2021

BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NER

KEPERAWATAN DASAR PROFESI
Tahun 2021/2022

Koordinator Mata Kuliah:

Ns. ErniRita, S.Kep.,M.Epid
0320076403

Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 1

 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
Jln. Cempaka Putih Tengah 1/1 Jakarta Pusat 10510
Tlp/fax: 021-42802202

PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TAHUN AKADEMIK 2020 / 2021

Nama Preceptee : Jihan Nabillah

NPM : ...................................................................

Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 2

 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Jl. Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta Pusat, Kode Pos 10510
Telp/Faks: 021-42802202

Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 3

 LAPORAN PENDAHULUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

A. Konsep Kebutuhan
1. Definisi/deskripsi kebutuhan
Oksigenasi meupakan kebutuhan dasar manusia yang paling mendasar yang
digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh, mempertahankan hidup, dan
aktivitas berbagai organ dam sel tubuh.
Keberadaan oksigen merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital dalam
proses metabolisme dan untuk mempertahkan kelangsungan hidup seluruh sel-sel
tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup oksigen (O2)
setiap kali bernapas dari atmosfer. Oksigen untuk kemudian diedarkan ke seluruh
jaringan (Andarmoyo, 2012).

2. Fisiologi sistem/ Fungsi normal sistem

Proses fisiologis oksigen terdiri dari:
a. Ventilasi
Ialah masuknya oksigen (O2) atmosfer ke dalam alveoli dan keluarnya CO2 dari
alveoli ke atmosfer yang terjadi saat respirasi (inspirasi dan ekspirasi).
b. Difusi Gas
Difusi adalah bergeraknya gas O2 dan CO2 atau partikel lain dari area yang
bertekanan rendah. Dalam difusi gas ini, organ pernafasan yang berperan
penting adalah alveoli dan darah.
c. Transportasi Gas
Transportasi gas adalah perpindahan gas dari paru ke jaringan dan dari jaringan
ke paru dengan bantuan aliran darah (Mutaqin, 2012).

3. Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan fungsi sistem

a) Faktor Fisiologi
 Penurunan kapasitas pembawa oksigen
 Penuruna kapasitas oksigen yang di inspirasi
 Hipovolemia

Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 4

  Peningkatan laju metabolisme
 Kondisi yang mempengaruhi gerakan dinding dada
b) Faktor Perkembangan
 Bayi prematur
 Bayi dan todler
 Anak usia sekolah dan remaja
 Dewasa muda dan dewasa pertengahan
 Lansia
c) Faktor Perilaku
 Nutrisi
 Latihan fisik
 Merokok
 Penyalahgunaan substansi
d) Faktor Lingkungan
Ansietas
(Perry & Potter, 2009)

4. Macam-macam gangguan yang mungkin terjadi pada sistem

a. Hipoksemia
Merupakan keadaan di mana terjadi penurunan konsentrasi oksigen dalam darah
arteri (PaO2) atau saturasi O2 arteri (SaO2) di bawah normal (normal PaO2 85
100 mmHg, SaO2 95%). Keadaan ini disebabkan oleh gangguan ventilasi,
perfusi, difusi, pirau (shunt), atau berada pada tempat yang kurang oksigen.
Pada keadaan hipoksemia, tubuh akanmelakukan kompensasi dengan cara
meningkatkan pernapasan, meningkatkan stroke volume, vasodilatasi pembuluh
darah, dan peningkatan nadi. Tanda dan gejala hipoksemia diantaranya sesak
nafpas, frekunsi napas dapat mencapai 35 kali per menit, nadi cepat dan
dangkal, serta sianosis
b. Hipoksia
Merupakan keadaan kekurangan oksigen di jaringan atau tidak adekuatnya
pemenuhan kebutuhan oksigen seluler akibat defisiensi oksigen yang diinspirasi

Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 5

 atau meningkatnya penggunaan oksigen pada tingkat seluler. Tanda dan gejala
hipoksia diantaranya kelelahan, kecemasan, menurunnya kemampuan
konsentrasi, nadi meningkat, pernapasan cepat dan dalam, sianosis, sesak napas,
serta jari tabuh (clubbing finger).
c. Gagal Napas
Merupakan keadaan di mana terjadi kegagalan tubuh memenuhi kebutuhan
oksigen karena pasien kehilangan kemampuan ventilasi secara adekuat sehingga
terjadi kegagalan pertukaran gas karbondioksida dan oksigen. Gagal napas
ditandai dengan peningkatan CO2 dan penurunan O2 dalam darah secara
signifikan. Gagal napas dapat disebabkan oleh gangguan sistem saraf pusat yang
mengontrol sistem pernapasan, kelemahan neuromuskular, keracunan obat,
gangguan metabolisme, kelemahan otot pernapasan, dan obstruksi jalan napas.
d. Perubahan Pola Napas
Pada keadaan normal, frekuensi pernapasan pada orang dewasa 12- 20x/menit
dengan irama teratur serta inspirasi lebih panjang dari ekspirasi. Pernapasan
normal disebut eupnea. Perubahan pola napas dapat berupa:
1) Dispnea, yaitu kesulitan bernapas, misalnya pada pasien dengan asma.
2) Apnea, yaitu tidak bernafas, berhenti bernapas.
3) Takipnea, yaitu pernapasan lebih cepat dari normal dengan frekuensi lebuh
dari 24x/menit.
4) Bradipnea, yaitu lebih lambat (kurang) dari normal dengan frekuensi kurang
dari 16x/menit.
5) Kusssmaul, yaitu pernapasan dengan panjang ekspirasi dan inspirasi sama,
sehingga pernapasan menjadi lambat dan dalam. Misalnya pada penyakit
Diabetes Melitus dan Uremia.
6) Chyne-stokes, merupakan pernapasan cepat dan dalam kemudian berangsur-
angsur dangkal dan diikuti periode apnea yang berulang secara teratur.
Misalnya pada keracunan obat bius, penyakit jantung dan penyakit ginjal.
7) Biot, adalah pernapasan dalam dan dangkal disertai masa apnea dengan
periode yang tidak teratur. Misalnya pada meningitis (Tarwoto & Wartonah,
2015)

Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 6

B. Rencana asuhan klien dengan gangguan kebutuhan
1. Pengkajian
a. Riwayat keperawatan
 Riwayat penyakit saat ini
Pengkajian riwayat penyakit saat ini seperti menanyakan tentang riwayat
penyakit sejak timbulnya keluhan hingga pasien meminta pertolongan.
Misal sejak kapan keluhan dirasakan, berapa lama dan berapa kali keluhan
tersebut terjadi, bagaimana sifat dan hebatnya keluhan, dimana keluhan
pertama kali timbul, apa yang dilakukan ketika keluhan ini terjadi, keadaan
apa yang memperberat atau memperingan keluhan, adakah usaha untuk
mengatasi keluhan ini sebelum meminta pertolongan, berhasil atau tidak
usaha tersebut.
 Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit dahulu memberikan data tentang informasi kesehatan
klien. Kaji klien tentang kondisi kronis manifestasi pernapasan, karena
kondisi ini memberikan petunjuk tentang penyebab masalah baru.
Dapatkan pula informasi tentang sejak kapan terjadi penyakit, apakah
pasien pernah dirawat sebelumnya, dengan penyakit apa, apakah pernah
mengalami penyakit yang berat, apakah pernah mempunyai keluhan yang
sama.
 Riwayat penyakit keluarga
Pengkajian riwayat keluarga pada pasien dengan gangguan oksigenasi
sangat penting untuk mendukung keluhan dari penderita. Perlu dicari
riwayat keluarga yang memberikan predisposisi keluhan kepada pasien
(Andarmoyo, 2012)
b. Pemeriksaan fisik: data fokus
1) Mata
 Lesi kuning pada kelopak mata (hiperlipidemia)
 Konjungtiva pucat (anemia)
 Konjungtiva sianosis (hipoksemia)

Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 7

2) Hidung
 Pernapasan dengan cuping hidung
 Membran mukosa sianosis (penurunan oksigen)
 Bernapas dengan mengerutkan mulut (dikaitkan dengan penyakit paru
kronik)
3) Kulit
 Sianosis perifer (vasokontriksi)
 Sianosis secara umum (hipoksemia)
 Penurunan turgor (dehidrasi)
4) Jari dan kuku
 Sianosis perifer (kurangngnya suplai O2 ke perifer)
 Clubbing finger ( hipoksemia kronik)
5) Dada dan Thoraks
a) Inspeksi
Dada diinspeksi terutama mengenai postur, bentuk, dan kesimetrisan
ekspansi serta keadaan kulit. Inspeksi pada dada bisa dikerjakan pada
saat bergerak aray pada saat diam. Amati juga pergerakan pernapasan
klien. Sedangkan untuk mengamati adanya kelainan tulang punggung
baik kifosis, skoliosis, maupun lordosis, akan lebih mudah dilakukan
pada saat bergerak dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui
frekuensi (eupnea, bradipnea, dan takipnea), sifat (pernapasan dada,
diafragma, stoke, kussmaul, dll).
b) Palpasi
Palpasi dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada,
mengobservasi abnormalitas, mengidentifikassi keadaan kulit, dan
mengetahui taktil fermitus. Kaji abnormalitas saat inspeksi seperti:
masa, lesi, dan bengkak. Kaji juga kelembutan kulit, terutama jika klien
mengeluh nyeri. Taktil fremitus (getaran pada dinding dada yang
dihasilkan ketika berbicara).
c) Perkusi
 Perkusi langsung

Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 8

 Perkusi langsung, yakni pemeriksaan memukul thoraks klien
dengan bagian palmar jaritengan keempatujung jari tangannya.
 Perkusi Tak Langsung
Perkusi tak langsung, yakni pemeriksa menempelkan suatu objek
padat yang disebut pleksimeter pada dada klien, lalu sebuah objek
lain yang disebut pleskor untuk memukul pleksimeter tadi, sehingga
menimbulkan suara. Suara perkusi pada klien tuberkulosis paru
biasanya hipersonor yaitu bergaung lebih rendah dibandingkan
dengan resonan dan timbul pada bagian paru yang berisi udara.
d) Auskultasi
Biasanya pada penderita tuberkulosis paru didapatkan bunyi napas
tambahan (ronkhi) pada sisi yang sakit. Penting bagi perawat untuk
mendemonstrasikan daerah mana didapatkan adanya ronkhi (Andarmoyo,
2012)
c. Pemeriksaan penunjang
Menurut Mutaqin (2012) untuk memastikan diagnosa pasien TB paru dengan
gangguan kebutuhan oksigenasi diantaranya:
1) Pemeriksaan Rontgen Thoraks
Pada hasil pemeriksaan rontgen thoraks, sering didapatkan adanya suatu
lesi sebelum ditemukan adanya gejala awal dan sebelum pemeriksaan fisik
menemukan kelainan pada paru.
2) CT – Scan (Computerized Tomography Scanner)
Pemeriksaan CT – Scan dilakukan untuk menemukan hubungan kasus TB
inaktif/stabil yang ditunjukan dengan adanya gambar garis-garis fibrotik.
Sebagaimana pemeriksaan rontgen thoraks, penentuan bahwa kelainan
inaktif dapat hanya berdasarkan pada temuan CT- Scanpada pemeriksaan
tunggal, namun selalu dihubungkan dengan kultur sputum yang negatif dan
periksaan secara serial setiap hari.
3) Pemeriksaan Laboratorium

Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 9

 Bahan pemeriksaan untuk bakteri mycrobacterium tuberculosis berupa
sputum pasien. Sebaiknya sputum diambil pada pagi hari dan yang pertama
keluar. Jika sulit didapatkan maka sputum dikumpulkan selama 24 jam.
2. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul
(Minimal 4 diagnosa keperawatan yang sering muncul, penjelasan berdasarkan
buku saku diagnosa keperawatan)
Diagnosa 1: Bersihan jalan napas tidak efektif
Definisi : Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk
mempertahankan jalan napas tetap paten.
Batasan karakteristik
Fisiologis :
 Spasme jalan napas
 Hipersekresi jalan napas
 Disfungsi neuromuskuler
 Benda asing dalam jalan napas
 Adanya jalan napas buatan
 Sekresi yang tertahan
 Hiperplasia dinding jalan napas
 Proses infeksi
 Respon alergi
 Efek agen farmakologis (misalnya anastesi)
Situasional:
 Merokok aktif dan pasif
 Terpanjan polutan
Faktor yang berhubungan
 Gullian barre syndrom
 Sklerosis multiple,
 Myasthenia gravis,
 Prosedur diagnostik (misal bronkoskopi,
 Transesophageal echocardiography),

Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 10

 Depresi sistem saraf pusat,
 Cedera kepala,
 Stroke,
 Kuadriplegia,
 Sindrom aspirasi mekonium,
 Infeksi saluran napas.
Diagnosa 2: Gangguan pertukaran gas
Definisi : Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan atau eliminasi
karbondioksida pada membran alveoluskapiler.
Batasan karakteristik
Penyebab :
 Ketidakseimbangan ventilasiperfusi
 Perubahan membran alveoluskapiler
Faktor yang berhubungan
 Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK),
 Gagal jantung kongestif,
 Asma,
 Pneumonia,
 Tuberkulosi paru,
 Penyakit membran hialin,
 Asfiksia,
 Persistent pulmonary hypertension of newborn (PPHN),
 Prematuritas,
 Infeksi saluran nafas
Diagnosa 3 : Pola napas tidak efektif
Definisi : Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat.
Batasan karakteristik
Penyebab :
 Depresi pusat pernapasan
 Hambatan upaya napas (misal nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan
 Deformitas dinding dada

Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 11

 Deformitas tulang dada
 Gangguan neuromuskular
 Gangguan neurologis (misal elektroensefalogram [EEG] positif, cedera
kepala, gangguan kejang)
 Imaturitas neurologis
 Penurunan energi
 Obesitas
 Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
 Sindrom hipoventiasi
 Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf C5 ke atas)
 Cedera pada medula spinalis
 Efek agen farmakologis
 Kecemasan
Faktor yang berhubungan
 Depresi sistem saraf,
 Cedera kepala,
 Trauma thoraks,
 Gullian barre syndrom,
 Multiple sclerosis,
 Myasthenia gravis,
 Stroke,
 Kuadriplegia,
 Intoksikasi alkohol.
Diagnosa 4 : Resiko aspirasi
Definisi : Berisiko mengalami masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi
orofaring, benda cair atau padat ke dalam saluran trakeobronkhial akibat disfungsi
mekanisme protektif saluran napas.
Batasan karakteristik
Faktor risiko
 Penurunan tingkat kesadaran
 Penurunan refleks muntah dan/atau batuk

Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 12

  Gangguan menelan
 Disfagia
 Kerusakan mobilitas fisik
 Peningkatan residu lambung
 Peningkatan tekanan intragastrik
 Penurunan motilitas gastrointestinal
 Perlambatan pengososongan lambung
 Ketidakmatangan koordinasi menghisap, menelan dan bernapas
Faktor yang berhubungan
 Cedera kepala,
 Stroke,
 Cedera medula spinalis,
 Keracunan obat alkohol,
 Pembesaran uterus,
 Sklerosis multipel
 Prematuritas.
3. Perencanaan
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Bersihan jalan Tujuan: Latihan Batuk - Dukungan
napas tidak Setelah dilakukan Efektif kepatuhan
efektif tindakan Observasi: program
keperawatan - Identifikasi pengobatan
diharapkan pasien kemampuan batuk - Edukasi
menunjukkan jalan - Monitor adanya fisioterapi dada
napas yang bersih retensi sputum - Edukasi
ditandai dengan - Moniyor tanda pengukuran
kriteria hasil dan gejala infeksi respirasi
sebagai berikut: saluran napas - Fisioterapi dada
Status pernapasan: - Monitor input - Konsultasi via
kepatenan jalan dan output cairan telepon
napas (misal jumlah dan - Manajemen

Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 13

 - Tidak ada sekret karakteristik) asma
Pertukaran gas Terapeuntik: - Manajemen
- Pasien mampu - Atur posisi semi alergi
mengeluarkan fowler atau fowler - Manajemen
sekret - Pasang perlak anafiklasis
Ventilasi dan bengkok - Manajemen
- RR dalam batas - Buang sekret isolasi
normal pada tempat - Manajemen
sputum ventilasi mekanik
Edukasi: - Manajemen
- Jelasjan tujuan jalan napas
dan prosedur buatan
batuk efektif - Pemberian obat
- Anjurkan tarik inhalasi
napas dalam - Pemberian obat
melalui hidung interpleura
selama 4 detik, - Pemberian obat
dan ditahan intradermal
selama 2 detik, - Pemberian obat
kemudian nasal
keluarkan dari - Pencegahan
mulut dengan bibir aspirasi
mencucu - Pengaturan
(dibulatkan) posisi
selama 8 detik - Penghisapan
- Anjurkan jalan napas
mengulangi tarik - Penyapihan
napas dalam ventilasi mekanik
hingga 3 kali - Perawatan
- Anjurkan batuk trakeostomi
dengan kuat - Skrining

Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 14

 langsung setelah tuberkulosis
tarik napas dalam - Stabilisasi jalan
yang ke-3 napas
Kolaborasi: - Terapi oksigen
- Kolaborassi
pemberian
mukolitik atau
ekspetoran, jika
perlu
Manajemen Jalan
Napas
Observasi:
- Monitor pola
napas (frekuensi,
kedalaman, usaha
napas)
- Monitor bunyi
napas tambahan
(misal gurglling,
mengi, wheezing,
ronkhi kering)
- Monitor sputum
(jumlah, warna,
aroma)
Terapeutik:
- Pertahankan
kepatenan jalan
napas dengan
head-tilt dan chin
lift (jawthrust jika
curiga trauma

Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 15

 servikal)
- Atur posisi semi
fowler atau fowler
- Berikan minum
hangat
- Lakukan
fisioterapi dada,
jika perlu
- Lakukan
penghisapan lendir
kurang dari 15
detik
- Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum
penghisapan
endotrakeal
- Keluarkan
sumbatan benda
padat dengan
forsep McGill
- Berikan oksigen,
jika perlu
Edukasi:
- Anjurkan asupan
cairan 2000 ml/
hari, jika tidak
kontraindikasi
- Ajarkan teknik
batuk efektif

Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 16

 Kolaborasi:
- kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu
Pemantauan
Respirasi
Observasi:
- Monitor
frekuensi, irama,
kedalaman, dan
upaya napas
- Monitor pola
napas (seperti
bradipnea,
takipnea,
hiperventilasi,
kussmaul, chyne
- stokes, biot,
ataksik)
- Monitor
kemampuan batuk
efektif
- Monitor adanya
produksi sputum
- Monitor adanya
sumbatan jalan
napas
- Palpasi

Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 17

 kesimetrisan
ekspansi paru
- Auskultasi bunyi
napas
- Monitor saturasi
oksigen
- Monitor nilai
AGD
Terapeutik:
- Atur interval
pemantauan
respirasi sesuai
kondisi pasien
- Dokumentasi
hasil pemantauan
Edukasi:
- Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
- Informasikan
hasil pemantauan,
jika perlu
Gangguan Tujuan: Pemantauan - Dukungan
pertukaran gas Setelah dilakukan Respirasi berhenti merokok
tindakan Observasi: - Dukungan
keperawatan - Monitor ventilasi
diharapkan frekuensi, irama, - Edukasi
pasien dapat kedalaman, dan berhenti merokok
mempertahankan upaya napas - Edukasi
pertukaran gas - Monitor pola pengukuran
yang napas (seperti

Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 18

 adekuat ditandai bradipnea, respirasi
dengan kriteria takipnea, - Edukasi
hasil: hiperventilasi, fisioterapi dada
Status pernapasan kussmaul, chyne - Fisioterapi dada
- Klien mampu stokes, biot, - Observasi jalan
mengeluarkan ataksik) napas buatan
sekret - Monitor - Konsultasi via
Ventilasi kemampuan batuk telepon
- RR batas normal efektif - Manajemen
- Monitor adanya ventilasi mekanik
produksi sputum - Pemberian obat
- Monitor adanya - Pemberian obat
sumbatan jalan inhalasi
napas - Pemberian obat
- Palpasi intrapleura
kesimetrisan - Pemberian obat
ekspansi paru intradermal
- Auskultasi bunyi - Pemberian obat
napas intramuskular
- Monitor saturasi - Pemberian obat
oksigen intravena
- Monitor nilai
AGD
Terapeutik:
- Atur interval
pemantauan
respirasi sesuai
kondisi pasien
- Dokumentasikan
hasil pemantauan

Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 19

 Edukasi:
- Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
- Informasikan
hasil pemantauan,
jika perlu
Terapi Oksigen
Observasi:
- Monitor
kecepatan aliran
oksigen
- Monitor posisi
alat terapi oksigen
- Monitor aliran
oksigen secara
periodik dan
pastikan fraksi
yang diberikan
cukup
- Monitor
efektifitas terapi
oksigen (misal
oksimetri, analisa
gas darah), jika
perlu
- Monitor
kemampuan
melepaskan
oksigen saat

Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 20

 makan
- Monitor tanda
tanda hipoventilasi
- Monitor tanda
dan gejala
toksikasi oksigen
dan atelektasis
- Monitor tingkat
kecemasan akibat
terapi oksigen
- Monitor
integritas mukosa
hidung akibat
pemasangan
oksigen
Terapeutik:
- Bersihkan sekret
pada mulut,
hidung dan trakea,
jika perlu
- Pertahankan
kepatenan jalan
napas
- Siapkan dan atur
peralatan
pemberian oksigen
- Berikan oksigen
tambahan, jika
perlu
- Tetap berikan
oksigen saat

Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 21

 pasien di
transportasi
- Gunakan
perangkat oksigen
yang sesuai
dengan tingkat
mobilitas pasien
Edukasi:
- Ajarkan pasien
dan keluarga cara
menggunakan
oksigen dirumah
Kolaborasi:
- Kolaborasi
penentuan dosis
oksigen
- Kolaborasi
penggunaan
oksigen saat
aktivitas dan/atau
tidur
Pola napas tidak Tujuan: Manajemen Jalan Dukungan
efektif Setelah dilakukan Napas emosional
tindakan Observasi: - Dukungan
keperawatan - Monitor pola kepatuhan
diharapkan pola napas (frekuensi, program
napas klien teratur kedalaman, usaha pengobatan
ditandai dengan napas) - Dekungan
kriteria hasil - Monitor bunyi ventilasi
sebagai napas tambahan - Edukasi
(misal pengukuran

Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 22

 berikut: gurgling, mengi, respirasi
Status Pernapasan: wheezing, ronkhi - Konsultasi via
Kepatenan jalan kering telepon
napas - Monitor sputum Manajemen
- Irama napas (jumlah, warna, energi
irreguler aroma) - Manajemen
Ventilasi Terapeutik: jalan napas
- RR dalam batas - Pertahankan buatan
normal kepatenan jalan - Manajemen
Tanda-tanda vital napas medikasi
- TTV dalam batas dengan head-tilt - Pemberian obat
normal dan chin-lift inhalasi
(jawthrust jika - Pemberian obat
curiga trauma interpleura
servikal) - Pemberian obat
- Atur posisi semi- intradermal
fowler atau fowler - Pemberian obat
- Berikan minum intravena
hangat - Pemberian obat
- Lakukan oral
fisioterapi dada, - Pencegahan
jika perlu aspirasi
- Lakukan - Pengaturan
penghisapan lendir posisi
kurang - Prawatan selang
dari 15 detik dada
- Lakukan
hiperoksigenasi
seelum
penghisapan

Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 23

 endotrakeal
- Keluarkan
sumbatan benda
padat
dengan forsep
McGill
- Berikan oksigen
jika perlu
Edukasi
- Anjurkan cairan
2000 ml/hari, jika
tidak
kontraindikasi
- Ajarkan teknik
batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu
Pemantauan
Respirasi
Observas
- Monitor
frekuensi, irama,
kedalaman,dan
upaya napas
- Monitor pola
napas (seperti

Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 24

 bradipnea,
takipnea,
hiperventilasi,
kussmaul,
chyne-stokes, biot,
ataksik)
- Monitor
kemampuan batuk
efektif
- Monitor adanya
produksi sputum
- Monitor adanya
sumbatan jalan
napas
- Palpasi
kesimetrisan
ekspansi paru
- Auskultasi bunyi
napas
- Monitor saturasi
oksigen
- Monitor nilai
AGD
Terapeutik
- Atur interval
pemantauan
respirasi
sesuai kondisi
pasien
- Dokumentasikan

Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 25

 hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
- Informasikan
hasil pemantauan,
jika
perlu
Resiko aspirasi Tujuan: Manajemen Jalan Dukungan
Setelah dilakukan Napas perawatan diri,
tindakan Observasi: makan dan
keperawatan - Monitor pola minum
diharapkan napas (frekuensi, - Insersi selang
pasien tidak kedalaman usaha nasogastrik
menunjukkan napas) - Manajemen
risiko aspirasi - Monitor bunyi jalan napas
dengan kriteria napas tambahan buatan
hasil sebagai (misal - Manajemen
berikut: gurgling, mengi, kejang
- Irama dan wheezing, ronkhi - Manajemen
frekuensi kering) muntah
pernapasan normal - Monitor sputum - Manajemen
Jalan napas paten, (jumlah, warna, sedasi
mudah bernapas, aroma) - Manajemen
tidak ada suara Terapeutik: ventilasi mekanik
napas - Pertahankan - Pemantauan
abnormal kepatenan jalan respirasi
napas - Pemberian
dengan head-tilt makanan
danchift lift - Pemberian

Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 26

 (jawthrust jika makanan enternal
curiga trauma - Pemberian obat
servikal) - Pemberian obat
- Atur posisi semi- inhalasi
fowler atau fowler - Pemberian obat
- Berikan minum interpleura
hangat - Pemberian obat
- Lakukan intravena
fisioterapi dada, - Pengaturan
jika perlu posisi
- Lakukan - Penghisapan
penghisapan lendir jalan napas
kurang - Perawatan pasca
dari 15 detik anastesi
- Lakukan - Perawatan
hiperoksigenasi selang
sebelum gastrointestinal
penghisapan - Resusitasi
endotrakeal neonatus
- Keluarkan - Terapi menelan
sumbatam benda
padat dengan
forsep McGill
- Berikan oksigen,
jika perlu
Edukasi:
- Anjurkan asupan
cairan 2000
ml/hari,
jika tidak

Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 27

 kontraindikasi
- Ajarkan teknik
batuk efektif
Kolaborasi:
- Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu
Pencegahan
Aspirasi
Observasi:
- Monitor tingkat
kesadaran, batuk,
muntah, dan
kemampuan
menelan
- Monitor status
pernapasan
- Monitor bunyi
napas, terutama
setelah
makan dan minum
- Periksa residu
gaster sebelum
memberi
memberi asupan
oral
- Periksa
kepatenan selang

Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 28

 nasogastrik
sebelum memberi
asupan oral
Terapeutik:
- Posisikan semi-
fowler (30-45
derajat)
30 menit sebelum
memberi asupan
oral
- Pertahankan
posisi semi fowler
(30-45
derajat) pada
pasien tidak sadar
- Pertahankan
kepatenan jalan
napas
(misal teknik
head-tilt chin-lift,
jawthrust, in line)
- Pertahankan
pengembangan
balon
endrotracheal tube
(EET)
- Lakukan
penghisapan jalan
napas, jika
produksi sekret

Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 29

 meningkat
- Sediakan suction
di ruangan
Hindari memberi
makan melalui
selang
gastrointenstinal,
jika residu
banyak
- Berikan makanan
dengan ukuran
kecil
atau lunak
- Berikan obat oral
dalam bentuk cair
Edukasi:
- Anjurkan
makanan secara
berlebihan
- Anjurkan strategi
mencegah aspirasi
Ajarkan teknik
mengunyah atau
menelan, jika
perlu

C. Daftar Pustaka

Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 30

 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FIK - UNIV. MUHAMMADIYAH JAKARTA
(Keperawatan Dasar Profesi)

PENGKAJIAN DATA DASAR

Nama Preceptee : Jihan Nabillah

Tempat Praktik :

Tanggal pengkajian : 27/9/21

A. Identitas diri klien

Nama : Tn. K Tanggal masuk RS : 25 September 2021

Tempat/Tgl Lahir: Aceh, 20 Maret 1959Sumber informasi : Keluarga

Umur : 60 tahun Agama : Islam

Jenis kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan : SLTA Suku : Melayu

Pekerjaan : Pedagang Lama Bekerja : 25 tahun

Alamat : Kp. Melati Utara RT004 RW007 No.04

Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 31

 Keluarga terdekat yg dapat dihubungi (orang tua, wali,suami,istri dan lain-lain)

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SMP

Alamat : Kp. Melati Utara RT004 RW007 No.04

B. Status Kesehatan saat ini

1. Jika pasien yang akan anda ambil menjadi pasien kelolaan  bukan pasien
baru maka anda harus membuat resume kondisi pasien sejak pasien masuk RS
sampai sebelum anda bertemu/mengkaji pasien  selanjutnya isi point 3

Pasien datang ke rumah sakit karena tiba-tiba jatuh dari kamar mandi dan
mengalami penurunan kesadaran
2. Keluhan utama saat ini :kaji secara terperinci keluhan pasien

Pasien mengalami penurunan kesadaran seminggu yang lalu

C. Riwayat kesehatan yang lalu

1. Penyakit yang pernah dialami: kaji secara terperinci

Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi
2. Kebiasaan pasien sebelum sakit:  kaji secara terperinci
(merokok, obat, nutrisi, eliminasi, aktivitas, istirahat tidur, pekerjaan,
sexualitas)
Pasien tidak merokok

D. Riwayat keluarga

Genogram: Buat 3 generasi

Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 32

E. Kondisi lingkungan Jelaskan kondisi lingkungan yang mempengaruhi
kondisi penyakit sekarang

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

F. Aspek psikososial, mekanisme koping dan aspek spiritual

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 33

 ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

G. Pengkajian fisik

1. Kesadaran: kualitatif koma GCS: E 1 M 1 V 1

2. Tanda-tanda vital:

TD 180/90 mmHg

Nadi 88x/mnt

Suhu 37,8°C,

RR 28x/mnt,

Data lain terkait dengan TTV

Skala nyeri : Tidak diukur

3. Kepala dan leher

a. Rambut: distribusi, tekstur

Bentuk : simetris dan oval
Ubun-ubun : tepat ditengah
Kulit kepala : bersih
Penyebaran dan keadaan rambut : berwarna hitam
Bau : tidak ada bau khas
Warna kulit : kuning langsat

Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 34

 b. Mata: palpebra, bola mata (nervus III, IV, VI, lapang pandang,
ketajaman), sklera, konjungtiva, pupil (nervus II)
Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap, Normal, Simetris
Cornea dan Iris : Tidak ada Katarak dan peradangan
c. Muka:  bentuk, simetris, kelemahan otot wajah (nervus VII)
Warna kulit : kuning langsat
Struktur wajah : oval, simetris
d. Telinga, hidung, tenggorokan:
1) Telinga  bentuk, keluaran, tes pendengaran, tes keseimbangan
Bentuk telinga : normal, simetris
Ukuran telinga : normal
Lubang telinga : cukup bersih dan normal
2) Hidung  bentuk, keluaran, tes penciuman
Tulang Hidung dan posisi septum nasi : normal dan simetris
Lubang Hidung : normal, simetris
Cuping Hidung : terkadang tampak menggunakan cuping hidung
dalam bernafas
3) Tenggorokan  bentuk, JVP, tes kemampuan menelan
Tenggorokan normal
4) Gigi dan mulut  kelengkapan gigi dan mulut, kebersihan
Keadaan bibir : Mukosa kering dan pucat
Keadaan Gusi dan Gigi : Gigi dan gusi normal
Keadaan Lidah : baik
4. Dada

a. System kardiovaskuler

1) Inspeksi  denyutan nadi apikal

Inspeksi thoraks : normal

2) Palpasi  denyut nadi apical

Palpasi getaran suara : tactil premitus normal

Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 35

 3) Perkusi

Perkusi : paru-paru kanan resonan & paru-paru kiri redup

4) Auskulasi

Auskultasi : terdengar suara ronchy/weezhing basah di lobus kiri

bawah

System pernapasan

1) Inspeksi  usaha bernapas, penggunaan otot bantu perbapasan,

bentuk, kesimetrisan, konfigurasi dada

Inspeksi : pergerakan dada simetris

2) Palpasi  expansi paru, taktil premitus

Palpasi : pemeriksaan pada ictus kordis normal

3) Perkusi

Perkusi : terdapat nya suara resonan pada jantung

4) Auskultasi

Auskultasi :Bunyi S1 dan S2 tunggal

b. Mamae

1) Inspeksi

Ukuran dan bentuk : Normal, Simetris

2) Palpasi

Warna payudara dan areola : kecoklatan

c. Axila

Palpasi  expansi paru, taktil premitus, denyut nadi apical

Palpasi getaran suara : tactil premitus normal

Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 36

5. Abdoment  system pencernaan, perkemihan, reproduksi

a. Inspeksi  bentuk, kesimetrisan, letak umbilicus, warna kulit,

pergerakan dinding abdomen

Inspeksi : Simetris, tidak terdapat benjolan

b. Auskultasi  bising usus

Auskultasi : tidak dilakukan

c. Palpasi

Palpasi: normal

d. Perkusi

Perkusi: normal

6. Genitalia

a. Inspeksi  bentuk, kebersihan, keluaran

Genitalia (rambut pubis,lubang uretra):sudah ada rambut

pubis, normal

Anus dan perineum : normal

b. Palpasi

Palpasi : normal

7. Ekstremitas

a. Inspeksi  bentuk, Kesimetrisan, warna, integritas

Kesimetrisan otot : otot simetris

b. Palpasi  kekuatan otot

Edema : tidak terdapat edema

Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 37

Data Laboratorium:
HASIL LAB AGDA :
Analisa Gas Darah Hasil Normal
PH 7,55 7,35 - 7,45
PCO2 26,60 mmHg 35,00 – 45,00
PO2 78,30 mmHg 90,00 – 100,00
TCO2 24,40 mmol/L 23,00 – 27,00
HCO3 23,60 mmol/L 22,00 – 26,00
Base excess 1,00 mmol/L -2,00 – 2,00
O2 Saturasi 96,40 % 95,00 – 98,00
NATRIUM, KALIUM, CHLORIDA
Natrium 132,00 mmol/L 136,00 – 155,00
Kalium 3,00 mmol/L 3,50 – 5,50
Chlorida 116,00 mmol/L 95,00 – 103,00

Hasil pemeriksaan diagnostik lain:

Pengobatan:

Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 38

 Analisa Data

Nama Klien : Tanggal masuk :

Ruangan : Tanggal Pengkajian :
Dx. Medis :

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF MASALAH ETIOLOGI

KEPERAWATAN
-Pasien tampak sesak Gangguan Perubahan
nafas pertukaran membran alveolar
- Suhu tubuh dingin gas – kapiler
- Warna kulit pucat
- Gerakan pasien lemah
- Adanya penyumbatan
secret pada jalan nafas

Perubahan suplai
Oksigen

Defisit O2/CO2
gangguan
pertukaran gas

Jakarta,

(.....................................................)

Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 30

 Lembar Rencana Perawatan
(Keperawatan Dasar Profesi)

Nama Pasien : .................................... Ruangan : .....................................................

Usia : ....................................

No. Hari/Tanggal Dx Tujuan dan Intervensi TTD

Kriteria
Hasil
1. Senin, Gangguan Tujuan : -
27/09/21 pertukaran Setelah Mengidentifikasi
gas b/d dilakukan warna kulit,
menurunnya tindakan suhu kulit dan
suplay keperawatan membran
oksigen diharapkan mukosa
kejaringan pasien dapat - Membina
d/d mucosa menunjukkan hubungan saling
bibir pucat tingkat percaya antara
pertukaran perawat dan
gas sesuai istri pasien
secara
normal
Kriteria hasil:
Status mental
biasa,
normal,
irama
jantung dan
nadi perifer
dalam batas
normal.

Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 31

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Tanggal masuk :

Ruangan : Tanggal Pengkajian :
Dx. Medis :

Diagnosa Hari/ Tanggal Implementasi TTD

Gangguan Senin, 27 September - Mengobservasi
pertukaran gas b/d 2021 warna dan suhu kulit
menurunnya suplay atau membran mukosa
oksigen kejaringan - Melakukan
d/d mucosa bibir hubungan terapeutik
pucat dengan istri Tn. D

Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 32

 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Tanggal masuk :

Ruangan : Tanggal Pengkajian :
Dx. Medis :

NO. Hari, Diagnosa Catatan Perkembangan Paraf

tanggal
1. Senin, 27 Gangguan pertukaran S: -
September gas b/d menurunnya O:
2021 suplay oksigen - Suhu tubuh dingin
kejaringan d/d mucosa - Warna kulit pucat
bibir pucat - Gerakan pasien lemah
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 33

 Resume I
Asuhan Keperawatan Tn. D
27/9/21

Identitas Klien
Nama : Tn. D
Usia : 60 tahun
Pendidikan : SMP
Diagnosa Medis : Stroke hemoragik
Tanggal Masuk RS : 16 September 2021

Gambaran singkat klien: (Awal klien masuk sampai ke ruang rawat)

Pasien datang ke rumah sakit dalam keadaan tidak sadarkan diri karena terjatuh dari kamar mandi

Data Fokus (Deskripsi sesuai dengan kondisi klien)

Data Subjektif Data Objektif
 Pasien tampak sesak nafas

 Suhu tubuh dingin

 Warna kulit pucat

 Gerakan pasien lemah

Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 34

  Adanya penyumbatan secret pada jalan
nafas

Data Penunjang
HASIL LAB AGDA :
Analisa Gas Darah Hasil Normal
PH 7,55 7,35 - 7,45
PCO2 26,60 mmHg 35,00 – 45,00
PO2 78,30 mmHg 90,00 – 100,00
TCO2 24,40 mmol/L 23,00 – 27,00
HCO3 23,60 mmol/L 22,00 – 26,00
Base excess 1,00 mmol/L -2,00 – 2,00
O2 Saturasi 96,40 % 95,00 – 98,00
NATRIUM, KALIUM, CHLORIDA
Natrium 132,00 mmol/L 136,00 – 155,00
Kalium 3,00 mmol/L 3,50 – 5,50
Chlorida 116,00 mmol/L 95,00 – 103,00

Medikasi (Obat)

Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 35

Asuhan Keperawatan

DATA DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

DS: Gangguan - Mengobservasi S: -

DO: pertukaran gas warna dan suhu kulit
 Pasien tampak O:
b/d menurunnya atau membran
sesak nafas - Suhu tubuh dingin
suplay oksigen mukosa
 Suhu tubuh kejaringan d/d - Melakukan - Warna kulit pucat
dingin mucosa bibir hubungan terapeutik
dengan istri Tn. D - Gerakan pasien lemah
pucat
 Warna kulit
A: masalah belum
pucat
teratasi
 Gerakan pasien
P: intervensi
lemah dilanjutkan

 Adanya
penyumbatan
secret pada jalan
nafas

Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 36