ASUHAN KEPERAWATAN TUMOR MEDULA SPINALIS

DI RUANGAN SAWIT DEPAN

RSUP WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

DISUSUN OLEH:
NURASNI
2104019

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

TAHUN AJARAN 2021

 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji : Nurasni

Ruangan : Sawit depan Tanggal masuk : 21/01/2022
Kamar/bed : 3 Bed 3 Tanggal pengkajian : 25/01/2022
No. RM : 956537 Waktu pengkajian : 07.15 WITA
I. IDENTITAS
A. PASIEN
Nama : Tn. S
Tempat/tanggal lahir : Bone 01/07/1950
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Agama/suku : Islam
Warga negara : WNI
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Bonto padang
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. I
Alamat : Bonto padang
Hubungan dengan Pasien : Istri
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : IGD
B. Diagnosis Medik : Tumor medula spinalis
C. Pengunaan alat medik : Terpasang NaCL , Terpasang keteter
III. KEADAAN UMUM
KEADAAN SAKIT : Pasien merasa nyeri pada belakang dan kedua tungkai kakinya
lemah
KELUHAN UTAMA: Lemah pada kedua tungkai

.
 TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran : Composmentis
Kuantitatif : E4 M6 V5
Tekanan Darah : 131/65 mmHg
Suhu : 36,4°C
Nadi : 83x/menit
Pernapasan frekuensi : 18x/menit
A. PENGUKURAN
1. Tingi Badan : 160 cm
2. Berat Badan : -
3. Indeks Massa Tubuh :

B. GENOGRAM

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien
PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

1. Riwayat penyakit yang pernah di alami :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit di masa lalu
2. Riwayat kesehatan sekarang :

Data subyektif Data obyektif

Keadaan sebelum sakit 1. Aktivitas Pasien hanya di tempat
Pasien mengatakan sebelum sakit, ia tidur.
mampu melakukan aktivitas seperti 2. Pasien nampak bedres
biasanya 3. Pasien nampak memegang bagian
Keadaan sejak sakit/sakit saat ini punggung
1. Pasien mengeluh nyeri pada bagian 4. Pasien nampak meringis
punggung 5. Pasien nampak terdapat
P : Nyeri timbul saat bergerak kerusakan jaringan karna bekas
Q : Ditusuk-tusuk operasi
R : Bagian punggung 6. Terpasang NaCl 20 tetes/menit
S : 4 (sedang) skala NRS 7. Terpasang keteter
T : hilang timbul 8. Kepala
2. Pasien mengatakan hanya a. Keadaan rambut : pasien
menghabiskan aktivitas di tempat memiliki rambut pendek dan
tidur dengan berbaring saja tidak terdapat kotoran.
3. Pasien mengatakan lemah kedua b. Mata: Konjungtiva anemis,
tungkai Pupil isokor, refleks cahaya
normal
c. Hidung: Bentuk simetris kiri
dan kanan, tidak ada polip,
tidak ada sekret
d. Rongga mulut: kurang bersih,
tidak terdapat karies
e. Tonsil: Tidak dilakukan
pengkajian
 f. Kelenjar getah bening: Tidak
teraba pembesaran kelenjar
getah
bening
g. Lidah : berwarna merah
jambu
h. Gusi : tidak terdapat
pembengkakan
9. Abdomen
a. Inspeksi bentuk: perut rata,
dan tidak ada distensi
abdomen
b. Perkusi: Timpani
c. Auskultasi : -
d. Hepar : Tidak ada
pembesaran
Lien :Tidak ada pembesaran

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

Data subyektif Data obyektif

Keadaan sebelum sakit 1. IMT = -
Pasien mengatakan makan 3x sehari 2. BB : -
dengan porsi dihabiskan : Nasi, lauk 3. TB : 160 cm
dan pauk
Keadaan sejak sakit/sakit saat ini
1. Pasien sedikit lemas
2. Pasien mengatakan nafsu
makan baik dan
menghabiskan 1 porsi
C. KAJIAN POLA ELIMINASI

Data subyektif Data obyektif

Keadaan sebelum sakit Pasien nampak terpasang keteter urine
Pasien mengatakan buang air besar 7x berwarna : kuning
dalam seminggu.
Keadaan sejak sakit/sakit saat ini
Pasien mengatakan buang air besar 1
kali sehari tidak buang air kecil karena
terpasang keterter

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Data subyektif Data obyektif

Keadaan sebelum sakit Aktivitas harian
Pasien mengatakan sebelum sakit Makan : 2
mampu melakukan aktivitas seperti Mandi : 2
biasanya Berpakaian: 2
Keadaan sejak sakit/sakit saat Kerapian: 2
1. Pasien mengatakan aktivitasnya BAB : 3
dibantu oleh keluarga. BAK : 3
2. Pasien mengatakan selama dirumah Mobilisasi ditempat tidur : 2
sakit tidak pernah mandi Ambulasi : 2
Anggota gerak cacat : Kedua tungkai
lemah
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Bantuan dengan alat
2 : Bantuan orang
3 : Bantuan orang dan alat
4 : Bantuan penuh

a. Pemeriksaan fisik
1) Thoraks dan pernapasan
a) Inspeksi : Dinding dada simetris kiri dan kanan
Palpasi : Ekspansi dinding dada simetris kiri dan kanan
b) Auskultasi : bunyi napas normal

2) Jantung
Inspeksi ictus cordis : Tidak tampak ictus cordis
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Batas atas ICS III linea parasternal sinistra
batas kiri ICS V linea midclavikula sinistra
batas kanan ICS IV linea stemalis dextra
Auskultasi : Reguler, Tidak ada suara murmur
3) Lengan dan tungkai
Kekuatan otot :
a) Uji kekuatan otot

5 5
2 2

Keterangan :
5 : Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh, mampu
melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahan penuh.
4 : Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi, mampu
melawan dengan tahan sedang.
3 : Hanya mampu melawan gaya gravitasi
2 : Tidak mampu melawan gaya gravitasi (gerakan pasif)
1 : Tidak ada kontraksi otot
Refleks fisiologis : Positif
Refleks patologis : Negatif
Clubbing finger : Negatif
Varices tungkai : Negatif
4) Columna vertebralis
Inspeksi kelainan bentuk : Tidak ada kelainan
 Palpasi
 Nyeri tekan : Negatif
 N.III-IV_VI : Pasien tidak mampu mengunyah
baik, Pasien mampu mengangkat
kelopak mata ke atas, Pasien
mampu melirik ke sebelah kiri dan
kanan.
 N.VIII : Pendengaran kurang baik
 N.XI : Pasien mampu berbicara dengan
orang lain, Pasien menggerakkan
kepala ke kiri dan ke kanan
Kaku kuduk : NegatifRSUIEN PASIEN RSUD
PANEMBAHAN SENOPATI
E. KAJIAN POLA TIDUR

Data subyektif Data obyektif

Keadaan sebelum sakit Keadaan sejak sakit/sakit saat ini
Pasien mengatakan pola tidur teratur, a. Keluarga Pasien mengatakan pasien
malam hari 5-7 jam, siang hari 1 jam selalu tidur dengan nyenyak setelah
Keadaan sejak sakit/sakit saat minum obat
Pasien mengatakan pola tidurnya b. Kondisi Pasien lemah
bagus karena pasien tidur pukul 10
malam dan terbangun di pagi hari
pukul 5 namun pasien mengeluh
badannya capek walaupun istirahat
sudah cukup

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

Data subyektif Data obyektif

Keadaan sebelum sakit Mampu mengenali tempat, orang,
Pasien mengatakan tidak pernah dan memberikan respon non
menggunakan alat bantu verbal dan verbal
pendengaran dan penglihatan
 Keadaan sejak sakit
Pasien mengatakan tidak
menggunakan alat bantu
penglihatan dan pendengaran

1. Pemeriksaan fisik
Penglihatan
a. Cornea : Refleks kornea baik.
b. Visus : 6/6
c. Pupil : isokor, reflex terhadap cahaya baik.
d. Lensa mata : Jernih dan tidak keruh

Pendengaran
a. Pina : Simetris
b. Canalis : Ada serumen
c. N. I : Mampu membedakan bau, minyak angin dan pewangi
(parfum)
d. N. II : Pandangan bagus
e. N. IV sensorik : mampu melirik dengan baik ke kiri dan ke kanan
f. N. VII sensorik : Mampu mengespresikan wajah tersenyum dan sedih,
mampu mengangkat kelopak mata sebelah kiri dan kanan
g. N. VIII pendengaran : mengdengarkan dengan baik,
keseimbangan baik.

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

Data subyektif Data obyektif
Keadaan sebelum sakit: a. Observasi
Pasien mengatakan sangat berteman 1) Kontak mata: Pasien menatap
baik dengan lingkungan tetangga, teman bicara
maupun tempat Pasien tinggal. 2) Rentang perhatian : Pasien
Keadaan sejak sakit: memperhatikan teman bicara
Pasien mengatakan cemas dengan ketika berkomunikasi.
kondisinya saat ini. 3) Suara dan tata bicara : Suara
 Pasien mengatakan cemas dengan bagus dan mudah dimengerti
kedua tungkai kakinya b. Pemeriksaan fisik
1) Kelainan bawaan yang nyata :
tidak ada
2) Abdomen
Bentuk: Tidak adanya pembesaran
Bayangan massa : Tidak ada

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

Data subyektif Data obyektif

Keadaan sebelum sakit: Pasien ditemani oleh anak dan
Pasien mengatakan sering istri. Pasien nampak
beradaptasi dengan masyarakat di berkomunikasi dengan keluarga
lingkungan tempat pasien tinggal dan selama pengkajian Pasien
Keadaan sejak sakit: mampu berkomunikasi dengan
Pasien mengatakan tidak dapat baik menjawab setiap pertanyaan
melakukan aktivitas seperti biasa yang diberikan.
karena kondisi lemas dan kedua
tungkai lemah sehingga belum bisa
berinteraksi dengan lingkungan
sekitar

I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS

Data subyektif Data obyektif

Keadaan sejak sakit Pasien bergantung kepada keluarga dan
Pasien mengatakan kurang mampu tenaga kesehatan, kebutuhan dipenuhi
untuk menerima kondisinya saat ini oleh keluarga dan tenaga kesehatan.
Pasien kurang mampu dalam
pengambilan keputusan.
J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

Data subyektif Data obyektif

Pasien mengatakan selama dirawat di Pasien tidak sholat
rumah sakit mempengaruhi kegiatan
ibadahnya yaitu sholat

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Lab

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN

RUJUKAN
Tanggal 21-01-2022
BDRS
Mayor Negatif Negatif

Minor Negatif Negatif

Auto Control Negatif Negatif

b. Terapi Medis

No Catatan Pengobatan
1. Omeprazole 12 jam/IV
2. Dexamethasone 5 mg/Intravena
3. Ceftriaxone 1 GR/12 jam/IV
4. Lorazepam 0,5 MG/12 jam Oral
5. Keterolac 50 mg/Intravena

KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

1. Pasien mengatakan nyeri pada 1. Pasien nampak memegang
bagian punggung bagian punggung
2. Pasien mengatakan nyerinya 2. Pasien nampak lemah
seperti ditusuk-tusuk 3. Skala nyeri (3-4)
3. Pasien mengatakan nyeri saat 4. Pasien nampak dibantu
 bergerak keluarga
4. Pasien mengatakan aktivitas 5. Pasien nampak bedres
dibantu oleh keluarga 6. Kedaan umum lemah
5. Pasien mengatakan lemah kedua 7. Klien bertanya-tanya
tungkai tentang kedua kakinya
6. Pasien mengatakan lemas 8. Pasien nampak kurang
7. Pasien mengatakan cemas karena segar
kedua tungkainya lemah 9. Kekuatan otot
8. Pasien merasa khawatir dengan 5 5
kondisi yang dihadapi
9. Pasien mengatakan selama 2 2
dirumah sakit tidak pernah mandi

ANALISA DATA

Data Masalah Keperawatan Etiologi

DS :
1. Pasien mengatakan Tumor edula spinalis
nyeri pada bagian
punggung Inflamasi
2. Pasien mengatakan
nyerinya seperti Nyeri akut
ditusuk-tusuk
3. Pasien mengatakan
Nyeri akut
nyeri saat bergerak
DO :
1. Pasien nampak
memegang bagian
punggung
2. Pasien nampak lemah
3. Skala nyeri (3-4)

DS : Gangguan mobilitas
1. Pasien mengatakan fisik Tumor medula spinalis
aktivitas dibantu oleh
keluarga Penekanan pada jaringan
2. Pasien mengatakan otak, dan infiltrasi/invasi
lemah kedua tungkai langsung pada parenkim
3. Pasien mengatakan otak
lemas
DO : Kelemahan motorik
1. Pasien nampak
dibantu keluarga Gangguan mobilitas fisik
2. Pasien nampak bedres
3. Pasien nampak lemah
4. Kekuatan otot
 5 5
2 2

DS : Tumor medula spinalis

1. Pasien mengatakan
selama dirumah sakit Paraplegia paralistis
tidak pernah mandi
2. Pasien mengatakan Penurunan fungsi sendi
lemah
3. Pasien mengatakan Sindome defisit self care
Defisit perawatan diri
sulit ke wc
DO : Defisit perawatan diri
1. Pasien nampak
kurang segar
2. Pasien nampak lemas
3. Pasien nampak bedres
ditempat tidur
DS :
1. Pasien mengatakan Tumor medula spinalis
lemas
2. Pasien mengatakan Perubahan status
cemas karena kedua kesehatan
tungkainya lemah
3. Pasien merasa Ansietas
Ansietas
khawatir dengan
kondisi yang dihadapi
DO :
1. Kedaan umum lemah
2. Pasien bertanya-tanya
tentang kedua kakinya
3. Pasien nampak lemas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisiologis

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan fisik lemah
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
4. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa
No Tujuan/Kriteria Hasil SLKI Intervensi Keperawatan SIKI
Keperawatan
1. Nyeri akut 1. uhan nyeri dari Manajemen Nyeri
berhubungan dengan
meningkat menjadi Observasi :
agens cedera
fisiologis menurun 1. Identifikasi lokasi,
 2. Meringis dari sedang karakteristik, durasi,
menjadi menurun frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri.
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri
non verbal
4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik
5. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
6. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
Edukasi :
7. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
8. Anjurkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
9. Kolaborasi pemberian
analgetiknonfarmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri, jika perlu

2. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilitas (I.05173)

fisik berhubungan
keperawatan selama 3 x 24 Observasi
dengan fisik lemah
jam di harapkan pergerakan 1. Identifikasi adanya nyeri
kekuatan otot meningkat atau keluhan fisik lainnya
dengan kriteria hasil : 2. Monitor kondisi umum
 1. Kekuatan Otot dari selama melakukan
menurun menjadi mobilisasi
meningkat Terapeutik
2. Rentang gerak (ROM) 3. Libatkan kelurga untuk
dari menurun menjadi membantu pasien dalam
meningkat meningkatkan pergerakan
3. Gerakan terbatas dari Edukasi
meningkat menjadi 4. Jelaskan tujuan dan
menurun prosedur mobilisasi
4. Kelemahan fisik dari 5. Ajarkan mobilisasi
meningkat menjadi sederhana yang harus
menurun dilakukan (duduk ditempat
tidur)
3. Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan Dukungan perwatan diri
diri berhubungan
keperawatan selama 3x24 jam (L.11352)
dengan kelemahan
diharapkan aktivitas Observasi :
perawatan diri meningkat 1. Identifikasi usia dan
dengan kriteria hasil : budaya dalam membantu
Perawatan diri (L.11103) kebersihan diri
1. Kemampuan mandi dari 2. Identifikasi jenis bantuan
menurun menjadi yang dibutuhkan
meningkat 3. Monitor kebersihan tubuh
2. Minat melakukan (mis. Rambut, mulut, kulit,
perawatan diri dari kuku)
menurun menjadi Terapeutik :
meningkat 4. Berikan bantuan sesuai
3. Mempertahankan tingkat kemandirian
kebersihan diri dari Edukasi :
menurun menjadi 5. Jelaskan manfaat mandi
meningkat dan dampak tidak mandi
terhadap kesehatan.
3. Ansietas Setelah dilakukan tindakan Reduksi Ansietas (I.09314)
berhubungan dengan
keperawatan selama 3x24 jam Observasi :
krisis situasional
 diharapkan tingkat ansietas 1. Identifikasi saat tingkat
klien menurun dengan ansietas berubah
kriteria hasil : 2. Monitor tanda-tanda
Tingkat Ansietas (L.09093) ansietas
1. Verbalisasi khawatir Terapeutik :
kondisi yang dihadapi 3. Temani pasien untuk
dari meningkat menjadi mengurangi kecemasan,
menurun jika memungkinkan.
2. Perilaku gelisah dari 4. Dengarkan dengan penuh
meningkat menjadi perhatian
menurun 5. Gunakan pendekatan yang
lebih tenang dan
menyakinkan
Edukasi :
6. Anjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien, jika
perlu
7. Latih teknik relaksasi
Kolaborasi :
8. Kolaborasi pemberian obat
antiansietas, jika perlu.

IMPLEMENTASI

Hari Pertama

Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

Rabu, 26-01- Nyeri akut Observasi : 09.50
2022 berhubungan
09.15 S: Nyeri pada punggung
dengan agens
cedera fisiologis 1. Mengidentifikasi lokasi, P : Nyeri timbul saat
karakteristik, durasi, bergerak
kualitas, intensitas nyeri. Q : Ditusuk-tusuk
Hasil : R : Bagian punggung
P : Nyeri timbul saat S : 4 (sedang) skala
bergerak NRS
 Q : Ditusuk-tusuk T : hilang timbul
R : Bagian punggung O: Pasien sesekali
memegang bagian
S : 4 (sedang) skala NRS
punggung
T : hilang timbul
A: Masalah belum
09.20 teratsi
2. Mengidentifikasi skala P: Intervensi dilanjutkan
nyeri
Hasil :Skala nyeri pasien 4
(NRS)
09.25
3. Mengidentifikasi faktor
yang memperberat dan
memperingan nyeri.
Hasil : Pasien mengatakan
nyeri bertambah ketika
merubah posisi tidur dan
ringan saat tidur
menyamping.
Terapeutik
09.30
4. Berikan teknik
nonfarmakologi latihan
relaksasi napas dalam.
Hasil : pasien maupun
keluarga pasien mampu
melakukan teknik
relaksasi napas dalan
(Tarik napas melalui
hidung tahan sampai 2-3
detik kemudian
dihembuskan melalui
mulut) nyeri sedikit
berkurang setelah
dilakukan teknik relaksasi
 napas dalam.
Edukasi
09.35
5. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri.
Hasil : Pasien maupun
keluarga pasien mampu
melakukan teknik distraksi
(bercerita dengan pasien)
sebagai salah satu strategi
meredakan nyeri yang
sudah dijelaskan oleh
perawat.
Kaloborasi
09.40
6. Kaloborasi pemberian
analgesik.
Hasil : Keterolac injeksi
50 mg
Rabu, 26-01- Gangguan Observasi 10.35
2022 mobilitas fisik
10.05 S: Pasien mengatakan
berhubungan
dengan fisik 1. Identifikasi adanya nyeri nyeri saat bergerak
lemah
atau keluhan fisik O: Nampak lemah
lainnya A: Masalah belum
Hasil : pasien teratasi
mengatakan nyeri saat P: Intervensi dilanjutkan
banyak gerak
10.10
2. Monitor kondisi umum
selama melakukan
mobilisasi
Hasil : Pasien masih
lemah
 Terapeutik
10.15
3. Libatkan kelurga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Hasil : pasien dan
keluarga terlibat dalam
melakukan membantu
pergerakan sendi
(pergelangan kaki kanan
dan kiri serta lutut kanan
dan kiri)
Edukasi
10.20
4. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
Hasil : pasien dan
keluarga mengerti tujuan
dari ROM seperti yang
telah dijelaskan oleh
perawat
10.25
5. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (duduk di
tempat tidur)
Hasil : pasien mampu
duduk ditempat tidur
dengan bantuan keluarga
dan perawat
Rabu, 26-01- Defisit perawatan Observasi : 11.20
2022 diri berhubungan
10.45 S : Pasien mengatakan
dengan
kelemahan 1. Identifikasi usia dan
 budaya dalam membantu belum bisa mandi
kebersihan diri O : Pasien nampak
Hasil : pasien mampu bedres
memahami kebersihan diri A : Masalah teratasi
sebagian
10.50 P : Lanjutkan intervensi
2. Identifikasi jenis bantuan
yang dibutuhkan
Hasil : pasien mandi
dengan dibantu oleh
perawat atau keluarga
dengan dibersihkan bagian
badan pasien
11.00
3. Monitor kebersihan tubuh
Hasil : rambut pasien
masih sedikit kurang
bersih serta badan terasa
segar setelah di mandikan
menggunakan waslap
Terapeutik :
11.05
4. Menyediakan peralatan
mandi (mis. Sabun, sikat
gigi, shampo, pelembab
kulit)
Hasil : peralatan mandi
sudah disiapkan
11.10
5. Memfasilitasi mandi
sesuai kebutuhan
Hasil : pasien hanya bisa
membersihkan badan
 dengan sekedar waslap
Rabu, 26-01- Ansietas Observasi : 12.00
2022 berhubungan
11.30 S : Pasien mengatakan
dengan krisis
situasional 1. Mengidentifikasi merasa cemas dengan
mengenai khawatir kondisinya saat ini
kondisi yang dihadapi. O : Pasien nampak
Hasil : pasien merasa gelisah dan lemas
khawatir dengan kondisi A : Status kecemasan
yang dihadapi sekarang belum teratasi
ini. P : Intervensi
11.35 dilanjutkan.
2. Mengidentifikasi
perilaku Pasien gelisah
Hasil : Pasien merasa
gelisa dengan kondisinya
saat ini

11.40

3. Mengidentifikasi
kecemasan pasien
Hasil : Pasien merasa
cemas dengan kedua
tungkainya yang lemah

Terapeutik :
11.45
4. Gunakan pendekatan yang
lebih tenang dan
menyakinkan.
Hasil : Perawat melakukan
komunikasi terapeutik
dengan pasien dan
menyakinkan pasien
dengan memberikan
 penjelasan terkait
mengurangi kecemasan
pada pasien

Edukasi :
11.50
5. Menjelaskan cara
mengurangi cemas
Hasil : Pasien dapat
memahami apabila
melakukan teknik
relaksasi yang dapat
mengurangi cemas
Kolaborasi :
11.55
6. Kolaborasi pemberian
obat antiansietas
Hasil : Lorazepam 0.5
mg/oral

Hari Kedua

Hari/Tanggal diagnosa Implementasi Evaluasi

Kamis, 27- Nyeri akut Observasi : 10.00
01-2022 berhubungan
09.30 S: Nyeri pada punggung
dengan agens
cedera fisiologis 1. Mengidentifikasi lokasi, P : Nyeri timbul saat
karakteristik, durasi, bergerak
kualitas, intensitas nyeri. Q : Ditusuk-tusuk
Hasil : R : Bagian punggung
P : Nyeri timbul saat S : 3 (ringan) skala NRS
bergerak T : hilang timbul
Q : Ditusuk-tusuk O: Pasien sesekali
R : Bagian punggung memegang bagian
 S : 4 (sedang) skala NRS punggung
T : hilang timbul A: Masalah teratasi
09.35 sebagian

2. Mengidentifikasi skala P: Intervensi dilanjutkan

nyeri
Hasil :Skala nyeri pasien 4
(NRS)
09.40
3. Mengidentifikasi faktor
yang memperberat dan
memperingan nyeri.
Hasil : Pasien mengatakan
nyeri bertambah ketika
merubah posisi tidur dan
ringan saat tidur
menyamping.
Terapeutik
09.45
4. Berikan teknik
nonfarmakologi latihan
relaksasi napas dalam.
Hasil : pasien maupun
keluarga pasien mampu
melakukan teknik
relaksasi napas dalan
(Tarik napas melalui
hidung tahan sampai 2-3
detik kemudian
dihembuskan melalui
mulut) nyeri sedikit
berkurang setelah
dilakukan teknik relaksasi
napas dalam.
Edukasi
 09.50
5. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri.
Hasil : Pasien maupun
keluarga pasien mampu
melakukan teknik distraksi
(bercerita dengan pasien)
sebagai salah satu strategi
meredakan nyeri yang
sudah dijelaskan oleh
perawat.
Kaloborasi
09.55
6. Kaloborasi pemberian
analgesik.
Hasil : Keterolac injeksi
50 mg
Kamis, 27- Gangguan Observasi 10.40
01-2022 mobilitas fisik
10.15 S: Pasien mengatakan
berhubungan
dengan fisik 1. Identifikasi adanya nyeri nyeri saat bergerak
lemah
atau keluhan fisik O: Nampak lemah
lainnya A: Masalah belum
Hasil : pasien teratasi
mengatakan nyeri saat P: Intervensi dilanjutkan
banyak gerak
10.20
2. Monitor kondisi umum
selama melakukan
mobilisasi
Hasil : Pasien masih
lemah
Terapeutik
10.25
 3. Libatkan kelurga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Hasil : pasien dan
keluarga terlibat dalam
melakukan membantu
pergerakan sendi
(pergelangan kaki kanan
dan kiri serta lutut kanan
dan kiri)
Edukasi
10.30
4. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
Hasil : pasien dan
keluarga mengerti tujuan
dari ROM seperti yang
telah dijelaskan oleh
perawat
10.35
5. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (duduk di
tempat tidur)
Hasil : pasien mampu
duduk ditempat tidur
dengan bantuan keluarga
dan perawat
Kamis, 27- Defisit perawatan Observasi : 11.30
01-2022 diri berhubungan
11.05 S : Pasien mengatakan
dengan
kelemahan 1. Identifikasi usia dan belum bisa mandi
budaya dalam membantu O : Pasien nampak
kebersihan diri bedres
 Hasil : pasien mampu A : Masalah teratasi
memahami kebersihan sebagian
diri P : Lanjutkan intervensi

11.10
2. Identifikasi jenis bantuan
yang dibutuhkan
Hasil : pasien mandi
dengan dibantu oleh
perawat atau keluarga
dengan dibersihkan bagian
badan pasien
11.15
3. Monitor kebersihan tubuh
Hasil : rambut pasien
masih sedikit kurang
bersih serta badan terasa
segar setelah di mandikan
menggunakan waslap
Terapeutik :
11.20
4. Menyediakan peralatan
mandi (mis. Sabun, sikat
gigi, shampo, pelembab
kulit)
Hasil : peralatan mandi
sudah disiapkan
11.25
5. Memfasilitasi mandi
sesuai kebutuhan
Hasil : pasien hanya bisa
membersihkan badan
dengan sekedar waslap
Kamis, 27- Ansietas Observasi : 12.20
01-2022 berhubungan 11.45
dengan krisis
1. Mengidentifikasi S : Pasien mengatakan
situasional
mengenai khawatir merasa sedikit cemas
kondisi yang dihadapi. dengan kondisinya saat
Hasil : pasien merasa ini
sedikit khawatir dengan O : Pasien nampak dan
kondisi yang dihadapi lemas
sekarang ini. A : Status kecemasan
11.50 teratasi sebagian
2. Mengidentifikasi P : Intervensi
dilanjutkan.
perilaku Pasien gelisah
Hasil : Pasien merasa
gelisa dengan kondisinya
saat ini

11.55

3. Mengidentifikasi
kecemasan pasien
Hasil : Pasien merasa
cemas dengan kedua
tungkainya yang lemah

Terapeutik :
12.00
4. Gunakan pendekatan yang
lebih tenang dan
menyakinkan.
Hasil : Perawat melakukan
komunikasi terapeutik
dengan pasien dan
menyakinkan pasien
dengan memberikan
penjelasan terkait
mengurangi kecemasan
 pada pasien
Edukasi :
12.05
5. Menjelaskan cara
mengurangi cemas
Hasil : Pasien dapat
memahami apabila
melakukan teknik
relaksasi yang dapat
mengurangi cemas
Kolaborasi :
12.10
6. Kolaborasi pemberian
obat antiansietas
Hasil : Lorazepam 0,5
mg/oral

Hari Ketiga

Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

Jumat, 28- Nyeri akut Observasi : 14.55
01-22 berhubungan
14.20 S: Nyeri pada punggung
dengan agens
cedera fisiologi 1. Mengidentifikasi lokasi, P : Nyeri timbul saat
karakteristik, durasi, bergerak
kualitas, intensitas nyeri. Q : Ditusuk-tusuk
Hasil : R : Bagian punggung
P : Nyeri timbul saat S : 2 (ringan) skala NRS
bergerak T : hilang timbul
Q : Ditusuk-tusuk O: Pasien sesekali
R : Bagian punggung memegang bagian
punggung
S : 4 (sedang) skala NRS
A: Masalah teratasi
T : hilang timbul
P: Intervensi dilanjutkan
14.25
2. Mengidentifikasi skala
 nyeri
Hasil :Skala nyeri pasien 4
(NRS)
14.30
3. Mengidentifikasi faktor
yang memperberat dan
memperingan nyeri.
Hasil : Pasien mengatakan
nyeri bertambah ketika
merubah posisi tidur dan
ringan saat tidur
menyamping.
Terapeutik
14.35
4. Berikan teknik
nonfarmakologi latihan
relaksasi napas dalam.
Hasil : pasien maupun
keluarga pasien mampu
melakukan teknik
relaksasi napas dalan
(Tarik napas melalui
hidung tahan sampai 2-3
detik kemudian
dihembuskan melalui
mulut) nyeri sedikit
berkurang setelah
dilakukan teknik relaksasi
napas dalam.
Edukasi
14.40
5. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri.
Hasil : Pasien maupun
 keluarga pasien mampu
melakukan teknik distraksi
(bercerita dengan pasien)
sebagai salah satu strategi
meredakan nyeri yang
sudah dijelaskan oleh
perawat.
Kaloborasi
14.45
6. Kaloborasi pemberian
analgesik.
Hasil : Keterolac injeksi
50 mg
Jumat, 28- Gangguan Observasi 15.30
01-22 mobilitas fisik
15.05 S: Pasien mengatakan
berhubungan
dengan fisik 1. Identifikasi adanya nyeri nyeri saat bergerak
lemah
atau keluhan fisik O: Nampak lemah
lainnya A: Masalah belum
Hasil : pasien teratasi
mengatakan nyeri saat P: Intervensi dilanjutkan
banyak gerak
15.10
2. Monitor kondisi umum
selama melakukan
mobilisasi
Hasil : Pasien masih
lemah
Terapeutik
15.15
3. Libatkan kelurga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Hasil : pasien dan
 keluarga terlibat dalam
melakukan membantu
pergerakan sendi
(pergelangan kaki kanan
dan kiri serta lutut kanan
dan kiri)
Edukasi
15.20
4. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
Hasil : pasien dan
keluarga mengerti tujuan
dari ROM seperti yang
telah dijelaskan oleh
perawat
15.25
5. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (duduk di
tempat tidur)
Hasil : pasien mampu
duduk ditempat tidur
dengan bantuan keluarga
dan perawat
Jumat, 28- Defisit perawatan Observasi : 16.10
01-22 diri berhubungan
15.40 S : Pasien mengatakan
dengan
kelemahan 1. Identifikasi usia dan belum bisa mandi
budaya dalam membantu O : Pasien nampak
kebersihan diri bedres
Hasil : pasien mampu A : Masalah teratasi
memahami kebersihan sebagian
diri P : Lanjutkan intervensi
15.45
 2. Identifikasi jenis bantuan
yang dibutuhkan
Hasil : pasien mandi
dengan dibantu oleh
perawat atau keluarga
dengan dibersihkan bagian
badan pasien
15.50
3. Monitor kebersihan tubuh
Hasil : rambut pasien
masih sedikit kurang
bersih serta badan terasa
segar setelah di mandikan
menggunakan waslap
Terapeutik :
15.55
4. Menyediakan peralatan
mandi (mis. Sabun, sikat
gigi, shampo, pelembab
kulit)
Hasil : peralatan mandi
sudah disiapkan
16.00
5. Memfasilitasi mandi
sesuai kebutuhan
Hasil : pasien hanya bisa
membersihkan badan
dengan sekedar waslap

Jumat, 28- Ansietas Observasi : 16.50

01-22 berhubungan
16.20 S : Pasien mengatakan
dengan krisis
situasional 1. Mengidentifikasi cemasnya berkurang
mengenai khawatir O : Pasien nampak dan
 kondisi yang dihadapi. lemas
Hasil : pasien merasa A : Status kecemasan
sedikit khawatir dengan teratasi
kondisi yang dihadapi P : Intervensi
dilanjutkan.
sekarang ini.
16.25
2. Mengidentifikasi
perilaku Pasien gelisah
Hasil : Pasien merasa
gelisa dengan kondisinya
saat ini

16.30

3. Mengidentifikasi
kecemasan pasien
Hasil : Pasien merasa
cemas dengan kedua
tungkainya yang lemah

Terapeutik :
16.35
4. Gunakan pendekatan yang
lebih tenang dan
menyakinkan.
Hasil : Perawat melakukan
komunikasi terapeutik
dengan pasien dan
menyakinkan pasien
dengan memberikan
penjelasan terkait
mengurangi kecemasan
pada pasien
Edukasi :
16.40
5. Menjelaskan cara
mengurangi cemas
Hasil : Pasien dapat
memahami apabila
melakukan teknik
relaksasi yang dapat
mengurangi cemas
Kolaborasi :
16.45
6. Kolaborasi pemberian
obat antiansietas
Hasil : Lorazepam 0,5
mg/oral