang dari arah dorsal tampak lurus dalam garis
vertikal. Antara dua vertebra lumbal yang berurutan hingga antara vertebra lumbal
5 dan sakral 1 terdapat 3 persendian, yaitu
Sendi antara 2 korpus vertebra, dengan diskus intervertebralis diantaranya.
Sendi ( sepasang) di belakang yang dibentuk oleh prosesus artikularis
superior dan inferior kedua korpus vertebra, di atas dan bawah diskus
intervertebralis. Permukaan sendi ini dalam bidang vertikal sagital ini
memungkinkan gerak fleksi (fisiologis 55°) dan ekstensi (fisiologis 25°).
2) Diskus intervertebralis yang berfungsi sebagai penyangga beban dan ‘shock absorber’
terhadap tekanan aksial, yang terdiri dari :
Anulus fibrosus berupa lapisan serabut kolagen yang berjalan menyilang
konsentris. Nukleus pulposus terdiri dari bahan mukopoli-sakarida kental,
bersifat higroskopis.
3) Ligamentum longitudinale posterior, mulai dari vertebra Lumbal- ke arah kaudal
makin menyempit sehingga di vertebra sakral -1 lebar ligamentum ini hanya tinggal
separuhnya saja.
4) Pada pinggang terdapat jaringan peka nyeri yaitu : ligamentum longitudinale
anterior, lig. Longitudinale posterior dan lig. flavum, otot, dinding pembuluh darah,
radiks, kartilago dan lapisan sinovia dari faset, kapsul sendi apophyse dan periosteum
III.KLASIFIKASI LBP
Berdasar sifat nyeri LBP dapat dibagi atas beberapa jenis yaitu 1,11 :
a. Nyeri lokal.
Nyeri setempat terjadi akibat proses patologis berupa iritasi ujung-ujung saraf
penghantar impuls nyeri pada jaringan seperti : periosteum, kapsul sendi, fasia,
otot, anulus fibrosus dan ligamen. Korpus vertebra dan nukleus pulposus tidak
memiliki ujung saraf nyeri, sehingga korpus vertebra yang dirusak oleh sel tumor
tidak akan menimbulkan nyeri selama periosteumnya tidak teregang. Nyeri
setempat biasanya terus menerus atau hilang timbul. Nyeri bertambah pada suatu
perubahan sikap tubuh atau gerakan tertentu. Pada penekanan nyeri dapat bertambah
hebat atau diluar masa nyeri dapat ditimbulkan nyeri tekan.
b. Nyeri rujukan
Nyeri rujukan yang dirasakan di daerah pinggang dapat berasal dari proses
patologik jaringan peka nyeri di daerah abdominal, pelvis, atau tulang belakangnya
sendiri. Ciri nyeri rujukan adalah sukar terlokalisasi karena terasanya dalam dan difus.
c. Nyeri radikuler
Nyeri radikuler timbul karena perangsangan terhadap radiks, yang dapat
berupa penekanan, peregangan, tarikan atau jepitan. Proses patologik yang
menimbulkan nyeri berada di sekitar foramen intervertebrale. Sifat nyerinya yang
tajam, menjalar secara tegas sesuai dengan dermatomnya dan terasa lebih nyata di
permukaan tubuh. Bila penderita batuk atau bersin nyeri akan bertambah hebat.
d. Nyeri akibat spasme otot
Otot dalam keadaan tegang secara terus menerus menimbulkan rasa
pegal. Sikap duduk, jalan, berdiri yang salah/terpaksa dapat menimbulkan
ketegangan otot di daerah lumbal. Spasme otot menyertai berbagai kelainan yang
ada di pinggang dan dapat mengubah postur.
Dari sekian banyak penyebab, yang sering dijumpai adalah : nyeri pinggang
karena sprain / strain mekanik, spondilosis lumbalis, herniasi diskus intervertebralis, dan
stenosis spinalis.4 Bila nyeri pinggang tersebut bersifat akut, maka sebagai pegangan
untuk mengetahui kausanya, berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan klinisnya, dapat
dipakai patokan sebagaimana pada tabel dibawah ini.7
Dari aspek neurologi nyeri pinggang yang sering dijumpai adalah nyeri pinggang
miofasial, nyeri pinggang karena hernia nukleus pulposus (HNP), nyeri pinggang karena stenosis
spinalis lumbalis
V. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan LBP ditujukan untuk menanggulangi fase akut dan mengontrol
nyeri fase kronik. Berdasarkan patofisiologinya, hampir semua modalitas yang ada dapat
dipergunakan untuk terapi nyeri. Komponen penatalaksanaan LBP adalah :
a. Edukasi
b. Farmakologi
c. Terapi fisik.
d. Modifikasi aktivitas
e. Alat ortesa
f. Latihan./ exercise
Pada prinsipnya latihan bertujuan untuk :
1. Mengurangi hiperlordosis atau memperbaiki postur tubuh.
2. Membiasakan diri untuk melakukan gerakan-gerakan yang sesuai dengan
biomekanik tulang punggung.
Pelakasanaan latihan pada nyeri pinggang bertujuan untuk :
1. Mengurangi gaya yang bekerja pada tulang punggung dengan cara mengurangi berat
badan.
2. Memperkuat otot-otot yang kurang kuat, terutama otot dinding perut, otot gluteus
maksimus dan medius, otot-otot punggung.
3. Menggerakkan otot-otot yang memendek, terutama otot dinding perut, otot-otot
hamstring.
4. Mengurangi posisi bahu dan punggung bagian atas yang terlalu menekuk ke depan.
5. Mengurangi spasme otot.
Hernia nukleus pulposus (HNP) merupakan keadaan dimana annulus fibrosus beserta
nucleus pulposusnya menonjol ke dalam kanalis spinalis.4,6,7 Ada beberapa istilah (sinonim)
untuk hernia nukleus pulposus (HNP), yaitu herniated disk, ruptured of lumbar disk, lumbar
disk herniation, lumbar intervertebral disk herniation, , lumbar disk protrusion, lumbar
protrusion of the nucleus pulposus, sequester disk, protruding disk, extruded disk dan slipped
disk.4,5,6,7,8
B. Faktor Risiko HNP
Faktor risiko terjadinya HNP seringkali diteliti bersamaan dengan faktor risiko LBP dan
degenerasi diskus. Beberapa faktor risiko yang telah diidentifikasi, yaitu herediter, mengangkat
benda-benda berat, tekanan pekerjaan, ketegangan fisik, kerja shift malam, kurang berolahraga,
merokok, dan olahraga berlebihan.4,12
C. Patogenesis
Hernia nukleus pulposus merupakan hasil dari 8,13 :
1. Paparan faktor mekanik, yang berupa tekanan yang berlebihan, tekanan yang
berulang, atau tegangan yang terus menerus pada mekanisme hydraulic (diskus
intervertebalis)
2. Kerusakan diskus intervertebralis yang berupa degenerasi diskus
3. Merupakan kombinasi dari hal-hal tersebut.
Faktor mekanik yang terjadi berupa cedera fleksi. Trauma yang terjadi dapat berupa
trauma tunggal yang berat maupun akumulasi dari trauma yang berulang-ulang. 29 Pada trauma
tunggal, bila ditanyakan kepada pasien rasa nyeri yang dirasakan, biasanya pasien tahu dengan
pasti, misalnya saat yang bersangkutan sedang mencabut ketela pohon, mendorong mobil,
mengangkat benda (berat), terpeleset, jatuh terduduk dan sebagainya. Jadi pada keadaan tersebut,
terjadinya HNP dapat tanpa disertai trauma sebelumnya.6
Faktor lain yang berperan dalam proses terjadinya HNP adalah perubahan degeneratif
pada diskus.13 Degenerasi nukleus pulposus , ligamentum longitudinalis posterior dan anulus
fibrosus dapat berlangsung tanpa menimbulkan gejala atau hanya dengan gejala nyeri pinggang
yang ringan dan berulang. Deposisi kolagen dan elastin serta perubahan glycosaminoglycans
menyebabkan berkurangnya kandungan air di dalam nukleus pulposus, pada saat yang
bersamaan bagian kartilago dari vertebra berkurang vaskularisasinya.13
3. Sequestrated intervertebral disk, nukleus yang mengalami herniasi lepas dari diskus
induknya dan telah menembus ligamentum longitudinale posterior.
F. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinis yang timbul tergantung pada lokasi dimana HNP lumbal terjadi (Tabel
1). Secara teoritis HNP dapat terjadi kesegala arah, tetapi pada kenyataannya hanya ada 2 arah
saja yaitu postero-lateral dan postero-sentral yang memberikan manifestasi klinis yaitu6 :
1. Ke arah postero-lateral : disamping nyeri pinggang dan sciatica, juga akan memberikan gejala
dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena.
2. Ke arah postero-sentral : mengakibatkan nyeri pinggang oleh karena menekan ligamentum
longitudinale yang bersifat peka nyeri. Mengingat bahwa medula spinalis berakhir pada
vertebra lumbal-1 atau tepi atas dari vertebra lumbal-2, maka HNP ke arah postero-sentral di
bawah vertebra lumbal-2 tidak akan melibatkan medula spinalis. Yang mungkin terkena
adalah kauda equina, dengan gejala dan tanda berupa rasa nyeri yang dirasakan mulai dari
pinggang, daerah perineum, tungkai sampai kaki, refieks lutut dan tumit menghilang yang
sifatnya unilateral atau asimetris.
Tabel 1. Manifestasi Klinis iritasi radiks L3-S1
Gangg.
Gangg.
Radiks Diskus Nyeri Redikuler Gangg. Sensorik Miksi SLR KPR APR
Motorik
Defekasi
L3 L2-L3 Pinggang-pantat- Hipalgesi daerah +/- Biasanya - + + Quadrisep
paha belakang-lutut lutut
depan
L4 L3-L4 Pinggang-pantat- Hipalgesi tungkai +/- Biasanya - - + Quadrisep
paha depan-lutut- bawah medial Mungkin
tungkai bawah +
anteromedial
L5 L4-L5 Panggul-paha Hipalgesi dorsum +/- ++ + + Gluteusmedi
posterolat-betis pedis, ibu jari us Tibialis
lateral-maleolus lat- kaki ant
punggung kaki-jari
1,2,3
S1 L5-S1 Tengah bokong-paha Hipalgesi tumit +/- +++ + - Gluteus
belakang-betis-tumit- dan kaki lat maks.
telapak kaki lateral- Hamstring
jari 4,5 Gastrok
nemius
G. Diagnosis
Diagnosis HNP lumbal ditegakan , selain anamnesis juga pemeriksaan klinis dan
pemeriksaan penunjang 1,15,16
1. Data anamnesis yang bersifat umum yaitu:
- Low back pain (sakit pinggang ) selalu mendahului iskialgia diskogenik.
- Kegiatan yang menimbulkan peninggian tekanan di dalam ruang araknoid seperti
batuk,bersin dan mengejan memprovokasi terasanya iskialgia diskogenik.
- Faktor trauma hampir selalu dapat ditemukan.
2. Pemeriksaan klinis.
- Pada posisi berdiri tampak adanya skoliosis.
- Pada posisi terlentang dapat dilakukan tes provokasi sebagai berikut :
1. Tes untuk meregangkan saraf iskhiadikus.
a. Tes Laseque (straight leg raising =SLR)
b. Tes Laseque menyilang/crossed straight leg raising test ( Tes O'Conell)
2. Tes untuk menaikkan tekanan intratekal.
a. Tes Naffziger
b. Tes Valsava.
3. Pemeriksaan penunjang.
1. Pemeriksaan radiologis.
a. Foto polos vertebra
b. Mielografi
c. Magnetic Resonance Imaging (MRI).
2. Pemeriksaan neurofisiologi
3. Pemeriksaan laboratorium.
4. Pungsi lumbal.
H. Penatalaksanaan
1. Konservatif
a. Tirah baring
Merupakan cara yang paling lazim dianjurkan pada pasien HNP dan berguna untuk
Mengurangi rasa nyeri mekanik dan tekanan intradiskal. Tirah baring yang
direkomendasikan adalah selama 2-4 hari
b. Medikamentosa
Obat-obatan yang diberikan dapat berupa analgetik dan NSAID, muscle relaxant,
opioid, kortikosteroid oral, analgetik adjuvan,
c. Terapi fisik
Berupa fisioterapi, penggunaan ortose , latihan dan modifikasi gaya hidup
d. Penyuluhan/edukasi
2. Terapi bedah
Operasi merupakan pilihan terakhir. Tindakan operasi bedah untuk HNP lumbalis antara
lain laminektomi dan disektomi. Kandidat untuk dilakukannya operasi adalah pasien dengan
sciatica yang persisten 2-3 bulan setelah onset yang setelah dilakukan terapi konservatif tidak
ada perubahan dan dimana status klinis sesuai dengan temuan radiologis. Sedangkan terapi
operasi harus dilakukan segera hanya pada sedikit pasien bila didapatkan adanya cauda equina
syndrome (herniasi besar dengan kehilangan fungsi sakral), kehilangan fungsi motorik yang
besar atau nyeri radikuler hebat. Tujuan dari operasi adalah untuk mendekompresi struktur saraf
dengan mengambil diskus yang terherniasi.11,13,16
I. Prognosis
Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif.
Sebagian kecil akan berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi. Pada pasien yang
dioperasi 90% akan membaik terutama nyeri tungkai, tetapi kemungkinan terjadinya
kekambuhan adalah 5% dan bisa pada level diskus yang sama atau berbeda.16
DAFTAR PUSTAKA
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. H
Umur : 30 tahun.
Alamat : Jl. Rorojonggrang Timur XIII,Semarang
Pendidikan : Sarjana Teknik
Pekerjaan : Administrasi LSM
No.CM : C 266070
Ekstremitas Inferior
Motorik : ka ki
Gerakan N N
Kekuatan
Fleksi hip 5 5
Ekstensi lutut 5 5
Dorsofleksi ankle 5 5
Dorsofleksi ibu jari 5 5
Plantarfleksi ankle 5 5
Tonus N N
Trofi E E
Refleks fisiologis lutut + +
Refleks fisiologis tumit + +
Refleks patologis - -
Klonus -
Sensibilitas : hipestesi sesuai dermatom segmen L1-S1 kiri
Vegetatif : dalam batas normal
Tes Provokasi :
Lasegue : >70 60
Bragard : - +
Sicard : - +
Patrick : - -
Kontra Patrick : - -
Valsava : +
Nafziger : +
V. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : - Iskialgia sinistra
- Hipestesi sesuai dermatom L1- S1 sinistra
Diagnosis Topis : Radiks spinalis L1-S1
Diagnosis Etiologi : Suspek HNP
DD/ Stenosis spinalis
VI. TERAPI
1. Medikamentosa.
2. Rehabilitasi medik.
2. Terapi okupasi.
Assesment:
- Kontak, pengertian baik, dan komunikasi baik.
- Nyeri gerak pinggang (+), nyeri radikuler kiri (+), tes lasegue kiri 600, Hipestesi
sesuai dermatom L1-S1
- ADL masih bisa mandiri
Program:
- Proper body mechanics ( PBM ) lumbal :
- Tidur dengan kasur datar keras, diganjal bantal dibawah lutut.
- Cara tidur dan bangun duduk berdiri yang benar.
- Jangan angkat beban berat-berat.
3. Ortotik Prostetik.
Assesment:
- Kontak, pengertian baik, dan komunikasi baik.
- Nyeri gerak pinggang (+), nyeri radikuler kiri (+), tes lasegue kiri 600, Hipestesi
sesuai dermatom L1-S1
Program:
- Korset lumbosakral semirigid
4. Sosial medik.
Assesment:
- Pasien seorang karyawan LSM, biaya pengobatan ditanggung sendiri, belum
menikah
- Hubungan antar keluarga baik. Penderita tinggal serumah dengan orang tua dan 2
saudara
- Rumah: atap genteng, dinding tembok, lantai keramik, wc duduk, PDAM.
Biaya pengobatan ditanggung sendiri. Kesan: cukup.
Program:
- Memberi motivasi kepada keluarga untuk membantu memberi perawatan dan
rehabilitasi medik penderita
5. Psikologi.
Assesment:
- Kontak baik, komunikasi baik, stabilitas emosi stabil
Program:
- Memberikan dukungan mental.
- Memotivasi pasien agar tetap latihan dan kontrol teratur.
- Memotivasi keluarga untuk memberikan dukungan kepada
penderita.
6. Terapi wicara.
Assesment:
- Kontak, pengertian baik, dan komunikasi baik.
Program:
- Sementara belum ada program