Kop Surat RT 003

Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 2

RUKUN TETANGGA

KELURAHAN WIROLEGI KECAMTAN SUMBERSARI


KABUPATEN JEMBER
Nomor HP : +6281331754620

SURAT PENGANTAR
No : RT-002 / RW-003

Ketua RT-002 / RW-003 Lingkungan sumber ketangi Kelurahan Wirolegi, Kecamatan Sumbersari
Kabupaten Jember, menerangkan bahwa ;

Nama Lengkap : .........................................................................


Jenis Kelamin : .........................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : .........................................................................
Kewarganegaraan : .........................................................................
Agama : .........................................................................
Pekerjaan : .........................................................................
No. KTP / KK : .........................................................................
Alamat : .........................................................................

Bahwa benar nama tersebut diatas adalah penduduk / warga yang berdomisili diwilayah RT-002 /
RW-003, Lingkungan Sumber Ketangi, Kelurahan Wirolegi, Kec Sumbersari, Surat pengantar ini
diberikan untuk keperluan :

a. ………………………………………..
b. ……………………………………….
c. ………………………………………
d. ……………………………………….
e. …………………………………………
..........................................................................................................................
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Jember, .............................
Mengetahui,

Budiyanto Ahmad
Ketua RW-003 Ketua RT-002

Catatan :
Surat Keterangan ini untuk 1 (satu) kali pengurusan dan berlaku 1 (satu) bulan setelah tanggal
dikeluarkannya surat ini.

Anda mungkin juga menyukai