PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS PANGKALAN BUDIMAN

Jln.Medan- Tebing Tinggi KM 61 Sei Rampah 20695
Email: [email protected]

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

NO.18.12.07/800/ /VIII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : DINA AMALIA

Tanggal Lahir : 17-07-2006

Alamat : Dsn VII KAMPUNG PALA Kec Sei Rampah

Pekerjaan : PELAJAR

Selama masa observasi , tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID – 19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dengan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sei Rampah , 30 April 2020

Mengetahui

Dokter Pemeriksa Kepala UPT Puskesmas P.Budiman

dr. Dumaria Panjaitan dr. Ari Nugraha

NIP. 19750912 200604 2 010 NIP.19810309 201406 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS PANGKALAN BUDIMAN

Jln.Medan- Tebing Tinggi KM 61 Sei Rampah 20695
Email: [email protected]

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

NO.18.12.07/800/ /XI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemerintah Pada Pusat Kesehatan Masyarakat
Pangkalan Budiman.

Nama : ESRANI SITUMORANG

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : PUTRI TUJUH BLK DII NO 07 DESA KIBING
KEC.BATU AJI

Berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid Test Antigen Covid -19 yang dilakukan pada
tanggal 30 November 2021, dengan hasil NEGATIF

Demikian surat keterangan ini diperbuat agar dapat dipergunakan sesuai

keperluannya.

Sei Rampah, 30 November 2021

dr. dumaria Panjaitan

NIP. 197509122006042010
 PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS PANGKALAN BUDIMAN

Jln.Medan- Tebing Tinggi KM 61 Sei Rampah 20695
Email: [email protected]

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

NO.18.12.07/800/ /I/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemerintah Pada Pusat Kesehatan Masyarakat
Pangkalan Budiman.

Nama : SYAIFUDDIN
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Guru
Alamat : PERUM TAMAN LESTARI DESA KIBING
KEC.BATU AJI

Berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid Test Antigen Covid -19 yang dilakukan pada
tanggal 30 November 2021, dengan hasil NEGATIF.

Demikian surat keterangan ini diperbuat agar dapat dipergunakan sesuai

keperluannya.

Sei Rampah, 30 November 2021

dr. dumaria Panjaitan

NIP. 197509122006042010
 PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS PANGKALAN BUDIMAN

Jln.Medan- Tebing Tinggi KM 61 Sei Rampah 20695
Email: [email protected]

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

NO.18.12.07/800/ /XII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemerintah Pada Pusat Kesehatan Masyarakat
Pangkalan Budiman.

Nama : NELSON REINHARD SILITONGA

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : Buruh
Alamat : DUSUN XIV DESA FIRDAUS KEC.SEI RAMPAH

Berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid Test Antigen Covid -19 yang dilakukan pada
tanggal 03 Januari 2021, dengan hasil NEGATIF.

Demikian surat keterangan ini diperbuat agar dapat dipergunakan sesuai

keperluannya.

Sei Rampah, 03 Januari 2021

dr. Hospitaria Veranika Purba

NIP. 197805132006042007
 PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS PANGKALAN BUDIMAN

Jln.Medan- Tebing Tinggi KM 61 Sei Rampah 20695
Email: [email protected]

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

NO.18.12.07/800/ /I/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemerintah Pada Pusat Kesehatan Masyarakat
Pangkalan Budiman.

Nama : FIRMAN HANAFI

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
TD : 120/80 mmHg
Berat Badan : 90 kg
Tinggi Badan : 167 cm
Temperatur : 36..ºc
Golda : AB +
Alamat : DUSUN I SENAYAN
Sesuai dengan pemeriksaan kesehatan pada 24 Januari 2022 dinyatakan SEHAT,
(Telah dilakukan pemeriksaan Rapid Test ANTIBODI COVID -19 & Rapid Test Antigen
dengan hasil NEGATIF Tanpa Pemeriksaan PCR. Digunakan untuk “UNTUK
KEPERLUAN MELENGKAPI BERKAS CALON DEWAN PENDIDIKAN.

Demikian surat keterangan ini diperbuat agar dapat dipergunakan sesuai

keperluannya

Sei Rampah, 24 Januari 2022

dr. dumaria Panjaitan

NIP. 197509122006042010
 PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS PANGKALAN BUDIMAN

Jln.Medan- Tebing Tinggi KM 61 Sei Rampah 20695
Email: [email protected]

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

NO.18.12.07/800/ /V/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemerintah Pada Pusat Kesehatan Masyarakat
Pangkalan Budiman.

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Tekanan Darah : mmhg
Berat Badan : kg
Tinggi Badan : cm
Temperatur : ºc
Alamat :

Sesuai dengan pemeriksaan pada 28 Mei 2020 dinyatakan SEHAT, (Tidak

dilakukan pemeriksaan Rapid Test COVID -19 dan pemeriksaan PCR) ,digunakan
Untuk “KEPERLUAN KERJA KE SIANTAR”

Demikian surat keterangan ini diperbuat agar dapat dipergunakan sesuai

keperluannya

Sei Rampah, 28 Mei 2020

dr. Dumaria Panjiatan

NIP. 197509122006042010
 PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS PANGKALAN BUDIMAN

Jln.Medan- Tebing Tinggi KM 61 Sei Rampah 20695
Email: [email protected]

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

NO.18.12.07/800/ /X/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah Pada Pusat Kesehatan Masyarakat
Pangkalan Budiman.

Nama : Roliyes Leonardo Naibaho

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 27 Tahun
No. KTP :1218072910940004
Tinggi Badan : 168
Alamat : Dsn IV Perumahan Gardena Firdaus Kec. Sei
Rampah

Pengujian Hasil Rujukan

Swab antigen Negatif Negatif

Penanggungjawab Laboratorium :Heni Lasma (petugas laboratorium)

Jam : 16.00 WIB

Sei Rampah, 13 Oktober 2021

dr. dumaria Panjaitan

NIP. 197509122006042010