Laporan Manajemen
Laporan Manajemen
Laporan Manajemen
Dosen Pembimbing :
Duwi Basuki, M.Kep
Ana Zakiyah, M.Kep
Disusun Oleh :
Kelompok 12 dan 13
1
LEMBAR PENGESAHAN
Ruang : Ruang Rawat Inap Lt.2 RS. Kamar Medika Kota Mojokerto
Mengetahui,
Menyetujui,
Kota Mojokerto
2
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat tuhan yang maha kuasa yang telah melimpahkan
rahmat, taufik, tuntunan serta hidayah-Nya kepada penulis, sehingga tim dapat
menyelesaikan praktik profesi (Ners) manajemen keperawatan di Ruang Rawat Inap RS.
Kamar Medika Kota Mojokerto.
Laporan ini adalah sebagai salah satu syarat kelulusan praktik profesi ners manajemen
keperawatan. Tim penulis menyadari bahwa praktik profesi ners manajemen ini sangat
bermanfaat bagi tim penulis dan bagi RS. Kamar Medika Kota Mojokerto. Terutama di ruang
Rawat Inap Lt.2 untuk meningkatkan kemampuan diri dalam memberikan pelayanan
kesehatan. Untuk itu tim penulis mengucapkan terimakasih kepada :
1. Ibu Dwi Andan Sari, S.Kep.,Ns selaku Komite Keperawatan RS. Kamar Medika Kota
Mojokerto.
2. Ibu Novia Budi Nurulia AMd.Kep selaku kepala ruangan rawat inap Lt.2 RS. Kamar
Medika Kota Mojokerto.
3. Ibu Ana Zakiyah, M.Kep dan Duwi Basuki M.Kep selaku pembimbing Akademik
profesi ners manajeman keperawatan di Ruang Rawat Inap RS. Kamar Medika.
4. Seluruh perawat dan staf ruang rawat inap Lt. 2 RS. Kamar Medika Kota Mojokerto
yang telah membantu dan memfasilitasi mahasiswa dalam menjalankan praktik profesi
ners manajemen keperawatan.
Tim penulis menyadari bahwa dalam pelaksanaan praktik profesi ners manajemen
keperawatan ini jauh dari sempurna.Untuk itu kritik dan saran yang bersifat membangun
sangat kami harapkan.
Tim penulis,
3
BAB I
PENGORGANISASIAN
4
1.1.1 Model Asuhan Keperawatan Profesional
Penanggung Jawab : Vera Sulistyowati, S.Kep
Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa dapat menerapkan Model Asuhan Keperawatan
Profesional dengan model keperawatan primer di Ruang Rawat
Inap Lantai II RS Kamar Medika
2. Tujuan Khusus
Setelah menerapkan MAKP primer, mahasiswa mampu :
a. Mengatur kebutuhan tenaga perawat
b. Mengatur tugas dan kewenangan perawat dalam pemberian
asuhan keperawatan
c. Melakukan sistem pendokumentasian
d. Meningkatkan integritas perawat menuju profesionalisme,
dan
e. Meningkatkan komunikasi yang adekuat antara perawat
dan tim kesehatan lain
Rencana Pelaksanaan
1. Rencana Strategi
- Menghitung jumlah tenaga dengan menggunakan rumus Gillies
Pelaksanaan
MAKP dilaksanakan sesuai dengan jadwal mulai 5-7 April 2022.
Kriteria Evaluasi
1. Struktur
Model asuhan keperawatan professional sebelum dilaksanakan di
Ruang Rawat Inap Lantai II RS Kamar Medika dikoordinasikan
dengan pembimbing dan atas persetujuan dari pembimbing.
2. Proses
Selama pelaksanaan model asuhan keperawatan profesional di
Ruang Rawat Inap Lantai II RS Kamar Medika sesuai dengan
5
rencana.
3. Hasil
Pemahaman mahasiswa dan perawat di Ruang Rawat Inap Lantai
II RS Kamar Medika tentang model asuhan keperawatan
professional.
Perawat primer
Pasien / klien
Gambar 1.1 Diagram Sistem Asuhan Keperawatan Primer (Marquis & Huston, 1998)
6
Dalam penerapan MAKP model Primer terdapat beberapa kelebihan dan
kelemahan antara lain :
a. Kelebihan
1. Bersifat kontinuitas dan komprehensif
2. Perawat primer mendapatkan akuntabilitas yang tinggi terhadap hasil, dan
memungkinkan pengembangan diri
3. Keuntungan bagi pasien, perawat, dokter, dan rumah sakit (Gillies, 1989).
Keuntungan yang dirasakan adalah pasien merasa dimanusiawikan karena
terpenuhinya kebutuhan secara individu. Selain itu, asuhan yang diberikan bermutu
tinggi, dan tercapai pelayanan yang efektif terhadap pengobatan, dukungan,
proteksi, informasi, dan avokasi. Dokter juga merasakan kepuasan dengan model
primer karena senantiasa mendapatkan informasi tentang kondisi pasien dan selalu
diperbarui serta komprehensif (Nursalam, 2016).
b. Kelemahan
Hanya dapat dilakukan oleh perawat yang memiliki pengalaman dan
pengetahuan yang memadai dengan kriteria asertif, self direction, kemampuan
mengambil keputusan yang tepat, menguasai keperawatan klinis, penuh
pertimbangan serta mampu berkolaborasi dengan berbagai disiplin ilmu
7
2. Tujuan Khusus
a. Menyampaikan masalah, kondisi dan keadaan klien (data
fokus)
Rencana Tindakan
1. Rencana Strategi
a. Menyusun alur timbang terima bersama-sama dengan perawat
ruangan
b. Menyusun materi timbang terima
c. Membuat format timbang terima
d. Melaksanakan timbang terima bersama dengan kepala ruangan
dan staf keperawatan
Kriteria Evaluasi
1. Stuktur
Pada timbang terima, sarana dan prasarana yang menunjang telah
tersedia antara lain: catatan timbang terima, status klien, working
sheet dan kelompok shift timbang terima. Kepala ruangan selalu
memimpin kegiatan timbang terima yang dilaksanakan pada
pergantian yaitu malam ke pagi, pagi ke sore. Kegiatan timbang
terima pada shift sore ke malam dipimpin oleh perawat primer yang
bertugas.
2. Proses
Proses timbang terima di pimpin oleh kepala ruangan dan
dilaksanakan oleh seluruh perawat yang bertugas maupun yang akan
mengganti shift. Perawat primer mengoperkan ke perawat primer
8
berikutnya yang akan mengganti shift. Timbang terima dilakukan di
9
Ners Station kemudian ke bed klien dan kembali lagi ke Ners Station.
Isi timbang terima mencakup jumlah klien, masalah keperawatan,
intervensi yang sudah dilakukan, intervensi yang belum dilakukan
dan pesan khusus. Setiap klien tidak lebih dari 5 menit saat klarifikasi
klien.
3. Hasil
Timbang terima dapat dilaksanakan setiap pergantian shift. Setiap
perawat dapat mengetahui perkembangan, masalah keperawatan
klien, dan intervensi keperawatan klien yang belum dilakukan dan
sudah diselesaikan. Sehingga komunikasikan antar perawat berjalan
baik.
Profesionalisme dalam pelayanan keperawatan dapat dicapai
dengan mengoptimalkan peran dan fungsi perawat, terutama peran dan
fungsi mandiri perawat. Hal ini dapat diwujudkan dengan baik melalui
komunikasi yang efektif antar perawat maupun dengan tim kesehatan
lain. Salah satu bentuk komunikasi yang harus ditingkatkan
efektifitasnya adalah saat pergantian shift (timbang terima pasien).
Timbang terima (operan) merupakan teknik / cara
menyampaikan laporan yang berhubungan dengan keadaan pasien.
Timbang terima pasien harus dilakukan seefektif mungkin dengan
menjelaskan secara singkat, jelas dan lengkap tentang tindakan mandiri
perawat, tindakan kolaboratif yang sudah dilakukan atau belum dan
perkembangan pasien saat itu. Informasi yang disampaikan harus akurat
sehingga kesinambungan asuhan keperawatan dapat berjalan dengan
sempurna.Timbang terima dilakukan oleh perawat primer kepada
perawat primer pada shif berikutnya secara tertulis dan lisan.
Timbang terima adalah suatu cara dalam menyampaikan dan
menerima sesuatu (laporan) yang berkaitan dengan keadaan klien.
Timbang terima merupakan kegiatan yang harus dilakukan sebelum
pergantian shift. Selain laporan antar shift, dapat disampaikan juga
informasi-informasi yang berkaitan dengan rencana kegiatan yang telah
10
atau belum dilaksanakan (Nursalam, 2007).
11
Teknik pengelolaan timbang terima dimulai dari perawat dari
kedua shift dan KARU siap berkumpul di nurse station, Karu mengecek
kesiapan timbang terima tiap PP dan PA; persiapan membawa: status
pasien, buku timbang terima, work sheet, nursing kits; Karu membuka
acara timbang terima; hal-hal yang perlu disampaikan PP pada saat
timbang terima: identitas klien dan jumlah pasien, jumlah pasien baru,
jumlah pasien lama, jumlah pasien pulang, diagnosa medis,
masalahkeperawatan, data yang mendukung, tindakan keperawatan yang
sudah / belum dilaksanakan, rencana umum yang perlu dilakukan:
pemeriksaan penunjang, konsul, prosedur tindakan tertentu; perawat
yang melakukan timbang terima dapat melakukan klarifikasi dan
validasi tentang hal-hal yang telah ditimbang terimakan; lama timbang
terima setiap pasien kurang lebih 5 menit, kecuali kondisi khusus yang
memerlukan keterangan lebih rinci; klarifikasi hasil validasi data;
laporan timbang terima ditanda tangani oleh kedua PP dan Karu (kalau
pagi saja); reward Karu terhadap perawat yang akan dan selesai
bertugas; dan penutupan dilakukan oleh karu.
12
ALUR TIMBANG TERIMA
SITUATION
BACKGROUND
RIWAYAT KEPERAWATAN
ASSESSMENT
REKOMENDATION
13
1.1.3 Ronde Keperawatan
Penanggung Jawab : Alvin Oktaviana, S.Kep
Tujuan
1. Tujuan Umum
Menyelesaikan masalah pasien melalui pendekatan berfikir kritis dan
diskusi
2. Tujuan Khusus
a. Menumbuhkan cara berfikir kritis dan sistematis dalam
pemecahan masalah keperawatan pasien
b. Meningkatkan kemampuan validitas data pasien
c. Meningkatkan kemampuan menentukan diagnose keperawatan
d. Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang
berorientasi pada masalah pasien
e. Meningkatkan kemampuan modifikasi rencana asuhan
keperawatan
f. Meningkatkan kemampuan justifikasi
g. Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja
Rencana Pelaksanaan
1. Rencana Strategi
a. Menentukan penderita yang akan dijadikan ronde keperawatan
b. Menentukan strategi ronde keperawatan yang akan digunakan
c. Menentukan materi dalam pelaksanaan ronde keperawatan
d. Menyiapkan petunjuk teknis pelaksanaan ronde keperawatan
termasuk menghubungi pihak-pihak terkait dalam pelaksanaan
ronde keperawatan
e. Melaksanakan ronde keperawatan bersama-sama kepala
ruangan dan staf keperawatan
f. Mendokumentasikan hasil pelaksanaan ronde keperawatan
14
Pelaksanaan
Kegiatan Ronde Keperawatan dilakukan antara minggu ke I tanggal 5April
2022
Kriteria Evaluasi
1. Struktur
a) Persyaratan administratif (informed consent, alat, dan lainnya)
b) Tim ronde keperawatan hadir di tempat pelaksanaan ronde
keperawatan
c) Persiapan dilakukan sebelumnya
2. Proses
a) Peserta mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir
b) Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde keperawatan
sesuai peran yang ditentukan
3. Hasil
a) Pasien merasa puas dengan hasil pelayanan
b) Masalah pasien dapat teratasi
c) Perawat dapat :
1. Menumbuhkan cara berpikir yang kritis
2. Meningkatkan cara berpikir yang sistematis
3. Meningkatkan kemampuan validitas data pasien
4. Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosis
keperawatan
5. Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan
yang berorientasi pada masalah pasien
6. Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan
keperawatan
7. Meningkatkan kemampuasn justifikasi
8. Meningkatan kemampuan menilai hasil kerja
15
Ronde keperawatan adalah kegiatan yang bertujuan untuk
mengatasi masalah keperawatan pasien yang dilaksanakan oleh perawat
disamping melibatkan pasien untuk membahas dan melaksanakan asuhan
keperawatan. Pada kasus tertentu harus dilakukan oleh Perawat Primer dan
atau konselor, Kepala Ruangan, Perawat Associate yang perlu juga
melibatkan seluruh PA kesehatan (Nursalam, 2002).
Ronde keperawatan akan memberikan media bagi perawat untuk
membahas lebih dalam masalah dan kebutuhan pasien serta merupakan
suatu proses belajar bagi perawat dengan harapan dapat meningkatkan
kemampuan kognitif, afektif dan psikomotor. Kepekaan dan cara berfikir
kritis perawat akan tumbuh dan terlatih melalui suatu transfer pengetahuan
dan pengaplikasian konsep teori kedalam praktik keperawatan.
Teknik pengelolaan ronde pada waktu tahap pra ronde adalah
menetapkan kasus dan topik, membuat informed consent, menentukan tim
ronde, membuat proposal, diskusi kelompok dan mencari sumber dan
literatur. Setelah itu, PP1 melaporkan rencana ronde pada karu. Pada tahap
pelaksanaan dilakukan:
a. Pembukaan: salam pembukaan, memperkenalkan tim ronde dan
menyampaikan tujuan ronde.
b. Penyajian masalah: penyajian riwayat penyakit dan masalah klien,
menyampaikan masalah keperawatan yang belum terselesaikan dan di
diskusikan antar KARU, PP dan PA tentang masalah keperawatan.
c. Validasi data: memberi salam dan memperkenalkan tim ronde kepada
klien dan keluarga, validasi data yang telah disampaikan dengan
melibatkan keluarga, PP2 menanyakan dan memberi masukan,
konselor menguatkan validasi masalah dan intervensi keperawatan
serta tindakan
d. Diskusi/tanya jawab: diskusi antar PA tentang masalah keperawatan,
menentukan tindakan keperawatan pada masalah prioritas yang telah
ditetapkan, evaluasi dan rekomendasi intervensi keperawatan.
16
ALUR RONDE KEPERAWATAN
TAHAP PRA PP
RONDE
Penetapan Pasien
Persiapan Pasien :
Inform Concernt
Hasil Pengkajian/
Validasi data
Validasi Data
Diskusi Katim-Katim,
Konselor,KARU
Lanjutan-diskusi di
Nurse Station
Kesimpulan dan
rekomendasi solusi
masalah
17
1.1.4 Sentralisasi Obat
Penanggung Jawab: Mei Fauzia, S.Kep
Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu mengaplikasikan peran perawat dalam pengelolaan
UDD dan mendokumentasikan hasil pengelolaan UDD secara
maksimal.
2. Tujuan Khusus
a. Mampu mengelola obat pasien: pemberian obat secara tepat dan
benar sesuai dengan prinsip 7B.
b. Menyeragamkan waktu pemberian obat oral dan injeksi serta
mengamankan obat – obat yang dikelola.
c. Meningkatkan kepatuhan pasien terhadap program terapi.
d. Meningkatkan kepercayaan pasien dan keluarga terhadap
perawat dalam pengelolaan UDD.
e. Meningkatkan kepuasan pasien dan keluarga terhadap asuhan
keperawatan yang telah diberikan.
Rencana Pelaksanaan
1. Rencana Strategi
a. Menyusun format UDD
b. Melaksanakan pengelolaan UDD pasien beserta perawat Ruang
Rawat Inap Lantai II RS Kamar Medika
c. Mendokumentasikan hasil pelaksanaan pengelolaan obat.
Pelaksanaan
Dilaksanakan pada minggu ke I
Kriteria Evaluasi
1. Struktur
a. Persiapan dilakukan pada saat pasien masuk MRS di Ruang
Rawat Inap Lantai II RS Kamar Medika
17
b. Koordinasi dengan pembimbing klinik dan akademik.
c. Persetujuan proposal.
d. Pelaksanaan UDD di laksanakan di Ruang Rawat Inap Lantai II RS
Kamar Medika
e. Persiapan pelaksanaan UDD.
f. Perawat yang bertugas pelaksanaan UDD.
2. Proses
a. Pelaksanaan UDD dilakukan sesuai dengan rungan yang telah di
tentukan dan pasien telah menyetujui inform consent untuk
dilakukan UDD.
b. Pelaksanaan UDD sesuai dengan rencana dan alur yang telah
ditentukan.
c. Perawat yang bertugas sesuai perannya.
3. Hasil
a. Klien dan keluarga puas dengan hasil pelaksanaan sentralisasi
obat.
b. Obat dapat diberikan secara tepat dan benar sesuai 7B.
c. Perawat mudah mengontrol pemberian obat.
d. Pendokumentasian pemberian obat dapat dilakukan dengan benar.
e. Klien dapat mempercayakan pengaturan dan pemberian obat
kepada petugas.
f. Mampu mengelola obat klien dengan tepat dan benar 7B.
g. Meningkatkan kepatuhan klien terhadap program terapi.
Teknik pengelolaan UDD adalah pengelolaan obat dimana seluruh
obat yang diberikan kepada pasien baik obat oral maupun obat
injeksipengeluaran dan pembagian obat sepenuhnya dilakukan oleh perawat.
Penanggung jawab pengelolaan obat adalah kepala Ruangan yang secara
operasional dapat didelegasikan kepada staf yang ditunjuk. Keluarga wajib
mengetahui dan ikut serta mengontrol penggunaan obat.
Penerimaan obat:
18
1) Obat yang telah diresepkan ditunjukkan kepada perawat dan obat yang
telah diambil oleh keluarga diserahkan kepada perawat dengan menerima
lembar terima obat
2) Kaluarga selanjutnya mendapatkan salinan obat yang harus diminum
beserta kartu sediaan obat.
3) Obat yang telah diserahkan selanjutnya disimpan oleh perawat dalam
kotak obat
Pembagian obat:
1) Obat yang telah diterima untuk selanjutnya disalin dalam buku daftar
pemberian obat
2) Obat yang telah disimpan untuk selanjutnya diberikan oleh perawat
dengan memperhatikan alur yang tercantum dalam buku daftar pemberian
obat: dengan terlebih dahulu dicocokkan dengan terapi yang diinstrusikan
dan kartu obat yang diinstrusikan oleh dokter dan kartu obat yang ada
pada pasien.
3) Pada saat pemberian obat, perawat menjelaskan macam obat, keguanaan
obat, jumlah obat, dan efek samping obat. Usahakan tempat obat kembali
ke perawat setelah obat dikonsumsi oleh pasien dan observasi adanya efek
samping setelah minum obat
4) Sediaan obat yang ada selanjutnya diperiksa setiap shift oleh petugas yang
ditunjuk dan didokumentasikan dalam buku masuk obat.
20
ALUR SENTRALISASI OBAT
Farmasi
Kroscek
Sesuai
Tidak Sesuai
Pengaturan dan
pengelolaan oleh petugas Dikembalikan Ke ruangan
farmasi
Obat Habis
Obat sisa
Persetujuan
keluarga
Dikembalikan Ke Farmasi
Pasien
21
1.1.5 Supervisi Keperawatan
Penanggung Jawab : Lulus Yulianti, S.Kep
Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu mengaplikasikan peran supervisor dalam
supervisi keperawatan dan mendokumentasikan hasil pengelolaan
sentralisasi obat sehingga tercapai pemenuhan dan peningkatan
pelayanan pada klien dan keluarga yang berfokus pada kebutuhan,
keterampilan dan kemampuan perawat dalam melaksanakan tugas.
2. Tujuan Khusus
a. Mengorganisasikan staf dan pelaksanan keperawatan
b. Melatih staf dan pelaksana keperawatan
c. Memberikan arahan dalam pelaksanaan tugasnya agar menyadari
dan mengerti terhadap peran, fungsi sebagai staf dan pelaksana
asuhan keperawatan.
d. Memberikan layanan kemampuan staf dan pelaksana
keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan.
Rencana Pelaksanaan
1. Rencana Strategi
a. Menyusun konsep supervisi keperawatan
b. Menetapkan materi supervisi keperawatan
c. Membuat format supervisi keperawatan
d. Melaksanakan supervisi keperawatan bersama – sama dengan
kepala Ruangan dan staf keperawatan
e. Mendokumentasikan hasil pelaksanaan supervisi keperawatan
Pelaksanaan
Kegiatan supervisi keperawatan dilaksanakan pada minggu III praktik
profesi Manajemen Keperawatan tanggal 5-7 April 2022.
22
Kriteria Evaluasi
1) Struktur
a. Menentukan penanggung jawab supervisi keperawatan
b. Menyusun konsep supervisi keperawatan
c. Koordinasi dengan pembimbing klinik dan akademik
d. Menentukan materi supervisi
e. Persiapan alat dan pasien
2) Proses
a. Melaksanakan supervisi keperawatan oleh Karu kepada perawat
primer dan perawat pelaksana
b. Perawat primer dan perawat pelaksana melaksanakan tugas sesuai
dengan diskripsi tugas masing-masing
c. Mendokumentasikan hasil pelaksanaan supervisi keperawatan
d. Karu mengisi lembar penilaian sesuai petunjuk teknis pengisian
3) Hasil
a. Mahasiswa mampu melaksanakan supervisi secara optimal
b. Supervisi dilaksanakan sesuai rencana
c. Supervisor mengevakuasi hasil supervise
d. Supervisor memberikan reward/feedback pada perawat primer dan
perawat pelaksana
Supervisi keperawatan adalah suatu proses pemberian sumber-
sumber yang dibutuhkan perawat untuk menyelesaikan tugas dalam rangka
mencapai tujuan (Nursalam, 2007). Pada proses pelaksanaannya terdapat
langkah-langkah supervisi, yaitu:
a. Tahap I
Di Nurse Station (Pra-Supervisi): supervisor (Kepala Ruangan)
memberitahu PP (Perawat Primer) bahwa akan dilakukan supervisi pada
prosedur dokumentasi. Kegiatan ini bertujuan untuk mengevaluasi dan
menilai pengetahuan, kinerja, sikap perawat dalam melaksanakan
23
dokumentasi pada semua tindakan yang dilakukan pada pasien sehingga
dapat meningkatkan kualitas dan mutu pelayanan.
b. Tahap II
Di Ruang perawat (Pra-Supervisi): PP bersama PA (perawat
assosiate) menyiapkan peralatan. Setelah siap PP mengkonfirmasi
kepada Kepala Ruangan.
c. Tahap III
Di Bed Pasien (Supervisi): PP bersama PA melakukan
dokumentasi. Karu menilai kinerja perawat berdasarkan instrumen yang
telah disiapkan, menilai kognitif, afektif dan psikomotor saat melakukan
tindakan di depan pasien. Bila memungkinkan dilakukan follow up saat
itu juga. Misal cara cuci tangan, komunikasi yang terlewatkan atau
pemasangan perlak. Pelaksananan supervisi dengan inspeksi,
wawancara, dan validasi data.
d. Tahap IV
Di Ruang Karu (Pos-Supervisi):
Supervisor (Karu) mengklarifikasi permasalahan yang ada
”Fair” (Karu menyampaikan kepada PP tentang hal-hal yang belum
sesuai dengan standar prosedur tindakan)
“Feedback” (Karu mengadakan klarifikasi dan validasi data
sekunder kepada PP)
“Follow-Up” (Karu bersama PP merencanakan tindakan tersebut
secara bersama untuk melakukan perbaikan)
“Reinforcement” (Karu memberikan reward dan dukungan pada PP
dan PA)
24
ALUR SUPERVISI
KABID
PERAWATAN
KEPALA
RUANG
25
1.1.6 Discharge Planning
Penanggung Jawab : Khoirunnisa’atur R, S.Kep
Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah dilakukan pratik manajeman keperawatan diharapkan
Ruang Rawat Inap Lantai II RS Kamar Medika mampu
menerapkan discharge planning
2. Tujuan Khusus
a. Mengkaji kebutuhan rencana pemulangan
b. Mengidentifikasi masalah pasien
c. Memprioritaskan masalah pasien yang utama
d. Membuat perencanaan pasien pulang yaitu mengajarkan apa
yang harus dilakukan dan apa dihindari oleh pasien selama
dirumah
e. Melakukan evaluasi kepada pasien selama diberikan
penyuluhan
f. Mendokumentasikan
Rencana Pelaksanaan
1. Rencana Stategi
a. Menyusun konsep discharge planning
b. Menentukan materi discharge planning
c. Menyiapkan format discharge planning, kartu kontrol, kartu
obat
d. Melaksanakan discharge planning bersama dengan perawat
Ruangan
e. Mendokumentasikan hasil pelaksanaan discharge planning
Pelaksanaan
Kegiatan dilaksanakan pada minggu ke III tanggal 5-7 April 2022.
26
Kriteria Evaluasi
1. Struktur
a. Persiapan dilakukan pada saat pasien masuk Ruang
Rawat Inap Lantai II RS Kamar Medika.
b. Koordinasi dengan pembimbing klinik dan akademik
c. Penyusunan proposal
d. Menetapkan kasus
e. Pengorganisasian peran
f. Penyusunan leaflet, kartu discharge planning
2. Proses
a. Discharge planning dilaksanakan perawat terhadap setiap
pasien baru, pasien sedang dirawat, dan pasien pulang
b. Perawat memberikan informasi kepada pasien sesuai dengan
masing-masing kasus yang dihadapi pasien
3. Hasil
a. Informasi yang disampaikan dapat diterima dan dipahami oleh
klien dan keluarga.
b. Keluarga mampu mendemonstrasikan ulang yang
disampaikan perawat.
c. Keluarga mampu menjawab dan menjelaskan ulang penjelasan
dari perawat dengan benar.
Perencanaan pulang atau discharge planning merupakan proses
terintegrasi yang terdiri dari fase-fase yang ditujukan untuk memberikan
asuhan keperawatan yang berkesinambungan (Raden dan Traft, 1990).
Discharge planning keperawatan merupakan komponen yang terkait dengan
rentang keperawatan atau yang sering disebut dengan keperawatan
berkelanjutan, dimana perawatan yang dibutuhkan oleh pasien harus
diberikan dimanapun pasien berada. Kegagalan untuk memberikan dan
27
mendokumentasikan perencanaan pulang akan beresiko terhadap beratnya
penyakit, ancaman hidup dan disfungsi fisik. Dalam perencanaan pulang
diperlukan komunikasi yang baik dan terarah sehingga apa yang
disampaikan dapat dimengerti dan berguna untuk proses keperawatan di
rumah.
Komponen perencanaan pulang (Komponen Discharge Planning)
a. Pada saat pasien masuk ruangan:
1. Menyambut kedatangan pasien
2. Orientasi Ruangan, jenis pasien, peraturan dan denah Ruangan
3. Memperkenalkan pasien pada teman sekamar, perawat, dokter dan
tenaga kesehatan lain
4. Melakukan pengkajian keperawatan
5. Menyampaikan kepada keluarga perkiraan lama masa perawatan.
b. Selama masa perawatan:
1. Pemeriksaan klinis dan penunjang yang lain
2. Melakukan asuhan keperawatan berdasarkan masalah yang
muncul sampai dengan evaluasi perkembangan pasien selama
dirawat.
3. Penyuluhan kesehatan: penyakit, perawatan, pengobatan, diet,
aktivitas, kontrol
c. Persiapan pasien pulang:
1. Perawatan di rumah
Meliputi pemberian pengajaran atau pendidikan kesehatan (health
education) mengenai aturan diet, aktivitas istirahat, waktu dan
tempat kontrol. Pembelajaran dilaksanakan sesuai dengan tingkat
pemahaman klien dan keluarga mengenai perawatan selama klien
di rumah nanti, perawatan lanjutan seperti perawatan luka, NGT.
2. Obat-obatan yang masih dikonsumsi klien dan dosisnya
Penjelasan mengenai obat-obatan klien yang masih harus
diminum, dosis, cara pemberian dan waktu yang tepat untuk
28
minum obat, efek samping yang mungkin muncul.
29
3. Obat-obatan yang dihentikan
Pada semua pasien kalau ada obat-obatan yang tidak diminum lagi
oleh klien, obat-obatan tersebut tetap dibawakan ke klien.
4. Hasil pemeriksaan
Hasil pemeriksaan foto selama dirawat di RS dibawakan pulang
pada klien, tetapi untuk hasil pemeriksaan laboratorium asli
menjadi milik RS.
5. Surat-surat seperti: surat keterangan sakit, surat kontrol, surat
rujukan dll.
30
ALUR DISCHARGE PLANNING
Perencanaan pulang
Program HE : Pengobatan /
Penyelasaian kontrol. Kebutuhan nutrisi Lain-lain
administrasi Aktivitas & istirahat Perawatan
di rumah
Monitor
(sebagai program service safety
oleh keluarga san petugas)
31
1.1.7 Dokumentasi Keperawatan
Penanggung Jawab : Miftakhul Maghfiroh, S.Kep
Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu mendokumentasikan semua tindakan yang telah
dilakukan kepada pasien secara tepat
2. Tujuan Khusus
— Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat
kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan
keperawatan dan mengevaluasi tindakan.
— Dokumentasi untuk penelitian, hukum dan etika
Rencana Pelaksanaan
1. Rencana Strategi
a. Menyusun format pengkajian model ROS (Review Of System)
b. Mendiskusikan format pengkajian dan pendokumentasian yang
telah dibuat sesuai dengan 10 diagnosa keperawatan yang sering
dijumpai di Ruang Perawatan Lantai II RS Kamar Medika.
c. Membuat SAK terdiri dari 10 diagnosa keperawatan yang sering
dijumpai di Ruang Perawatan Lantai II Lantai III RS Kamar
Medika.
d. Menyiapkan petunjuk teknis pengisian format dokumentasi
keperawatan
e. Melaksanakan pendokumentasian bersama dengan perawat
Ruangan
f. Mendokumentasikan hasil pelaksanaan dokumentasi keperawatan.
Pelaksanaan
Kegiatan dokumentasi dilaksanakan pada minggu III pada tanggal 5-7 April 2022.
32
Kriteria Evaluasi
1. Struktur
Sarana dan prasarana yang menunjang antara lain lembar penerimaan
pasien baru, lembar pengkajian keperawatan, lembar pemeriksaan
patologi, lembar advice dokter, analisa data (disesuaikan berdasarkan
prioritas), asuhan keperawatan (diagnosa, intervensi keperawatan,
implementasi keperawatan, evaluasi), lembar observasi, discharge
planning, resume keperawatan, surat persetujuan ODD, lembar serah
terima obat, daftar pemberian obat, surat persetujuan tindakan medis,
surat penolakan tindakan medis dan surat permintaan konsultasi.
2. Proses
a. PP melakukan pengkajian, menentukan problem dan intervensi
sesuai SAK.
b. PP mendelegasikan penulisan implementasi kepada PA.
c. PP melakukan evaluasi setiap diagnosa keperawatan yang
dilakukan setiap shift
3. Hasil
a. Format dokumentasi didokumentasikan dengan lengkap, akurat,
relevan dan baru.
b. Job description yang jelas antara PP dan PA
Dokumentasi adalah semua catatan otentik yang dapat dibuktikan atau
dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Dokumentasi keperawatan adalah
keterangan tertulis dari seluruh pelayanan keperawatan yang diberikan kepada
klien, baik pasien yang mengalami rawat inap ataupun rawat jalan.
Dokumentasi keperawatan merupakan hal yang sangat penting dalam
pelaksanaan model asuhan keperawatan profesional, karena mempunyai
fungsi lain sebagai alat komunikasi, aspek hukum, jaminan mutu
pendidikan/peneliti dan akreditasi. Kelompok memilih mendokumentasikan
bentuk model PIE dengan alasan pendokumentasian model ini aplikatif dan
efektif karena sudah tampak adanya masalah keperawatan.
33
Secara garis besar model pendokumentasian ini terdiri dari format
pengkajian, format problem, intervensi dan evaluasi dalam satu lembar. Setiap
pasien dilakukan pengkajian oleh perawat primer kemudian dilakukan analisis
dan ditegakkan diagnosa pengkajian keperawatan. Selanjutnya intervensi
keperawatan ditulis sesuai dengan dengan format SAK yang ada. Format
cetakan keperawatan diisi oleh perawat assosiate, sedangkan hasil observasi,
vital sign, pemberian obat ditulis dilembar observasi oleh perawat assosiate.
Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan :
1) Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi
resmi dan bernilai hukum, oleh karena itu data harus diidentifikasi
secara lengkap, jelas, objektif dan ditandatangani oleh tenaga
kesehatan atau perawat. Dalam hal ini perlu dicantumkan waktu dan
sebaiknya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan
interpretasi yang salah.
2) Jaminan Mutu (kualitas pelayanan)
Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat akan memberi
kemudahan perawat untuk menyelesaikan masalah klien serta untuk
mengetahui sejauh mana masalah dapat teratasi. Hal ini juga
memungkinkan perawat untuk mengetahui adanya masalah baru secara
dini.
3) Komunikasi
Dokumentasi merupakan alat perekam masalah yang berkaitan
dengan klien sehingga dapat dijadikan sebagai alat komunikasi antar
tenaga kesehatan.
4) Keuangan
Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang dan telah
diberikan dicatat dengan lengkap sebagai acuan dalam menentukan
biaya perawatan klien.
34
5) Pendidikan
Dokumentasi berisi kronologis dari kegiatan asuhan
keperawatan yang dapat digunakan sebagai bahan atau referensi
pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.
6) Penelitian
Data yang terdapat dalam dokumentasi keperawatan
mengandung informasi yang dapat digunakan sebagai bahan riset
untuk pengembangan ilmu keperawatan.
7) Akreditasi
Dokumentasi keperawatan dapat digunakan untuk melihat
sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam melaksanakan asuhan
keperawatan.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian (Potter dan Perry,
2005) :
1) Jangan menghapus dengan type-x atau menghapus tulisan yang salah.
Cara yang benar adalah dengan mencoret tulisan yang salah dengan 2
garis kemudian dituliskan kata salah dan diberi paraf, setelah itu
dituliskan catatan yang benar.
2) Jangan mengkritik klien atau tenaga kesehatan yang lain yang dapat
digunakan sebagai bukti terhadap asuhan keperawatan yang tidak
professional.
3) Jangan tergesa-gesa melengkapi catatan, pastikan dulu bahwa datanya
akurat.
4) Catat hanya fakta, akurat, reliable.
5) Jangan biarkan pada akhir catatan perawat kosong. Coret bagian sisa
yang kosong dan bubuhkan tanda tangan.
6) Semua catatan ditulis dengan tinta dan bahasa yang lugas.
7) Jika mempertanyakan suatu instruksi catat bahwa anda sedang
mengklarifikasi.
8) Tulis hanya untuk diri sendiri.
35
9) Hindari penulisan yang kurang spesifik.
10) Catatlah dokumentasi dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan.
Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar dan ditanda tangani.
Kelompok mencoba membuat suatu model pendokumentasian yang
mengacu pada model PIE. Tehnik pengisian lembar dokumentasi
keperawatan:
a. Pengkajian pada waktu klien masuk diikuti pengkajian
persistem.
b. Pengkajian dilakukan secara komprehensif.
c. Lembar dokumentasi asuhan keperawatan:
1) Pengisian nama, umur, jenis kelamin, tanggal, dan nomor register
klien.
2) Tiap lembar data diisi problem, intervensi dan evaluasi.
d. Pada kolom problem ditambahkan data subjektif dan
objektif.
e. Pada kolom intervensi, intervensi langsung terhadap
penyelesaian masalah ditandai dengan “I” (intervensi), nomor masalah
dicatat dan dibuat oleh PP.
f. Pada kolom evaluasi dicatat keadaan klien sebagai pengaruh
dari intervensi diidentifikasi dengan tanda “E” (evaluasi) dan nomor
masalah, berisi tentang jam dan paraf perawat.
g. Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal tiap 8
jam (setiap pergantian jaga).
Selain menggunakan model PIE pada minggu II, digunakan modifikasi
model dokumentasi keperawatan untuk klien kamar A (6 Tempat Tidur).
Dokumentasi tersebut meliputi lembar pengkajian, lembar intervensi
keperawatan dan evaluasi dalam satu hari (3 shift). Dengan modifikasi ini
diharapkan dokumentasi yang dilakukan lebih efektif dan efisien yang
dilaksanakan pada minggu IV.
36
37
Keuntungan pendokumentasian:
1) Memungkinkan penggunaan proses keperawatan.
2) Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
3) Memungkinkan pemberian asuhan keperwatan secara continue.
4) Perkembangan klien dapat dengan mudah digambarkan.
Kerugian pendokumentasian:
1) Tidak dapat digunakan untuk pencatatan semua disiplin ilmu.
2) Pembatasan rencana tindakan keperawatan yang tidak aplikatif untuk
beberapa situasi keperawatan.
Bagian dari dokumentasi keperawatan:
Format pengkajian dengan menggunakan format pengkajian
persistem. Lembar dokumentasi keperawatan dengan system PIE berisi
tentang:
a. Nama klien
b. Umur
c. No register
d. Diagnosa medis
e. Diagnosa keperawatan
f. Kolom tanggal dan jam
g. Kolom problem
h. Kolom intervensi
i. Kolom implementasi
j. Evaluasi
k. Kolom tanda tangan
Tujuan dari pendokumentasian keperawatan adalah:
1. Komunikasi
1) Koordinasi asuhan keperawatan
2) Mencegah informasi berulang
3) Meminimalkan kesalahan dan meningkatkan asuhan keperawatan
4) Penggunaan waktu lebih efisien
38
2. Mekanisme pertanggung jawaban
39
1) Dapat dipertangggung jawabkan baik kualitas dan kebenaran
2) Sebagai perlindungan hukum bagi perawat
41
Dokumentasi Asuhan Keperawatan :
1. Dokumentasian pengkajian keperawatan
44
rencana tindakan keperawatan dan intervensi keparawatan jika perlu.
Tujuan evaluasi keperawatan adalah untuk menentukan seberapa
efektifnya tindakan keperawatan itu untuk mencegah atau mengobati
respon manusia terhadap prosedur kesehatan.
Tujuan dokumentasi evaluasi:
1) Merupakan faktor penentu terhadap keefektifan keputusan
pencegahan, pengobatan dan pengobatan terhadap respon pasien
akan masalah keperawatan
2) Menilai pencapaian tujuan keperawatan
3) Menilai efektifitas rencana keperawatan atau strategi asuhan
keperawatan
Komponen evaluasi:
1) Mencatat rumusan evaluasi
2) Merevisi/memodifikasi rencana keperawatan
3) Intervensi jika diperlukan
4) Mencatat secara berkesinambungan informasi tentang pasien
5) Pengkajian ulang
Tipe pernyataan evaluasi:
1. Evaluasi formatif
Pernyataan formatif langsung merefleksikan observasi perawat
dan analisis terhadap respon pasien langsung setelah intervensi
keperawatan
2. Evaluasi sumatif
Pernyataan sumatif merefleksikan rekapitulasi dan synopsis
observasi serta analisis mengenai status kesehatan klien terhadap
waktu.
45
ALUR DOKUMENTASI
46
BAB II
PELAKSANAAN
Pada bab ini akan diuraikan aplikasi Model Asuhan Keperawatan Profesional
(MAKP) yang dilaksanakan dalam praktik manajemen keperawatan di Ruang Rawat
Inap Lantai II RS Kamar Medika pada tanggal 5-7 April 2022. Pelaksanaan MAKP
ditekankan pada komponen utama yaitu: sentralisasi obat, timbang terima, supervisi
keperawatan, discharge planning, dan ronde keperawatan.
A. M1 (Man)
1. Persiapan
Penilaian dan pengawasan Ml (Man) pada perawat ruangan dilakukan
pada tanggal 5-7 April 2022. Pada tahap persiapan yang dilakukan
mahasiswa adalah:
a. Menyiapkan format pencatatan jumlah pasien dan tingkat
ketergantungannya setiap hari
b. Menyiapkan format klasifikasi dan kriteria tingkat ketergantungan
pasien berdasarkan teori Orem yaitu self care
c. Menyiapkan konsep perhitungan kebutuhan tenaga perawat
berdasarkan tingkat ketergantungan pasien
2. Pelaksanaan Kegiatan
Pelaksanaan model asuhan keperawatan profesional dimulai tanggal 5-
7 April 2022. dilakukan MAKP dengan jumlah mahasiswa praktik profesi
sebanyak 10 orang dengan pembagian shift pagi, sore, dan malam. Untuk
pembagian peran selama 1 hari dengan 1 orang mahasiswa berperan
sebagai KARU, 3 orang mahasiswa berperan sebagai PP, dan lainnya
berperan sebagai PA, begitu juga dengan 1 hari berikutnya. Pelaksanaan
MAKP dilaksanakan oleh kelompok yang telah terjadwal pada shift pagi,
sore dan malam (jadwal peran, uraian tugas dan jadwal dinas terlampir).
Pada minggu keempat dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan MAKP.
47
3. Hambatan
Hambatan yang ditemui dalam pelaksanaan MAKP Primer yaitu dilakukan
hanya secara role play tidak menerapkan pada 3 hari tersebut
4. Dukungan
Dukungan praktek profesi manajemen keperawatan terhadap
pelaksanaan MAKP di Ruang Rawat Inap Lantai II RS Kamar Medika
diperoleh dari kepala bidang keperawatan RS Kamar Medika, kepala Ruang
Rawat Inap Lantai II RS Kamar Medika, tenaga keperawatan ruang
Perawatan Lantai II RS Kamar Medika serta pegawai rumah sakit lain yang
telah memberikan saran, masukan, dan bantuan tenaga tentang ketenagaan
dalam memberikan pelayanan asuhan keperawatan yang terbaik pada pasien
kelolaan.
B. M2 (Material)
1. Persiapan
Pengamatan sarana dan prasarana dilakukan pada tanggal 5-7 April 2022
dengan cara mengobservasi alat yang tersedia, wawancara, dan
memberikan kuesioner kepada perawat di ruang Perawatan Lantai II RS
Kamar Medika serta melakukan pengecekan untuk sarana
prasarana yang kondisinya rusak, baik, kurang, baru maupun yang tidak
ada di ruang Perawatan Lantai II RS Kamar Medika. Kemudian
mahasiswa praktik profesi manajemen merencanakan agar sarana dan
prasarana tersebut dapat digunakan secara maksimal.
2. Pelaksanaan Kegiatan
48
dilakukan pada pemeliharaan alat yang dilakukan oleh semua perawat
setiap hari dan apabila ada kerusakan atau kekurangan alat serta sarana
prasarana akan dilaporkan pada setiap hand over, kemudian dilaporkan ke
penanggung jawab sarana prasarana agar segera ditindak lanjuti.
Mahasiswa juga melakukan koordinasi dengan bidang keperawatan dan
penjaminan mutu mengenai ketersediaan SOP yang belum tersedia di
ruangan, merumuskan dan mengajukan rancangan leaflet pencegahan
infeksi setelah pasien pulang, serta melakukan penggandaan leaflet sesuai
kebutuhan.
3. Hambatan
.Hambatan yang dialami mahasiswa dalam mengajukan rancangan
SOP dan leaflet adalah kurangnya referensi sebagai eviendence based
dalam pembuatan SOP dan leaflet.
4. Dukungan
Pelaporan keberadaan alat kesehatan selalu dilaporkan pada saat
timbang terima setiap shift sehingga dapat diketahui oleh para perawat
yang sedang bertugas, serta kemudahan akses saat alat kesehatan tersebut
dibutuhkan. Selain itu, untuk kegiatan perumusan SOP dan leaflet yang
belum tersedia di ruangan sangat didukung dan mendapat bimbingan dari
pembimbing klinik
49
C. MAKP
1. Persiapan
Berdasarkan hasil pengkajian, kelompok menerapkan model asuhan
keperawatan primer. Adapun bagan model asuhan keperawatan adalah
sebagai berikut:
PERAWAT PRIMER
PASIEN / KLIEN
2. Pelaksanaan
Penerapan model asuhan keperawatan profesional dilaksanakan
pada minggu kedua dan ketiga pada 5-7 April 2022. dan sudah terjadwal
pada shift pagi, sore dan malam (jadwal peran dan jadwal dinas
terlampir). Pada minggu ketiga tersebut juga telah dilaksanakan role play
seperti sentralisasi obat, timbang terima, supervisi dan discharge planning,
serta ronde keperawatan. Pada minggu keempat dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan MAKP, hampir seluruh pasien mengatakan puas
terhadap pelayanan keperawatan yang diberikan.
50
3. Hambatan
Kelompok dalam pelaksanaan MAKP primer yaitu Hambatan yang
ditemui dalam pelaksanaan MAKP Primer yaitu dilakukan hanya secara
role play tidak menerapkan pada 2 minggu tersebut
4. Dukungan
a. Kepala ruang dan staf mendukung pelaksanaan model asuhan
keperawatan profesional primer.
b. Adanya SDM yang dapat diandalkan.
c. Adanya sarana dan prasarana yang mendukung.
d. Tersedianya dana.
e. Adanya kepercayaan pasien terhadap perawat.
D. Sentralisasi Obat
1. Persiapan
a. Menentukan penderita yang akan dijadikan objek sentralisasi obat.
b. Melakukan persiapan sentralisasi obat meliputi informed consent
beserta petunjuk teknis, lembar serah terima obat beserta petunjuk
teknis, daftar pemberian obat beserta petunjuk teknis dan kotak
sentralisasi obat.
c. Menyiapkan proposal dan skenario pelaksanaan sentralisasi obat.
d. Menyiapakn undangan untuk supervisor dan pembimbing.
51
2. Pelaksanaan
a. Kegiatan sentralisasi obat dilakukan pada minggu ketiga. Kegiatan
role play sentralisasi obat dilaksanakan pada tanggak 5-7 April 2022.
b. Perawat primer menjelaskan tentang pengertian, tujuan dan manfaat
sentralisasi obat.
c. Perawat primer meminta persetujuan pasien dan keluarga untuk
menandatangani informed consent sentralisasi obat.
d. Pasien/keluarga mengisi surat persetujuan untuk kerja sama dalam
pengelolaan sentralisasi obat.
e. Prosedur sentralisasi obat:
1) Setiap ada resep dari dokter diserahkan kepada perawat yang
bertugas saat itu.
2) Perawat menyerahkan kepada petugas farmasi lalu petugas
farmasi melakukan input data ke komputer kemudian pihak depo
mengirim obat ke ruangan.
3) Petugas farmasi menata di loker obat masing-masing pasien.
4) Kemudian diserahkan kepada perawat, perawat yang
bertanggung jawab atas obat tersebut.
5) Setiap hari perawat membagi obat sesuai dosis atau aturan
minum dan diberikan pada pasien.
f. Perawat primer melakukan pencatatan pada daftar pemberian obat
serta menyimpan obat di kotak obat yang telah tersedia.
3. Hambatan
Di Ruang Rawat Inap Lantai II RS Kamar Medika menggunakan
sentralisasi obat dengan metode UDD Kelompok sedikit kesulitan dalam
hal mendapatkan materi tentang UDD karena belum banyak digunakan.
52
4. Dukungan
E. Timbang Terima
1. Persiapan
Persiapan timbang terima mulai direncanakan pada minggu kedua.
Persiapan yang dilakukan antara lain:
a. Pembuatan proposal pelaksanaan timbang terima keperawatan
b. Menyusun scenario pelaksanaan timbang terima keperawatan
c. Menyiapkan pelaksanaan timbang terima keperawatan
d. Menjadwalkan pelaksanaan timbang terima keperawatan
e. Menyusun format pelaksanaan timbang terima keperawatan beserta
petunjuk teknik pengisian
53
2. Hambatan
Hambatan yang ditemui saat pelaksanaan timbang terima adalah
kurangnya persiapan dalam timbang terima. Selain itu, terdapat beberapa
tahap yang terlewati yaitu dokumentasi serah terima antara PP pagi
kepada perawat penanggungjawab siang dan karu. Tahap lain yang
terlewati ialah, Karu melewati tahap merangkum hasil timbang terima
yang telah dilakukan.
3. Dukungan
Dukungan positif selalu diberikan baik oleh pembimbing akademik,
klinik maupun kepala ruang saat pelaksanaan timbang terima
keperawatan. Bimbingan dan arahan selalu diberikan secara langsung
ataupun tidak langsung.
F. Discharge Planning
1. Persiapan
Persiapan yang dilakukan:
a. Menentukan penanggung jawab discharge planning
b. Penanggung jawab menyusun proposal, menyiapkan format discharge
planning, leaflet discharge planning, dan kartu control
c. Penanggungjawab menyeleksi dan menyiapkan kasus kelolaan yang
akan dilakukan discharge planning (pasien post orif clavicula dekstra)
d. Penanggungjawab mengadakan pendekatan dan kontrak kesepakatan
pelaksanaan discharge planning dengan keluarga klien dan klien
sehari sebelumnya dan melakukan konfirmasi ulang 1 jam sebelum
pelaksanaan
54
2. Hambatan
3. Pelaksanaan
Pelaksanaan discharge planning dimulai tanggal 5-7 April 2022 oleh
PP bersama PA dan disupervisi oleh kepala ruang.
a. PP dibantu PA memberikan HE (Health Education) kepada klien dan
keluarga yang direncanakan pulang, sejak awal hari rawat sampai
dengan hari rawat terakhir. HE yang diberikan meliputi: diit, obat-
obatan, aktivitas dan istirahat, kelengkapan control, waktu dan tempat
control serta hal-hal yang perlu diperhatikan klien saat telah
diperbolehkan pulang ke rumah.
b. Health education yang diberikan selain secara lisan diberikan secara
tertulis menggunakan media lembar balik dan leaflet.
c. Setelah pasien dan keluarga mendapatkan health education, keluarga
menandatangani form discharge planning.
d. Pelaksanaan discharge planning didokumentasikan dalam format
tersendiri.
e. Pelaksanaan discharge planning didokumentasikan dengan format
tersendiri.
4. Hambatan
Selama pelaksanaan kegiatan discharge planning hambatan yang
dialami mahasiswa ialah Idealnya discharge planning dilakukan dengan
pemberian informasi baik secara lisan maupun menggunakan leaflet dan
perawat menguasai materinya,berhubungan dengan kasus semu maka
tidak memahami secara penuh.
55
5. Dukungan
a. Proses bimbingan pelaksanaan discharge planning oleh pembimbing
akademik
G. Supervisi
1. Persiapan
Supervisi meliputi konsep supervisi, materi supervisi, penunjang
yang meliputi instrumen supervisi lengkap dengan parameter penilaian
laporan hasil kegiatan supervisi serta pendokumentasian hasil supervisi.
Pada tahap ini kelompok menyiapkan hal-hal sebagai berikut:
a. Menentukan penanggung jawab supervisi keperawatan
b. Menyusun proposal kegiatan supervisi dengan menetapkan
supervisi tindakan keperawatan discharge planning
c. Menyusun instrumen supervisi dan format SPO supervisi
d. Koordinasi dengan pembimbing klinik dan akademik
2. Pelaksanaan
Kegiatan supervisi keperawatan dilakukan secara role play dengan
kasus semu.
3. Hambatan
Hambatan yang dialami saat pelaksanaan roleplay supervisi adalah
SPO pelaksanaan supervisi tidak tersedia.
4. Dukungan
a. Proses bimbingan pelaksanaan supervisi yang dilakukan oleh
pembimbing akademik berjalan lancar sebelum dilakukan
kegiatan.
56
H. Ronde Keperawatan
1. Persiapan
a. Menentukan kasus yang akan dijadikan subjek ronde keperawatan
b. Menetukan materi ronde keperawatan
c. Menyiapkan teknis pelaksanaan ronde keperawatan serta
menghubungi pihak-pihak terkait.
d. Menyusun skenario pelaksanaan ronde keperawatan
e. Menjelaskan tujuan pelaksanaan ronde keperawatan
f. Meminta informed concent kepada keluarga pasien
g. Menentukan jadwal pertemuan dengan tim ronde
2. Pelaksanaan
a. Menentukan kasus dan topik, tim ronde, literatur, membuat proposal,
memberikan informed consent yang dilakukan 1 hari sebelum
pelaksanaan ronde keperawatan.
b. KARU membuka kegiatan ronde keperawatan, memperkenalkan tim,
menjelaskan tujuan, dan mengenalkan masalah pasien secara sepintas
yang dilakukan di nurse station.
c. Penyajian masalah oleh PP di nurse station.
d. Validasi data di bed pasien yang dilakukan oleh PP yang diikuti oleh
tim kesehatan yang terkait.
e. PP dan tim kesehatan yang terkait kembali ke nurse station untuk
melakukan diskusi guna membahas masalah yang terjadi pada klien
dan mendengar masukan dari ahli gizi, ahli farmasi, dan perawat
konselor.
57
c. Meningkatkan mobilisasi pasien.
3. Hambatan
Dalam pelaksanaan ronde keperawatan terdapat hambatan yaitu
pelaksanaan kurang maksimal karena menggunakan kasus semu.
4. Dukungan
Pembimbing akademik sangat mengarahkan dalam pelaksanaan
ronde keperawatan serta perawat Ruang Rawat Inap Lantai II RS Kamar
Medika ng mendukung proses ronde keperawatan.
I. M4 (MONEY)
1. Persiapan
Biaya perawatan diperoleh dari biaya operasional rutin dari RS dan dari
pihak klien melalui BPJS PBI dan non PBI serta umum.
2. Pelaksanaan Kegiatan
Biaya digunakan untuk memfasilitasi perawatan klien serta perawatan
sarana dan prasarana penunjang.
58
J. M5 (Market dan Mutu)
1. Indikator Mutu Klinik
Tabel 2.1 : Daftar Indikator Mutu Klinik Ruang Rawat Inap Lantai II RS Kamar
Medika Periode Januari - Maret 2022
Kejadianinfeksi
Kesalahan Obat Salah
Transfusi
Bulan Plebitis Decubitus Pasien jatuh
High D arah
NORUM Allert
Januari 0,96% 0% 0% 0% 0% 0%
Februari 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Maret 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Dari table di atas dapat dijelaskan, bahwa adanya kejadian infeksi dan kejadian
kesalahan obat sebanyak 0% selama tahun 2022. Pasien jatuh sebanyak 0% dan
phlebitis sebanyak 0%.
2. Kepuasan Pasien
Kepuasan Pasien hasil yang dirasakan atas penggunaan produk dan jasa
sama atau melebihi harapan yang diinginkan (Yamit, 2002). Sedangkan menurut
Pholan (2007) menjelaskan bahwa kepuasan adalah tingkat perasaan yang timbul
sebagai akibat dari kinerja layanan kesehatan yang diperolehnya, setelah pasien
dengan apa yang diharapkan.
Berdasarkan hasil pengkajian dengan menggunakan kuesioner pada bulan
April di Ruang Rawat Inap Lantai II RS Kamar Medika, tingkat kepuasan pasien
terhadap pelayanan kesehatan yang telah diberikan didapatkan data dari 10
pasien, 8 pasien mengatakan puas, 2 pasien mengatakan sangat puas
59
3. Diagnosa Keperawatan
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Demam tipoid
2 DM dengan insulin
3 Fraktur tulang gerak
4 CVA infark
5 Diare
BAB III
Metode
1. Pengawasan nama obat, jumlah, rencana pemakaian, penerima dan pemberi obat sesuai
dengan identitas pasien dan dicatat dalam buku serah terima obat
2. Pengawasan dan perencanaan nama obat, dosis, frekuensi, jadwal dan ja pemberian obat,
jenis pemberian obat oral atau injeksi, sesuai dengan identitas pasien pada format kontrol
dan pemakaian obat.
60
Instrumen
1. Lembar Cek list sentralisasi obat
2. Lembar serah terima obat
3. Lembar pemberian dan sentralisasi obat
4. Lembar persetujuan dilakukan sentralisasi obat
61
kemudian dokumentasi pada
lembar serah terima pasien dari
ruangan lain.
Post KARU : Nurse 5 menit KARU
sentralisasi lakukan evaluasi tentang Station KATIM
obat orientasi yang telah dilakukan PA
beri reward pada Katim dan PA
Kriteria Evaluasi
1. Evaluasi struktur
1) Persiapan pasien
2) Persiapan format dan kelengkapan sentralisasi obat
3) Pelaksanaan sentralisasi obat dilaksanakan di ruang rawat inap Lt.2 RS. Kamar
Medika
4) Perawat yang bertugas dalam pelaksanaan sentralisasi obat
2. Evaluasi proses
➢ Pelaksanaan sentralisasi obat dilakukan sesuai dengan ruangan yang telah di tentukan
dan pasien telah menyetujui informed consent untuk dilakukan sentralisasi obat
➢ Pelaksanaan sentralisasi obat sesuai dengan rencana dan alur yang telah ditentukan.
➢ Perawat yang bertugas sesuai perannya
3. Evaluasi hasil
1) Klien dan keluarga puas dengan hasil pelaksanaan sentralisasi obat
2) Perawat mudah mengontrol pemberian obat
3) Pendokumentasian pemberian obat dapat dilakukan dengan benar
4) Kien dapat mempercayakan pengaturan dan pemberian obat kepada petugas
62
5) Meningkatkan kepatuhan klien terhadap program terapi.
b. SUPERVISI
PELAKSANAAN KEGIATAN
Hari/tanggal : 07/04/2022
Role Play : Kamis, 07/04/2022
Pukul : 12.00 WIB
Lama kegiatan : 30 menit
Pelaksana : Kepala ruangan, Kepala tim
Sasaran : Kepala tim, perawat assosiate
Tempat : Ruang Anggrek
Materi supervisi : Universal Precaution (Hand Wash)
STRUKTUR PENGORGANISASIAN
Penanggung jawab :
Kepala ruangan : Mei fauzia
Kepala tim : Rosy
Perawat Assosiate : Vita
Pembimbing :
63
METODE
1. Supervisor menetapkan materi yang akan di supervisi dan memberitahukan
kapan akan dilaksanakan supervisi serta supervisor memberikan format
penilaian supervisi kepada katim maupun PA.
2. Pada hari pelaksanaan tanya jawab dan mendiskusikan permasalahan yang ada
serta memberikan follow up untuk supervisi berikutnya.
MEDIA
1. Status klien
2. Instrumen supervisi
64
Instrumen Supervisi Universal Precaution (Hand Wash)
Dilakukan
Uraian Bobot Keterangan
Ya Tidak
a. Persiapan alat 3
1. Sabun
2. Tissue / Handuk
3. Air
b. Pelaksanaan 14
65
8. Gosok memutar dengan ibu jari
kiri tangan kanan mengunci pada
telapak kiri dan sebaliknya.
9. Gosok memutar, kearah belakang
dan depan dengan jari-jari tangan
kanan mengunci pada telapak kiri
dan sebaliknya.
Sp
N 100%
Sm
Keterangan :
N = Nilai yang didapat
Sp= Skor yang didapat
Sm = Skor maksimal
66
Instrumen Supervisi (Dokumentasi Asuhan Keperawatan)
Ruang : Anggrek
67
Evaluasi Tindakan
1 Evaluasi mengacu pada tujuan
2 Hasil evaluasi dicatat
Catatan Asuhan Keperawatan
1 Menulis pada format yang baku
2 Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang
dilaksanakan
3 Pencatatan ditulis cengan jelas, ringkas, istilah yang
baku dan benar
4 Setiap melakukan tindakan/kegiatan perawat
mencantumkan paraf/nama jelas dan tanggal jam
dilakukan tindakan
5 Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan
ketentuan
Jumlah
Sub Total
Prosentasi
Keterangan
• 76-100% adalah baik
Keterangan :
dipertahankan
• 56-75% adalah cukup
Keterangan : ditingkatkan
• <55% adalah kurang
Keterangan : perlu dilakukan pelatihan.
68
MEKANISME KEGIATAN
Tahap Perawat
Kepala ruangan (Supervisor) Perawat Primer
kegiatan Assosiate
Pembukaan:
Pra 1. Salam pembuka
supervisi 2. Menyampaikan maksud
(5 menit) dan tujuan dilakukannya
supervisi
3. Materi: Cara
pendokumentasian askep,
dan Cuci tangan (hand
hygiene).
4. Waktu : 10 Mei 2013
5. Sistem : Observasi
6. Penilaian kesesuaian
dengan instrumen
7. Memberikan kesempatan
kepada Perawat Primer
untuk melakukan
klarifikasi sebelum
dilakukan supervisi.
Supervisi 1. Melakukan pengawasan 1. Melakukan kroscek. 1. Melakukan
45 menit dan koordinasi. 2. Melakukan kroscek.
2. Menilai kelengkapan klarifikasi kepada 2. Melakukan
pengisian format Karu jika dtemukan klarifikasi
supervisi. sesuatu yang tidak kepada
3. Mencatat jika ditemukan sesuai. Perawat Primer
ada hal-hal yang perlu di 3. Melaksanakan jika ditemukan
diskusikan bersama tindakan perawatan perlengkapan
Perawat Primer dan dengan tidak sesuai.
Perawat Assosiate. menggunakan 3. Membantu
4. Memberikan masukan pendekatan proses melaksanakan
berupa saran atau keperawatan: asuhan
pembetulan dan tindakan ➢ Menerima dan keperawatan
keperawatn yang mengkaji kebutuhan yaitu
dilakukan klien secara melaksanakan
komprehensif. implementasi
➢ Melakukan analisa keperawatn
dan menetapkan sesuai rencana
masalah yang telah
keperawatan. dibuat oleh
➢ Membuat tujuan dan Perawat
rencana Primer.
keperawatan.
➢ Melaksanakan
rencana yang telah
69
dibuat.
➢ Melakukan evaluasi
keberhasilan yang
telah dicapai.
EVALUASI
• Evaluasi Struktur
Persiapan dilaksanakan 1 hari dan dilaksanakan
sesuai jadwal perencanaan.
• Evaluasi proses
1. Kegiatan dilakukan maju jam 09.30 dan dilakukan selama 30 menit.
2. Keluarga pasien ikut terlibat dalam pengkajian data.
3. Sesuai dengan alur supervisi
4. Peran perawat pada supervisi dokumentasi keperawatan Karu ke
Katim :
Karu : Yudi Susanto
Katim : Ika Puji Wahyuni dan Sulis Setyowati
Peran perawat pada supervisi tindakan han wash
(dengan sabun) : Katim : Ika Puji Wahyuni
PA : Aminudin dan Rika Aprilia
Peran perawat pada supervisi tindakan hand Rab
(dengan alkohol) :
Katim : Sulis Setyowati
PA : Wawan Suhendra dan Wahyu Ardianto
• Evaluasi hasil
Dokumentasi Keperawatan
70
5.3 Timbang Terima
Topik : Aplikasi Timbang Terima
Hari/tanggal : Sabtu / 20 MARET 2020
Waktu : 11.00 WIB
Tempat : Rumah masing-masing
Media : Rekam Medis
71
Konference 1. PP dinas malam melakukan timbang 5. 6.
terima kepada PP dinas pagi. Hal-hal
yang perlu disampaikan PP pada saat
timbang terima :
a. Identitasklien dandiagnosemedis.
b. Lembarobservasidansentralisasiobat
c. Masalahkeperawatan.
d. Tujuanrencanatindakan
e. Implementasi yang sudahdilakukan
f. Evaluasikeperawatan (SOAP).
g. PesanKhusus
2. PA pagi melakukan klarifikasi terhadap
data-data yang ditimbang-terimakan.
3. Karu memberi salam kepada klien, PP
malam menjelaskan tentang klien, PP
pagi mengenalkan anggotanya dan
melakukan validasi data.
4. Lama timbang terima setiap klien kurang
lebih 5 menit, kecuali kondisi khusus
yang memerlukan keterangan lebih rinci.
Post 1. Klarifikasi hasil validasi data oleh PP 5. 6.
konference malam
2. Laporan timbang terima ditanda tangani
oleh kedua PP dan mengetahui Karu
(kalau pagi saja).
3. Reward Karu terhadap perawat yang
akan dan selesai bertugas.
4. Penutup oleh karu.
72
BAB IV
HASIL IMPLEMENTASI
3.1 M3 (METHODE)
1. MPKP
Pembagian tugas keperawatan dalam MAKP-Primer
74
STRUKTUR ORGANISASI
DWI NANDA
(Kepala Ruangan)
VERA SULISTYOWATI
(Perawat Primer)
PASIEN
75
JADWAL JAGA PERAWAT
x
Selasa, Nanda Rosi Lulus
05/04/202 Fita Vera Fitri
2 Fera Alvin
Mifta Mei
Rabu, Mei Mifta Alvi Lulu
06/04/202 Rosi Nand n s
2 Fita a Vera Fitri
Fera
x
Kamis, Fitri Fera Alvi
07/04/202 Nand Mifta n
2 a Rosi Vera
Lulus Fita
Mei
76
SOP MPKP PRIMER
Profesi Ners
Stikes Bina Sehat PPNI
Kab. Mojokerto 04 April 2022
KARAKTERISTIK
1. Perawat primer mempunyai tanggung jawab untuk
asuhan keperawatan pasien selama 24 jam sehari,
dari penerimaan sampai pemulangan.
77
2. Pengkajian kebutuhan asuhan keperawatan,
kolaborasi dengan pasien dan profesional kesehatan
lain, dan menyusun rencana perawatan, semua ini
ada ditangan perawat primer.
3. Pelaksanaan rencana asuhan keperawatan
didelegasikan oleh perawat primer kepada perawat
sekunder selama shift lain.
4. Perawat primer berkonsultasi dengan perawat kepala
dan penyelia.
5. Autoritas, tanggung gugat, dan autonomi ada pada
perawat primer.
PERAN dan FUNGSI 1. KEPALA RUANGAN (KARU)
Sebagai konsultan dan pengendalian mutu perawat
primer.
Orientasi dan merencanakan karyawan baru.
Menyusun jadwal dinas dan memberi penguasaan kepada
perawat asisten.
Evaluasi Kerja.
Merencanakan/menyelenggarakan pengembangan staf.
Membuat 1-2 pasien untuk model agar dapat mengenal
hambatan yang terjadi.
Memberi penugasan pada perawat asisten/asosiat (PA)
78
3. PERAWAT ASSOSIATE (PA)
79
URAIAN TUGAS KEPALA RUANGAN
Nama :
Hari / Tanggal :
Keterangan :
Baik : > 76%
Cukup : 65-75%
Kurang : < 64%
URAIAN TUGAS KETUA TIM
Nama :
Hari / Tanggal :
Keterangan :
Baik : > 76%
Cukup : 65-75%
Kurang : < 64%
URAIAN TUGAS PA
Nama :
Hari/Tanggal :
Keterangan :
Baik : > 76%
Cukup : 65-75%
Kurang : < 64%
LAPORAN IMPLEMENTASI MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG SERUNI DAN ANGGREK LT.2 RS. KAMAR MEDIKA
1. KEPALA RUANGAN
No. NAMA NILAI KATEGORI
1. DWI NANDA F.R 80,6 % Baik
2. MEI FAUZIA 74,2 % Kurang
3. FITRI NUR K. 74,2 % Kurang
TOTAL 229 %
KET :
a. 0 % - 79 % = Kurang
b. 80 % - 100 % = Baik
Hasil :
Skor = Total Nilai Karu x 100 %
Jumlah Karu
= 229 x 100 %
3
= 76,3 % (Kurang)
87
2. PERAWAT PRIMER
No. NAMA NILAI KATEGORI
1. FITA NUR K. 76,4 % Kurang
2. KHOIRUNNISA’ATUR R. 70,5 % Kurang
3. LULUS YULIANTI 88,2 % Baik
4. VERA SULISTYOWATI 88,2 % Baik
5. MIFTA ISLAMI S. 88,2 % Baik
6. ALVIN OKTAVIANA 76,4 % Kurang
7. DWI NANDA F. R 88,2 % Baik
8. FERA ANDARESTA 70,5 % Kurang
TOTAL 646,6 %
KET :
a. 0 % - 79 % = Kurang
b. 80 % - 100 % = Baik
Hasil :
Skor = Total Nilai PP x 100 %
Jumlah PP
= 646,6 x 100 %
8
= 80,8 % (Baik)
88
3. PERAWAT ASSOSIATE
No. NAMA NILAI KATEGORI
1. FERA ANDARESTA 77,2 % Kurang
2. MIFTAKHUL 86,3 % Baik
MAGHFIROH
3. MEI FAUZIA 77,2 % Kurang
4. VERA SULISTYOWATI 90,9 % Baik
5. ALVIN OKTAVIANA 86,3 % Baik
6. FITRI NUR KHOLIFAH 86,3 % Baik
7. FITA NUR JANNAH 86,3 % Baik
8. DWI NANDA F.R 90,9 % Baik
9. FERA ANDARESTA 77,2 % Kurang
10. VERA SULISTYOWATI 90,9 % Baik
11. LULUS YULIANTI 86,3 % Baik
12. MEI FAUZIA 86,3 % Baik
13. MIFTAKHUL 86,3 % Baik
MAGHFIROH
14. KHOIRUNNISA’ATUR R. 77,2 % Kurang
15. FITA NUR JANNAH 86,3 % Baik
TOTAL 1.272 %
KET :
a. 0 % - 79 % = Kurang
b. 80 % - 100 % = Baik
Hasil :
Skor = Total Nilai PA x 100 %
Jumlah PA
= 1.272 x 100 %
8
= 84,8 % (Baik)
Berdasarkan perhitungan implementasi, hasil PERAWAT
ASSOSIATE diperoleh skor 84,8 % yang menunjukkan kriteria Baik.
Sehingga perlu dipertahankan dan ditingkatkan kembali kepatuhan
89
terhadap SOP, guna meningkatkam kualitas dan kuantitas pelayanan.
91
2. TIMBANG TERIMA
Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah dilakukan timbang terima, maka mahasiswa dan perawat di Ruang lantai 2 Rumah
Sakit Kamar Medika mampu mengkomunikasikan hasil pelaksanaan asuhan keperawatan
klien dengan baik, sehingga kesinambungan informasi mengenai keadaan klien dapat
dipertahankan.
2. Tujuan Khusus
a. Menyampaikan masalah, kondisi dan keadaan klien (data fokus)
b. Menyampaikan hal-hal yang sudah / belum dilakukan dalam asuhan
keperawatan pada klien.
c. Menyampaikan hal-hal penting yang perlu ditindak lanjuti oleh dinas berikutnya
d. Menyusun rencana kerja untuk dinas berikutnya
A. Rencana Tindakan
2. Rencana Strategi
4. Stuktur
Pada timbang terima, sarana dan prasarana yang menunjang telah tersedia antara lain:
catatan timbang terima, status klien, working sheet dan kelompok shift timbang terima.
Kepala ruangan selalu memimpin kegiatan timbang terima yang dilaksanakan pada
pergantian yaitu malam ke pagi, pagi ke sore dan sore ke malam. Kegiatan timbang terima
pada shift sore ke malam dipimpin oleh perawat primer yang bertugas.
5. Proses
92
Proses timbang terima di pimpin oleh kepala ruangan dan dilaksanakan oleh seluruh
perawat yang bertugas maupun yang akan mengganti shift. Perawat primer mengoperkan ke
perawat primer berikutnya yang akan mengganti shift. Timbang terima dilakukan di Ners
Station kemudian ke bed klien dan kembali lagi ke Ners Station. Isi timbang terima mencakup
jumlah klien, masalah keperawatan, intervensi yang sudah dilakukan, intervensi yang belum
dilakukan dan pesan khusus. Setiap klien tidak lebih dari 5 menit saat klarifikasi klien.
6. Hasil
Timbang terima dapat dilaksanakan setiap pergantian shift. Setiap perawat dapat
mengetahui perkembangan, masalah keperawatan klien, dan intervensi keperawatan klien
yang belum dilakukan dan sudah diselesaikan. Sehingga komunikasikan antar perawat
berjalan baik.
Timbang terima adalah suatu cara dalam menyampaikan dan menerima sesuatu (laporan)
yang berkaitan dengan keadaan klien. Timbang terima merupakan kegiatan yang harus
dilakukan sebelum pergantian shift. Selain laporan antar shift, dapat disampaikan juga
informasi-informasi yang berkaitan dengan rencana kegiatan yang telah atau belum
dilaksanakan (Nursalam, 2007).
Teknik pengelolaan timbang terima dimulai dari perawat dari kedua shift dan KARU
siap berkumpul di nurse station, Karu mengecek kesiapan timbang terima tiap PP dan PA;
persiapan membawa: status pasien, buku timbang terima, work sheet, nursing kits; Karu
membuka acara timbang terima; hal-hal yang perlu disampaikan PP pada saat timbang terima:
identitas klien dan jumlah pasien, jumlah pasien baru, jumlah pasien lama, jumlah pasien
pulang, diagnosa medis, masalahkeperawatan, data yang mendukung, tindakan keperawatan
93
yang sudah / belum dilaksanakan, rencana umum yang perlu dilakukan: pemeriksaan
penunjang, konsul, prosedur tindakan tertentu; perawat yang melakukan timbang terima dapat
melakukan klarifikasi dan validasi tentang hal-hal yang telah ditimbang terimakan; lama
timbang terima setiap pasien kurang lebih 5 menit, kecuali kondisi khusus yang memerlukan
keterangan lebih rinci; klarifikasi hasil validasi data; laporan timbang terima ditanda tangani
oleh kedua PP dan Karu (kalau pagi saja); reward Karu terhadap perawat yang akan dan
selesai bertugas; dan penutupan dilakukan oleh karu.
94
K. Timbang Terima
1. Persiapan
Persiapan timbang terima mulai direncanakan pada akhir maret hinggal awal april
atau selama 2 minggu.
Persiapan yang dilakukan antara lain:
a. Pembuatan proposal pelaksanaan timbang terima keperawatan
b. Menyusun scenario pelaksanaan timbang terima keperawatan
c. Menyiapkan pelaksanaan timbang terima keperawatan
d. Menjadwalkan pelaksanaan timbang terima keperawatan
e. Menyusun format pelaksanaan timbang terima
keperawatan beserta petunjuk teknik pengisian
2. Hambatan
Hambatan yang ditemui saat pelaksanaan timbang
terima adalah kurangnya persiapan dalam timbang terima.
Selain itu, beberapa anggota perawat datang terlambat
sehingga timbang terima terkadang tidak dilakukan dengan
anggota lengkap.
3. Dukungan
Dukungan positif selalu diberikan baik oleh
pembimbing akademik, rumah sakit, maupun kepala
ruang saat pelaksanaan timbang terima keperawatan.
Bimbingan dan arahan selalu diberikan secara langsung
ataupun tidak langsung.
95
SOP TIMBANG TERIMA
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Timbang terima seringdisebut operan (over hand) adalah suatu cara dalam
menyampaikan dan menerima sesuatu(laporan) yang berkaitan dengan
keadaan klien (data fokus)
TUJUAN Mengkomunikasikan keadaan pasien dan menyampaikan beberapa
informasi yang penting
KEBIJAKAN Pasien dalam keadaan stabil
Pasien dalam tahap maintenance
Pasien dalam kondisi yang membutuhkan pemantauan
(observasi)
PROSEDUR PERSIAPAN ALAT :
Alat tulis
Format timbang terima (operan)
Rekam medik pasien
PERSIAPAN PERAWAT :
Kelompok dalam keadaan siap
Kelompok yang akan bertugas menyiapkan buku catatan
PERSIAPAN PASIEN :
Pasien dalam kondisi stabil atau butuh pemantauan
PELAKSANAAN :
Dalam penerapan sistem MPKP, operan dilaksanakan oleh perawat jaga
sebelumnya kepada perawat yang mengganti jaga pada shift berikutnya
96
Situation :
a. Mengidentifikasi nama diri petugas dan pasien.
b. Diagnosa medis
c. Apa yang terjadi dengan pasien yang
memprihatinkan
Background
a. Terapi yang diberikan termasuk perubahan terapi
b. Tanda-tanda vital terbaru
c. Hasil laboratorium abnormal : tanggal dan waktu tes
dilakukan dan hasil test sebelumnya untuk
perbandingan
d. Riwayat medis
Assessment :
a. Apa temuan klinis?
b. Apa analisis dan pertimbangan perawat
c. Apakah masalah ini parah atau mengancam
kehidupan?
Recommendation :
a. Apa tindakan / rekomendasi yang diperlukan untuk
memperbaiki masalah?
b. Apa solusi yang bisa perawat tawarkan dokter?
c. Apa yang perawat butuhkan dari dokter untuk
memperbaiki kondisi pasien?
d. Kapan waktu yang perawat harapkan tindakan ini
terjadi?
Perawat shift sore mengklarifikasi apa yang disampaikan perawat
shift pagi
Perawat shift pagi mengajak perawat shift sore untuk
mengklarifikasi ke ruang pasien (mengklarifikasi pasien dalam
visite keperawatan)
SESI II : DI BED PASIEN
Kepala ruangan / perawat mengucapkan salam dan menyapa
pasien
Perawat shift pagi menanyakan masalah keperawatan yang
dialami pasien setelah dilakukan tindakan
Perawat shift pagi menyampaikan bahwa tugasnya telah selesai
dan di ganti tim perawat shift sore
Perawat shift sore memperkenalkan
Perawat shift pagi menjelaskan tentang perawatan sore dan
perawat sore yang bertanggung jawab terhadap pasien tersebut
Kepala ruangan / perawat menutup pertemuan dan menyampaikan
selamat beristirahat
SESI III : DI NURSE STATION
Kepala ruangan / perawat memberikan kesempatan untuk
mendiskusikan pasien yang dilihatnya
Perawat shift sore berdiskusi apabila terdapat temuan baru setelah
mendatangi ruang pasien.
97
Kepala ruangan / perawat menutup operan dengan berdo’a
UNIT TERKAIT INSTALASI RAWAT ANAP
LEMBAR PENILAIAN
NO Tindakan
Ya Tidak Ket
Persiapan Alat
1 Alat tulis
2 Format timbang terima (operan)
3 Rekam medik pasien
PERSIAPAN PERAWAT :
4 Kelompok dalam keadaan siap
5 Kelompok yang akan bertugas
menyiapkan buku catatan
PERSIAPAN PASIEN :
6 Pasien dalam kondisi stabil atau butuh
pemantauan
SESI I : DI NURSE STATION
7 Perawat shift pagi menyiapkan status
pasien yang menjadi tanggung
jawabnya
8 Kepala ruangan / perawat membuka
operan
9 Kepala ruangan /
perawat
mempersilahkan
perawat shift
pagi untuk
melaporkan
pasien kepada
perawat shift
sore.
10 Perawat shift pagi melaporkan pasien
yang menjadi
11 Perawat shift pagi melaporkan pasien
yang menjadi tanggung jawabnya,
98
terkait : SBAR
12 Perawat shift sore mengklarifikasi apa
yang disampaikan perawat shift pagi
13 Perawat shift pagi mengajak perawat
shift sore untuk mengklarifikasi ke
ruang pasien (mengklarifikasi pasien
dalam visite keperawatan)
SESI II : DI BED PASIEN
14 Kepala ruangan / perawat mengucapkan
salam dan menyapa pasien
15 Perawat shift pagi menanyakan masalah
keperawatan yang dialami pasien
setelah dilakukan Tindakan
16 Perawat shift pagi menyampaikan
bahwa tugasnya telah selesai dan di
ganti tim perawat shift sore
17 Perawat shift sore memperkenalkan diri
18 Perawat shift pagi menjelaskan tentang
perawatan sore dan perawat sore yang
bertanggung jawab terhadap pasien
tersebut
19 Kepala ruangan / perawat menutup
pertemuan dan menyampaikan selamat
beristirahat
SESI III : DI NURSE STATION
20 Kepala ruangan / perawat memberikan
kesempatan untuk mendiskusikan
pasien yang dilihatnya
21 Perawat shift sore berdiskusi apabila
terdapat temuan baru setelah
mendatangi ruang pasien.
22 Kepala ruangan / perawat menutup
operan dengan berdo’a
Keterangan:
Baik : 80 – 100%
Cukup : 65 – 79 %
Kurang : ≤ 64
99
LAPORAN IMPLEMENTASI MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG SERUNI DAN ANGGREK LT.2 RS. KAMAR MEDIKA
TGL/HARI SHIFT NILAI KATAGORI
PAGI - SORE 86,3 BAIK
5 / Selasa SORE - MALAM 72,7 CUKUP
MALAM – PAGI 81,8 BAIK
PAGI – SORE 81,8 BAIK
6 / Rabu SORE – MALAM 72,7 CUKUP
MALAM – PAGI 81,8 BAIK
PAGI - SORE 90 BAIK
7 / Kamis
SORE - MALAM 86,3 BAIK
TOTAL 653,4
KET :
Baik : 80 – 100%
Cukup : 65 – 79 %
Kurang : ≤ 64
HASIL :
Skor = Total Nilai x 100 %
100
Jmlh TB (timbang terima)
= 653,4 x 100 %
8
= 81 % (BAIK)
101
LAMPIRAN 1 (Shift Pagi-Sore)
LEMBAR PENILAIAN
NO Tindakan
Ya Tidak Ket
Persiapan Alat
1 Alat tulis √
2 Format timbang terima (operan) √
3 Rekam medik pasien √
PERSIAPAN PERAWAT :
4 Kelompok dalam keadaan siap √
5 Kelompok yang akan bertugas √
menyiapkan buku catatan
PERSIAPAN PASIEN :
6 Pasien dalam kondisi stabil atau √
butuh pemantauan
SESI I : DI NURSE STATION
7 Perawat shift pagi menyiapkan √
status pasien yang menjadi
tanggung jawabnya
8 Kepala ruangan / perawat √
membuka operan
9 Kepala ruangan / perawat √
mempersilahkan perawat shift pagi
untuk melaporkan pasien kepada
perawat shift sore.
10 Perawat shift pagi melaporkan √
pasien yang menjadi
11 Perawat shift pagi melaporkan √
pasien yang menjadi tanggung
jawabnya, terkait : SBAR
12 Perawat shift sore mengklarifikasi √
apa yang disampaikan perawat shift
pagi
13 Perawat shift pagi mengajak √
perawat shift sore untuk
mengklarifikasi ke ruang pasien
(mengklarifikasi pasien dalam
visite keperawatan)
102
SESI II : DI BED PASIEN
14 Kepala ruangan / perawat √
mengucapkan salam dan menyapa
pasien
15 Perawat shift pagi menanyakan √
masalah keperawatan yang dialami
pasien setelah dilakukan Tindakan
16 Perawat shift pagi menyampaikan √
bahwa tugasnya telah selesai dan di
ganti tim perawat shift sore
17 Perawat shift sore memperkenalkan √
diri
18 Perawat shift pagi menjelaskan √
tentang perawatan sore dan perawat
sore yang bertanggung jawab
terhadap pasien tersebut
19 Kepala ruangan / perawat menutup √
pertemuan dan menyampaikan
selamat beristirahat
SESI III : DI NURSE STATION
20 Kepala ruangan / perawat √
memberikan kesempatan untuk
mendiskusikan pasien yang
dilihatnya
21 Perawat shift sore berdiskusi √
apabila terdapat temuan baru
setelah mendatangi ruang pasien.
22 Kepala ruangan / perawat menutup √
operan dengan berdo’a
NO Tindakan
Ya Tidak Ket
Persiapan Alat
1 Alat tulis √
2 Format timbang terima (operan) √
103
3 Rekam medik pasien √
PERSIAPAN PERAWAT :
4 Kelompok dalam keadaan siap √
5 Kelompok yang akan bertugas √
menyiapkan buku catatan
PERSIAPAN PASIEN :
6 Pasien dalam kondisi stabil atau √
butuh pemantauan
SESI I : DI NURSE STATION
7 Perawat shift pagi menyiapkan √
status pasien yang menjadi
tanggung jawabnya
8 Kepala ruangan / perawat √
membuka operan
9 Kepala ruangan / perawat √
mempersilahkan perawat shift pagi
untuk melaporkan pasien kepada
perawat shift sore.
10 Perawat shift pagi melaporkan √
pasien yang menjadi
11 Perawat shift pagi melaporkan √
pasien yang menjadi tanggung
jawabnya, terkait : SBAR
12 Perawat shift sore mengklarifikasi √
apa yang disampaikan perawat shift
pagi
13 Perawat shift pagi mengajak √
perawat shift sore untuk
mengklarifikasi ke ruang pasien
(mengklarifikasi pasien dalam
visite keperawatan)
SESI II : DI BED PASIEN
14 Kepala ruangan / perawat √
mengucapkan salam dan menyapa
pasien
15 Perawat shift pagi menanyakan √
masalah keperawatan yang dialami
pasien setelah dilakukan Tindakan
16 Perawat shift pagi menyampaikan √
bahwa tugasnya telah selesai dan di
104
ganti tim perawat shift sore
17 Perawat shift sore memperkenalkan √
diri
18 Perawat shift pagi menjelaskan √
tentang perawatan sore dan perawat
sore yang bertanggung jawab
terhadap pasien tersebut
19 Kepala ruangan / perawat menutup √
pertemuan dan menyampaikan
selamat beristirahat
SESI III : DI NURSE STATION
20 Kepala ruangan / perawat √
memberikan kesempatan untuk
mendiskusikan pasien
21 Perawat shift sore berdiskusi √
apabila terdapat temuan baru
setelah mendatangi ruang pasien.
22 Kepala ruangan / perawat menutup √
operan dengan berdo’a
NO Tindakan
Ya Tidak Ket
Persiapan Alat
1 Alat tulis √
2 Format timbang terima (operan) √
3 Rekam medik pasien √
PERSIAPAN PERAWAT :
4 Kelompok dalam keadaan siap √
5 Kelompok yang akan bertugas √
menyiapkan buku catatan
PERSIAPAN PASIEN :
6 Pasien dalam kondisi stabil atau √
butuh pemantauan
SESI I : DI NURSE STATION
7 Perawat shift pagi menyiapkan √
status pasien yang menjadi
105
tanggung jawabnya
8 Kepala ruangan / perawat √
membuka operan
9 Kepala ruangan / perawat √
mempersilahkan perawat shift pagi
untuk melaporkan pasien kepada
perawat shift sore.
10 Perawat shift pagi melaporkan √
pasien yang menjadi
11 Perawat shift pagi melaporkan √
pasien yang menjadi tanggung
jawabnya, terkait : SBAR
12 Perawat shift sore mengklarifikasi √
apa yang disampaikan perawat shift
pagi
13 Perawat shift pagi mengajak √
perawat shift sore untuk
mengklarifikasi ke ruang pasien
(mengklarifikasi pasien dalam
visite keperawatan)
SESI II : DI BED PASIEN
14 Kepala ruangan / perawat √
mengucapkan salam dan menyapa
pasien
15 Perawat shift pagi menanyakan √
masalah keperawatan yang dialami
pasien setelah dilakukan Tindakan
16 Perawat shift pagi menyampaikan √
bahwa tugasnya telah selesai dan di
ganti tim perawat shift sore
17 Perawat shift sore memperkenalkan √
diri
18 Perawat shift pagi menjelaskan √
tentang perawatan sore dan perawat
sore yang bertanggung jawab
terhadap pasien tersebut
19 Kepala ruangan / perawat menutup √
pertemuan dan menyampaikan
selamat beristirahat
106
SESI III : DI NURSE STATION
20 Kepala ruangan / perawat √
memberikan kesempatan untuk
mendiskusikan pasien yang
dilihatnya
21 Perawat shift sore berdiskusi √
apabila terdapat temuan baru
setelah mendatangi ruang pasien.
22 Kepala ruangan / perawat menutup √
operan dengan berdo’a
NO Tindakan
Ya Tidak Ket
Persiapan Alat
1 Alat tulis √
2 Format timbang terima (operan) √
3 Rekam medik pasien √
PERSIAPAN PERAWAT :
4 Kelompok dalam keadaan siap √
5 Kelompok yang akan bertugas √
menyiapkan buku catatan
PERSIAPAN PASIEN :
6 Pasien dalam kondisi stabil atau √
butuh pemantauan
SESI I : DI NURSE STATION
7 Perawat shift pagi menyiapkan √
status pasien yang menjadi
tanggung jawabnya
8 Kepala ruangan / perawat √
107
membuka operan
9 Kepala ruangan / perawat √
mempersilahkan perawat shift pagi
untuk melaporkan pasien kepada
perawat shift sore.
10 Perawat shift pagi melaporkan √
pasien yang menjadi
11 Perawat shift pagi melaporkan √
pasien yang menjadi tanggung
jawabnya, terkait : SBAR
12 Perawat shift sore mengklarifikasi √
apa yang disampaikan perawat shift
pagi
13 Perawat shift pagi mengajak √
perawat shift sore untuk
mengklarifikasi ke ruang pasien
(mengklarifikasi pasien dalam
visite keperawatan)
SESI II : DI BED PASIEN
14 Kepala ruangan / perawat √
mengucapkan salam dan menyapa
pasien
15 Perawat shift pagi menanyakan √
masalah keperawatan yang dialami
pasien setelah dilakukan Tindakan
16 Perawat shift pagi menyampaikan √
bahwa tugasnya telah selesai dan di
ganti tim perawat shift sore
17 Perawat shift sore memperkenalkan √
diri
18 Perawat shift pagi menjelaskan √
tentang perawatan sore dan perawat
sore yang bertanggung jawab
terhadap pasien tersebut
19 Kepala ruangan / perawat menutup √
pertemuan dan menyampaikan
selamat beristirahat
SESI III : DI NURSE STATION
20 Kepala ruangan / perawat √
memberikan kesempatan untuk
108
mendiskusikan pasien yang
dilihatnya
21 Perawat shift sore berdiskusi √
apabila terdapat temuan baru
setelah mendatangi ruang pasien.
22 Kepala ruangan / perawat menutup √
operan dengan berdo’a
NO Tindakan
Ya Tidak Ket
Persiapan Alat
1 Alat tulis √
2 Format timbang terima (operan) √
3 Rekam medik pasien √
PERSIAPAN PERAWAT :
4 Kelompok dalam keadaan siap √
5 Kelompok yang akan bertugas √
menyiapkan buku catatan
PERSIAPAN PASIEN :
6 Pasien dalam kondisi stabil atau √
butuh pemantauan
SESI I : DI NURSE STATION
7 Perawat shift pagi menyiapkan √
status pasien yang menjadi
tanggung jawabnya
8 Kepala ruangan / perawat √
membuka operan
109
9 Kepala ruangan / perawat √
mempersilahkan perawat shift pagi
untuk melaporkan pasien kepada
perawat shift sore.
10 Perawat shift pagi melaporkan √
pasien yang menjadi
11 Perawat shift pagi melaporkan √
pasien yang menjadi tanggung
jawabnya, terkait : SBAR
12 Perawat shift sore mengklarifikasi √
apa yang disampaikan perawat shift
pagi
13 Perawat shift pagi mengajak √
perawat shift sore untuk
mengklarifikasi ke ruang pasien
(mengklarifikasi pasien dalam
visite keperawatan)
SESI II : DI BED PASIEN
14 Kepala ruangan / perawat √
mengucapkan salam dan menyapa
pasien
15 Perawat shift pagi menanyakan √
masalah keperawatan yang dialami
pasien setelah dilakukan Tindakan
16 Perawat shift pagi menyampaikan √
bahwa tugasnya telah selesai dan di
ganti tim perawat shift sore
17 Perawat shift sore memperkenalkan √
diri
18 Perawat shift pagi menjelaskan √
tentang perawatan sore dan perawat
sore yang bertanggung jawab
terhadap pasien tersebut
19 Kepala ruangan / perawat menutup √
pertemuan dan menyampaikan
selamat beristirahat
SESI III : DI NURSE STATION
20 Kepala ruangan / perawat √
memberikan kesempatan untuk
mendiskusikan pasien yang
110
dilihatnya
21 Perawat shift sore berdiskusi √
apabila terdapat temuan baru
setelah mendatangi ruang pasien.
22 Kepala ruangan / perawat menutup √
operan dengan berdo’a
NO Tindakan
Ya Tidak Ket
Persiapan Alat
1 Alat tulis √
2 Format timbang terima (operan) √
3 Rekam medik pasien √
PERSIAPAN PERAWAT :
4 Kelompok dalam keadaan siap √
5 Kelompok yang akan bertugas √
menyiapkan buku catatan
PERSIAPAN PASIEN :
6 Pasien dalam kondisi stabil atau √
butuh pemantauan
SESI I : DI NURSE STATION
7 Perawat shift pagi menyiapkan √
status pasien yang menjadi
tanggung jawabnya
8 Kepala ruangan / perawat √
membuka operan
111
9 Kepala ruangan / perawat √
mempersilahkan perawat shift pagi
untuk melaporkan pasien kepada
perawat shift sore.
10 Perawat shift pagi melaporkan √
pasien yang menjadi
11 Perawat shift pagi melaporkan √
pasien yang menjadi tanggung
jawabnya, terkait : SBAR
12 Perawat shift sore mengklarifikasi √
apa yang disampaikan perawat shift
pagi
13 Perawat shift pagi mengajak √
perawat shift sore untuk
mengklarifikasi ke ruang pasien
(mengklarifikasi pasien dalam
visite keperawatan)
SESI II : DI BED PASIEN
14 Kepala ruangan / perawat √
mengucapkan salam dan menyapa
pasien
15 Perawat shift pagi menanyakan √
masalah keperawatan yang dialami
pasien setelah dilakukan Tindakan
16 Perawat shift pagi menyampaikan √
bahwa tugasnya telah selesai dan di
ganti tim perawat shift sore
17 Perawat shift sore memperkenalkan √
diri
18 Perawat shift pagi menjelaskan √
tentang perawatan sore dan perawat
sore yang bertanggung jawab
terhadap pasien tersebut
19 Kepala ruangan / perawat menutup √
pertemuan dan menyampaikan
selamat beristirahat
SESI III : DI NURSE STATION
20 Kepala ruangan / perawat √
memberikan kesempatan untuk
mendiskusikan pasien yang
112
dilihatnya
21 Perawat shift sore berdiskusi √
apabila terdapat temuan baru
setelah mendatangi ruang pasien.
22 Kepala ruangan / perawat menutup √
operan dengan berdo’a
NO Tindakan
Ya Tidak Ket
Persiapan Alat
1 Alat tulis √
2 Format timbang terima (operan) √
3 Rekam medik pasien √
PERSIAPAN PERAWAT :
4 Kelompok dalam keadaan siap √
5 Kelompok yang akan bertugas √
menyiapkan buku catatan
PERSIAPAN PASIEN :
6 Pasien dalam kondisi stabil atau √
butuh pemantauan
SESI I : DI NURSE STATION
7 Perawat shift pagi menyiapkan √
status pasien yang menjadi
tanggung jawabnya
8 Kepala ruangan / perawat √
membuka operan
113
9 Kepala ruangan / perawat √
mempersilahkan perawat shift pagi
untuk melaporkan pasien kepada
perawat shift sore.
10 Perawat shift pagi melaporkan √
pasien yang menjadi
11 Perawat shift pagi melaporkan √
pasien yang menjadi tanggung
jawabnya, terkait : SBAR
12 Perawat shift sore mengklarifikasi √
apa yang disampaikan perawat shift
pagi
13 Perawat shift pagi mengajak √
perawat shift sore untuk
mengklarifikasi ke ruang pasien
(mengklarifikasi pasien dalam
visite keperawatan)
SESI II : DI BED PASIEN
14 Kepala ruangan / perawat √
mengucapkan salam dan menyapa
pasien
15 Perawat shift pagi menanyakan √
masalah keperawatan yang dialami
pasien setelah dilakukan Tindakan
16 Perawat shift pagi menyampaikan √
bahwa tugasnya telah selesai dan di
ganti tim perawat shift sore
17 Perawat shift sore memperkenalkan √
diri
18 Perawat shift pagi menjelaskan √
tentang perawatan sore dan perawat
sore yang bertanggung jawab
terhadap pasien tersebut
19 Kepala ruangan / perawat menutup √
pertemuan dan menyampaikan
selamat beristirahat
SESI III : DI NURSE STATION
20 Kepala ruangan / perawat √
memberikan kesempatan untuk
mendiskusikan pasien yang
114
dilihatnya
21 Perawat shift sore berdiskusi √
apabila terdapat temuan baru
setelah mendatangi ruang pasien.
22 Kepala ruangan / perawat menutup √
operan dengan berdo’a
NO Tindakan
Ya Tidak Ket
Persiapan Alat
1 Alat tulis √
2 Format timbang terima (operan) √
3 Rekam medik pasien √
PERSIAPAN PERAWAT :
4 Kelompok dalam keadaan siap √
5 Kelompok yang akan bertugas √
menyiapkan buku catatan
PERSIAPAN PASIEN :
6 Pasien dalam kondisi stabil atau √
butuh pemantauan
SESI I : DI NURSE STATION
7 Perawat shift pagi menyiapkan √
status pasien yang menjadi
tanggung jawabnya
8 Kepala ruangan / perawat √
membuka operan
115
9 Kepala ruangan / perawat √
mempersilahkan perawat shift pagi
untuk melaporkan pasien kepada
perawat shift sore.
10 Perawat shift pagi melaporkan √
pasien yang menjadi
11 Perawat shift pagi melaporkan √
pasien yang menjadi tanggung
jawabnya, terkait : SBAR
12 Perawat shift sore mengklarifikasi √
apa yang disampaikan perawat shift
pagi
13 Perawat shift pagi mengajak √
perawat shift sore untuk
mengklarifikasi ke ruang pasien
(mengklarifikasi pasien dalam
visite keperawatan)
SESI II : DI BED PASIEN
14 Kepala ruangan / perawat √
mengucapkan salam dan menyapa
pasien
15 Perawat shift pagi menanyakan √
masalah keperawatan yang dialami
pasien setelah dilakukan Tindakan
16 Perawat shift pagi menyampaikan √
bahwa tugasnya telah selesai dan di
ganti tim perawat shift sore
17 Perawat shift sore memperkenalkan √
diri
18 Perawat shift pagi menjelaskan √
tentang perawatan sore dan perawat
sore yang bertanggung jawab
terhadap pasien tersebut
19 Kepala ruangan / perawat menutup √
pertemuan dan menyampaikan
selamat beristirahat
SESI III : DI NURSE STATION
20 Kepala ruangan / perawat √
memberikan kesempatan untuk
mendiskusikan pasien yang
116
dilihatnya
21 Perawat shift sore berdiskusi √
apabila terdapat temuan baru
setelah mendatangi ruang pasien.
22 Kepala ruangan / perawat menutup √
operan dengan berdo’a
3. SUPERVISI
NILAI
NILAI
C. SIKAP 5
1. Hati-hati sehingga tidak
memecahkan thermometer
2. Sopan terhadap pasien
3. Tidak ragu maupun tergesa-
gesa
4. Melaporkan pada dokter jika
terdapat abnormalitas
5. Mencatat hasil dengan teliti
dan tepat
SUB TOTAL
119
NILAI
Keterangan :
( ) ( ) ( )
FORMAT PENILAIAN PELAKSANAAN SPO MENGOBSERVASI INJEKSI
Nama Perawat
Aspek 1. 2. 3.
Komponen Bobot Ket.
Penilaian
C. Menyiapkan bahan-
bahan
1. Obat 3
D. Menyiapkan pasien
1. Menyapa dengan 2
salam dan
memberi
Pelaksanaan penjelasan kepada
pasien tentang
prosedur yang
akan dilakukan
2. Mengatur posisi 1
pasien yang
120
nyaman dan
menyiapkan
lingkungan
Pelaksanaan injeksi
intravena
a. Mencuci tangan 3
kemdian
menggunakan
sarung tangan
b. Menyiapkan dosis 3
obat yang tepat
kedalam spuit
c. Pastikan infus 2
dalam keadaan
menetes lancar
tidak ada tanda-
tanda phlebitis,
kemudian klem
atau pengatur
tetesan dimatikan
d. Membersihkan 3
dengan desinfektan
berupa alkohol 70
Evaluasi % pada daerah
yang akan diinjeksi
e. Memasukkan obat 2
f. Lihat ekspresi 2
wajah pasien
g. Pengatur tetesan 2
dibuka kembali,
dan diatur sesuai
dengan kebutuhan
yang sudah
ditentukan
h. Merapikan pasien 1
dan membereskan
alat-alat
i. Melepas sarung 1
tangan dan
mencuci tangan
j. Mendokumentasik 2
an pemberian obat
injeksi dalam
status
1. Mengevaluasi lokasi 2
121
penyuntikkan dan
kelancaran tetesan 1
2. Mengevaluasi
kenyamanan posisi 3
3. Mengobservasi
kemungkinan
phlebitis
Total Bobot 40
Keterangan :
Kategori Nilai
Mojokerto,
( ) ( ) ( )
KATEGORI NILAI
122
96
x 100% = 96%
100
( Kriteria Baik )
06/04/2022 1. Rossy 96%
Pagi 2. Fita 86% + 182 x 100% = 91%
200 ( Kriteria Baik )
KATEGORI NILAI
123
06/04/2022 1. Vera 97% + 97 x 100% = 97%
Malam 2. 100
( Kriteria Baik )
tanggal 05/04/2022
100 Pagi Fita Pagi Fera
Fita 90%
% 100% 90% Pagi Mifta Pagi Jumlah
Fera 84% 100 84%
90% Pagi Skor Pagi
%
Pagi Mifta 90% 264 Siang Mei Siang Vera
92%
Jumlah 264% % Siang Alfin Siang Jumlah
276
% 88% Siang Skor Siang
Skor 88%
90% 90% 96% Malam Fitri Malam Jumlah
Mei 95,6% Malam Skor
Vera 90,0%
Siang Alfin 90,0%
Jumlah 276% 300%
Skor 92% 250%
Fitri 100,0% 200%
150%
Malam Jumlah 100,0% 100%
Skor 100% 50% Series1
0%
Mifta
Jumlah
Fita
Fera
Vera
Jumlah
Jumlah
Mei
Alfin
Fitri
Skor
Skor
Skor
tanggal 06/04/2022
Rosy 100% Pagi Rosy Pagi Fita
97% 100% 100
Fita 100% 97% Pagi Jumlah Pagi Skor
Pagi %
Jumlah 200% 97% Pagi Siang Nanda
200
Skor 100% % Siang Fera Siang Jumlah
89% Siang Skor Siang
178
124 100 Malam Vera Malam Jumlah
% 89% 89% % Malam Skor
Nanda 89,0%
Fera 89,0%
Siang
Jumlah 178%
Skor 89% 250%
200%
Vera 97,0% 150%
Malam Jumlah 97,0% 100%
Skor 97% 50% Series1
0%
Nanda
Vera
Fera
Jumlah
Jumlah
Fita
Jumlah
Rosy
Skor
Skor
Skor
Pagi Siang Malam
Mifta
Jumlah
Fita
Jumlah
Mei
Rosy
Skor
Skor
Mifta 84,0%
Rosy 89,0% Pagi Siang
Siang Fita 84,0%
Jumlah 257% 86% Pagi Nanda
Skor 86% 97% 89% Pagi Lulus
Pagi Mei
Pagi Jumlah
257% 89% Pagi Skor
Pagi
84% Siang Mifta
275%
Siang Rosy
Siang Fita
89% 92% Siang Jumlah
84% Siang Skor
Tanggal 5/4/2022
Fita 90% Pagi Fita Pagi Fera
Fera 93% 96% 96% 90% Pagi Mifta Pagi Jumlah
96% 93%
Pagi Pagi Skor Pagi
Mifta 83% 83%
89% 266 Siang Mei Siang Vera
Jumlah 266% Siang Alfin Siang Jumlah
266 %
Skor 89% % 89% Siang Skor Siang
Mei 83,0% 90% 93% 83% Malam Fitri Malam Jumlah
Vera 93,0% Malam Skor
Siang Alfin 90,0%
Jumlah 266% 300%
Skor 89% 250%
Fitri 96,0% 200%
Malam Jumlah 96,0% 150%
100%
Skor 96% Series1
50%
0%
Mifta
Fera
Vera
Jumlah
Fita
Jumlah
Jumlah
Mei
Alfin
Fitri
Skor
Skor
Skor
Pagi Siang Malam
Tanggal 6/4/2022
Rosy 96% 86% 96% Pagi Rosy Pagi Fita
86% 86% Pagi Jumlah Pagi Skor
Fita 86% 86%
Pagi 182 Pagi Siang Nanda
Jumlah 182% %
91% Siang Fera Siang Jumlah
Skor 91% Siang Skor Siang
182 91% Malam Vera Malam Jumlah
Nanda 96,0% % 86% 96% Malam Skor
Fera 86,0%
Siang
Jumlah 182%
180%
Skor 91% 120%
60%
0%
Vera 86,0%
Jumlah
Jumlah
Nanda
Jumlah
Vera
Rosy
Fera
Skor
Skor
Skor
Fita
Series1
Malam Jumlah 86,0%
Ta Pagi Siang Malam
Skor 86% ng
ga
l
6/
4/
20
22
Tanggal 7/4/2022
Nanda 83%
Pagi Lulus 86% 91% 83% Tanggal 7/4/2022 Pagi Nanda
273 86%
Mei 86% % 86% Pagi Lulus Pagi Mei
Pagi Jumlah Pagi Skor
126 Pagi Siang Mifta
90% 255 Siang Rosy Siang Fita
90% %
93% 85% Siang Jumlah Siang Skor
Jumlah 255%
Skor 85%
Mifta 93,0%
Rosy 90,0%
Siang Fita 90,0%
Jumlah 273%
300%
Skor 91% 200%
100%
0%
Nanda
Jumlah
Jumlah
Mifta
Lulus
Rosy
Fita
Mei
Skor
Skor
Series1
Ta Pagi Siang
ng
gal
7/
4/
20
22
Kelebihan Kekurangan
Kelebihannya, perawat sudah mampu menguasai Kekurangannya, masih ada perawat yang belum
tindakan sesuai dengan SOP. Sehingga perlu melakukan tindakan sesuai dengan SOP. Sehingga
dipertahankan serta ditingkatkan kembali perlu untuk meningkatkan lagi ketrampilan serta
ketrampilan serta kemampuannya dalam pelaksanaan kemampuannya dalam pelaksanaan tindakan
tindakan Observasi TTV dan Injeksi Observasi TTV dan Injeksi
4. DISCHARGEPLANNING
Pelaksanaan kegiatan discharge planning
127
discharge
planning
2. Menyebu
tkan
masalah
klien
3. Menyebutkan
hal-hal yang
perlu diajarkan
pada klien dan
kelurga
4. Kepala
ruangan
memriksa
kelengkapan
administrasi
Pelaksana 1. PP1
an
menyampaikan
pendidikan
kesehatan,
melakukan
demonstrasi
dan redemonstrasi
:
Diet
Aktivitas
dan istirahat
Minum
obat teratur
Perawatan diri
2. PP1 menanyakan
kembali kepada
pasien tentang
materi yang
telah disampaikan
3. PP1
128
mengucapkan
terima kasih
4. Pendokumentasi
an
129
STRUKTUR ORGANISASI
Rabu, 06 April 2022
MEI FAUZIA
(Kepala Ruangan)
PASIEN
130
FORMAT DISCHARGE PLANNING
No. Reg :
DISCHARGE PLANNING
Nama :
Jenis kelamin :
Tgl. MRS : Tgl. KRS :
Bagian : Bagian :
Dipulangkan dari RS Kamar Medika Mojokerto dengan
keadaan : Sembuh Pulang
paksa
Meneruskan dengan obat jalan Lari
Pindah ke RS lain Meninggal
A. KONTROL
a. Waktu :
b. Tempat :
B. Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatan, dan
lain- lain)
C. Aturan diet/nutrisi
Lain-lain :
131
Mojokerto,…………… Perawat
Pasien/keluarga
( ) ( )
132
SOP DISCHARGE PLANNING
Profesi Ners
Stikes Bina Sehat PPNI
Kab. Mojokerto 04 April 2022
133
LAPORAN PERENCANAAN PULANG
MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG SERUNI DAN ANGGREK LT.2 RS. KAMAR MEDIKA
A. PENGORGANISASIAN
Kepala ruangan : Mey Fauziyah
B. MEKANISME KEGIATAN
Topik : Discharge Planning pada Ny. J dengan diagnose medis DHF
Sasaran : Ny. J
Hari/tanggal : Rabu, 06 Aprik 2022
Waktu : 11.00-11.15
Materi :
1. Asuhan keperawatan pada klien dengan DHF
2. Masalah keperawatan yang muncul pada klien dengan DHF
3. Perencanaan pulang pada klien dengan DHF
C. METODE
1. Diskusi
2. Tanya jawab
D. MEDIA
1. Status klien
2. Sarana dan prasarana perawatan
3. Leaflet
134
CHECK LIST DISCHARGE PLANNING
DAFTAR OBAT-OBATAN
NAMA OBAT INDIKASI DOSIS WAKTU MINUM
Antibiotik 2x1 Pagi - Sore
Ciprofloxacin
Paracetamol Antinyeri 2x1 Pagi - Sore
Multivitamin 1x1 Pagi
Becom-zet
136
FORMAT DISCHARGE PLANNING
No. Reg : 22040017
DISCHARGE PLANNING
Nama : Ny. J
Jenis kelamin : Perempuan
Tgl. MRS : 01 April 2022 Tgl. KRS : 06 April 2022
Bagian : Bagian :
Dipulangkan dari RS Kamar Medika Mojokerto dengan
keadaan :
Sembuh
Pulang paksa
Meneruskan dengan obat jalan Lari
Pindah ke RS lain Meninggal
B. KONTROL
a. Waktu : 11 April 2022
b. Tempat : Poliklinik
C. Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatan, dan
lain- lain)
Perawat memberikan HE jika muncul tanda gejala perlu diwaspadai dan untuk
perawatan dirumah istirahat yang cukup perbanyak air putih, dan jaga lingkungan
tetap bersih
D. Aturan diet/nutrisi
Perawat memberikan HE untuk makan yang tinggi protein dan vitamin C untuk
pemulihan bisa minum air jambu atau olahan kurma hindari makanan gorengan
dan pedas
E. Obat-obat yang masih diminum dan jumlahnya
Ciprofloxacin untuk antibiotik
Paracetamol bila panas atau nyeri
Becom-zet untuk suplemen
F. Aktivitas dan istirahat
Istirahat yang cukup
Lain-lain :
137
Mojokerto,06 April 2022 Perawat
Pasien/keluarga
( Jani ) (Khoirunnisa’atur R )
E. PENGORGANISASIAN
Kepala ruangan : Fitri Nur Kholifah
Mei Fauziyah
Khoirunnisa’atur Rosydah
F. MEKANISME KEGIATAN
Topik : Discharge Planning pada Ny. R dengan diagnose medis Tumor Colli
Sasaran : Ny. R
Hari/tanggal : Rabu, 07 April 2022
Waktu : 11.00-11.15
Materi :
1. Asuhan keperawatan pada klien dengan Tumor Colli
2. Masalah keperawatan yang muncul pada klien dengan Tumor Colli
3. Perencanaan pulang pada klien dengan Tumor Colli
G. METODE
1. Diskusi
2. Tanya jawab
H. MEDIA
1. Status klien
2. Sarana dan prasarana perawatan
138
3. Leaflet
CHECK LIST DISCHARGE PLANNING
___________________________ ____________________
139
( Rokhmah Istiqomah ) (Khoirunnisa’atur Rosydah)
Pasien/Keluarga Pasien Perawat
DAFTAR OBAT-OBATAN
NAMA OBAT INDIKASI DOSIS WAKTU MINUM
Antibiotik 2x1/2 Pagi - Sore
Cefotaxim
Sucralfate Anti mual 2x1 Pagi - Sore
Anti nyeri 1x1 Jika nyeri
Antrain
140
No. Reg : 22030637
DISCHARGE PLANNING
Nama : Ny. R
Jenis kelamin : Perempuan
Tgl. MRS : 05 April 2022 Tgl. KRS : 07 April 2022
Bagian : Bagian :
Dipulangkan dari RS Kamar Medika Mojokerto dengan
keadaan :
Sembuh
Pulang paksa
Meneruskan dengan obat jalan Lari
Pindah ke RS lain Meninggal
G. KONTROL
a. Waktu : 14 April 2022
b. Tempat : Poliklinik
H. Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatan, dan
lain- lain)
Perawat memberikan HE jika muncul tanda gejala perlu diwaspadai dan untuk
perawatan dirumah istirahat yang cukup perbanyak air putih, dan pola makan
I. Aturan diet/nutrisi
Perawat memberikan HE untuk makan diit rendah garam
Lain-lain :
141
Mojokerto,07 April 2022 Perawat
Pasien/keluarga
142
Kesimpulan Hasil Data Discharge Planning
143
5. DOKUMENTASI KEPERAWATAN
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
SOP
Metode sistematis untuk mengidenfikasi masalah klien, merencanakan,
mengimplementasi strategi pemecahan masalah serta mengevaluasi efektifitas
dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. dokumentasi keperawatan
PENGERTIAN
dilakukan pada rekam medik yang pulang atau yang sedang dirawat lalu
dibuat rekapitulasinya untuk ruangan serta untuk menganalisa apakah ada
masalah baru yang belum dibuat standar asuhannya.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk :
1. Mengevaluasi keefektifan asuhan keperawatan
TUJUAN
2. Menetapkan kelengkapan dan keakuratan pencatatan asuhan
keperawatan (Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka
mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan
keperawatan dan mengevaluasi tindakan).
Mengumpulkan data dan rekam medik pasien
PERSIAPAN
1. Pengkajian
a. Mengumpulkan Data
b. Validasi data
c. Organisasi data
d. Mencatat data
2. Diagnosa Keperawatan
a. Analisa data
b. Identifikasdi masdalah
c. Formulasi diagnosa
3. Perencanaan / Intervensi
a. Prioritas Masalah
PROSEDUR
b. Menentukan tujuan
KERJA c. Memilih strategi keperawatan
d. Mengembangkan rencana keperawatan
4. Pelaksanaan / implementasi
a. Melaksanakan intervensi keperawatan
b. Mendokumentasikan asuhan keperawatan
c. Memberikan laporan secara verbal
d. Mempertahankan rencana asuhan
5. Evaluasi
a. Mengidentifikasikan kriteria hasil
b. Mengevaluasi pencapaian tujuan
c. Memodifikasi rencana
144 keperawatan
UNIT TERKAIT Prosedur ini berlaku di setiap ruangan keperawatan :
1. IGD
2. Intensive Care
3. Rawat Jalan
4. Rawat inap
145
Instrumen Supervisi (Dokumentasi Keperawatan)
Keterangan
1. 80-100% adalah baik
Keterangan : dipertahankan
2. 56-79% adalah cukup baik
Keterangan : ditingkatkan
Mojokerto, .............
Penilai
(…………………………)
147
Format Laporan Supervisi Keperawatan
Aspek Masalah Yang Ditemukan Rekomendasi/Saran
Penilaian
Mojokerto, ..........
Hasil
total nilai pp
Skor = x 100%
jumlah pp
521
= x 100%
6
= 86,8%
Berdasarkan hasil analisis data implementasi hasil penilaian instrumen
supervisi dokumentasi keperawatan dapat disimpulkan sebagai berikut :
Aspek Penilaian Masalah Yang Ditemukan
4.1 Simpulan
Berdasarkan hasil praktek menejemen yang dilaksanakan di Ruang
Rawat Inap Lt. II Rs. Kamar Medika pada tanggal 5-7 April 2022, maka
didapat kesimpulan sebagai berikut :
1. Manajemen M1-Man di Ruang Rawat Inap Lt. II Rs. Kamar Medika sudah
cukup baik.
4.2 Saran
Berdasarkan hasil kesimpulan diatas, maka ada beberapa saran dari
penulis yakni sebagai berikut :
4. Teoritik
Ruang Rawat Inap Lt. II Rs. Kamar Medika telah menerapkan
MAKP tim primer yang perlu dikembangkan sampai mencapai
pelaksnaan MAKP primer melalui sosialisasi ulang dan evaluasi
berkala.
5. Praktis
1) Bagi pasien diharapkan dapat bekerjasama terhadap penerapan
asuhan keperawatan yang diberikan perawat di Ruang Rawat Inap Lt.
II Rs. Kamar Medika
2) Untuk pelaksanaan MAKP bagi perawat
Untuk dapat melaksanakan MAKP primer yang murni diperlukan
minimal 2 orang perawat primer di Ruang Rawat Inap Lt. II Rs.
Kamar Medika berdasarkan teori ketergantungan Douglas dan
Gillis yang disesuaikan dengan MAKP primer yaitu seorang PP
memberikan asuhan keperwatan pada 1-4 pasien.
3) Timbang terima
Timbang terima yang dilaksanakan Ruang Rawat Inap Lt. II Rs.
Kamar Medika sudah dilakukan dengan baik.
4) Supervisi
Supervisi sudah dilakukan dengan baik, dari Kepala Ruangan ke
Perawat Primer, maupun Perawat Primer ke Perawat Asosiate.
5) Discharge Planning
Discharge Planning sebaiknya diberikan pada setiap pasien yang
dirawat dan didokumentasikan secara sistematis dengan
pemanfaatan format resume keperawatan dan pelu juga
digunakan leaflet dalam pelaksanaan discharge planning.
6) Ronde keperawatan
• Ronde keperawatan sebaiknya dilakukan bila ada pasien yang
mengalami banyak masalah keperawatan dan waktu perawatan
yang lama.
• Kenyamanan pasien harus tetap diperhatikan saat melakukan
tindakan validasi
7) Dokumentasi
Pendokumentasian asuhan keperawatan di Ruang Rawat Inap Lt. II
Rs. Kamar Medika sudah terlaksana secara sistematis
DAFTAR PUSTAKA
9 Aplikasi MAKP X
11 Sentralisasi obat X
12 Dokumentasi X
13 Timbang terima X
162
14 Discharge planning X
15 Supervisi X
16 Ronde keperawatan X
17 Penyusunan laporan
18 Pelaksanaan desiminasi
akhir
19 Ujian
163
164
165