PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CUKIR JOMBANG
Jl. Raya Mojowarno No. 09 Cukir Kecamatan Diwek Kode Pos 61472
Telp.(0321) 860425 Email : [email protected]
Website : https://bludpuskesmascukir.com/

Jombang, 13 Januari 2022

Nomor : 005/ /415.17.5/2022 Kepada :
: 005/ 301 / 415.17.5 / 2019 Yth. Bapak/Ibu Kepala Desa Wilayah Kerja
Sifat : penting Puskesmas Cukir
Lampiran :1 di Tempat
: Penting
Hal : Undangan MMD
: Pemberitahuan

Sehubungan dengan diadakannya pertemuan Musyawarah Masyarakat

Desa (MMD) di wilayah kerja Puskesmas Cukir, maka dimohon saudara berkenan
hadir beserta perangkat desa, tokoh masyarakat, tokoh agama, dan kader
kesehatan pada acara tersebut yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal : (Terlampir)
Jam : 08.00 - Selesai
Tempat : Balai Desa masing-masing
Acara : Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
Mengingat pentingnya acara tersebut, dimohon hadir tepat waktu.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, disampaikan terima kasih.

.
Jombang, 13 Januari 2022
a.n Kepala Dinas Kesehatan
Kepala Puskesmas Cukir

dr. ROKHMAH MAULIDINA, M.Kes

Pembina
NIP. 19831208 201001 2 011
Lampiran

NO TANGGAL PELAKSANAAN DESA

1
18 Januari 2022 Puton
2
19 Januari 2022 Grogol
3
20 Januari 2022 Ngudirejo
4
21 Januari 2022 Kayangan
5
24 Januari 2022 Bulurejo
6
25 Januari 2022 Jatirejo
7
26 Januari 2022 Cukir
8
27 Januari 2022 Bendet
9
28 Januari 2022 Ceweng
10
31 Januari 2022 Bandung
11
02 Februari 2022 Kedawong

Jombang, 13 Januari 2022

a.n Kepala Dinas Kesehatan
Kepala Puskesmas Cukir

dr. ROKHMAH MAULIDINA, M.Kes

Pembina
NIP. 19831208 201001 2 011
 KOP DESA

Jombang, 1 Desember 2019

Nomor : / / / 2019 Kepada :
Sifat : Penting Yth..........................................
Perihal : Undangan Di Tempat

Menindaklanjuti surat pemberitahuan dari Puskesmas Cukir 005/ 301 /

415.17.5 / 2019 tentang pelaksanaan kegiatan Musyarawarah Masyarakat Desa
(MMD) di wilayah kerja Puskesmas Cukir, maka kami mengharapkan kehadiran
saudara pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 03 Desember 2019
Pukul : 08.30 s/d selesai
Tempat : Balai desa Bulurejo
Acara : Penyampaian hasil Survey Mawas Diri ( SMD ) dan
Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )
Mengingat pentingnya acara tersebut, dimohon hadir tepat waktu.
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik disampaikan terima kasih

.
Jombang, 01 Desember 2019
Kepala Desa Bulurejo

SUPRAPTINI
 KOP DESA

Jombang,2 Desember 2019

Nomor : / / / 2019 Kepada :
Sifat : Penting Yth...........................................
Perihal : Undangan Di Tempat

Menindaklanjuti surat pemberitahuan dari Puskesmas Cukir 005/ 301 /

415.17.5 / 2019 tentang pelaksanaan kegiatan Musyarawarah Masyarakat Desa
(MMD) di wilayah kerja Puskesmas Cukir, maka kami mengharapkan kehadiran
saudara pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 04 Desember 2019
Pukul : 08.30 s/d selesai
Tempat : Balai desa Kedawong
Acara : Penyampaian hasil Survey Mawas Diri ( SMD ) dan
Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )
Mengingat pentingnya acara tersebut, dimohon hadir tepat waktu.
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik disampaikan terima kasih

.
Jombang, 02 Desember 2019
Kepala Desa Kedawong

ANTON KAHARUDIN
 KOP DESA

Jombang, 2 Desember 2019

Nomor : / / / 2019 Kepada :
Sifat : Penting Yth.....................................
Perihal : Undangan Di Tempat

Menindaklanjuti surat pemberitahuan dari Puskesmas Cukir 005/ 301 /

415.17.5 / 2019 tentang pelaksanaan kegiatan Musyarawarah Masyarakat Desa
(MMD) di wilayah kerja Puskesmas Cukir, maka kami mengharapkan kehadiran
saudara pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 05 Desember 2019
Pukul : 08.30 s/d selesai
Tempat : Balai desa Jatirejo
Acara : Penyampaian hasil Survey Mawas Diri ( SMD ) dan
Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )
Mengingat pentingnya acara tersebut, dimohon hadir tepat waktu.
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik disampaikan terima kasih

.
Jombang, 02 Desember 2019
Kepala Desa Jatirejo

ARIFAH, S . Sos
 KOP DESA

Jombang, 06 Desember 2019

Nomor : / / / 2019 Kepada :
Sifat : Penting Yth......................................
Perihal : Undangan Di Tempat

Menindaklanjuti surat pemberitahuan dari Puskesmas Cukir 005/ 301 /

415.17.5 / 2019 tentang pelaksanaan kegiatan Musyarawarah Masyarakat Desa
(MMD) di wilayah kerja Puskesmas Cukir, maka kami mengharapkan kehadiran
saudara pada :
Hari : Senin
Tanggal : 09 Desember 2019
Pukul : 08.30 s/d selesai
Tempat : Balai desa Cukir
Acara : Penyampaian hasil Survey Mawas Diri ( SMD ) dan
Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )
Mengingat pentingnya acara tersebut, dimohon hadir tepat waktu.
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik disampaikan terima kasih

.
Jombang, 06 Desember 2019
Kepala Desa Cukir

SAWUNG AGUS BASUKI

 KOP DESA

Jombang, 09 Desember 2019

Nomor : / / / 2019 Kepada :
Sifat : Penting Yth.............................................
Perihal : Undangan Di Tempat

Menindaklanjuti surat pemberitahuan dari Puskesmas Cukir 005/ 301 /

415.17.5 / 2019 tentang pelaksanaan kegiatan Musyarawarah Masyarakat Desa
(MMD) di wilayah kerja Puskesmas Cukir, maka kami mengharapkan kehadiran
saudara pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 10 Desember 2019
Pukul : 08.30 s/d selesai
Tempat : Balai desa Puton
Acara : Penyampaian hasil Survey Mawas Diri ( SMD ) dan
Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )
Mengingat pentingnya acara tersebut, dimohon hadir tepat waktu.
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik disampaikan terima kasih

.
Jombang, 09 Desember 2019
Kepala Desa Puton

MINARDI
 KOP DESA

Jombang, 09 Desember 2019

Nomor : / / / 2019 Kepada :
Sifat : Penting Yth..............................................
Perihal : Undangan Di Tempat

Menindaklanjuti surat pemberitahuan dari Puskesmas Cukir 005/ 301 /

415.17.5 / 2019 tentang pelaksanaan kegiatan Musyarawarah Masyarakat Desa
(MMD) di wilayah kerja Puskesmas Cukir, maka kami mengharapkan kehadiran
saudara pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 11 Desember 2019
Pukul : 08.30 s/d selesai
Tempat : Balai desa Kayangan
Acara : Penyampaian hasil Survey Mawas Diri ( SMD ) dan
Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )
Mengingat pentingnya acara tersebut, dimohon hadir tepat waktu.
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik disampaikan terima kasih

.
Jombang, 09 Desember 2019
Kepala Desa Kayangan

TUTIK HANDAYANI
 KOP DESA

Jombang, 10 Desember 2019

Nomor : / / / 2019 Kepada :
Sifat : Penting Yth..............................................
Perihal : Undangan Di Tempat

Menindaklanjuti surat pemberitahuan dari Puskesmas Cukir 005/ 301 /

415.17.5 / 2019 tentang pelaksanaan kegiatan Musyarawarah Masyarakat Desa
(MMD) di wilayah kerja Puskesmas Cukir, maka kami mengharapkan kehadiran
saudara pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 12 Desember 2019
Pukul : 08.30 s/d selesai
Tempat : Balai desa Grogol
Acara : Penyampaian hasil Survey Mawas Diri ( SMD ) dan
Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )
Mengingat pentingnya acara tersebut, dimohon hadir tepat waktu.
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik disampaikan terima kasih

.
Jombang, 10 Desember 2019
Kepala Desa Grogol

KHABIBAH
 KOP DESA

Jombang, 10 Desember 2019

Nomor : / / / 2019 Kepada :
Sifat : Penting Yth.........................................
Perihal : Undangan Di Tempat

Menindaklanjuti surat pemberitahuan dari Puskesmas Cukir 005/ 301 /

415.17.5 / 2019 tentang pelaksanaan kegiatan Musyarawarah Masyarakat Desa
(MMD) di wilayah kerja Puskesmas Cukir, maka kami mengharapkan kehadiran
saudara pada :
Hari : Jum’at
Tanggal : 13 Desember 2019
Pukul : 08.30 s/d selesai
Tempat : Balai desa Ngudirejo
Acara : Penyampaian hasil Survey Mawas Diri ( SMD ) dan
Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )
Mengingat pentingnya acara tersebut, dimohon hadir tepat waktu.
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik disampaikan terima kasih

.
Jombang, 10 Desember 2019
Kepala Desa Ngudirejo

LANTARNO
 KOP DESA

Jombang, 13 Desember 2019

Nomor : / / / 2019 Kepada :
Sifat : Penting Yth.............................................
Perihal : Undangan Di Tempat

Menindaklanjuti surat pemberitahuan dari Puskesmas Cukir 005/ 301 /

415.17.5 / 2019 tentang pelaksanaan kegiatan Musyarawarah Masyarakat Desa
(MMD) di wilayah kerja Puskesmas Cukir, maka kami mengharapkan kehadiran
saudara pada :
Hari : Senin
Tanggal : 16 Desember 2019
Pukul : 08.30 s/d selesai
Tempat : Balai desa Bendet
Acara : Penyampaian hasil Survey Mawas Diri ( SMD ) dan
Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )
Mengingat pentingnya acara tersebut, dimohon hadir tepat waktu.
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik disampaikan terima kasih

.
Jombang, 13 Desember 2019
Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
 KOP DESA

Jombang, 16 Desember 2019

Nomor : / / / 2019 Kepada :
Sifat : Penting Yth..............................................
Perihal : Undangan Di Tempat

Menindaklanjuti surat pemberitahuan dari Puskesmas Cukir 005/ 301 /

415.17.5 / 2019 tentang pelaksanaan kegiatan Musyarawarah Masyarakat Desa
(MMD) di wilayah kerja Puskesmas Cukir, maka kami mengharapkan kehadiran
saudara pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 18 Desember 2019
Pukul : 08.30 s/d selesai
Tempat : Balai desa Bandung
Acara : Penyampaian hasil Survey Mawas Diri ( SMD ) dan
Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )
Mengingat pentingnya acara tersebut, dimohon hadir tepat waktu.
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik disampaikan terima kasih

.
Jombang, 16 Desember 2019
Kepala Desa Bandung

H.M. MUHTAROM, BA
 KOP DESA

Jombang, 17 Desember 2019

Nomor : / / / 2019 Kepada :
Sifat : Penting Yth.................................................
Perihal : Undangan Di Tempat

Menindaklanjuti surat pemberitahuan dari Puskesmas Cukir 005/ 301 /

415.17.5 / 2019 tentang pelaksanaan kegiatan Musyarawarah Masyarakat Desa
(MMD) di wilayah kerja Puskesmas Cukir, maka kami mengharapkan kehadiran
saudara pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 19 Desember 2019
Pukul : 08.30 s/d selesai
Tempat : Balai desa Ceweng
Acara : Penyampaian hasil Survey Mawas Diri ( SMD ) dan
Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )
Mengingat pentingnya acara tersebut, dimohon hadir tepat waktu.
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik disampaikan terima kasih

.
Jombang, 17 Desember 2019
Kepala Desa Ceweng

IMAM SUBATA
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS CUKIR
Jalan Mojowarno 9 Cukir Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang. Kode Pos 61471
Telp.(0321) 860425 Email :[email protected]

Jombang, 4 September 2020

Nomor : 005/ / 415.17.5 / 2020 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Pimpinan Pondok Wilayah Kerja
Perihal : Undangan BLUD Puskesmas Cukir
Lampiran : 1 lembar Di Tempat

Dalam rangka meningkatkan pengetahuan serta ketrampilan petugas jasa

boga di Pondok Pesantren yang saudara pimpin, maka kami mohon saudara
berkenan mengirimkan 1 ( satu ) orang petugas jasa boga ( tukang masak ) untuk
mengikuti Kursus Pelatihan Penjamah Makanan yang akan diselenggarakan
pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 10 September 2020
Jam : 08.00 WIB
Tempat : Ruang Pertemuan Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
Mengingat pentingnya acara tersebut, dimohon hadir tepat waktu. Atas
perhatian dan kerjasamanya yang baik disampaikan terima kasih.

NB. 1. Peserta berkumpul di BLUD Puskesmas Cukir jam 07.30

2. Tetap melaksanakan protokol kesehatan ( memakai masker, membawa
hand sanitizer dan menjaga jarak )
3. Membawa tumbler ( botol air minum ) sendiri, fotocopy KTP 2 lembar
dan foto berwarna 4x 6 sebanyak 2 lembar

Jombang, 4 September 2020

Kepala BLUD Puskesmas Cukir

drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

NIP. 196210151989011002
LAMPIRAN 1

NO PONDOK PESANTREN JUMLAH PESERTA

1 Madrasatul Qur’an 1 orang

2 Urwatul Wutsqo 1 orang

3 Laraiba Hanifida 1 orang

4 Safinda 1 orang

5 Walisongo 1 orang

6 Masruriyah 1 orang

7 Al Hikam 1 orang

Jombang, 4 September 2020

Kepala BLUD Puskesmas Cukir

drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

NIP. 196210151989011002
LAMPIRAN

NO DESA TANGGAL PELAKSANAAN

1 Bulurejo 03 Desember 2019

2 Kedawong 04 Desember 2019

3 Jatirejo 05 Desember 2019

4 Cukir 09 Desember 2019

5 Puton 10 Desember 2019

6 Kayangan 11 Desember 2019

7 Grogol 12 Desember 2019

8 Ngudirejo 13 Desember 2019

9 Bendet 16 Desember 2019

10 Bandung 18 Desember 2019

11 Ceweng 19 Desember 2019

Jombang, 29 Nopember 2019

Kepala BLUD Puskesmas Cukir

drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

NIP. 196210151989011002
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS CUKIR
Jalan Mojowarno 9 Cukir Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang. Kode Pos 61471
Telp.(0321) 860425 Email :[email protected]

Jombang, 15 Oktober 2020

Nomor : 005/ / 415.17.5 / 2020 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Peserta Prolanis BLUD Puskesmas
Perihal : Undangan Cukir
Di Tempat

Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan rutin Prolanis,maka

diharapkan kehadiran saudara pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 17 Oktober 2020
Jam : 07.00 WIB
Tempat : Halaman BLUD Puskesmas Cukir
Acara : Prolanis
Mengingat pentingnya acara tersebut, dimohon hadir tepat waktu.Atas
perhatian dan kerjasamanya yang baik disampaikan terima kasih.

NB.
Peserta tetap melaksanakan protokol kesehatan ( memakai masker,,membawa hand
sanitizer dan menjaga jarak )

Jombang, 15 Oktober 2020

Kepala BLUD Puskesmas Cukir

drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

NIP. 196210151989011002
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS CUKIR
Jalan Mojowarno 9 Cukir Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang. KodePos 61471
Telp.(0321) 860425 Fax. …… Email :[email protected]
Website : ………………………………

Jombang, 16 September 2020

Nomor : 005/ / 415.17.5 / 2020 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Peserta Prolanis BLUD Puskesmas
Perihal : Undangan Cukir
Di Tempat

Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan rutin Prolanis,maka

diharapkan kehadiran saudara pada :
Hari : Jum’at
Tanggal : 18 September 2020
Jam : 07.00 WIB
Tempat : Halaman BLUD Puskesmas Cukir
Acara : Pemeriksaan Laboratorium Tahunan
Mengingat pentingnya acara tersebut, dimohon hadir tepat waktu. Atas
perhatian dan kerjasamanya yang baik disampaikan terima kasih.

NB.
1. Peserta tetap melaksan akan protokol kesehatan ( memakai masker,,membawa
hand sanitizer dan menjaga jarak
2. Membawa fotocopy KTP dan Kartu KIS
Jombang, 18 September 2020
Kepala BLUD Puskesmas Cukir

drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

NIP. 196210151989011002