Instrumen Akreditasi 5 Bab

BAB.I.
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.1. Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan
pelayanan, analisis risiko pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Ada SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan dan Tata nilai Puskesmas, Format
EP 1. Puskesmas yang menjadi acuan dalam
10
SK mengacu kepada tata naskah
penyelenggaraan Puskesmas mulai dari
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas. ( R )
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan kegiatan puskesmas, ada
EP 2 berdasarkan hasil identifikasi dan anlisis sesuai 10 dokumen identifikasi dan analisis HARBUT, Peluang Pengembangan dan
dengan yang diminta dalam pokok pikiran pada Identifikasi Resiko
paragraf terakhit (R,D,W)
EP 3 Rencana Lima Tahunan disusun dengan 10 Ada dokumen Renlita Puskesmas, Ada Bukti Penyusunan melibatkan LP dan LS
melibatkan lintas program dan lintas sektor erta
berdasarkan Rencana Strategis Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/Kota )R,D,W)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

EP 4 melibatkan lintas program dan lintas sektor , 10 Ada dokumen RUK tahun N dan N+1, ada bukti penyusunan melibatkan LP dan LS
berdasarkan rencana Strategis Dinas Kesehatan
Kota , Rencana Lima Tahunan Puskesmas dan
Hasil Penilaian Kinerja . (R,D,W)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas

EP 5 disusun bersama Lintas Program sesuai dengan 10 Ada Dokumen RPK Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan Lintas Program
Alokasi Anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kota. (R, D,W)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun

EP 6 sesuai dengan Rencana Pelaksanaan Tahunan 10 Ada dokumen RPK BULANAN Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan LP
serta hasil pemantauan dan capaiak Kinerja
Bulanan (R,D,W)
EP 7 Apabila ada perubhaan kebijakan Pemerintah dan 10 Ada dokumen Rencana Perubahan, ada bukti proses perubaha rencana
Pemerintah Daerah dilakukan Revisi Perencanaan
sesuai Kebijkan yang ditetapkan (D, W)
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.2 Masyarakat sebagai peneroma manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewjiban pasien, jenis-jenis pelayanan
dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan penyampaian umpan balik (lihat juga UKM: 2.2.1; 2.2.2)
Ada bukti kegiatan evaluasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis
pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas yang menhasilkan RTL perbaikan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN
FAKTA DAN ANALISIS kegiatan sosialisasi. Ada bukti YANGjajak
dilakukan HARUS ADA kepada pengguna
pendapat
layanan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-
Ada SK Kepala
kegiatan Puskesmas
Puskesmas. tentang kepada
Wawancara Hak danpetugas
Kewajiban Pasien,
tentang Ada SKevaluasi
kegiatan Kepala dan
EP 1. Ditetapkan Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban 10 Ada bukti
Puskesmas
tindak kegiatan
tentang
lanjut sosialisasi
Jenis-Jenis
perbaikan tentang Hak dan
Pelayanan
sosialisasi tentang Kewajiban
danHak
Kegiatan Pasien dan
Puskesmas
dan Kewajiban jenis-jenis
(Format
Pasien, SK
Jenis-
Pasien, dan Jenis-jenis pelayanan serta kegiatan Pelayanan
Mengacu dan kegiatan
jenis pelayanan
kepada dan -kegiatan Puskesmas
Tatakegiatan-kegiatan
Naskah) melalui Wawancara
Puskesmas. berbagai macam media. Ada
kepada
yang disediakan oleh Puskesmas ( R ) pengguna layanan,
Media Sosialisasi LP dan
dalam bentukLS, brosue,
tentangleaflet,
kegiatan sosailisasi
baliho, dan pengetahuan
dsb. Wawanara kepada
Dilakukan Sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban, tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
EP 2 10 petugas entang
Puskesmas. kegiatan
Wawancara sosialisai
kepada dan pengetahuan
pengguna layanan tentang
LP dan Hak
LS dan Kewajiban
tentang
Pasien, jenis-jenis
Dilakukan
Dilakukan upaya
evaluasi pelayanan
untuk
dan tindakserta
memperoleh kegiatan
lanjut umpanyang
terhadapbalik Ada sarana,
Pasien media untuk
dan pelaksanaan
Jenis-jenis menampung
Pelayanan dan umpan
kegiatanbalik dan keluhan
Puskesmas. dari masyarakan
Wawancara kepada
EP 3 disediakn
dari olehinformasi
masyarakat Puskesmas. (D, W)
serta dilakukan evaluasi dan 10 keseuaian kegiatan dengan jadwal yang disusun.
penyampaian terkait Hak dan Kewajiban dan pengguna
Pasien dan layanan antara
keluarganya, tentanglainkegiatan
kotak saran, media dan
sosialisasi sosial, pertemuan-pertemuan
pengetahuan tentan Hak
EP 4 tindak
Pasien,lanjut terhadap
Jenis-jenis umpandan
pelayanan balik. (D, O, W)
kegiatan- 10
dengan
dan masyarakat.
Kewajiban PasienWawancara
dan kepada
jenis-jenis pengguna layanan, LP, LS tentang
pelayanan
Jumlah kegiatan Puskesmas terhadap pengguna layanan, 0 40 0.00%
Lintas Program maupun Lintas Sektor serta pengelolaan umpan balik dan keluhan dari masyarakat dan pengguna layanan.
pemanfaatan pelayanan dan kesesuaian
STANDAR 1.2 pelaksanaan
Tata Kelola Organisasi Puskesmas
kegiatan dengan dilaksanakan
jadwal yang disusun. sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
(D, W)
Kriteria 1.2.1. Ada struktur
Struktur organisasi
Organisasi Puskesmasdengan
ditetapkan yang kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab dan tata hubungan kerja serta persyaratan jabatan
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota dengan kejelasan uraian jabatan
yang ada distruktur organisasi yang memuat
Elemenjawab,
uraian tugas, tanggung Penilaian
wewenang dan SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS Ada SK Kepala PuskesmasDOKUMEN ttg StrukturYANG HARUS
Organisasi ADA
Puskesmas (fungsional)
EP 1 persyaratan jabatan (R) 10 Ada SK Kepala
mengacu pada Puskesmas
PMK 43 tahun ttg Struktur Organisasi
2019 dilengkapi Puskesmas
dengan uraian (fungsional ) : tugas,
jabatan, uraian
Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab Mengacu pada PMK 43 tahun 2019 , Penetapan
tanggung jawab dan wewenang serta persyaratan jabatan dg mengisi kotak2 struktur dalam
EP 2 dan Koordinator Pelayanan Puskesmas 10
SK Ka Dinkes , Karena keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan terjadai
perangkapan jabatandengan tenaga Puskesmas yang memenuhi persyarata jabatan,
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam
pendelegasian wewenang dan Kepala Puskesmas Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian Wewenang : Format SK
EP 3 kepada Penanggung Jawab upaya, dari 10
mengacu kepada Tata naskah
Penanggung Jawab Upaya kepada koordinator
pelayanan kepada pelaksana pelayanan kegiatan
apabila meninggalkan tugas atau terdapat
kekosongan pengisian jabatan (R)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.2.2 Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan dan dikendalikan termasuk pengendalian dokumen bukti
pelaksanaan kegiatan
Ada pedoman tata naskah Puskesmas : Sesuai yang diminta pikiran Kriterian 1.2.2 ,
EP 1 10 Komponen Tata naskah Puskesmas sebaiknya mengacu kepada Pedoman Tata
Ditetapkan kebijakan , pedoman/panduan dan Naskah yang ditetapkan oleh Dinkes Kab/Kota
Ditetapkan pedoman
kerangka acuan untuktata naskah
KMP, Puskesmas
penyelenggaraan
sebagaimana diminta dalam pokok
UKM serta penyelenggaraan (R)
UKP, Kefarmasian dan Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman/ Panduan, SOP, KAK untuk KMP,
EP 2 Laboratorium ( R) 10 Penyelenggaraan UKM, Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan Laboratorium,
Jumlah 0 20 0.00% Format dokumen Regulasi harus mengacu kepada Pedoman Tata naskah
Kriteria 1.2.3 Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akes dan mutu pelayanan kepada masyarakat
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan
Puskesmas dan jejaring Puskesmas di wilayah
Disusun Elemen
dan dilaksanakan
kerja Puskesmas Penilaian
program pembinaan
untuk optimalisasi koordinasi SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada
EP 1 dan atau rujukan di bidang upaya
terhadap jaringan pelayanan dan kesehatan (D)
jejaringan 10 Ada dokumen programdan
pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas : Ada bukti
register data2 jaringan Jejaring Puskesmas
EP 2 Puskesmasevaluasi
Dilakukan dengandanjadwal yang
tindak jelas
lanjut serta terdapat
terhadap rencana 10 pelaksanaan
Ada dokumenpembinaan, wawancara
evaluasi Pembinaan kepadadan
jaringan petugas
jejaringtentang bagaimana
di wilayah melakukan
kerja Puskesmas,
EP 3 bukti dilakukan
dan jadwal pembinaan
pelaksanaan sebagaimana
program diminta
pembinaan jaringan 10 pembinaan
Ada dokumen Jaringan dan Jejaring
RTL pembinaan Puskesmas
jaringan ( harus
dan jejaring cocok dg bukti
Puskesmas, dokumen)bukti
Ada dokumen
Jumlah dalam pokok(D)
dan jejaring pikiran (R,D,W) 0 30 0.00% pelaksanaan tindak lanjut pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas
Kriteria 1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem
Dilaksanakan pengumpulan , penyimpanan, analisa

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal DOKUMENsistem
FAKTA DAN ANALISIS Ada dokumen evaluasi pelaksanaan YANGinformasi
HARUSPuskesmas,
ADA
data da pelaporan serta distribusi informasi sesuai Ada dokumen
EP 1 10 Ada
RTL,SK Ka. Puskesmas
berdasarkan tentang Sistem
hasil evaluasi Informasi
pelaksanaan Puskesmas
sistem informasi mengacu
Puskesmas pada PMK
; Ada
dengan ketentuan
Dilakukan evaluasiperundangan- undangan terkait
dan tindak penyelenggaraan
EP 2 10 31/2019 , SK tersebut mencakup Tim Pengelola SIP, (Pencatatan,
dokumen pelaksanaan tindak lanju pelaksaaan Sistem Informasi Puskesmas ; Pengumpulan,
Sistem informasi
sistem Informasi Puskesmas
Puskesmas secara
(R,D,W)periodik (D,W)
Jumlah 0 20
0.00% Penyimpanan
wawancara Data, petugas
kepada Analisa data, Pelaporan
tentang evaluasidan dan Distribusi
pelaksanaan Informal)
Sistem : Menjamin
Informasi
ketersediaan data dan informasi untuk Pengambilan Keputusan merencanakan,
Puskesmas
melaksanakan, memantau dan mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pengguna layanan : Ada SOP pengelola SIP
Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM (SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data, SOP Analisa Data,
SOP Pelaporan Distribusi Informasi) ; Format SK dan SOP mengacu ke tata naskah;
Ada dokumen bukti pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas : Pencatatan data,
Elemen Penilaian
Dilakukan analisi jabatan dan analisis beban kerja SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS pengumpulan data, penyimpanan
DOKUMENdata,YANG
analisaHARUS
data, pelaporan
ADA dandistribusi Sistem
EP 1 sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan
Disusun peta jabatan uraian jabatan dan kebutuhan 10 Informasi
Dokumen Puskesmas
analisis dan
jabatan Pemanfaatan
dan analisis data/informasi
beban kerja untuk
sesuai pelayanan
kebutuhan maupunyang
pelayanan
Peta jabatan adalah susuan nama dan tingkat jabatan struktural dan fungsional ;
EP 2 perundang - undangan ( R )
tenaga berdasarkan analisa jabatan dan analisa 10 untuk manajemen
tergambar dalam satu struktur unit organisasi dan tingkat paling rendah sampai
beban kerja (R,D,W) dengan yang tinggi
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan
EP 3 baik jenis, jumlah dan kompetensi sesuai dengan peta 10 peta kompetensi ; ususlan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,W) dan peta kompetensi
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas dan Ada SK Penetapan Uraian Tugas; Ada SK indikator Kinerja Pegawai; Ada Dokumen
EP 1 10
tugas tambahan
Ditetapkan untuk
indikator setiap pegawai
penilaian kinerja pegawai hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
EP 2 Dilakukan penilaian 10 Ada SK indikator Kinerja Pegawai
sebagimana dimintaknerja
dalampegawai minimal setahun
pokok pikiran.
EP 3 sekali dan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja 10 Ada Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
Jumlah pegawai untuk upaya perbaikan (D, W) 0 30 0.00%
l
Kriteria 1.3.3 Dokumen (File) Kepegawaian. (Setiap pegawai mempunyai (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
Ditetapkan dan tersedia

Elemen kelengkapan
Penilaian isi file SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
kepegawaian yang bekerja di Puskesmas yang
EP 1 Dilakukan 10 Ada dokumen File kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk setiap tenaga
terpeliharaevaluasi dan tindak
sesuai dengan lanjut yang
prosedur secara priodik
telah Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan
EP 2 terhadap
ditetapkankelengkapan
(R,D.O.W) dan pemutakhiran data 10
pemutakhiran data kepegawaian Puskesmas
Jumlah kepegawaian (D,W) 0 20 0.00%
Kriteria 1.3.4 Orientasi Pegawai. (Pegawai Baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya
Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ; Ada dokumen bukti
EP 1 10
acuan yang disusun (D,W) pelaksanaan orientasi sesuai KAK ;
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
EP 2 10 Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
orientasi (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.3.5 Penyelenggaraan K3
Program K3
Dilakukan bagi pegawai
pemeriksaan disusun, berkala
kesehatan ditetapkan dan
terhadap Ada SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK 52 tahun 2018 tentang K3
EP 1 10
dievaluasi (R,D,W)
pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai Fasyankes
EP 2 10 Ada dokumen program K3 dan pelaksanaan program K3
dengan program yang telah ditetapkan oleh kepala
Puskesmas (D,W)
Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai
EP 3 Dilakukan konseling 10 Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai yang beresiko tinggi
sesuai dengan tingkatdan tindak
resiko lanjut
dalam terhadap(D,W)
pelayanan Ada identifikasi terhadap daerah yang beriko kekerasan; Adakonseling dan tindalk
EP 4 pegawai yang terpapar penyakit infeksi kekerasan 10
lanjut jika terjadi kekerasan di tempat kerja
Jumlah atas cedera akibat kerja (D,W) 0 40 0.00%
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kriteria 1.4.1 Program MFK. Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan
limbah berbahaya, manajemen bencana, pengamanan kebakaran, alat kesehatan dan system utilisasi
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam

EP 1 MFK serta tersedia program MFK yang ditetapkan 10 Ada SK Ka. Puskesmas tentang Pj. MFK
setiap tahun berdasarkan identifikasi risiko ®
Dilakukan identifikasi terhadapkan area - area Ada Program MFK dan Identifikasi Area Berisiko : Keselamatan & keamanan ;
EP 2 beresiko yang meliputi huruf a sampaii f pada pokok 10 Pengelolaan B3 limbah B3 ; Manajemen kedaruratan ; Pengamanan kebakaran ;
pikiran ( D, W) peralatan kesehatan ; sistem utilisasi ; diklat MFK
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan
EP 3 terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf a 10 Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada perbaikan dan minimalisir resiko
Jumlah sampai f pada pokok pikiran (D) 0 30 0.00%
Kriteria 1.4.2. Program Keselamatan dan Keamanan. Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas
EP 1 10 Ada KAK program keselamatan dan keamanan
Melakukan assesment cecara komprehensif dan proaktih untuk mengidentifikasi
dan petugas
Dilakukan alih daya
inspeksi (outsourcing)
fasilitas (D,O,W)
secara berkala meliputi
EP 2 10 bangunan, ruangan/area, peralatan, perabot dan fasilitas lainnya yang berpotensi
bangunan, prasarana dan peralatan (D,O,W)
menimbulan cedera
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara
EP 3 10 Bukti simulasi terhadap kode darurat secara berkala
berkala (D,O,W)
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

Bukti dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan
EP 4 terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi 10
pencehgahan penyebaran infeksi
(D.O. W)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.3 Pengelolaan B-3 dan Limbah B-3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya
beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai dan ketentuan perundang-undangan.
Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi : Penetapan jenis dan area/lokasi
penyimpanan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ; Pengelolaan ,
penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang -
undangan; Sistem pelabelan B3 sesuai B3 sesuai ketentuan peraturan perundang -
Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya undangan ; Sistem pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai ketentuan peraturan
EP 1 Pengolahan 10
sesuai angkalimbah B3 sesuai
satu sampai tujuhstandar
huruf bpenggunaan perundang
Dalam - undangan;
pengolahan limbahpenanganan tumpahan penyimpanan/TPS
mulai dari pemilahan, dan paparan B3 sesuai ketentuan
B3 serta
EP 2 dan pemilahan pewadah dan penyimpanan/TPS B3 10 peraturan perundang - undanganwadah
; Sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi
Tersedia IPAL: sesuai pengolahan akhir menggunakan sesuai dengan standar.
EP 3 serta pengolahan akhirdengan
(D,O,W)ketentuan peraturan 10 Tersedianya
tumpahan danIPAL
atausesuai dengan
paparan ketentuan
sesuai ketentuanperaturan perundang-undangan
perundangan - undangan;
perundang - undangan (D,O)
Ada laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan pembuangan limbah B3 yang memadai sesuai peraturan perundang - undangan :
Tersedianya
Penggunakanlaporan, analisa
APD sesuai dan tindak
ketentuan lanjut penanganan
peraturan perundangantumpahan,
- undangan
EP 4 tumpahan, paparan/pajanan dan atau limbah B3 10
paparan/pajanan dan atau limbah B3
(D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.4 Program Tanggap Bencana. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal dan eksternal
Tersedianya strategi dan rencana untuk menghadapi bencana sesuai dengan potensi
Elemen Ada program
FAKTA DAN ANALISIS bencana yangpenanggulangan
mungkin terjadi bencanaYANG
berdasarkan
DOKUMEN internal
hasi dan eksternal
penilaian
HARUS : Identifikasi
ADAkerentanan bahayarisiko
Dilakukan identifikasi resikoPenilaian
terjadinya bencana SKOR SKOR Maksimal
bencana internal & eksternal
(Hazard Vulnerability Assesment; Hazard vulnerability
( Identifikasi jenis,assesment;
kemungkinan Pembentukan Tim
dan akibat dari
EP 1 internal dansimulasi
eksternal
Dilaksanakannya
Dilakukan dansesuai
program dengan
manajemen
evaluasi letak
tahunan geografis
bencana
meliputi 10 Simulasi
tnaggap /dan
bencana yang Evaluasi
mungkinTahunan
penanggulangan terjadi; : Kegiatan
bencana simulasi
; Penyusunan
menentukan berupa (plan:
Disaster
peran Puskesmas emergency/dril,
jikaEdukasi & simulasi
terjadi bencana
EP 2 Puskesmas
meliputidua
angka dansatu
angka
sampaiakibatnya
sampaiterhadap
dengan dengan
angka pelayanan
angka
enam huruf c (D)
tujuh huruf
pada 10 workshop, seminar , dll) ; Diprogramkan dan dilaksanakan minimal
penanggulangan
dengan tetap bencana
memeperhatikan keberlangsunagn layanan dan tindaksetahun sekali,
lanjut terhadap
EP 3 c pada kriteria1.4.1
kriteria (D,W)
1.4.1 terhadap program kesiapan menghadapi 10 diikuti seluruh staf dan karyawan serta komunikasi secara luas; melakukan debriefing
bencana; strategi omunikasi jika terjadi bencana; manajemen sumber daya;
bencana yang telah disusun dan dilanjutkan dengan sesuai simulasi
penyediaan ; menindak
pelayanan dan lanjuti debriefing
alternatinya; hasil simulasi;
identifikasi hasiltanggung
peran dan debriefing
jawab tiap
Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan
debriefing setiap selesai simulasi (D.W) Bukti perbaikan
didokumentasikan
karyawan; terhadap
manajemen program
konflik yangkesiapan
mungkinmenghadapi bencana sesuai hasil
terjadi saat bencana)
EP 4 menghadapi bencana sesuai hasil simulasi dan 10
simulasi dan evaluasi tahunan.
evaluasi tahunan (D)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.5. Program Pencegahan dan Penanggulanan Kebakaran. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan dan melakukan evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya
kebakaran termasuk sarana evakuasi
Dilakukan program Elemen Penilaian

pencegahan dan penanggulangan SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS Bukti pemeriksaan
Program kelengkapan,
Pengamanan Kebakarankondisi
DOKUMEN kelayakan
YANG
: identifikasi risikosistem
HARUS ADAproteksi
kebakaran dan sarana
; Inspeksi pengujian,
EP 1 kebakaran angka satu sampai angka empat huruf d 10 penanganan
pemeliharaankebakaran; Bukti&pemeriksaan
sistem proteksi kelayakan
penanggulangan sarana; Alur
kebakaran jalurevakuasi
dan tanda; Edukasi
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan
pada kriteria petunjuk
Melatih arah
staf danevakuasi;
karyawan Bukti uji coba
Puskesmas terhadap sistem
menghadapi proteksi
situasi dan
TANGGAP sarana
DARURAT
EP 2 terhadap alat1.4.1 (D,O,W)
deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta 10 dan simulasi (Proteksi dan evakuasi) ; Larangan merokok
Dilakukan simulasi dan evaluasi penanggulangan kebakaran; Bukti pemasangan label tanda bahaya disarana
lokasi risiko
EP 3 keberfungsian alat pemadam apitahunan
(D,O,W)terhadap 10
KEBAKARAN ; Melatih staf dan karyawan Puskesmas menggunakan
program pengamanan kebakaran (D.W) kebakaran, Bukti pemeriksaan
penanggulangan pengujian
kebakaran ; Melatih stafdan
danpemeliharaan dilakukanmelakukan
karyawan Puskesmas periodik
minimal
evalkuasi
SK sekali dalam
; Melatih
larangan merokok setahun;
staf :dan Bukti evaluasi
karyawanmenerbitkan
Puskesmas dan dokumentasikan,
puskesmasKebijakan
menanganilarangan up date jika
korban ;meroko perlu
diarea
Puskesmas sesuai UU No.32 th 2010 ; Sosialisasi dan edukasi kepada masyarakat
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,
tentang bahaya meroko bagi kesehatan dan bahaya kebakaran ; Pantauan
EP 4 pengguna layanan, dan pengunjung diarea 10
kepatuhan larangan meroko secara berkesinambungan ; Evaluasi pelaksanaan
Puskesmas ( R )
kepatuhan thd larangan merokok didokumentasikan ; Simulasi dan pelatiahn
merupakan kegiatan tahunan
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.6 Program Jaminan Ketersediaan Alat Kesehatan. Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang dapat digunakan setiap saat
Dilakukan inventaris alat kesehatan sesuai dengan
EP 1 10 Dokumen ASPAK Puskesmas
ASPAK ( Rinspeksi
Dilakukan ) dan pengujian terhadap alat
EP 2 10 Inspeksi dan pengujian
kesehatan secara periodik
Dilakukan pemeliharaan dan (D,O,W)
kalibrasi terhadap alat
EP 3 10 Pemeliharaan dan kalibrasi
kesehatan secara periodik (D.O.W)
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.4.7 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
Dilakukan program Elemen Penilaian

pengelolaan sistem utiliti dan SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS Ada program pengelolaan sistem
DOKUMENutilitasYANG
: Ketersediaan
HARUS ADA listrik, air, gas medis;
Identifikasi & ketersediaan sistem utilitas kunci yang lain ; Identifikasi area beresiko
EP 1 sistem penunjang lainnya sesuai huruf f kriteria 1.4.1 ( 10
Sumber air listrik dan gas medik tersedia selama 7 kegagalan listrik, air ; Pemeriksaan kualitas air; Pemeliharaan system utiltas ( Ada uji
EP 2 R) 10 Ketersediaan
hari 24 jam untuk pelayanan di Puskemas (D,O) coba sumber air, listriklistrik
air dan dan cadangan
gas medis di Puskesmas
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.4.8 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasiltas
EP 1 Dilaksanakan program pendidikan 10 Ada program diklat MFK ( Sosialisasi program MFK)
dan Keselamatan bagi petugas ( RManajemen
)
EP 2 Fasilitas dan
Dilakukan Keselamatan
evaluasi bagilanjut
dan tindak petugas sesuai dalam
perbaikan 10 Diklat terkait MFK
EP 3 rencana (D,W)program Manajemen Fasilitas dan
pelaksanaan 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan progmam MFK
Jumlah Keselamatan bagi petugas (D,W) 0 30 0.00%
STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja
Kriteria 1.5.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
pemerintah
Elemenkinerja
Ditetapkannyapengawasan,
Dilakukannya indikator Penilaian
Puskesmasdan
pengendalian sesuai SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada SK Penetapan
SK Monitoring IndikatorKegiatan,
dan Evaluasi Mutu Kinerja ( Manajemen,
SK Penilaian UKM,
Kinerja, SOP UKP ), dan SK
Monitoring Jenis -
dan
EP 1 dengan jenis
penilaian pelayanan
kinerja yang disediakan
secara periodik dan
sesuai dengan 10
Dilakukan evaluasi danPusat
tindak lanjut hasildan Jenis Pelayanan
Evaluasi Kegiatan; SOP Penilaian Kinerja; SK Umpan Balik; SOP Umpan Balik; SOP
EP 2 kebijakan Pemerintah
dan prosedur yangdan Daerah
ditetapkan ( Rhasilnya
) 10
pengawasan,
Dilakukan pengendalian
analisis terhadap dan penilaian
hasil pengawasan,kinerja Tindak Lanjut
Evaluasi UmpanLanjut
dan Tindak Balik; Hasil
Ada tabel monitoring
Monitoring; kinerjaKaji
Dokumen ; grafik targetKinerja
Banding dan cakupan
EP 3 diumpanbalikan pada lintas program dan lintas sektor 10
Hasil pengawasan,
terhadap pengendalian dalam
hasilbentuk kinerja kegiatan : Umpan balik dari LS, LP, Masyarakat dan Dinkes
EP 4 (R,D,W) targetdan
pengendalian yang ditetapkan
kinerja dan
untuk digunakan kaji banding
dalam
10
Puskesmas
Analisis secara periodik dapat per ( bulanan , triwulan, tahunan) ; Dasar perbaikan
disediakan
perencanaan dan
dengan Puskesmas digunakan
kegiatan sebagai
lainmasing dasar
(D) - masing upaya untuk Rencana
PKP perrbaikan
dilaporkan
dan perencanaan kinerja
kekegiatan
Dinas ; Revisi dan
Kesehatan
bulanan rencana
untuk dapat terjadiverifikasi
mendapatkan
tahunan pada : perubahan
dan umpan balik :
EP 5 Hasil , pengendalian
memperbaiki kinerja dan penilaian
pelaksanaan kinerja dalam
kegiatan 10 kegiatan, perubahan target, perubahan waktu, perubahan lokus, perubahan metode,
Puskesmas
bentuk dan Penilaian
Laporan untuk perencanaan Puskesmas
Kinerja Puskesmas (D)
(PKP) Tingkat kinerja baik ( Cakupan hasil pelayanan ≥ 91 % , Manajemen ≥ 8,5 );
EP 6 Puskesmas dan revisi perencanaan kegiatan bulanan 10 perubahan
Tingkat anggaran
kinerja dan (perubahan
sedang pelaksanaan
cakupan hasil dan pihak
pelayanan 81 - 90terkait
% , Manajemen 5,4
serta
(D,W)upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada - 8,4 ) Tingkat kinerja kurang ( Cakupan hasil pelayanan ≤ 80 % ,
Jumlah Dinas Kesehatan daerah Kabupaten/Kota (D) 0 60 0.00%
Manajemen < 5,5 )
Kriteria 1.5.2 Loka Karya Mini LP dan Loka Karya Mini Lintas Program. Loka Karya Mini Lintas program dan Loka Karya Mini Lintas Sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Dilakukan lokakarya mini bulanan

Elemen dan tribulan secara
Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
konsisten dan periodik untuk mengkomunikasikan, Ada jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin tribulan , ada notulen lokmin
EP 1 Dilakukan pembahasan 10
mengkoordinasikan dan permasalahan,
mengitegrasikan hambatan
upaya - Dalam notulen tergambar
bulanan dan tribullan, pembahasan hambatan dan permasalahan dalam
EP 2 dalam pelaksanaan
Dilakukan kegiatan
tindak lanjut
upaya Puskesmas (D,W) dan rekomendasi tindak
terhadap rekomendasi lokarya 10 pelaksanaan kegiatan dan kesepakatan pemecahan sebagai rekomendasi tindak
lanjutbulanan,
dalam lokarya Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan dan triwulan
EP 3 mini triwulanmini (D,W)
dalam bentuk perbaiakan 10 lanjut
dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan (D,W)
Jumlah pelaksanaan kegiatan (D,W) 0 30 0.00%
Kriteria 1.5.3 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui
Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
Kepala Puskesmas Elemen

membentukPenilaiantim audit internal SKOR SKOR Maksimal DOKUMENTinjauan
FAKTA DAN ANALISIS Ada Pedoman audit dan Pertemuan YANG HARUS ADA Asa SK Tim Audit
Manajemen,
EP 1 Disusun rencana
dengan uraian program
tugas, audit internal
wewenang tahunanjawab
dan tanggung yang 10 dilengkapai
Ada rencanadengan
programuraian tugasaudit
tahunan dan Puskesmas
wewenang dan tanggung
; Ada kerangkajawab;
acuanFormat
audit
dilengkapi
yang kerangka
jelas (dan acuan audit dan dilakukan
R ) umpan balik hasil audit internal mengacu, Pelaksanaan
kepada Pedoman
EP 2 Ada laporan 10 internal sesuaiTata Naskah
dengan jadwal audit termasuk persiapan instrumen
kegiatan
Tindak auditdilakukan
lanjut sesuai dengan
terhadap rencana
temuanyang
dantelah Ada laporan audit internal, Ada umpan balik auditor berupa temuan rekomendasi
kepada kepada audit
EP 3 Kepala
disusun ( R )dariKepala
Puskesmas
rekomendasi
Puskesmas
bersama
hasil audit denganTim
internal TimMutu,
baik
pihak
MutuKepala
oleh
10 Temuan
dan RTL hasil audit harus ditindak lanjuti berdasarkan rekomendasi dan RTL yang
EP 4 yang diaudit
merencanakan dan unit terkait
pertemuanJawab (D)
tinjauan manajemen dan 10 telah dibuat oleh unit terkait ecara berjenjang ( Pelaksana - Pj - Kepala Puskesmas
Puskesmas, penanggung maupun pelaksana Ada SOPKota
Pertemuan Tinjauan Manajemen ( Priodik dan terlaksana dengan
EP 5 pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen 10 - Dinkes ) ; Auditor melakukan monitoring terhadap pelaksanaan TL baik );
(D)
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen Ada Agenda PTM , Ada undangan PTM , Ada laporan PTM
EP 6 dilakukan dilakukan dengan agenda sebagaimana 10 Ada tindak lanjut dari rekomendasi PTM
ditindaklanjuti dan
pokok pikiran (D.W) di evaluasi (D)
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR 1.6 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
Kriteria 1.6.1 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui
Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
Dinas Kesehatan Elemen
Daerah Kabupaten/Kota
menetapkan
Dinasbukti
Ada struktur
Kesehatan organisasi
Daerah
Dinas Kesehatn Puskesmas sesuai
Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota
EP 1 10 Ada SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kota,
dengan ketentuan
menetapkan peraturan
kebijakan perundang
pembinaan
melaksanakan pembinaan secara terpadu -undangan
Puskesmas secara
termasuk
EP 2 (R) 10 Ada SK dan program kerja dari Dinas Kesehatan yang disampaikan ke Puskesmas
periodik
pembinaanyang dituangkan
oleh tim TMPDK dalam program
sesuai kerjakepada
ketentuan yang
EP 3 jelas dan terukur (R,D) 10 Ada Perencanaan Perbaikan Srategis (PPS)
Puskesmas secara priodik dengan menggunakan
indikator pembinaan program dan menyampaikan
hasil pembinaan kepada Puskesmas (D,W)
Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Ada bukti Dinas
melakukan Kesehatanpenyusunan
pendampingan Kabupaten/Kota Rencana Pada saat dilakukan pendampingan pengisian, tambahkan satu kolom untuk rencana
EP 4 menindaklanjuti pelaksanaan lokakarya mini 10
Usulan Kegiatan Puskesmas dan Rencana pelaksanaan
Hasil lokmin ,kegiatannya sebagai bahan
jika ada rekomendasi monitoring
untu ditindak lanjutiprogress pencapaian
oleh Dinas PPSsurat
maka dibuat
EP 5 Puskesmas
Ada yang
bukti Dinas
Pelaksanaan menjadi
Kesehatan
Kegiatan wewenang
(D,W) dalam rangka
Kabupaten/Kota 10
dan lampirankan notulen
EP 6 membantu
melakukan menyelesaikan
Puskesmas verifikasi
melakukan (D,W)masalah
dantindak
memberikan kesehatan
umpan
lanjut terhadap balik
hasil 10 Ada feedback hasil penilaian Kinerja Puskesmas
yang tidak
evaluasi bisa
kinerja diselesaikan
Puskesmas di tingkat
(D,W) Puskesmas Ada bukti Feedback Dinas Kesehatan melakukan Pembinaan dan ditindak lanjuti oleh
EP 7 pembinaan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten /Kota 10
Puskesmas
Jumlah (D,W) 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 840
CAPAIAN 0.00%
R
R
BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
Puskesmas
Kabupaten/Kota
STANDAR 2.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas
sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
Kriteria 2.1.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas
EP 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan .Ada laporan dan bukti telah dilakukan
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan identifikasi kebutuhan dan harapan
incividu yang merupakan sasaran pelayanan UKM masyarakat (dikumpulkan dr berbagai
sesuai dengan kebijkan dan prosedur yang telah sumber atau sesuai SOP atau KAK.
ditetapkan (R, D, W) Contoh alat bukti : sumber data
SMD,PIS-PK,MMD Laporan/notulen
pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan
10
harapan masyarakat,Bukti pendukung
proses (GAUN/DAUN)
EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat Ada hasil dan bukti telah dilakukan
dianalisis bersama dengan lintas program dan Linstas analisa (sesuai SOP atau KAK atau
Sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam PMK 44/2016) contoh alat bukti : Data
menyusun rencana kegiatan UKM (D,W) 10 hasil analisis IKH,Bukti Pendukung
Proses DAUN/GAUN berdasarkan
RUK.
EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas Ada data capaian kinerja UKM, ada
dianalisis bersama LP dan LS dengan memperhatikan hasil analissi ( sesuai SOP atau KAK
hasil pelaksanaan PIS PK sebagaibahan untuk atau PMK 44/2016) serta bukti
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang pendukung proses. Contoh : Data
berbasis wilayah kerja (D, W) Kinerja UKM periode sebelumnya,
Laporan/Notulen hasil anlisis data
10 kinerja,Bukti pendukung proses
GAUN/DAUN), memperhatikan hasil
PIS-PK.
EP 4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM 1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun
yang disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja atau siklus perencanaan)
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian data capaian kinerja pelayanan UKM dengan
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, W) 2. Ada bukti proses penyusunan.
10
Contoh : Laporan pelaksanaan

identifikasi dan harapan
masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan
RUK yg telah disusun,RUK UKM atau
RUK PKM yg di dlmnya terdpt UKM,
Bukti pendukung proses penyusunan
DAUN/GAUN.
Jumlah
0 40 0.00%
Catatan : Tatacara dan siklus

Penyusunan RUK mengacu PMK
44/2016 Manajemen PK dan kebijakan
yg dikeluarkan msg2 daerah.
Kriteria 2.1.2 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan
perilaku hidup bersih dan sehat, diman proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh
Puskesmas
EP 1 Terdapat kegiatan fasilitas pembverdayaan 10 1. Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan
EP 2 masyarakat
Terdapat yang
bukti dituangkabn
keterlibatan dalam RUK
masyarakat dan RPK
dalam masyarakat
Ada yg tertuangMasyarakat
bukti keterlibatan dlm RUK &
Puskesmas
kegiatan dan sudah disepakati
pemberdayaan bersama
masyaralkat mulaimasyarakat
dari RPK ( kegiatan
dalam tahun berjalan sesuai siklus
pemberdayaan mulai
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi perencananan).
P1,P2 hingga P3.
ditetapkan (D,W)
untuk mengatasi masalah kesehatan di wilayahnya 2. Ada
(D, W) bukti proses penyususnan Contoh :
(DAUN/GAUN)
Ada bukti proses (jika
pertemuan/fasilitasi GAUN/DAUN,
10 Intervensi lapangan (Laporan kegiatan
lapangan,dll), Mulai saat P1,P2 maupun
Contoh : RUKrapat
P3 dpt berupa Dan RPK UKM (tahun
: DAUN/GAUN,
berjalan
kegiatan lapangan:laporan,foto kegiatan
) yg didalamnya terdpt
fasilitasi pemberdayaan masyarakat,
kegiatan,RTL,dll.
Bukti pendukung Proses Penyusunan
(DAUN/GAUN) Mengacu ke PMK
8/2019 ,SOP,KAK,dll
EP 3 Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam 1. Ada kegiatan Pemberdayaan
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang Masyarakat yang bersifat Swadaya dan
bersumber dari swadaya masyarakat dan atau atau kontribusi swasta tertuang dlm RPK
kontribusi swasta yang tertuang dalam rencana .
kegiatan pelayanan UKM (D,W) 2 Ada
bukti pelaksanaan kegiatan
10 pemberdayaan (DAUN/GAUN,dll)
Contoh : Ada
kegiatan pemberdayaan masyarakat
(swadaya dan atau swasta0 tertuang dlm
RPK , Ada bukti pelaksanaan kegiatan
pemberdayaan
(DAUN/GAUN,dll.CSR,bantuan
masyarakat,perorangan,dll)
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1.Ada data cakupan kegiatan, ada hasil
kegiatan pemberdayaan masyarakat (D) evaluasi dan rumusan RTL (tertulis).
2.Ada
10
bukti proses evaluasi dan RTL. Contoh :
Ada data cakupan kegiatan ( sbg dasar
atau bahan yg akan di evaluasi), Ada
hasil evaluasi dan rumusan RTL ( dlm
bentuk tertulis/dokumen), Ada bukti
Jumlah proses (DAUN/GAUN,dll)
0 40 0.00%
Kriteria 2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu kepada Rencana Usulan Kegiatan
EP 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) 1. Tersedia RPK UKM
tehunan UKM yang terintegrasi dalam Rencana 2. Tersedia Dokumen RPK Tahunan
Pelaksanaan Kegiatan ( RPK) tahunan Puskesmas Puskesmas (sesuai tahun berjalan atau
sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R) mengikuti siklus perencanaan PMK
44/2016.
Contoh : RPK Pelayanan UKM,
Dokumen RPK Puskesmas.
10
EP2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing 1. Tersedia RPK bulanan UKM
pelayanan UKM yang disusun setiap bulan dengan 2. Tersedia bukti proses penyusunan.
kejelasan pelaksanaan tiap kegiatan (R) Contoh : RPK Bulanan UKM dgn Pj,
Bukti proses penyusunan
(DAUN/GAUN,dll).
10
EP3 Tersedia Kerangka Acuan Kegfiatan (KAK) untuk Tersedia KAK setiap kegiatan UKM
tiap kegiatan dari masing-masing Pelayanan sesuai Contoh : Tersedia KAK tiap kegiatan
dengan RPK yang disusun UKM. Bukti proses penyusunan ,
mengacu pd RPK.
10
EP4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan Ada hasil evaluasi dan bukti proses
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan evaluasi (rapat/diskusi,dll).
(D,W) Contoh : Tersedia hasil evaluasi rencana
kegiatan, Bukti proses evaluasi atau
diskusi terhadap rencana pelaksanaan
(DAUN/GAUN).
10
EP5 Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan Jika ada perubahan rencana tersedia
UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau penyesuain dimaksud dan alasan
kondisi tertentu maka dilakukan penyesuaian rencana perubahannya.
pelaksanaan kegiatan (D) Contoh : Rencana awal pelaksanaan
kegiatan, Rencana yg sudah disesuaikan
+ catatan alasan perubahan.
10
Jumlah
0 50 0.00%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap
pelaksanaan pelayanan UKM
Kriteria 2.2.1 Penjadwalan pelaksanaan UKM Puskesmas disepakti bersama denga memperhatikan masukan,sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas
program dan lintas sektor yang dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana
EP 1 Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang 1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan
disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan UKM (UKM essensial dan
sasaran, masayarakat, kelompok masyarakat, lintas pengembangan)
program dan lintas sektor (D, W)
2. Ada bukti proses

penyusunan bersama.
10 Contoh : Tersedia
EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan Ada bukti
jadwal penyampaian
kegiatan, informasi
Ada bukti proses
kepada sasaran , masyarakat , lintas program dan jadwal pelaksanaan kegiatan
penyusunan jadwal (GAUN/GAUN) UKM dgn
lintas sektor melalui media komunikasi yang sudah (UKM
sasaran,essensial dan Pengembangan).
masyarakat,LP dan LS.
ditetapkan (D,W)
Contoh :
Melalui pertemuan (GAUN/DAUN,
Melalui surat ke
desa,RW,RT,dll,Melalui
leaflet,medsos,dll)
10
EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan Ada bukti penyampaian informasi jika
jadwal jika terjadi perubahan jadwal pelaksanaan ada perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan (D,W) kegiatan UKM
Contoh :
10 Pemberitahuan melalui surat, papan
informasi, WA Group.
EP 4 Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan Ada hasil Evaluasi Penyampaian
kegiatan UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti (D,W) Informasi jadwal pelaksanaan UKM di
Evaluasi ( kesesuai dgn SOP,KAK
maupun umpan balik audien
Contoh :
ada data yg dikumpulkan : Quesioner
umpan balik,lewat
diskusi/notulen,medsos atau kotak
saran,dll. Ada hasil rekapan evaluasi
beserta RTL nya sesuai masalah yg
muncul.
10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap
pelaksanaan pelayanan UKM
Kriteria 2.2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi,
kegiatan UKM dan akses untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan
EP 1 Dilakukan penyampaian informasi tentang kegitan 1. Ada rincian kegiatan UKM ,
UKM Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan dan tujuannya, tahap pelaksannaan dan
jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat, jadwal kegiatan
masyarakat, sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait (D, W)
2. Tersedia bukti penyampaian
kepada sasaran, masyarakat, kelompok,
LP dan LS terkait.)
Contoh :
Tersedia rincian kegiatan UKM
mencakup tujuan, tahapan,jadwal (KAK,
jadwal kegiatan,dll), Tersedia bukti
penyampaian baik kpd sasaran,
10 kelompok masyarakat,LP dan LS dlm
bentuk DAUN/GAUN (dapat terpisah
atau bersama-sama)
EP 2 Pelaksanaan kegiatan dengan metode dan teknologi 1. Kegiatan UKM dilaksanakan dgn
yang dikenal oleh mayarakat atau sasaran (D,W) metode/teknologi yg sudah dikenal
(sesuai juknis,juklak,PMK,dll) yg
dituangkan dlm KAK,SOP,dll.
2. Tersedia bukti
pelaksanaan kegiatan. Contoh :Rencana
kegiatan dilengkapi KAK yg mencakup
metode pelaksanaan, mengacu pd
aturan,kebijakan program (masing-
masing).Bukti pelaksanaan kegiatan
sesuai KAK (rapat/pelatihan :
GAUN/DAUN.Pelayanan atau
intervensi lapanagan:laporan,dll)
10
EP 3 Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok 10 1. Ada sumber umpan balik antara lain :
Jumlah masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan 0 30 0.00% Kotak saran, survey kepuasan
ditindaklanjuti (D,W) pelanggan, quesioner, catatan dr
pertemuan, masukan lewat medsos
(WA,FB,email,dll). 2.Tersedia
rekapan umpan balik/keluhan,ada bukti
di tindak lanjuti. Contoh : Tersedia
sarana sumber umpan balik,tersedia
rekapan/identifikasi,Tersedia bukti
tindak lanjut terhadap keluhan (ditempel
di papan pengumuman, jawab
medsos,surat,dll)
STANDAR 2.3 Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
Kriteria 2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM
EP 1 Penanggungjawab UKM, koordinator pelayanan dan 1. Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas melakukan koordinasi dan komunikasi.
komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan 2. Ada bukti koordinasi dan komunikasi
lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan oleh PJ UKM, koordinasi dan pelaksana.
prosedur yang ditetapkan (D,W) Contoh : Tersedia SK,panduan, SOP
komunikasi dan koordinasi, Ada bukti
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi.
10
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Ada informasi, catatan, data yg
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang sudah dikumpulkan dr kegiatan komunikasi dan
dilaksanakan (D,W) koordinasi sbg bahan evaluasi.
2. Ada hasil dan bukti

tindak lanjutnya.
Contoh : Tersedia informasi,catatan, data dr

kegiatan komunikasi dan koordinasi
(keluhan,masukan,pengisian ceklist
evaluasi,dll, Tersedia hasil evaluasi dan
bukti tindak lanjutnya sesuai permasalahan
10 yg muncul selama komunikasi dan
Jumlah 0 20 0.00% koordinasi.
STANDAR 2.4 1.Ada data/dokumen
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai hasil evaluasi
tujuan yang ditetapkan
pelaksanaan tindak lanjut sesuai masalah pd
EP sebelumny.
1. Ada jadwal pembinaan yg direncanakan
Kriteria 2.4.1 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap
oleh PJ UKM pencapaian tujuan,
ke koordinator dan pelaksana
pencapaian kinerja, pelaksana kegiatan UKM dan penggunaan sumber daya 2.Tersedia buktiidentifikasi
proses
UKM.
1. Tersedia sumber data untuk
evaluasi
dan analisis permasalahan ( ceklist dan
antara PJ UKM, koordinator
pelaksana.
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN2.YANG Tersedia
FAKTA DAN ANALISIS monitoring,pembinaan,laporan,dll. HARUSbuktiADA
pembinaan.
EP 1 Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan
2. Ada dokumen hasil
kepada koordinator pelayanan dan pelaksanaan 3.Tersedia bukti telah dilakukan tindak
identifikasi
Ada tindak dan analisis permasa
lanjutdiperlukan,Tersedia
mengatasi masalah atau
kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan jadwal lanjut jika masih
lahan/hambatan pelaksanaan kegiatan.bukti
yang disepakati (D,W) hambatan
telah pelaksanaan
dilakukan
Contoh : tindak kegiatan
Jadwallanjut jikasesuai
pembinaan masih hasil
PJ.UKM
pembinaan.
diperlukan.
ke koordinator dan pelaksana ( Tahunan ,
Contoh
bulanan :).Bukti
Kumpulan
Contoh:Data/dokumen identifikasi
pembinaan hasilPJ masalah
evaluasi
UKM ke
Contoh
dan : Kumpulan
hambatan hasil catatan
pembinaan hasil
PJ pembinaan
UKM
pembinaan
koordinaror
PJ UKM kpdPJ
danUKM k koordinator
pelaksana
koordinator dan kpd
sesuai jadwal
maupun yg
koordinator
pelaksanaan maupun pelaksana
(Tahunan,Bulanan),Bukti
telah dibuatkegiatan.
(Catatan pembinaan, kegiatan,
diskusi,
pelaksanaa
Bukti Tindak Hasil identifikasi dan
10 Tindak Lanjutlanjut
sesuaisesuai
rapat,presensi,ceklist,
analisi masalah/hambatan
permaslahan( da
permaslahan
foto,dll)
pelaksanaan
dokumentasi
(dokumentasi alat
alat bukti misalnyabibingan
bukti misalnya jika ada
EP 2 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan 10 kegiatan.
teknis,job training,dukungan sumber
bimbingan teknis,job training,dukungan
EP 3 pelaksana
Penanggungkegiatan
jawab UKM
UKM,Puskesmas
koordinator pelayanan dan 10 daya,logistic,dll)
sumber daya,logistik,dll), Bukri proses
EP 4 mengidentifikasi
Penanggung dan
pelaksana kegiatan
jawab UKMmenganalisis
UKM permasalahan
melaksanakan
, koordinator dan
tindak lanjut
pelayanan dan 10 evaluasi (DAUN/GAUN)
Jumlah hambatan
untuk
pelaksana dalam
mengatasi pelaksanaan
masalah
kegiatan UKM dan kegiatan
hambatan
melakukan UKM
dalam(D,W)
evaluasi dan 0 40 0.00%
pelaksanaan
tindak lanjut kegiatan
terhadap UKM (D,W)
hasil pelaksanaan pada elemen
p[enilai 3 (tiga). (D, W)
1. Ada rencana kunjungan dan intervensi
STANDAR 2.5 awal
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapaidrtujuan
Timdata
1. Tersedia Pembinan
yang Keluarga.
IKSditetapkan
semua kegiatan.
1. Ada rencana intervensi lanjut sesuai
Kriteria 2.5.1 Penanggung jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksana
2. Tersedia
permasalahan bukti
keluarga. pemetaan
pelaksanaandan
intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal sudah disepakati. Ada Tim Pembina
kunjungan keluarga keluarga
dan yg sudahawal
intervensi
2. Ada
dibentuk,tenaga
PJ UKM buktiadmin
mengkoordinirpengisian aplikasidgn
dan sumber
pelaksanaan atau
sesuai
secara rencana.
manual.
uraian tugas
intervensi yg jelas.
lanjut. kunjungan dan
Contoh :Rencana
Dibentuknya Tim Pembina Keluarga, tenaga intervensi awal, Bukti 2. Tersedia bukti
kunjungan
administrasi dan Elemen
surveior Penilaian
dengan uraian tugas yang SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS proses DOKUMEN
Contoh
penyusunan. : YANG
SK Tim HARUS
Pembina ADA
EP 1 Tim pembina
Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan
Keluarga melakukan penghitungan keluarga keluarga dan
Contoh intervensi
:Ada data awal( Data
IKSyg jelas.
jelas
dan (R)
intervensi 10 keluarga dgn uraian tugas
EP 2 indeks keluargaawal
Sehatyang telah
(IKS) direncanakan
pada melalui
tingkat keluarga, RT, kunjungan rumah,laporan,foto
Keluarga,RT,RW,desa Contoh : Ada
& Kecamatan.Data
proses
Tim persiapan
RW, Pembina dan
Keluarga
desa/kelurahan didokumentasikan
bersama
dan PukesmasPenanggung(D,W)
Jawabatau
secara manual 10 kegiatan,dll)
rekam jejak/proses yg membuktikan
telah diinput ke dalam Aplikasi Keluarga PJ
EP 3 UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat (R) 10 UKM mengkoordinir
sehat atau manual. pelaksanaan intervensi
UKM menyusun intervensi lanjutmenyampaikan
kepada keluarga Contoh
lanjut sesuai :rencana
RencanadiIntervensi
EPinformasiLanjut,
sebelumnya
EP 4 Tim pembina Keluarga bersama 10 1. Adaproses
bukti penyampaian
sesuai permaslahan kesehatan pada
informasi masalah kesehatan kepada Kepala tingkat keluarga Bukti
(DAUN/GAUn penyusunan rencana
jikaberdasarkan
rapat koordinasiintervensi
PIS-
EP 5 (D,W) 10 masalah
lanjut kesehatan
(DAUN/GAUN) pendataan
Puskesmas, Penanggung
Penanggung Jawab dan pelaksana
jawab UKM mengkoordinir kegiatan
pelaksnaan PK oleh
PIS-PK. PJ UKM,catatan lapangan,foto
EP 6 UKM untuklanjut
intervensi bersama-sama
(D,W) meklakukan analisi hasil 10 kegiatan)
Jumlah kunjungan keluarga (D,W)
0 60 0.00% 2. Tersedia
hasil analisis bersama atas hasil kunjungan
keluarga.
Contoh :Bukti penyampaian informasi

(DAUN/GAUN),Hasil analisi kunjungan
keluarga.
STANDAR 2.5 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
pemetaan masalah ditiap tingkatan
wilayah serta rencana intervensi lanjut.
2. Tersedia bukti
proses
Ada rencana intervensi lanjutdisbg
analisi dan pemetaan maksud.
bahan
Kriteria 2.5.2 Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan ygdan dilaksanakan terintegrasi
akan disampaikan,tersedia bukti dengan
pelayanan UKM Puskesmas penyampaian dlm minilok dan
tribulanan.Contoh : Rencana Contoh : Hasil
intervensi
analisis awaldikomunikasikan
lanjut,bukti dan pemetaan wilayah dan PIS-
PK, Ada rencana intervensi
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS dikoordinasikan
DOKUMENbukti
lanjut,Tersedia YANG HARUS
proses ADAdan
analisi
EP 1 Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung Minilokakarya(DAUN/GAUn),Bukti
10 pemetaan dimaksud
dikomunikasikan dan(DAUN/GAUN).
dikoordinasikan
EP 2 jawab
RencanaUKM melakukan
intervensi analisis
lanjut IKS awal dandan
dikomunikasikan pemetaan Ada bukti koordinasi dr PJ UKM dgn
di tiap-tiap tingkatan, sebagai dasar dalam menyusun 10 Ada data,catatan
Tribulanan dgn LSyg dikumpulkan
(DAUN/GAUN)
dikoordinasikan dala lokakarya mini bulanan dan UKPP,Pj
misalnya Jaringan
melalui dan Pj Jejaring
ceklist monitoringdlm
EP 3 Dilaksanakan
rencana intervensi
intervensi lanjut lanjutan sesuai
secara (D,W) dengan
teritegrasi lintas Bukti pelaksanaan
pelaksanaan intervensi
intervensi lanjutan.lanjut sbg
lokakaraya
rencana triwulan Puskesmas bahan
sesuai evaluasi
rencana dan tindak lanjut
programyang disusun
dan dan dapat(D,W)
melibatkan lintas sektor
terkait (D,W) perbaikan.Tersedia bukti proses evaluasi
Contoh:Bukti
dan tindak lanjut utkkoordinasi
perbaikan dgn Pj
UKPP:rapat,diskusi,turun
dimaksud. bersama
Contoh :Bukti kegiatan mengikuti
kelapangan,dll,(DAUN/GAUN),Bukti
Contoh:
jenis Data
intervensicapaian,ceklist
lanjut yg dibutuhkan
koordinasi dgn Pj Jaringan
supervisi,monitoring,laporan : kegiatan
sesuai rencana (misalnya
rapat,sidkusi,turun bersama jikake
bahan evaluasi dan RTL, Hasil
pelatihan(DAUN/GAUN,jika evaluasi
pelayanan-
lapangan,dll,(DAUN/GAUN),
dan tindak lanjut perbaikan Bukti
laporan,foto
koordinasi kegiatan,dll)
dgn Pj Jejaring :
10 (dokumen,laporann evaluasi,dll),Bukti
rapat,diskusi,turun
proses evaluasi, bersmaa
Hasil evaluasi kedan tindak
EP 4 Penanggung jawab UKM Puksesmas berkoordinasi 10 lapngan,dll,(DAUN/GAUN).
dengan Penanggung jawab UKPP, Penanggung lanjut perbaikan (laporan,dll)
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikanjawab
pada 10 DAUN/GAUN.
jaringan
setiap PISdan
PKjejaring Pelayanan
antara lain melaluiPuskesmas melakukan
supervisi, laporan,
EP 6 perbaikan pelaksannaan intervensi lanjutan yang
lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan penilaian
dilakukan
kinerja (D,W)
(D,W)
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Laporan hasil intervensi lanjut,Telah
melaksanakan intervensi lanjut dan mepaorkan hasil dilakukan pemutakhiran data.
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga Contoh :Laporan hasil intervensi
dan selanjutntya dilakukan pemutakhiran 10 lanjut,Bukti pemutakhiran data PIS-PK
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR 2.5 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
ADa rencana
Ada bukti kerja pembinaan
pelaksanaan Germas,
pembinaan
Kriteria 2.5.3 Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervemsi lanjut dalam bentuk peran serta
Tersedia masyarakat
bukti proses terhadap
penyusunan
masalah-masalah kesehatan Germas sesuai rencana kerja melibatkan
rencana.
LP dan LS.
Contoh: Bukti
Contoh : RUKpembinaan
yg di dalamnya
Germas
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS terdpt rencana
DOKUMEN
mengikuti
Ada SK
pembinaan
YANG
jenis kegiatan
penetapan sasaran
Germas,
HARUS ADA dlm
yggermas.
tertuang
EP 1 Tersedia bukti proses penyusunan
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan 10 rencana
Contoh : kegiatan(rapat/pertemuan
SK penetapan
(DAUN/GAUN). Terdapatsasaran Germas
rencana
EP 2 kegiatan UKMperencanaan
Puskesmas oleh Kepala Germas
Puskesmas (DAUN/GAUN,kunjungan
Dilaksanakan pembinaan secara 10 pembinaan Germas.
lapangan,penyuluhan,dll-Laporan
EP 3 (R)
terintegrasi
Dilakukann dalam pelaksanaan
upaya kegiatan UKM Puskesmas
pembinaan Germas 10 kegiatan,foto,dll. Dgn LP dan LS.
yang melibatkan lintas program dan lintas sektor
(D,O,W)
terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran
Germas (D,W)
lanjut.Tersedia bukti proses evaluasi dan
bukti tindak lanjut.
Contoh : Ada data capaian,hasil
monitoring,surpervisi serta hasil evaluasi
dan tindak lanjut. Trsedisa bukti evaluasi
EP 4 Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan 10 Ada bukti kegiatan pemberdayaan
dan tindak lanjut (DAUN/GAUN,laporan
EP 5 individu dalam
DIlakukan mewujudkan
evaluasi dan tindakgerakan masyarakat
lanjut terhadap 10 masyarakat,keluarga dan individu.
kunjungan lapanagn,dll)
Jumlah hidup sehat yang ditandai dengan semakin
pelaksnaan pembinaan gerakan masyarakat hidup 0 50 0.00%
membaiknya
sehat (D,W) IKS tingkat keluarga dan wilayah dan
terbentuknya UKBM (D,W) Contoh :Ada bukti
pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
masyarakat (bukti)
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

Kriteria 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM 1.Tersedia data capaian pelayanan
esensial Promosi Kesehatan sesuai dengan yang promkes sesuai kebijakan
1.Ada rencana atau jadwal pemantaun
puskesmas(bulanan,tiga
diminta dalam pokok pikiran (R,D) 1.ADa rencana kerja Promkes sesuai RPK,
dan penilaian
bulanan,tahunan).
ada jadwal pelaksanaan kegiatan.
2.Ada indikator/target kinerja utk
promosi kesehatan tahunan dan bulanan.
2.Tersedia
Contoh :Ada bukti
1. Ada rencanadata proses
capaian
tindak pemantauan
kinerja
lanjut dan
sesuai hasil
penilaian 2.Tersedia
secara bukti
periodik danpelaksanaan
promkes
pemantauan
kegiatan sesuai
dan(Bulanan,tiga
penilaian bulanan
berkesinambungan
dan tahunan).Ada indikator kinerja
1. Ada bukti
promkes pencatatan
(tahunan dan pelaporan
dan bulanan)
3.Ada bukti tindak
2.Tersedia bukti lanjut sesuai
penyusunan
hasil pemantauan.Contoh Contoh
:Ada : Ada
rencana
rencana dan bukti tindaklanjut
atau jadwal pemantauan sesuai RPK,
kerja Promkes sesauai RPK, Ada
jadwal pelaksanaan
2.Tersedia (BUlanan),Tersedia
prosedur pencatatan
Tersedia bukti proses pemantauan dan dan
10 bukti proses pelaksanaan
EP 2 pelaporan
penilaian ( Ceklist pemantauan, catatan
Dilaksanakan upaya -upaya promotif dan preventif 10 (DAUN/GAUN),catatan Contoh
pelaksanaan,dll),Tersedia
: Ada rencana
pelaksanaan,dll.
bukti tindak
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM tindak lanjut, tersedia bukti proses
EP 3 Dilaksanakan upaya -upaya promotif danesensial
preventif 10 lanjut sesuai hasil
penyusunanaContoh pemantauan.
rencana tindak lanjut
EP 4 Promosi Kesehatan
untuk mencapai
DIsusun sebagaimana
rencanakinerja
tindak pelayanan pokok pikiran,
hasil yang
UKM esensial
lanjut berdasarkan 10 (DAUN/GAUN)
: Pencatatan dan
sudah
Promositercantum
Kesehatan di dalam RPK
seba dan sesuai dengan pelaporan mengacu ke SOP, SOP
EP 5 pemantauan
Dilaksanakan dan penilaian
pencatatan yang terintegrasi
pelaporan ke dengan
dalam
kebijakan,
RUK (D,W) prosedur dan kerangka acuansesuai
kegiatan 10 Pencatatan dan Pelaporan.
Jumlah prosedur
yang telahyang telah ditetapkan
ditetapkan (D,W,O) (D,W,O) 0 50 0.00%
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial 1. Ada rencana
Tersedia dataatau jadwal
capaian pemantauan
pelayanan
dan penilaian
kesling sesuai kebijakan Puskesmas
Kriteria 2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan (bulanan,tiga bulanan,tahunan)
2.Tersedia bukti
2.Ada proses
indikator/target
pemantauan
kinerja dan penilaian
utk kesling (Tahunan secara
dan
periodik
bulanan)
1.Ada dan berkesinambungan
rencana tindak lanjut ( ceklist
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN YANG
FAKTA DAN ANALISIS pemantauan,catatan HARUS ADAhasil
sesuai
pelaksanaan,dll)
EP 1 pemantauan dan penilaian
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
Tercapainya indikator kinerja pelayaan UKM esesnial 10
EP 2 Kesehatan Lingkungan
Dilaksanakan (R,D)
upaya-upaya promotif, preventif unt8uk 10 1.Ada rencana kerja kesling sesuai
3.Ada bukti
RPK,serta tindakpelaksanaan
jadwal
2.Tersedia lanjut sesuaikegiatan
hasil
bukti penyusunan
EP 3 mencapai kinerja
Dilakukan pelayanan
pemantauan UKM esensial
dan penilaian Kesehatan
serta tindak 10 pemantauan.
bulanan dan bukti
rencana
EP 4 Lingkungan
lanjut secara sebagaimana
periodik dan pokok pikiran,
berkesinambungan yang
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil sudah 10
2.Tersedia pencatatan dan
tindaklanjut.(DAUN/GAUN)
tercantum
terhadap di dan
dalam
capaian RPK sesuai
indikiator dan dengan
upaya kebijakan,
yang telah pelaporan. ( Mengacu ke2.Tersedia
SOP Pencatatan
bukti
EP 5 pemantauan penilaian yang terintegrasi
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sersuai ke dalam 10 dan Pelaporan)
prosedur
dilakukan
RUK dan kerangka acuan kegiatan yang telah
(D,W,O)
(D,W, O) pelaksanaan kegiatan
Jumlah derngan prosedur
ditetapkan (D,W,O) yang telah ditetapkan (D,W,O) 0 50 0.00% (GAUN/DAUN,catatan pelaksanaan,dll)
Kriteria 2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga 1.Ada rencana atau jadwal pemantauan
dan penilaian
1.Tersedia data capaian pelayanan kesga
sesuai kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga
1. Ada bukti pencatatan dan pelaporan
bulanan,tahunan)
2.Tersedia bukti proses
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN
FAKTA DAN ANALISIS pemantauan dan YANG HARUS
penilaian ADA
EP 1
2. Ada
1.Ada rencana tindak lanjutsecara
indikator/target kinerja
sesuai hasil
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM 10 periodik dan berkesinambungan
untuk kesling(tahunan
pemantauan dan dan bulanan)
penilaian
EP 2 Esensial Kesehatan Keluarga (R,D) dan preventif 2.Tersedia prosedur pencatatan
1.Ada rencana kerja kesga sesuai dan
Dilaksanakan upaya-upaya promotif 10 pelaporan ( Mengacu ke SOP Pencatatan
3.Ada bukti
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan
EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian sertaesensial
tindak 10 dan Pelaporan))
tindak lanjut
(Bulanan) sesuaibukti
2.Tersedia hasil penyusunan
pemantauan.
EP 4 Kesehatan
lanjut secaraKeluarga
periodik sebagaoimana
dan pokok
berkesinambungan
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pikiran, 10 rencana dan bukti tindaklanjut.
EP 5 yang sudah
terhadap
pemantauan tercantum
capaian
dan di dalam
indikator
penilaian yang RPK
upaya sesuai
danpelaporanyang
terintegrasi dengan
telah
kedengan
dalam 2.Tersedia
Dilaksanakan pencatatan dan sesuai 10
kebijakan
dilakukan
RUK , prosedur
(D,W,O) dan kerangka acuan kegiatan bukti proses pelaksanaan kegiatan.
Jumlah prosedur
yang telahyang telah ditetapkan
dityetapkan (D,W,O(D,W,O) 0 50 0.00% (DAUN/GAUN,,catatan pelaksanaan,dll)

Kriteria 2.6.4 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Gizi 1.Ada rencana atau jadwal pemantauan
dan penilaian
1. Tersedia data capaian pelayanan gizi
sesuai kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan)
2.Ada
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS 1,Ada rencana
DOKUMEN
pemantauan
tindak
dan
indikator/target YANG lanjut
HARUS
penilaian
kinerja
sesuai
GiziADA
utksecara
hasil
EP 1 pemantauan
1.Ada bukti dan penilaian
pencatatan dan pelaporan
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM 10 periodik
(Tahunandan danberkesinambungan
bulanan)
EP 2 esensial Gizi (R,D)
Dilaksanalkan upaya-upaya promotif dan preventif 10 1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK,
serta jadwal pelaksanaan 3.Ada bukti
kegiatan
2.Tersedia bukti
EP 3 untuk mencapai
Dilakukan kinerja dan
pemantauan pelayanan UKM
penelitian esensial
serta tindakGizi 10 tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
penyusunana rencana dan bukti
EP 4 sebagaimana
lanjut secara
Disusun pokok
periodik
rencana pikiran,
dan
tindak yang
berdasarkan hasil di
sudah
berkesinambungan
lanjut tercantum 10
2.Tersedia pencatatan
tindaklanjut.(DAUN/GAUN)
dan
dalam RPK
terhadap sesuai
capaian dengan kebijakan,
indikatordan
danpelaporan
upaya proisedur
yang telahdan pelaporan. (Mengacu ke SOP Pencatatan
2.Tersedia bukti pelaksanaan
EP 5 pemantauan
pencatatan yang terintegrasi ke dengan
sesuai dalam 10 dan Pelaporan)
kerangka
dilakukan
RUK (D,W,O)acuan
(D,W,O)kegiatan yang telah ditetapkan kegiatan
Jumlah prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) 0 50 0.00%
(D,W,O)
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial 1. Ada rencana atau jadwal pemantauan
dan penilaian
Kriteria 2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 1.Tersedia data capaian pelayanan P2P
sesuai kebijakan
1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
Puskesmas(
pemantauan2.Tersedia bukti proses
bulanan,tigabulanan,tahunan
dan penilaian
pemantauan
) dan penilaian secara
periodik dan berkesinambungan ( Ceklist
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal 2.Ada DOKUMEN
FAKTA DAN ANALISIS pemantauan, YANG
catatan
indikator/target
2.Tersedia bukti
HARUSutk ADA
pelaksanaan,dll)
kinerja
penyusunan P2P
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM 10 1.Ada bukti
(Tahunan pencatatan
dan bulanan) dan pelaporan
rencana dan bukti tindaklanjut. (
EP 2 esensial Pencegahan
Dilaksanakan dan Pengendalian
upaya-upaya promotif danPenyakit
preventif 10 1.Ada rencana kerja P2P sesuai RPK,serta
DAUN/GAUN,dll)
3.Ada
jadwalbukti tindak lanjut
pelaksanaan sesuai
kegiatan hasil
(Bulanan)
EP 3 (R,D)
untuk mencapai
pemantauan pelatyanan UKM
penilaian sertaesensial
tindak 10 pemantauan.
EP 4 Pencegahan
lanjut secara dan Pengendalian
periodik dan Penyakit sebagaimana
berkesinambungan
Disusun rencana tindak berdasarkan hasil 10
2.Tersedia prosedur pencatatan
pokok
terhadappikiran,
capaianyang sudah yang
indikator tercantum
dan upaya diyang
dalam RPK
telah dan pelaporan. (Mengacu
2.Tersedia ke bukti
SOP proses
EP 5 pemantauan
pencatatan dan terintegrasi
pelaporan ke
sesuai dalam
dengan 10 Pencatatan dan Pelaporan)
sesuai dengan
dilakukan
RUK kebijakan,
(D,W,O)
(D,W,O) prosedur dan kerangka pelaksanaan
1.Ada
1. Tersedia
kegiatan
penetapan (
jenis-jenis
data capaian pelayanan
pelayanan UKM
Jumlah proisedur yang telah ditetapkan (D,W,O) 0 50 0.00% DAUN/GAUN,catatan
UKM Pengembangan (Tertuang di dlm
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O) Pengembangan sesuai kebijakan
pelaksanaan,foto,dll)
RUK)
Puskesmas(bulanan,tigatahuanan,tahuna
STANDAR 2.7 Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan n)
2.Tersedia
2. Ada bukti proses
Indikator / target
1.Ada
1. Adarencana
pemilihan dan kerja
rencana UKM
penetapannya.
atau jadwal Pengembangan
pemantauan
Kinerja
sesuai (Tahunan
RPK,serta dan
jadwal bulanan).
pelaksanaan
Kriteria 2.7.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Pengembangan dan penilaian
kegiatan (Bulanan)
Contoh : SK :
Catatan
Penetapan jenis 2.Tersedia
pelayanan,Tersedia
2.Tersedia bukti proses buktibukti
Dokumen berisikan capaian
pelaksanaan kegiatan. penilaian
proses
kinerja penyusunan
pemantauan dan
Puskesmas pemilihan
penilaian
: dan
secara
a.Indikator sesuai
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN YANG HARUS ADA
FAKTA DAN ANALISIS penetapannya(DAUN?GAUN,dll),lihat
(DAUN/GAUN,catatan
EP 1 periodik
dgn dan berkesinambungan
yg ditetapkan pd SK Indikator. (Ceklist
b.SK
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan UKM 10 pelaksanaan,foto,dll))
PMK 44/2016
pemantauan,
Indikator UKM catatan pelaksanaan,
Pengembanagan tdkdll)
harus
EP 2 Pengembanganindikator
Tercapaianya sesuai dengan
kinerjahasil analisis
pelayanan (R)
UKM 10 dibuat tersendiri.
EP 3 Pengembangan (R,D) (lihat juga KMP 1.8.1,
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif UKM 10
2.9.5) 3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil
EP 4 untuk mencapai
pemantauan pelayanan UKM
penilaian serta tintak 10 pemantauan.
Pengembangan sebagaiman pokok pikiran (D,W,O)
lanjut secara periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upatya yang telah
dilakukan (D,W,O)
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
2. Tersedia prosedur pencatatan

dan pelapaoran (Mengacu ke SOP
EP 5 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan 10 Pencatatan dan Pelaporan)
Jumlah prosedur yang ditetapkan (D,W,O) 0 50 0.00%
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
Kriteria 2.8.1 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
1.Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh Pj

UKM
EP 1 Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan 10 Tersedia KAK dan Jadwal Suvervisi
EP 2 dan jadwalacuan
Kerangka supervisi pelaksanaan
dan jadwal pelayanan
supervisi UKM
pelaksanaan 10 penyampaian (DAUN/GAUN)
Puskjesmas (R,D)
pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
(D,W)
2.
Tersedia bukti telah ditindaklanjuti.
Contoh : 2. Tersedia
Format bukti
survei penyampaian
sudah dilakukan
hasil supervisi.
pengisian (D),Pd format survei tersedia
bagian yg diisi sendiri oleh pelaksana, dan
bagianContoh
yg akan: Bukti
dikonfirmasi olehlanjut
hasil tindak Kepala
EP 3 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 10 Puskesmas dan Pj.UKM Contoh
(O) : Kepala
bila berupa kegiatan maka berupa rekam
Puskesmas melaksnakan analisis mandiri Puskesmas dan
dan Pj UKM secara periodik
EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawabterhadap
UKM 10 1. Ada KAK
kegiatan (D/W),
menyampaikan
Jadwal
bila
hasil
survei
berupa
supervisi
Kapus dan
pengadaan
sbg umpan
proses pelaksnaan
Puskesmas kegiatan
melakukan UKM Puskesmas PJ UKM
atau ( yg maka
usulan telah di sosialisasikan
surat/usulan
EP 5 Kepala Puskesmas dan supervisi
Penanggungsesuai dengan
Jawab UKM 10 balik kpd para
sebelumnya)
pengadaan pelaksana
barang sesuai dgn kebutuhan
sebelum
kerangka supervisi dilakukan (D,W)
EP 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatanyang
Puskesmas acuan kegiatan
menyampaikan supervisidan
hasil jadwal
supervisi kepada
UKM 10 yg di maksud (D/W)
Jumlah disusun (D,W)
Koordinator pelayanan
menindaklanjuti dan pelaksnaan
hasil supervisi dengan kegiatan
tindakan 0 60 0.00% 2.Tersedia bukti Kapus dan PJ UKM telah
(D,W)
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang melaukan supervisi sesuai KAK dan
ditemukan (D,W) Jadwal.
Contoh :Tersedia bukti proses

pelaksanaan supervisi sesuai jadwal dan
KAK (DAUN/GAUN), Rekam kegiatan
supervisi, apakah setiap
petugas/pelaksana
1.Ada UKM sudahyg
jadwal dan pemantauan di
supervisi.
direncanakan oleh Pj.UKM
1.Ada rencana tidak lanjut KAK

2. Tersedia sesuai hasil
kegiatan
pembahasan
UKM yg akan dan pemantauan
di pantau.
2. Tersedia bukti pelaksanaan

3. Tersedia
tindak lanjut perbaikan.
bukti pelaksanaan pemantauan sesuai
jadwal
1. Ada penyesuaian rencana (jika
diperlukan)
Catatan
Contoh::Bukti
Buktihasil
hasiltindak
tindaklanjut.Bila
lanjut berupa
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan berupa
indikator kinerja
kegiatan pelayanan
maka UKM
berupa rekam
rekam
1.Ada kegiatan
data/catatan (D/W),pemahaman
hasillanjut
pemantauan
kegiatan
Pj.UKM (D/W),Tindak
dan Pelaksana ttgtelah
2. Tersedia bgmn disini
buktidan
proses
pelaksanaan
adalah hal-hal kegiatan yg
yg bisaPemantauan
dilakukan oleh
Kriteria 2.8.2 kapan
Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan dilakukannya
perbaaikan
UKM
dikumpulkan Puskesmas
(diskusi,rapat,dll)
sebelumnya. secara periodik
Pj.UKM dan pelaksana
Pelaksanaan UKM segera utk
kegiatan, Pemantauan
(GAUN/DAUN)
mengatasi maslah dlm pelaksana
Dialjukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan didasarkan pd kesesuain dgn Jadwal
kegiatan.Sedangkan
pelaksanaan kegiatan yg( membutuhkan
Jadwal tersedia,
Bila Pj
hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh Kepala sumberdaya 2.Tersedia
yg besar dan harusbukti
dibahas
Dilakukan pemantauan kesesuaian
Puskesmas, Penanggungkawab pelaksnaan
UKM, koordinator UKM dan
diperlukan Pelaksana
perubahan memperhatikan
rencana,baik
kegiatan terhadap Elemen
kerangka Penilaian
acuan UKM
dan jadwal SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS pembahasan
dgn DOKUMEN
pimpinan hasil
atau pemantauan
YANG HARUS dalam
memerlukan ADA
minlok
EP 1 pelayanan dan pelaksana kegiatan dalamkegiatan jadwal
1.Ada
utk
pd saat
bulanan,maupun
minilokarya
jadwal
dibahas danmenyusun
baru perubahan
tribulan.
bersama atau terhadap
penyesuaian
sama dgn upaya
pelayanan
Kepala
lokakarya UKM
Puskesmas
mini (D,W)
dan Penanggung
bulanan dan Jawab
lokakarya miniUKM
triwulan 10 kegiatan,prinsip
RPK,misalnya 5 W1H.
PAK.Maka perlihatkan
Penanggung jawab rencana kegiatan pdyg akan
EP 2 bersama
(D,W)
PenanggungLP dan LS UKM
jawab UKM
Puskesmas,
melakukan koordinator
penyesuaian
Puskjesmas rencana 10
lain,
bukti dilakukan
rencana/jadwal
dikoordinasikan
Ep4 dan
yg Ep 5. (D).
berubah
pelayanan
kegiatan dan pelaksana
berdasarkan melakukan
hasil perbaikan tindak lanjut
dankegiatan
dengan Pelaksana/Pj.UK M memahami kenapa
EP 3 menginformasikan
perbaikan penyesuaian
berdasarkan hasil rencana
pemantauan (D,W) 10
tetap mempertimbangan kebutuhan dan harapan
kepada koordinator pelayanan, pelaksanakan kegiatan, terjadi perubahan kegiatan,penyebab 2. dan
EP 4 masyarakat atau sasaran (D,W) 10 bentuk perubahan (W).
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor Tersedia bukti koordinasi dgn
EP 5 terkait (D,W) 10 koordinator,pelaksana,sasaran,LP dan LS.
Jumlah 0 50 0.00%
Tersedia keteapan ttg Indikator Kinerja
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan pelayanan
indikator UKM
kinerja pelayanan UKM
Kriteria 2.8.3 Catatan: Penetapan

Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM Kepala
Puskesmas ttg Indikator Kinerja
1.Tersedia
berdasarkan
Ada umpan data
balik capain
: Standar
dinkes pelayanan
Pelayanan
terhadap UKM
laporan
1.Ada
sesuai
Minimal,rencana
periode tindak
yg lanjut
dibutuhkan
Kebijakan/Pedoman sesuai
atau
dr hasil
yg dikirim.
Tersedia
umpan data
balik drcapaian
Dinkes pelayanan UKM
mengacu
Kemenkes, pdKebijakan/Pedoman
kebijakan Puskesmas drhasil
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS 1.Ada
(perioderencana
sesuai
DOKUMEN
(bulanan,tiga
Dinkes
tindak
YANG lanjut
kebijakan HARUS
bulanan,tahunan).
Prop,Kebijakan/Pedoman
sesuai
ADADinkes
EP 1 pembahasan capaian kinerja
puskesmas,bulanan,tigabulanan,tahunan) UKM
DItetapkan indikator kinerja pelayanan UKM (R) 10 Kota,Kebijakan
)Ada
oleh koordinator dan
2. Ada analisis
Puskesmas.
Bukti kegiatan
pelaksanatdk arus
bukti
capaian 2.Tersedia
pelaporan
dgn bukti
kinerja
membandingkan tindak proses
yg dikirm ke
EP 2 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 10 jawaban
kegiatan.
penyusunan surat bisa bisa
rencana pertemuan
tindak lanjut di
Dinkes
Dinkes (periode
indikator/target
atau laporan)
kinerja
kunjungan sesuai
masing-masing
ke Puskesmas.
EP 3 melakukan mengumpulan datakoordinator
capaian indikator (DAUN/GAUN).2.Tersedia bukti proses bukti
Penanggung jawab UKM dan pelayanan 10 kebijakan
UKM
Bukti masing-masing
(Tahunan
pembahasan
penyusunan danbersma
rencana bulanan)
tindak
daerah),
dgn pelaksana
lanjut
kinerja pelayanan
serta pelaksana UKMlanjut
sesuai dengan periodisasi pengiriman pelaporan kinerja Tindak
(bisa
EP 4 Disusun rencanakegiatan
tindak melakukan pembahasan
berdasarkan hasil 10 dan Pj.UKM
(DAUN/GAUN) yg capaian
lanjut hasil feedback
terpisah,bisa bersamadrdgn
kinerjanya
pengumpulan
terhadap yang telah ditetapkan (D,W) krnsemua
EP 5 Dilakukancapaian
pembahasan kinerja
capaian
pelaporan databersama
kinerja
capaian lintas
pelayanan program
UKM
kinerja (D,W)
berserta 10
diperhatikan.Misalnya,
Dinkes,dibuktikan
kegiatan
Bisa puskesmas)
juga dibuktikan
dgn rekam
dgn
tdk tercapai.
fasilitasi yg
(D,W)
kegaiatan kegiatan,laporan dan bentuk kegiatan
EP 6 Ada bukti UKM
umpankepada Dinas Kesehatan
balik (feedback) Daerah
dari Dinas 10 diberikan utk rencana perbaikan.
lainnya yg dilaksanakan sbg perbaikan dr
EP 7 Kabupaten/Kota
Dilakukan Daerah(D)
Kesehatan tindak /Kotaterhadap
lanjut terhadapumpan
laporanbalik
upayadari 10 permaslahan kinerja.
Jumlah perbaikan capaianKabupaten/Kota
Dinas Kesehatan kinerja pelayanan(D)UKM 0 70 0.00%
Puskesmas secara periodik (D)
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
KRITERIA 2.8.4. Penilaian Kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan
pelayanan UKM
EP 1 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, 10 1.Ada jadwal pembahasan kinerja yg
EP 2 Koordinator pelayanan
Disusun rencana tindak dan pelaksana
lanjut terhadapkegiatan
hasil UKM 10 sudah
1.Ada ditetapkan
rencana tindak lanjut sesuai hasil
EP 3 melakukan
pembahasan pembahasan
penilaian
Hasil penilaian penilaian
kinerja kinerja
dilaporkan kinerja
pelayanan paling
kepadaUKM
Dinas(D,W) 10 pembasan
1.Ada kinerja
laporan penilaian kinerja
sedikit dua kali setahun (D,W) Ada umpan
2. balik
Tersedia dr Dinas atas laporan
EP 4 Kesehatan
Ada Kabupaten/Kota
bukti umpan (D) dari Dinas
balik (feedback) 10 Puskesmas
yg dikirim (siklusbukti pembahasan
pelaporan)
kinerja sesuai jadwal (DAUN/GAUN)
EP 5 Kesehatan
Hasil umpan Daerah
balik /Kota terhadap
(feedback) dari laporan hasil
Dinas Kesehatan 10 Ada tindak lanjut atas umpan balik dr 2.
Jumlah penilaian
Daerah kinerja pelayanan
Kabupaten/Kota UKM (D) (D)
ditindaklanjuti 0 50 0.00% Dinas atas laporan yg dikirim.(tersedia
Tersedia bukti proses penyusunan
bukti tindak lanjut,
rencana tindak lanjut bukti
2. Tersedia (DAUN/GAUN)
pengiriman
lapran kinerja
Total Skor 0
Total EP 960
CAPAIAN 0.00%
BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)
Puskesmas
Kab/ Kota
STANDAR 3.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan
KRITERIA 3.1.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien dan keluarga
EP 1
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan dengan
Ada SK , SOP dan Panduan pendaftaran
menginformasikan hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S)
10
EP 2
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan sebelum Ada format informed concent sesuai dengan Permenkes nomor
memberikan persetujuan atau penolakan 290/Menkes/Per/III/2008
(informed consent) termasuk konsekuensi dari
keputusan penolakan tersebut. (D)
10
Jumlah
0 20 0.00%
STANDAR 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna
KRITERIA 3.2.1. Proses skrining dan proses kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional/ dan atau tim kesehatan antar profesi yang
digunakan untuk menyusun keputusan pelayanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur dan sesuai
dengan peraturan yang berlaku
EP 1
Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh Dokumen pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten
tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi dan Dokumen Rencana Asuhan
kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik 10
klinis, termasuk penanganan nyeri dan dicatat
dalam rekam medis. (R,D,O,W)
EP 2
Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk
melakukan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi tertentu kepada
perawat, bidan atau tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain secara
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga
tertulis. Pelimpahan wewenang tersebut hanya dapat dilakukan dalam
medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang
keadaan tenaga medis tidak berada ditempat, dan/atau karena
tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang
10 keterbasatan ketersediaan tenaga medis. PMK 26 Tahun 2019 , Pasal
telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan
27 .Pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis dari dokter
kajian awal medis dan pemberian asuhan medis
dapat berupa :
sesuai kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)
pelimpahan wewenang delegatif
Pelimpahan wewenang mandat. ( dokter ke perawat dan dokter ke bidan)
EP 3 Format Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

Dilakukan asuhan pasien termasuk jika
diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai
rencana asuhan dan panduan praktik klinis
10
dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu dan
tercatat di rekam medis. (D, W)
EP 4
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan
evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan
10
keluarga dengan metode yang dapat dipahami oleh
pasien dan keluarga. (D,O)
Format Form Pemberian Edukasi
Jumlah
0 40 0.00%
STANDAR 3.3 Pelayanan Gawat Darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan
KRITERIA 3.3.1. Pasien Gawat Darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase
Pasien gawat
Pasien diprioritaskan
darurat atas
yang
Elemen dasar
perlu dirujuk ke
EP 1 kegawatdaruratan
FKRTL, diperiksa dansebagai tahap stabilisasi
dilakukan triase sesuai
10 Ada
Ada pemisahan
SK dan SOP kegawatdaruratan pasien
pasien gawat darurat berdasarkan
yang triase;
perlu dirujuk ke Ada SK dan
FKRTL,
dengan
terlebih kebijakan, pedoman
dahulu sesuai dan prosedur
kemampuan yang
Puskesmas
EP 2 10 SOP tentang
diperiksa dankegawatan daruratanterlebih dahulu sesuai kemampuan
dilakukan stabilisasi
ditetapkan.
dan (W,O,S)
dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
Jumlah 0 20 0.00% Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRT
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O)
STANDAR 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan di Puskemas dilaksanakan sesuai dengan standar
KRITERIA 3.4.1. Pelayanan Anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
EP 1
Ada SK dan SOP dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan
kesehatan yang kompeten sesuai dengan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan tindakan yang
kebijakan dan prosedur . (D, O, W) membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan anestesi lokal tersebut harus
memenuhi standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku,
10
EP 2
Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan
Ada rekam medis pasien untuk mencatat Jenis, dosis dan teknik anestesi
pemantauan status fisiologi pasien selama
lokal dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dicatat
lokal oleh petugas (D)
dalam rekam medis pasien (D)
10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.5 Terapi Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler
Ada dokumen rencana terapi Gizi kepada pasien dengan resiko gangguan
gizi di Puskesmas diberikan secara reguler sesuai dengan rencana asuhan
Disusun rencana Elemen
asuhanPenilaian
gizi berdasar kajian SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN
FAKTA DAN ANALISIS berdasarkan hasil penilaian statusYANG HARUS
gizi dan ADA
kebutuhan pasien sesuai
EP 1 kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi 10 Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam Pedoman
EP 2 kesehatan dan kebutuhan pasien. (D) Pelayanan Gizi di Puskesmas ; Ada Pedoman Pelayanan Gizi di
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan Puskesmas; Formulir Simple Nutrition Screening Toll (SNST); Formulir
sesuai jadwal dan pemesanan dan Asuhan
Ada jadwalGizi;
danFormulir
dokumenAsuhan Gizi
distribusi Pada Dewasa
makanan ( ada format )
didokumentasikan. (D, W)
10
EP 3
Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang

pembatasan diit pasien dan
Ada dokumen edukasi ke pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit pasien dan keamanan/keb
keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga
ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D)
10
EP 4
.Proses kolaboratif digunakan untuk
Ada dokumen kolaborasi untuk merencankan dan memberikan dan
merencanakan, memberikan dan memantau terapi
memantaua terapi gizi (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
gizi. (D,W)
10
EP 5
Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam
dicatat dalam rekam medisnya. (D) medisnya. (D)
10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 3.6 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
KRITERIA 3.6.1 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku
EP 1
Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh
dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk
memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan dan akan
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi
memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya
asuhan yang lain melaksanakan pemulangan,
pasien rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien
rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan
rawat inap tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas,
rencana yang disusun dan kriteria pemulangan.
pasien yang karena kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL, pasien
(D)
yang karena kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah perawatan,
pasien yang menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang
meminta pulang atas permintaan sendiri. (Format Perencanaan Pulang).
10
EP 2
Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada pasien/

Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang
yang bekepentingan saat pemulangan atau lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu
rujukan. (D, O, W) dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal (Format
Resume Medis Rawat Inap)
10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.7 Rujukan
KRITERIA 3.7.1 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan
EP 1
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
rujukan dan memberi persetujuan untuk Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang
dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien kompeten terus memantau kondisi pasien, dan fasilitas kesehatan
dan kriteria rujukan untuk menjamin penerima rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang dan tindakan yang telah dilakukan (Format Surat Persetujuan Rujukan)
lain (D, W)
10
EP 2
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan dan tindakan
stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi
Format Cek List Persiapan Pasien Rujukan, Format Monitoring
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan
Selama Rujukan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien
selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin.
(D,W)
10
EP 3
Dilakukan serah terima pasien yang disertai Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi
dengan informasi yang lengkap (SBAR) kepada pasien memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi
petugas. pasien kepada petugas penerima transfer pasien. (Format Surat Rujukan)
10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 3.7.2 Dilakukan tindak lanjutu terhadap rujukan balik dari FKRTL
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan

melakukan kajianElemen
ulang Penilaian
kondisi medis sebelum SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Dokter/dokter
menindaklanjutigigi penanggung
umpan jawab
balik dari pelayanan
FKRTL sesuai 10
EP 2 melakukan tindak dan
dengan kebijakan lanjut terhadap
prosedur rekomendasi
yang ditetapkan. 10
umpan
(D,O) balik rujukan sesuai dengan kebijakan
EP 3
dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W) Format catatan perkembangan pasien yang terintegrasi
Monitoring dalam proses rujukan balik harus di
catat dalam form monitoring. (D)
10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis

Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak
pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi.
KRITERIA 3.8.1 Tata Kelola Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan Regulasi yang harus disusun antara lain :(1) SK Pelayanan Rekam
Medis yang minimal mengatur : bentuk rekam medis, simbol dan
singkatan, registrasi pasien, pendisitribusian rekam medis, isi rekam
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS medis dan pengisian rekam medis,
DOKUMEN pengolahan
YANG HARUS ADAdata dan pengkodean,
EP 1 klaim pembiayaan, penyimpanan rekam medi, penjaminan mutu,
Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a 10
pelepasan informasi kesehatan, pemusnahan rekam medis, koreksi
sampai dengan i termasuk riwayat alergi obat,
pengisian rekam medis. (2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis. (3) SOP
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Pelayanan rekam medis seperti SOP Akses rekam medis, SOP
yang ditetapkan. (D, O, W)
Penyimpanan Rekam Medis. Untuk Dokumen Bukti antara lain Form
Rekam Medis, kelengkapan pengisian rekam medis, bukti
pelaksanaan penilaian kelengkapan rekam medis, berita acara
pemusnahan rekam medis.
EP 2 Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan Bukti kelengkapan pengisian rekam medis termasuk waktu, nama dan
tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama, tanda tangan PPA, bukti koreksi pengisian rekam medis sesuai
waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan dengan SK dan SOP
atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila
ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di
10
rekam medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan. (D, O, W)
Jumlah 0 20 0.00%
Regulasi yang disusun : (1)SK Pelayanan Laboratorium yang mengatur

STANDAR 3.9 Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan
kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas, waktu penyerahan
hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan laboratorium yang berisiko
KRITERIA 3.9.1 Pelayanan Laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan tinggi, proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen,
pengambilan, dan penyimpanan specimen,pelayanan pemeriksaan di luar
jam kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS pelayanan di luar jam kerja, proses
DOKUMEN pemeriksaan
YANG HARUS ADA laboratorium kesehatan
EP 1 dan keselamatan kerja dalam pelayanan laboratorium, penggunaan alat
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, 10
pelindung diri, pengelolaan reagen dan terutama menetapkan nilai
EP 2 rentang nilai rujukan untuk setiap jenis
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai normal, rentang nilai rujukan dan nilai kritis (2)Pedoman Pelayanan
pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi
dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, Laboratorium (3) SOP Pelayanan Laboratorium seperti Permintaan,
pemeriksaan laboratorium. (R) (check list), bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer
pelabelan dan penyimpanannya, termasuk proses penerimaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan
stock, bukti pemesanan reagensia, check list monev ketersediaan
untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, reagen, pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan
reagensia (Format Material Safety Data Sheet (MSDS).
W) 10 dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan,
EP 3 serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3).
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang Dokumen yang dibutuhkan adalah Form hasil pemeriksaan
Hasil monev kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab dan TL, bukti
meliputi a sampai dengan i, dilaksanakan sesuai laboratorium mencantumkan nilai normal dan nilai rentang rujukan
monitoring penggunaan APD dan TL (Format Monitoring Pelayanan
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
Laboratorium)
(D, O, W)
10
EP 4
Dilakukan pemantapan mutu internal dan
pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan Bukti pelaksanaan PMI dan PME dan Bukti pelaksanaan perbaikan bila
laboratorium sesuai ketentuan peraturan terjadi penyimpangan (Format Monitoring Pelaksanaan Pemantapan
perundang-undangan dan dilakukan perbaikan Mutu Internal)
jika terjadi penyimpangan (D,O,W)
10
EP 5 Form hasil pemeriksaan laboratorium , Hasil pemantauan pelaporan ,
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu hasil pemeriksaan laboratorium (Format Evaluasi Ketepatan Waktu
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium. (D,W) Penyerahan Hasil Laboratorium, Tindak Lanjut Hasil Evaluasi
10 Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil Laboratorium)
Jumlah
0 50 0.00%
STANDAR 3.10 Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan
Regulasi yang dibutukan : SK, Pedoman dan SOP Pelayanan Kefarmasian

KRITERIA 3.10.1 Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosesdur yang ditetapkan yang minimal mengatur pengelolaan sedian farmasi dan BMHP, pelayanan
farmasi, peresepan obat termasuk psikotropika dan narkotika, obat
kadaluarsa, formularium obat, obat yang perlu diwasapadai, obat
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS emergensi. Dokumen yang dibutuhkan
DOKUMEN adalahADA
YANG HARUS Tersedia Formularium
EP 1 Puskesmas,
Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D) 10
EP 2
Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan
dan harus yang
Dokumen tersedia di Puskesmas
dibutuhkan perlu
adalah disusun sebagai
tersedianya Dokumen acuan dalam
LPLPO serta
medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai
10 pemberian
bukti pelayanan
pengawasan pada pasien,
pengelolaan dan mengacu
penggunaanpada formularium
obat oleh Dinasnasional
dengan pedoman dan prosedur yang telah
dan pemilihan
Kesehatan, jenis
kartu obat
stok, melalui
bukti proses kolaboratif
penanganan antar pemberi asuhan,
obat kadaluarsa,
ditetapkan. (D,O,W) Rekonsiliasi Obat merupakankebutuhan
proses membandingkan instruksi
dengan mempertimbangkan pasien, keamanan, dan efisiensi.
Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan pengobatan dengan Obat yang telah didapatkan pasien dengan tahapan
EP 3 farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai 10 antara lain pengumpulan data, komparasi, konfirmasi dan komunikasi.
EP 4 dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W) Dokumen yang dibutuhkan antara lain Ada Form rekonsiliasi obat, bukti
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat asuhan farmasi dalam rekam medis
Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti kajian/telaah
dengan benar pada setiap pelayanan pemberian
resep.
obat (D, O, W)
10
EP 5
Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang
Dokumen yang dibutuhkan adalah dokumen bukti pelaksaaan PIO (
indikasi dan cara penggunaan obat. (D,O,W)
10
EP 6
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana
diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi
Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti penyediaan
kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan
diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila
obat emergensi serta monitoringnya
kadaluarsa. (O, D, W)
10
EP 7
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan Dokumen yang dibutuhkan adalah(1) Ada dokumen hasil evaluasi dan
obat, kesesuaian peresepan dengan formularium. tindak lanjut ketersediaan obat terhadap formularium, (2) Hasil evaluasi
(D,W) dan tindak lanjut keseuaian dengan resep dengan formularium
10
Jumlah
0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 370
CAPAIAN 0.00%
pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D) ( ada formulir Pemberian Edukasi Gizi)
BAB.IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting

KRITERIA 4.1.1. Pencegahan dan Penurunan Stunting direncanakan, dilaksanaka, dipantau dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor dan pemberdayaan
masyarakat
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Adanya SK tentang Ka.Pusk tentang Indikator

Ditetapkannya indikator dan target dan Target Program Gizi 2. Secara
periodik seusuai ketentuan , lakuka evaluasi : untuk
EP 1 kinerja stunting disertai analisis 10 melihat capaian, analisis, dan RTL yang akan
capaiannya (R,D,W)' dilakukan kemudian lakukan tindak lanjut
(Indikator, taget, capaian, masalah, analisis, RTL)
1. Berdasarkan analisa maka diperoleh pemetaan

mengenai masalah stunting di Wiayahnya sampai
diperoleh identifikasi masalah penyebab stunting di
wilayah 2. SK dan KAK tentanag Program
Pencegahan dan Penurunan Stunting.
Ditetapkan program pencegahan dan 3. Pencegahan dan penurunan stunting
EP 2 10 dilakukan bersama LP dan LS yang terintegrasi
penurunan stuntiung (R) yang tercantum dalam RUK dan RPK.
1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan

Stunting terintegrasi di Kabupaten/Kota
Kegaiatan pencegahan dan penurunan 2. Ada SK Tim : Tim Penurunan
stunting dalam bentuk intervensi gizi Stunting Puskesmas, SK Tim Penurunan Stunting
Kecamatan X 3. Ada
spesifik dan sensitif dikordinasikan Pedoman/Panduan Penurunan Stuynting
dan dilaksanakan sesuai dengan 4 Ada Kerangka Acuan
rencana yang disusun bersama lintas Kegiatan 5. Ada SOP : Misalnya SOP
EP 3 10 surveilans Gizi 6. Dokumentasikan kegiatan
program dan lintas sektor sesuai pelaksanaan kegiatan ( Notulen Lokmin LP dan LS,
dengan kebijakan, Laporan MMD, Laporan Pelaksanaan surveilans
pedoman/panduan, proisedur dan gizi)
kerangka acuan yang telah ditetapkan
(R,D,O,W)
1. Bukti pemantauan dan evaluasi dengan mengacu
kepada RPK contohnya dilakukan pada Lokmin
Bulanan dan Tribulanan atau Pertemuan Tinjauan
Manajemen (Daftar hadir, undangan, notulensi,
foto) 2. Bukti Tindak lanjut dari hasil
Dilakukan pemantauan, evaluyasi dan evaluasi dan pemantauan
3. Ada Grafik PWS - KIA, ada Rencana
tindak lanjut terhadap pelaksanaan Pelaksanaan Kegiatan Program Gizi 4.
EP 4 10
program pencegahan dan penurunan Hasil Monev dibahas secara terintegrasi baik UKM
stunting (D,W) maupun UKP untuk tindak lanjut
1. SOP tentabng Pencatatan dan Pelaporan

Penurunan Program Stunting 2.
Dilakukan pencatatan dan pelaporan Bukti Pencatatan dan Pelaporan Program Stunting
3. Pelaporan
EP 5 sesuai prosedur yang telah ditetapkan 10 Program Pencegahan dan Penurunan Stunting
((R,D) (EPPGBM, KOHORT IBU, PWS)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 4.2 Penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)
KRITERIA 4.2.1. Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan Ibu Hamil, Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalim, Pelayanan Kesehatan Masa Sesudah melahirkan dan pelayanan
kesehatan bayi baru lahir
EP 1 Ditetapkannya indiukator dan target 10 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan
Target
1. HasilPencapaian KJinerja
data Evaluasi Puskesmas
data kinerja, hasilTahun 2021
IKH, Data
PIS PK dianalisis dan dilakukan Perumusan masalah
Ditetapkann program penuruan AKI (Identifikasi masalah, Prioritas masalah, penentuan
EP 2 dan AKB alat,
Tersedia (R) Lihat
obat,Standar 1.1 dan
bahan habis pakai 10 akar masalah, alternatif pemecahan masalah, RUK
dan RPK
2.1) prasarana pendukung pelayanan
dan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir
termasuk standar alat 1. PMK No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas ( Cek
EP 3 10
kegawatdaruratn maternal dan ketersedian Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu , lihat
neonatal sesuai dengan standar dan kondisinya 2. Asuhan Kebidanan
dikelola sesuai dengan prosedur kehgawatdaruratan maternal neonatal
3. Susun Perencanaan kebutuhan alat,
(R,D,O,W) obat, BHP dan prasarana pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayiu
1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan
Kesehatan masasebelum hamil , masa hamil,
Dilakukan pelayanan kesehatan pada persalinan dan masa sesudah melahirkan ,
masa hamil, masa persalinan, masa penyelenggaraan pelayanan kontasepsi serta
pelayanan kesehatan seksual
sesudah melahirkan dan bayi baru 2. SK Tim Pelayanan ANC Terpadu
lahir sesuai dengan prosedur yang Puskesmas 3. SOP Pelayanan ANC di Puskesmas
ditetapkan, kewajiban penggunaan
partograph pada saat pertolongan
persalinan dan upaya stabilisasi pra
EP 4 10
rujukan pada kasus komplikasi
termasuk pelayanan pada Puskesmas
mampu PONED sesuai dengan
kebijakan, pedoman, /panduan,
prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R,D,O,W) Lihat
standar 3.3
Dilakukan pelayanan persalinan
sesuai dengan
Kegiatan kebijakan,
penurunan AKI dan AKB
EP 5 Dilakukan pemantauan,
pedoman/panduan,
dikoordinasikan evaluasi,
danprosedur dan dan
diulaksanakan 10 1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan Kesehatan masasebelum hamil , masa hamil, KIA
EP 6 kerangka
sesuai acuan
dengan yang telah
rencana ditetapkan
kegiatan yang 10 1. Pertemuan
persalinan dan
penyususnan
masa
rencana
sesudah
kegiatan
melahirkan
program
(R,D,O,W) penurunan AKIprogram
dan AKBdan (dapat dilakukan bersama
UKM KIAdengan Program, lain2.
EP 7 disusun
Dilakukan bersama lintas
pencatatan dan pelaporan 10 1. RPK Pelayanan
penyelenggaraan
dalam satu pelayanan
pertemuan (Buktikontasepsi
pelaksanaan serta
kegiatan
termasuk
lintas pelayanan
sektor (D,W) kesehatan pada Hasil monitoring
pelayanan kesehatanpelaksanaan
seksual kegiatandan
pelayanan
EP 8 sesuai 1. SK Kepala Dinas tentang pencatatan
masa hamil, persalinan danditetapkan
prosedur yang telah 10 pelayanan
Puskesmas KIA ( dalam rangka
Pelayanan ANC penurunan
secara AKI/AKB)
kuantitas,
bayi baru pelaporan 2. SK Jenis
2. RPK Pelayanan UKMpelayanan
KIA (Pelayanan 2. SOP
Jumlah ((R,D)
lahir di Puskesmas (D,W) 0 80 0.00% Pelayanan
persalinan)
Pencatatan ANC
3. SK
dan secara kualitas)
Tim Ruang
Pelaporan Bersalin di Puskesmas
3.koordinasi
Bukti
3. Bukti pelaksanaan komunikasi dan
4. SKpelayanan
Pencatatan
kegiatan Pelayanan Persalinan
dan Pelaporan
UKM Normal AKI/AKB)
KIA (Penurunan 5.
KAK Asuhan Persalinan normal di Puskesmas
STANDAR 4.3 Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi
KRITERIA 4.3.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan
target pencapaian pelayanan UKM
Ditetapkannya indikator dan target 2. Contoh format draf : Jenis
UKM, Kriteria (Input, Proses,Output ), Indikator,
EP 1 kinerja imunisasi yang disertai 10 Nilai, Keterangan
capaian dan analisisnya (R,D)
1. SK Penyelenggaan program imunisasi 2.
Pedoman Penyelenggaraan Program Imunisasi
3. SOP Penyimpanan
Vaksin 4. KAKA Pelaksanaan Bias
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi (R) 10 Campak 5. DLL
Tersedia vaksin dan logistik sesuai

EP 3 dengan kebutuhan program imunisasi 10 1. Ada perencanaan kebutuhan vaksin dan logistik
2. PMK No.2.12
(D,O,W) 1. SK Pengelolaan vaksin
Tahun 2017 tentang Penyelenggaran Imunisasi
SOP
DIstribusi Vaksin 3.SOP
Pasal 15 (Logistik
Penyimpanan Vaksin Program Imunisasi), Bab III
4. SOP Pasal
12(2) 3.Juknis Pelayanan Imunisasi
Pemakaian Vaksin 5. SOPpada
Masa Pandemi
Pelaksanaan Covid-19
Imunisasi 6. SOP
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk Pemantauan KIPI, dll 7. Ada Form
EP 4 memastikan rantai vaksin dikelola 10 Pencatatan stok vaksin dan logistik
sesuai dengan prosedur (R,D,O,W) 8. Form Pencatatan suhu
1. Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana

Kegiatan Imunisasi (dapat dilakukan bersama
program lain dalam satu pertemuan) : ada RUK
Kegiatan Peningkatan cakupan dan Pelayanan UKM Imunisasi (Tahunan dan Bulanan)
mutu imunisasi dikoordinasikan dan 2. Pelaksanaan Komunikasi dan koordinasi
kegiatan imunisasi (untuk pencapaian cakupan
dilaksanakan sesuai dengan rencana imunisasi) 3. Ada SK, SOP
dan prosedur yang telah ditetapkan media komunikasi yang digunakan di Puskesmas
EP 5 10
bersama lintas program dan lintas
sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R,D,W)
Dilakukan pemantauan dan evaluasi

EP 6 serta tindak lanjut upaya perbaikan 10 1. Ada BRPK Program imunisasi 2.
Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan
program imunisasi (D,W) 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pencatatan
pelayanan UKM imunisasi Puskesmas
dan Pelaporan 2. Ada SOP
3. Ada hasil monitoring
Pencatatan dan Pelaporan 3. Ada bukti
Dilakukan pencatanan dan pelaporan pelaksanaan kegiatan pelayanan 4.
UKP imunisasi
Pencatatan dan Pelaporan Ada Form
EP 7 sesuai prosedur yang telah ditetapkan 10 Puskesmas
pencatatan dan pelaporan imunisasi
(R,D)
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 4.4 Program Penanggulangan Tuberkulosis
KRITERIA 4.4.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target
Kinerja Pengendalian Tuberculosis (dapat
dijadikan satu SK dengan indikator program
lainnya) 2.
Ditetapkannya indikator dan target DItetapkannya indikator dan target kinerja
kinerja pengendalian tuberculosis pengendalian tuberculosis yang disertai capaian
EP 1 10 dan analisisnya 3. Adacapaian
yang disertai capaian dan analisisnya
dan analisis kesenjangan terhadap target kinerja
(R,D)
1. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016 2.

Ada Kerangka Acuan Kegiatan tentang Program
Ditetapkan rencana program Penanggulangan Tuberculosis di Puskesmas
EP 2 10
penanggulangan tuberculosis (R)
1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas

(Tim yangbertanggungjawab thd pelaksanaan
Ditetapkan tim DOTS di Puskesmas program TB minimal tdd : dokter, perawat, analisis
yang terdiri dari dokter, perawat, laboratorium, petugas pencatatan dan pelaporan
EP 3 10 2. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016
analisis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R)
Logistik baik OAT maupun non OAT
disediakan sesuai dengan kebutuhan 1. Ada SOP Permintaan OAT 2.
EP 4 10
program serta dikelola sesuai dengan Ada SOP Penerimaan
1. Ada Petunjuk teknisOAT
Penatalaksanaan 3.
prosedur (R,D,O,W) AdaSOP Pengelolaan
Tuberculosis ResistanOATobat di Indonesia 4. 2. Ada
Ada
Dilakukan tata laksana kasus SOP Pendistribusian OAT
SOP Pencatatan dan pelaporan Program 5. Ada
Pemusnahan
PenanggulanganOATTuberculosis 3.6.Ada
Adabukti
surat
tuberculosis mulai dari diagnosis, permintaan, tanda (diagnosis
terima, berita acara terkait
tata laksana kasus Pengobatan
pengobatan, pemantauan, evaluasi permintaan,
Pemantauan penerimaan,
Evaluasi Tindakpengelolaan,
Lanjut) tdd : rekam
EP 5 dan tindak lanjut sesuai dengan 10 pendistribusian dan pemusnahan
medis, register laboratorium, OAT dan
Panduan nob OAT
wawancara
(instrumen) 7. Perlu dihindari stock out OAT dan
kebijakan, pedoman/panduan dan non OAT, agar kesinambungan pelayanan dan
prosedur yang telah ditetapkan pengobatan selalu terjaga
(R,D,O,W)
Program penanggunalangan
tuberculosis dikoordinasikan dan
EP 6 dilaksanakan sesuai dengan
Dilakukan pencatatan rencana
dan pelaporan 10 1. Ada Rencana Program Penanggulangan TB 2.
Ada bukti
SOPkoordinasi, Pelaksanaan, Pemantauan
EP 7 yang disusun bersma lintas program
sesuai prosedur yang telah ditetapkan 10 1. Ada
dan
tentang Pencatatan
Pelaksanaan Monitoring
dan Pelaporan
Pelaksanaan Program
dan lintas sektor (D,W) Program Penaggulanagn Tuberculosis 2.
Jumlah ((R,D) 0 70 0.00% Penanggulanagan Tuberculosis
Ada bukti Pencatatan (LP dan
dan Pelaporan LS)
Program
3. AdaPanduan
Penaggulangan Wawancara
Tuberculosis 3. Ada register
Pasien TB
STANDAR 4.5 Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan Fakttor Resikonya
KRITERIA 4.5.1. Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular serta Faktor Resikonya direncanakan , dilaksanakan, dipantau dan ditindak lanjuti
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target
Kinerja Pengendalian Penyakit Tidak Menular
(dapat dijadikan satu SKM dengan Indikator
program lainnya) 2. Ada bukti
target nasional dan daerah yang harus dicapai,
capaian target tahun sebelumnya, analis situasi
wilayah kerja, kebutuhan dan harapan masyarakat
Ditetapkan indikator kinerja 3. Ada capaian dan analisis kesenjangan
Pengendalian Penyakit Tidak Menular terhadap target kinerja (Tabel capaian dan analisis
EP 1 10 indikator Program Penyakit Tidak Menular
yang disertai capaian dan analisisnya (Indikator, target, capaian, GAP, Analisis, Upaya
(R,D, W) Pemecahan Masalah)
Ditetapkan program pengendalian

Penyakit Tidak Menular termasuk 1. Ada KAK tentang Program Pengendalian Penyakit
EP 2 10
rencana peningkatan kapasitas tenaga Tidak Menular Program Pengendalian
2. Ada panduan
1. Ada Rencana Penyakit
Kegiatan pengendalian
terkait P2PTM (R) penyakit tidak wawancara
Tidak Menular 2. Ada bukti
menular dikoordinasikan dan koordinasi, Pelaksanaan, Pemantauan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana Pelaksanaan Monitoring Pelaksanaan Program
Pengendalian Penyakit Tidak Menula (LP dan LS)
yang telah disusun bersama Lintas 3. Ada Panduan Wawancara
EP 3 10
Program dan Lintas Sektor sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan
dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan (D,O,W)
1. Ada Pedoman/Panduan, SOP, Kerangka acuan
Diselenggarakan tahapan kegiatan kegiatan 2. Ada Buku
dan pemeriksaan
Dilakukan PTM di
tata laksana Posbindo
Penyakit Pedoman Manajemen Penyakit Tidak menular
EP 4 10
sesuaiMenular
Tidak dengan ketentuan yang mulai
secara terpadu berlaku
(R,D,OW)
dari diagnosis, pengobatan ,
pemantauan dan evaluasi dan tindak 1. Ada Tata Laksana Kasus (Diagnosis Pengobatan
EP 5 10
lanjut sesuai dengan panduan praktik Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut untuk terdiri
klinis dan algoritma pelayanan PTM dari Rekam Medis, Regiter Laboratorium, Panduan
oleh tenaga kesehatan yang wawancara, ada Panduan adaptasi kebiasaan baru
2. Ada Buku pedoman manajemen Penyakit
berkompeten (R,D,O,W) Tidak Menular
1. Pengendalian PTM diselenggrakan melalui
upaya : a.
Peneyelenggaraan UKBM melalui Pos Pembinaan
Terpadu PTM b. Deteksi dini
kanker payudara melalui SADANIS
c. Deteksi dini kankers leher
Rahim melalui pemeriksaan IVA
d. Menindaklanjuti Program Rujukan Balik
(PRB) PTM e.
Dilakukan pemantauan , evaluasi dan Peneyelenggaraan Pelayanan Penyakit DM, HT,
kanker payudara/leher rahim dan penyakity
tindak lanjut terhadap pelaksanaan katastropik lainnya sesuai PPK f. Peningkatan
EP 6 10
program pengendalian penyakit tidak kapasitas SDM dalam penanganan PTM dan faktor
menular (D,W) risiko PTM g. Dan Lain-lain
2. Ada Bukti Pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut (Monitoring Pelaksanaan Program
Pengendalian Penyakit Tidak Menular )
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan

Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular
2. Ada bukti
Pencatatan dan Pelaporan Program Pengendalian
Penyakit Tidak Menular
Dilakukan pencatatan dan pelaporan 3. Ada register kunjungan di Posbindu 4.
Ada Register Pemeriksaan IVA 5. Ada
EP 7 sesuai prosedur yang telah ditetapkan 10 Register Pasien Program Rujuk Balik (PRB)
((D)
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 340
CAPAIAN 0.00%
Hasil evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK dianalisys untuk perumusan
masalah ( Identifikasimasalah, Prioritas masalah, Penentuan akar masalah, Alternatif
pemecahan masalah, RUK) 2. Ada Kajian hasil dan pelaksanaan tindak lanjut
(Indikator kinerja, Target, Cakupana, Hasil kajian) lanjutkan dengan identifikasi
masalah/hambatan Pelaksanaan kinerja program , Tindak lanjut, evaluasi tindak
lanjut
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan
KRITERIA 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada SK Tim Mutu, Uraian Tugas Tim Mutu,

EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu dan tim 10 Ada Program Mutu, Program Kes. Pasien
danProgram Manajemen Resiko
EP 2 Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut 10 Hasil Pemantauan dilakukan penilaian kesesuaiaan dengan target untuk disusun Rencana Tindak Lanjut pe
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 5.1.2. Kepala Puskesmas dan Tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara
berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu
EP 1 Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu pelayana 10 SK Indikator Nasional Mutu Puskesmas, SK Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dan PPI
EP 2 Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian Indikator Mutu da 10
EP 3 Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu Puskesm 10

EP 4 Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan keterampilan st 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas
Ada bukti Puskesmas melakukan

EP 1 Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator mutu menggunakan
10 metode dan teknik statistik sesuai kebutuhanpengumpulan
(D,W) data baik melalui aplikasi dan
manual
EP 2 Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran indikato 10 Ada bukti validasi data sesuai ketentuan
Ada bukti Puskesmas melalukan analisis

EP 3 Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji banding sep 10
data
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS Ada dokumen DOKUMEN YANG
rencana HARUS ADA
perbaikan mutu dan
EP 1 membuat rencana
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan perbaikan mutu
evaluasi 10 keselamatan pasien dan melaksanakan
EP 2 dan tindak lanjut terhadap telah
Keberhasilan-keberhasilan hasil didokumentasikan,
uji coba perbaikan. 10 PDCA
Ada dokumen bukti melakukan evaluasi
(D.W) Ada dokumen bukti komunikasi dan
EP 3 dikomunikasikan serta disosialisasikan dan 10
sosialisasi
Jumlah dijadikan laporan PMP. (D,W) 0 30 0.00%
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan
sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
KRITERIA 5.2.1
EP 1 Dilakukan identifikasi dan
Dilakukan identifikasi dan analisis
analisis potensi risiko
risiko yang sudah terjadi d 10 Register Resiko Pelayanan UKM dan UKP
yang belum terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP
EP 2 10 Ada dokumen identifikasi dan analisis resiko
yang dituangkan dalam Identifikasi Daftar Potensi
Jumlah 0 20 0.00% dan potensi resiko
Risiko. (D,W)
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan
sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti
KRITERIA 5.2.2
Ada dokumen analisi dan identifikasi
EP 1 Program manajemen risiko disusun berdasar analisis kejadian yan 10
kejadian
Ada dokumen mitigasi dan reduksi dan

EP 2 Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan m 10
Pemantauan
EP 3 Dilakukan pelaporan hasil program manajemen risiko, dan rencana 10 Ada bukti FMEA
EP 4 Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindak lanjuti failure mode10effect analysis (analisis efek modus kegagalan) setahun
Ada bukti
sekaliprogram
pada proses
MR dan
berisiko
Tindaktinggi
Lanjut
yang diprioritaskan (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien
Identifikasi Pasien
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagn 10 Ada bukti identifikasi pasien sesuai prosedur
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi

EP 2 khusus seperti disebutkan pada pokok pikiran 10 Ada SOP identifikasi pada kondisi khusus
Jumlah (D,O,W) 0 20 0.00%
Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.2.
Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan

EP 1 dibaca ulang oleh penerima perintah serta 10 Ada dokumen bukti komunikasi efektif
dikonfirmasi oleh pemberi perintah. (D,W)
Ada Format pelaporan nilai kritis
EP 2 Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
10 ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat d
Ada Format Serah Terima Pasien
Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat

hal-hal kritial dilakukan secara konsisten sesuai
EP 3 10
dengan prosedur, metoda, dan menggunakan form
yang dibakukan (D,O,W,S)
Jumlah 0 30 0.00%
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.3.
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat
dengan
ELEMEN nama atau rupa mirip, serta dilakukan
PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
pelabelan dan
Dilakukan penataan dan
pengawasan obatpengendalian
yang perlu diwaspadai
EP 1 10
dan obat dengan
penggunaan nama atau
obat-obatan rupa mirip sesuai dan
psikotropika/narkotik
EP 2 dengan kebijakan 10
obat - obatan lain dan
yangprosedur yang disusun
perlu diwaspadai (high alert )
Jumlah ( D,O,W) 0 20 0.00%
(D,W)
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.4.
SOP Penandaan Lokasi Pembedahaan
EP 1 Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara konsi 10
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan

EP 2 medis untuk memastikan prosedur telah dilakukan 10 Formulir Penandaan Lokasi Operasi
EP 3 dengan benar.
Dilakukan (D, O,
time-out W
sebelum operasi/ tindakan medis, untuk memastikan10
semua pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan kerancuan.
Bukti (D, W) sebelum tindakan
proses verifikasi
Jumlah 0 30 0.00% dilakukan sesuai kebijakan
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan

KRITERIA 5.3.5
EP 1 Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan k 10 SOP Pengkajian Pasien Risiko Jatuh
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terh 10 Dokumen pengkajian risiko jatuh
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis,dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien
KRITERIA 5.4.1
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai
ELEMEN PENILAIAN
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 keselamatan pasien yang disertai dengan analisis, 10 Regulasi tentang Keselamatan Pasien,
investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap Pedoman Pelaporan
Mekanisne PelaporanKeselamatan Pasien,
IKP, Formulir SOP
Pelaporan
insiden. (D,W) IKP Internal,Tindakan Sesuai Grading Risiko,
Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Matrik Grading Resiko, Investigas Sederhana,
EP 2 10
Keselamatan pasien (KNKP) terhadap insiden, RCA dan Hasil Investigasi dan Analisis
analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu
yang ditetapkan. (D)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan
KRITERIA 5.4.2
SK tentang
ELEMEN standar prilaku yang mendukung
PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
budaya keselamatan , prilaku yang tidak boleh dan
EP 1 Kerangka acuan kegiatan tentang pendidikan dan 10 SK tentang Standar Perilaku yang
SOP tentang Pelaporan jika mengalami perlakuaan
EP 2 pelatihan Mendukung Budaya Keselamatan, Perilaku
yang tidakatau workshop mutu dan keselamatan
sesuai 10 Kerangka Acuan Kegiatan tentang Pendidikan
Jumlah pasien 0 20 0.00% yangPelatihan
dan tidak boleh;
atauBukti Penyusunan
Workshop Mutu danStandar
Perilaku, SOPPasien;
Keselamatan Tentang Pelaporan
Bukti Jika
Pelaksanaan
STANDAR 5.5 mengalami
Diklat atau perlakuan
Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan Workshop yang
Mututidak
dan sesuai;
Form Pelaporan
Keselamatan Perilaku yang tidak sesuai;
Pasien
Tindak Lanjut Laporan Perilaku yang Tidak
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegahSesuai
dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang
KRITERIA 5.5.1 terkait dengan pelayanan kesehatan
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
EP 1 Puskesmas
terhadap menyusun program
pelaksanaan rencana dan melaksanakan program PPI sec
PPI dengan 10 Dokumen Perencanaan Program PPI di
EP 2 menggunakan indikator yang ditetapkan. (D, W) 10 Puskesmas;
Evaluasi dariBukti Pelaksanaan
skedul Program PPI
(jadwal) kegiatan;
Jumlah 0 20 0.00% di Puskesmas;
Laporan Dokumen
Hasil Audit Bukti Monev
PPI dibuat dan
setiap bulan
RTL Program
oleh PPI
Tim PPI Puskesmas; Laporan Surveilance
STANDAR 5.5 dibuat setiap bulan; Pelaporan penerapan
Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
program PPI kepada Kepala Puskesmas
Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
KRITERIA 5.5.2
EP 1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan 10 Format ICRA (Infection Control Risk
EP 2 Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko in 10 Assesment)
POA
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kessehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien,
KRITERIA 5.5.3 petugas, keluarga pasien, masyarakat dan lingkungan
Regulasi (SK tentang penerapan kewaspadaan
standar; KAK Program PPI;SOP Kebersihan
tangan; SOP Penggunaan APD; SOP
Penyuntikan yang aman; SOP Penggunaan
Peralatan Pasien; SOP Pengendalian
Kesehatan Lingkungan; SOP Penanganan
Limbah Infeksius dan Non Infeksius; SOP
Pemrosesan peralatan pasien dan
EP 1 Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip kewas 10 penatalaksanaan linen dan laundry; SOP
Kesehatan karyawan/perlindungan petugas
kesehatan; SOP Penempatan Pasien; SOP
hygiene respirasi/etika batuk; SOP Tertusuk
Jarum)
EP 2 Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai dengan 10 Koordinator atau TIM PPI dalam menyusun
Jumlah 0 20 0.00% regulasi, wajib mengacu Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di FKTP
dan Pedoman PPI lainnya yang dikeluarkan
oleh Kemenkes RI serta harus sesuai dengan
pelaksanaan kegiatan yang dilakukan di
Puskesmas
Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.5.4
Tersedia Dokumen (SOP Kebersihan Tangan,
Tersedia Banner/Poster/Leaflet tentang
Edukasi kebersihan tangan, Instrumen Audit
Kepatuhan Kebersihan Tangan, Instrumen
Monitoring Kelengkapan Fasilitas Kebersihan
Cuci Tangan, Bukti Pelaksanaan Edukasi
Kebersihan Tangan yang dilakukan di
EP 1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga 10 Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas,
Bukti Hasil Audit Kepatuhan Kebersihan
Tangan)
Wastafel, Sabun Cuci Tangan, handuk kertas,

cairan antibakterial, fasilitas cuci tangan
EP 2 10 bersih, ada tempat sampah, handrub, poster
Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan
tangan tersedia
Dilakukan di tempat
evaluasi pelayanan.
dan tindak lanjut (D,O)
terhadap
EP 3 pelaksanaan kebersihan tangan. (D, W) 10 Instrumen Penilaian Kebersihan Tangan Lima
Jumlah 0 30 0.00% Momen, Instrumen Monitoring Kelengkapan
Fasilitas Kebersihan Tangan
Dilakukan Upaya Pencegahan Penularan Infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air
KRITERIA 5.5.5 borne
EP 1 Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi10 airborne dan prosedur atau tindakan yang menimbulkan Bukti aerosolisasi yang dilayani
Identifikasi Penyakit di terutama
Infeksi Puskesmas serta upaya pencegahan penularan infeksi m
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantaua 10 saat
Buktipenerimaan
evaluasi danpasien
tindakdi lanjut
Puskesmas; Alur
terhadap
Jumlah 0 20 0.00% Penatalaksanaan
hasil pemantauanPasien Infeksius;
terhadap Bukti
pelaksanaan
Monitoring ruang
penataaan dan Tindak Lanjut
periksa, dari
penggunaan APD,
STANDAR 5.5 Pemantauan pasien,
penempatan
Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan Pencegahan Transmisi
transfer pasien Infeksi
untuk
mencegah transmisi infeksi
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di Wilayah Kerja Puskesmas
KRITERIA 5.5.6
ELEMEN
DilakukanPENILAIAN
identifikasi kemungkinan terjadinya SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 outbreak infeksi baik yang terjadi di Puskesmas atau 10 Dokumen Identifikasi kejadian outbreak
EP 2 di wilayah
Jika terjadikerja Puskesmas.
outbreak infeksi, (D,W)
dilakukan penanggulangan sesuai dengan kebijakan,
10 infeksi
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang
Bukti didisusun
Puskesmas
sertaatau
Penatalaksanaan di wilayah
dilakukan
Kejadian kerjadan tindak lanjut terhadap pelaksanaan penang
evaluasi
Outbreak
Jumlah 0 20 0.00% Puskesmas
Infeksi; Bukti Monitoring dan Tindak Lanjut
SKOR dari Penanggulangan Kejadian Outbreak
infeksi.
Total Skor 0
Total EP 470
CAPAIAN 0.00%
antauan dilakukan penilaian kesesuaiaan dengan target untuk disusun Rencana Tindak Lanjut perbaikan Mutu, Bukti pertemuan evaluasi yang dapat dilakukan pada PTM maupun lokmin bulanan
ator Nasional Mutu Puskesmas, SK Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dan PPI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul ot
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
1 0 840 0.00%
2 0 960 0.00%
3 0 370 0.00%
4 0 340 0.00%
5 0 470 0.00%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 2980
CAPAIAN Puskesmas 0.00%

Instrumen Akreditasi 5 Bab

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akreditasi 5 Bab

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akreditasi 5 Bab

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas

Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun

Dilaksanakan pengumpulan , penyimpanan, analisa

Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas

Ditetapkan dan tersedia

Kriteria 1.3.5 Penyelenggaraan K3

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Dilakukan program Elemen Penilaian

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Dilakukan program Elemen Penilaian

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Dilakukan lokakarya mini bulanan

STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Kepala Puskesmas Elemen

STANDAR 1.6 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota

Contoh : Laporan pelaksanaan

Catatan : Tatacara dan siklus

2. Ada bukti proses

2. Ada hasil dan bukti

Contoh : Tersedia informasi,catatan, data dr

Contoh :Bukti penyampaian informasi

STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

2. Tersedia prosedur pencatatan

1.Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh Pj

Contoh :Tersedia bukti proses

1.Ada rencana tidak lanjut KAK

2. Tersedia bukti pelaksanaan

Kriteria 2.8.3 Catatan: Penetapan

EP 3 Format Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang

Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada pasien/

STANDAR 3.7 Rujukan

Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan

STANDAR 3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis

Regulasi yang disusun : (1)SK Pelayanan Laboratorium yang mengatur

Regulasi yang dibutukan : SK, Pedoman dan SOP Pelayanan Kefarmasian

STANDAR 4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting

1. Adanya SK tentang Ka.Pusk tentang Indikator

1. Berdasarkan analisa maka diperoleh pemetaan

1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan

1. SOP tentabng Pencatatan dan Pelaporan

Tersedia vaksin dan logistik sesuai

1. Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana

Dilakukan pemantauan dan evaluasi

1. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016 2.

1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas

Ditetapkan program pengendalian

1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan