KARTU KELUARGA

No.3578212511200004
Nama Kepala Keluarga : TRI DANA KUSUMA Desa/Kelurahan : DUKUH PAKIS
Alamat : DUKUH PAKIS 6.A/71-A Kecamatan : DUKUH PAKIS
RT/RW : 006/003 Kabupaten/Kota : KOTA SURABAYA
Kode Pos : 60225 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 TRI DANA KUSUMA 3578272508760008 LAKI-LAKI JEMBER 25-08-1976 KRISTEN TIDAK/BLM SEKOLAH KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU

2 WIKE WATINI 3578214307780001 PEREMPUAN PONOROGO 03-07-1978 KRISTEN BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 STEVEN IMANUEL KUSUMA 3578272912020001 LAKI-LAKI SURABAYA 29-12-2002 KRISTEN SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 VINCENT HENRIANTO 3578212303030002 LAKI-LAKI SURABAYA 23-03-2003 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 THERESIA HEVILA KUSUMA 3578276207090002 PEREMPUAN SURABAYA 22-07-2009 KRISTEN TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

6 SHELENA PATRESIA KUSUMA 3578274308130004 PEREMPUAN SURABAYA 03-08-2013 KRISTEN TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 12-07-2021 KEPALA KELUARGA WNI - - SUHIRDAN SUMARINGATI
2 KAWIN TERCATAT 12-07-2021 ISTRI WNI - - GIMIN YAIMAH ALM
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - TRI DANA KUSUMA BANE MARTOGI H. HUTASOIT
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - HENRY SUSANTO WIKE WATINI
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - TRI DANA KUSUMA BANE MARTOGI H HUTASOIT
6 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - TRI DANA KUSUMA HUTASOIT, BANE MARTOQI HASIHALAN
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 08-10-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL KOTA SURABAYA

TRI DANA KUSUMA AGUS IMAM SONHAJI, ST, M.MT

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197010231996021001
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN