PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

DINAS KESEHATAN
Jl. Jendral Sudirman Km. 6 Sampit Kode Pos 74322
Telp. (0531) 21033, Fax (0531) 37039
Email : [email protected] Website : dinkes.kotimkab.go.id

SURAT IZIN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM TUGAS BELAJAR SDM KES

Nomor : / SDK- /ST / V /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : UMAR KADERI, SH.,M.Sc

NIP : 19670716 198703 1 004

Pangkat/Gol : PEMBINA Tk.I, IV/b

Jabatan : PLT.KEPALA DINAS KESEHATAN

Unit Kerja/ Instansi : DINAS KESEHATAN

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : AKHMAD FAUJANNOR, S.K.M

Tempat, Tanggal lahir : BAPINANG HULU (KOTIM), 21 JULI 1988
Pangkat/Gol : PENATA MUDA, III/a
NIP : 19880721 201101 1 006
Jabatan : SANITARIAN
Unit Kerja/ Instansi : PUSKESMAS KETAPANG II

Untuk mengikuti seleksi adminitrasi dan seleksi akademik tugas belajar dengan sumber biaya
DIPA PUSAT Peningkatan Mutu Sumber Daya Manusia Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan
Kementrian Kesehatan RI pada :
Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS DIPONEGORO
Program Studi : Magister Kesehatan Lingkungan
Peminatan : Kesehatan Lingkungan
Jenjang Pendidikan : Magister

Demikian surat Rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Sampit, 17 mei 2021

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS KETAPANG II Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN,

SETYO PURWANTO, SKM UMAR KADERI, SH., M.Sc

Penata Tingkat.I Pembina Tingkat I, IV/b
NIP.19670716 198703 1 004
NIP.19670806 198802 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jl. Jendral Sudirman Km. 6 Sampit Kode Pos 74322
Telp. (0531) 21033, Fax (0531) 37039
Email : [email protected] Website : dinkes.kotimkab.go.id

SURAT PERNYATAAN
Nomor : / SDK- /ST / V /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AKHMAD FAUJANNOR, S.K.M
Tempat, Tanggal lahir : BAPINANG HULU (KOTIM), 21 JULI 1988
Pangkat/Gol : PENATA MUDA, III/a
NIP : 19880721 201101 1 006
Jabatan : SANITARIAN
Unit Kerja/ Instansi : PUSKESMAS KETAPANG II
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Bersedia dibebaskan sementara dari jabatan fungsional
2. Bersedia bekerja kembali untuk unit kerja pengusul setelah selesai mengikuti pendidikan
dengan ketentuan 2N.
3. Tidak akan pindah program studi/peminatan dan atau institusi pendidikan sesuai dengan
pengajuan seleksi administrasi/usulan awal.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Sampit, 17 Mei 2021

Mengetahui,
Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN, Yang Membuat,

UMAR KADERI, SH., M.Sc AKHMAD FAUJANNOR, S.K.M

Pembina Tingkat I, IV/b Penata Muda
NIP.19670716 198703 1 004 NIP.19880721 201101 1 006

SURAT PERNYATAAN
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jl. Jendral Sudirman Km. 6 Sampit Kode Pos 74322
Telp. (0531) 21033, Fax (0531) 37039
Email : [email protected] Website : dinkes.kotimkab.go.id

Nomor : / SDK- /ST / V /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : UMAR KADERI, SH.,M.Sc

NIP : 19670716 198703 1 004

Pangkat/Gol : PEMBINA Tk.I, IV/b

Jabatan : PLT.KEPALA DINAS KESEHATAN

Unit Kerja/ Instansi : DINAS KESEHATAN

Menyatakan bahwa :

Nama : AKHMAD FAUJANNOR, S.K.M

Tempat, Tanggal lahir : BAPINANG HULU (KOTIM), 21 JULI 1988
Pangkat/Gol : PENATA MUDA, III/a
NIP : 19880721 201101 1 006
Jabatan : SANITARIAN
Unit Kerja/ Instansi : PUSKESMAS KETAPANG II

Adalah Benar:
1. Tidak dalam proses pindah/ mutasi kerja.
2. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumya dan atau dibatalkan mengikuti tugas
belajar karena kesalahannya.
3. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin
4. Tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan
5. Program studi/ peminatan sudah relevan dengan Dokumen Rencana Kebutuhan Tugas
Belajar.
6. Akan ditempatkan kembali sesuai dengan rencana kebutuhan SDM Kesehatan pada unit kerja
semula, yaitu Unit Kerja PUSKESMAS KETAPANG II
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Sampit , 17 Mei 2021

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN,

UMAR KADERI, SH., M.Sc

Pembina Tingkat I. IV/b
NIP.19670716 198703 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jl. Jendral Sudirman Km. 6 Sampit Kode Pos 74322
Telp. (0531) 21033, Fax (0531) 37039
Email : [email protected] Website : dinkes.kotimkab.go.id

SURAT IZIN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM TUGAS BELAJAR SDM KES

Nomor : / SDK- /ST / V /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : UMAR KADERI, SH.,M.Sc

NIP : 19670716 198703 1 004

Pangkat/Gol : PEMBINA Tk.I, IV/b

Jabatan : PLT.KEPALA DINAS KESEHATAN

Unit Kerja/ Instansi : DINAS KESEHATAN

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : SITI AISYAH, S.Kep., Ns

Tempat, Tanggal lahir : BAPINANG HULU (KOTIM), 19 JULI 1988
Pangkat/Gol : PENATA, III/c
NIP : 19880719 201402 2 005
Jabatan : PERAWAT AHLI MUDA
Unit Kerja/ Instansi : RS PRATAMA SAMUDA

Untuk mengikuti seleksi adminitrasi dan seleksi akademik tugas belajar dengan sumber biaya
DIPA PUSAT Peningkatan Mutu Sumber Daya Manusia Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan
Kementrian Kesehatan RI pada :
Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS DIPONEGORO
Program Studi : Magister Keperawatan
Peminatan : Keperawatan Komunitas
Jenjang Pendidikan : Magister

Demikian surat Rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Sampit, 12 Mei 2021

Mengetahui,
Plt.Direktur RSP Samuda Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN,

dr. H. MUHAMMAD JA’FAR UMAR KADERI, SH., M.Sc

Penata Tingkat.I Pembina Tingkat I, IV/b
NIP.19670716 198703 1 004
NIP.19820425 200904 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jl. Jendral Sudirman Km. 6 Sampit Kode Pos 74322
Telp. (0531) 21033, Fax (0531) 37039
Email : [email protected] Website : dinkes.kotimkab.go.id

SURAT PERNYATAAN
Nomor : / SDK- /ST / V /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : UMAR KADERI, SH.,M.Sc

NIP : 19670716 198703 1 004

Pangkat/Gol : PEMBINA Tk.I, IV/b

Jabatan : PLT.KEPALA DINAS KESEHATAN

Unit Kerja/ Instansi : DINAS KESEHATAN

Menyatakan bahwa :

Nama : SITI AISYAH, S.Kep., Ns

Tempat, Tanggal lahir : BAPINANG HULU (KOTIM), 21 JULI 1988
Pangkat/Gol : PENATA, III/c
NIP : 19880719 201402 2 005
Jabatan : PERAWAT AHLI MUDA
Unit Kerja/ Instansi : RS PRATAMA SAMUDA

Adalah Benar:
1. Tidak dalam proses pindah/ mutasi kerja.
2. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumya dan atau dibatalkan mengikuti tugas belajar
karena kesalahannya.
3. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin
4. Tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan
5. Program studi/ peminatan sudah relevan dengan Dokumen Rencana Kebutuhan Tugas Belajar.
6. Akan ditempatkan kembali sesuai dengan rencana kebutuhan SDM Kesehatan pada unit kerja
semula, yaitu Unit Kerja RS Pratama Samuda
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Sampit, 12 Mei 2021

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN,

UMAR KADERI, SH., M.Sc

Pembina Tingkat I. IV/b
NIP.19670716 198703 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jl. Jendral Sudirman Km. 6 Sampit Kode Pos 74322
Telp. (0531) 21033, Fax (0531) 37039
Email : [email protected] Website : dinkes.kotimkab.go.id

SURAT PERNYATAAN
Nomor : / SDK- /ST / V /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : UMAR KADERI, SH.,M.Sc

NIP : 19670716 198703 1 004

Pangkat/Gol : PEMBINA Tk.I, IV/b

Jabatan : PLT.KEPALA DINAS KESEHATAN

Unit Kerja/ Instansi : DINAS KESEHATAN

Menyatakan bahwa :

Nama : SITI AISYAH, S.Kep., Ns

Tempat, Tanggal lahir : BAPINANG HULU (KOTIM), 21 JULI 1988
Pangkat/Gol : PENATA, III/c
NIP : 19880719 201402 2 005
Jabatan : PERAWAT AHLI MUDA
Unit Kerja/ Instansi : RS PRATAMA SAMUDA

Adalah Benar:
7. Tidak dalam proses pindah/ mutasi kerja.
8. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumya dan atau dibatalkan mengikuti tugas
belajar karena kesalahannya.
9. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin
10. Tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan
11. Program studi/ peminatan sudah relevan dengan Dokumen Rencana Kebutuhan Tugas
Belajar.
12. Akan ditempatkan kembali sesuai dengan rencana kebutuhan SDM Kesehatan pada unit
kerja semula, yaitu Unit Kerja RS Pratama Samuda
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Sampit, 12 Mei 2021

Plt.KEPALA DINAS
KESEHATAN,

UMAR KADERI, SH., M.Sc

Pembina Tingkat I. IV/b
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jl. Jendral Sudirman Km. 6 Sampit Kode Pos 74322
Telp. (0531) 21033, Fax (0531) 37039
Email : [email protected] Website : dinkes.kotimkab.go.id

NIP.19670716 198703 1 004