Form KBG PT PMT

Unduh sebagai pdf atau txt
Unduh sebagai pdf atau txt
Anda di halaman 1dari 2

Nomor : 0200/DOC.

JAGO/SP/VIII/2021
Form : 1-KGB

SURAT PERMOHONAN KONTRA GARANSI BANK


Nomor : 04.005/PMT/II/2022

Kepada Yth.
PT. BRI ASURANSI INDONESIA
Kantor Cabang Lampung
Kantor Pemasaran Bengkulu

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama Perusahaan Calon Principal PT. PASIFIK MORA TAMA
Alamat Kantor : Jl. Radar Auri Nomor 18, Kel. Telepon : 021-228-738-27
Cibubur Kec. Ciracas Fax :-
NPWP 03.276.949.9-009.000
No. SIUP/SIUJK 0220204621466
Nama Penanggung Jawab Ir. Johny David Pasaribu (Direktur)

dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Penjaminan Kontra Bank Garansi dari PT. BRI Asuransi
Indonesia selaku PENJAMIN, dengan ketentuan pokok Garansi Bank sebagai berikut :
Bank Penerbit BankGaransi PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk Cabang Bengkulu
Bank Garansi diperlukan sebagai persyaratan Penawaran/Pelaksanaan/Pemeliharaan/UangMuka Proyek *)

Atas kepentingan :

Obligee Balai Pelaksanaan Jalan Nasional Bengkulu Direktorat


Jenderal Bina Marga Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat
alamat : Jl. Ir. Rustandi Sugianto Km 12+225 Pulau Baai
Bengkulu
Nama Proyek Pekerjaan Pengadaan dan Pemasangan Outsite Plant Fiber
Optik (OSP-FO)
Nilai Proyek Rp. 805.900.703,-
Nilai Bank Garansi Rp. 10.563.036,-
Jangka Waktu Bank Garansi 180 Hari Terhitung mulai 14-12-2021 s/d 12-06-2022
No./Tgl.Kontrak/SPK/Undangan Lelang Surat Balai Pelaksanaan Jalan Nasional Bengkulu
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
No. : PS.03.01/Bb25/1183 Tanggal 10 Desember 2021

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan :


1. Profil Perusahaan Perusahaan Calon Principal 8. Copy Neraca dan Laba/ Rugi 2 tahun
2. Daftar pengalaman kerja Terakhir
3. Akte Pendirian Perusahaan, berikut perubahannya 9. Copy NPWP
4. Copy Aplikasi / Permintaan Bank Garansi 10. Copy TDP
5. Copy SIUP/SIUJK 11. Copy TDR
6. Copy SITU/SKDU 12. Copy tanda keanggotaan asosiasi
7. Kontrak/SPK/Undangan Lelang/BAST

Tambahan dokumen untuk Penutupan SP2D :


1. Surat Kuasa Pencairan dan Pemblokiran Dana dari Principal
2. Kontrak kerja antara Obligee dan Principal
3. Surat permintaan jaminan SP2D dari Obligee kepada Principal atas pengeluaran dana sisa anggaran
(SP2D)

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

Bengkulu, 07 Februari 2022


Pemohon
PT. Pasifik Mora Tama

Materai 12000

Ir. Johny David Pasaribu


*) Coret yang tidak perlu Direktur

Anda mungkin juga menyukai