LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

POST PARTUM
(NIFAS)

Nama dosen:
Ns. Desak Gede Yenny Apriani,S.Kep.,M.Kes

Oleh:
Ni Luh Putu Mita Kristina Dewi
19111110011

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

ADVAITA MEDIKA TABANAN

TAHUN AJARAN 2021

 I. KONSEP DASAR PENYAKIT

A. Pengertian
Masa nifas atau puerperium adalah dimulai sejak 1 jam setelah lahirnya plasenta
sampai dengan 6 minggu (42 hari) setelah itu. Pelayanan pasca persalinan harus
terselenggara pada masa itu untuk memenuhi kebutuhan ibu dan bayi, yang
meliputi upaya pencegahan, deteksi dini, dan pengobatan komplikasi dan penyakit
yang mungkin terjadi, serta penyediaan pelayanan pemberian ASI, cara
menjarangkan kehamilan, imunisasi dan nutrisi bagi ibu (Mitayani, 2017).
Masa pasca persalinan adalah fase khusus dalam kehidupan ibu serta bayi. Terjadi
perubahan kehidupan yang bermakna seperti perubahan emosional, perubahan
fisik, hubungan keluarga dan penyesuaian terhadap aturan yang baru (Hadijono,
2012).
Periode pascapartum (puerperium) ialah masa enam minggu sejak bayi lahir
sampai organ-organ reproduksi kembali ke keadaan normal sebelum hamil
(Bobak,2012)
Puerperium / nifas adalah masa sesudah persalinan dimulai setelah kelahiran
plasenta dan berakhirnya ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan
sebelum hamil, masa nifas berlangsung selama  6 minggu.

B. Klasifikasi
Masa nifas dibagi dalam tiga periode yaitu :
 Puerperium dini adalah kondisi kepulihan dimana seorang ibu sudah
diperbolehkan berdiri dan berjalan.
 Puerperium Intermedial adalah kondisi kepulihan organ genital secara
menyeluruh dengan lama  6-8 minggu.
 Remote Puerperium adalah waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat
sempurna terutama bila saat hamil atau waktu persalinan mengalami
komplikasi. Waktu yang diperlukan untuk sehat sempurna bisa
berminggu-minggu, bulanan ataupun tahunan (Hadijono, 2012).
C. Gejala Klinis (Fisiologis Nifas)
1. Perubahan Fisik
1) Sistem Reproduksi
a. Uterus
Secara berangsur-angsur, kondisi uterus akan membaik dengan pengecilan ukuran
(involusi) dari uterus itu sendiri. Adapun tinggi fundus uteri (TFU) post partum
menurut masa involusi:
Tabel 1. TFU menurut masa involusi
INVOLUSI TFU BERAT UTERUS
Bayi lahir Setinggi pusat 1000 gram
Placenta lahir  2 cm di bawah  1000 gram
umbilicus dengan
bagian fundus
bersandar pada
promontorium
sakralis
1 minggu Pertengahan antara 500 gram
umbilikus dan
simfisis pubis
2 minggu Tidak teraba di atas 350 gram
simfisis
6 minggu Bertambah kecil 50-60 gram

Intensitas kontraksi uterus meningkat secara bermakna segera setelah bayi lahir.
Selama 1 sampi 2 jam pertama pascapartum intensitas kontraksi uterus bisa
berkurang dan menjadi tidak teratur. Karena penting sekali untuk
mempertahankan kontraksi uterus selama masa ini, biasanya suntikan oksitosin
secara IV atau IM diberikan segera setelah plasenta lahir. Ibu yang merencanakan
menyusui bayinya dianjurkan membiarkan bayinya di payudara segera setelah
lahir karena isapan bayi pada payudara merangsang pelepasan oksitosin.
 b. Cerviks
Segera setelah post partum bentuk cerviks agak menganga seperti corong, bentuk
ini disebabkan oleh korpus uteri yang dapat mengadakan kontraksi, sedangkan
cerviks uteri tidak dapat berkontraksi, sehingga seolah-olah pada perbatasan
antara korpus dan serviks uteri berbentuk semacam cincin cerviks berwarna merah
kehitaman, konsistensinya lunak dan terkadang ada perlukaan kecil setelah bayi
lahir, tangan masih bisa masuk rongga rahim, setelah 2 jam dapat dilalui 2-3 jari
dan setelah 7 hari yang dapat masuk hanya 1 jari saja.
c. Vagina
Segera setelah melahirkan, terdapat edema yang membiru, tonus otot berkurang,
terdapat laserasi, saluran melebar, rugae berkurang dan kembali pada minggu ke-
3, kembali mendekati ukuran seperti tidak hamil, dalam 6-8 minggu betuk
ramping melebar produksi mukus normal dengan ovulasi.
d. Lochea
Pada post partum terdapat lochea yaitu cairan/sekret yang berasal dari kavum uteri
dan vagina. Macam-macam lochea:
 Lochea rubra: berisi darah segar dan sisa – sisa selaput
ketuban, terjadi selama 2 hari pasca persalinan.
 Lochea Sanguinolenta: berwarna merah kuning berisi darah
dan lendir, terjadi hari ke 3 – 7 pasca persalinan.
 Lochea serosa: Keluar cairan tidak berisi darah berwarna
kuning. Terjadi hari ke 7 – 14 hari pasca persalinan.
 Lochea alba: Cairan putih setelah 2 minggu pasca persalinan
e. Payudara
Pada masa nifas akan timbul masa laktasi akibat pengaruh hormon laktogen
(prolaktin) terhadap kelenjar payudara. Kolostrum diproduksi mulai di akhir masa
kehamilan sampai hari ke 3-5 post partum dimana kolostrum mengandung lebih
banyak protein dan mineral tetapi gula dan lemak lebih sedikit. Produksi ASI akan
meningkat saat bayi menetek pada ibunya karena menetek merupakan suatu
rangsangan terhadap peningkatan produksi ASI. Makin sering menetek, maka ASI
akan makin banyak diproduksi. Perubahan yang terjadi pada payudara meliputi :
  Proliferasi jaringan kelenjar mamma dan lemak.
 Pengeluaran kolustrum yang berwarna kuning, mengandung
banyak protein albumin dan globulin yang baik untuk
meningkatkan sistem imunitasi bayi.
 Hipervaskularisasi pada permukaan dan bagian dalam mamma.
2) Sistem Endokrin
a. Hormon plasenta
HCG (-) pada minggu ke-3 post partum, progesteron plasma tidak terdeteksi
dalam 72 jam post partum normal.
b. Hormon pituitari
Prolaktin meningkat terjadi pada 2 minggu pertama. FSH menurun saat ibu tidak
menyusui. LH menurun pada minggu pertama post partum.
3) Sistem Pencernaan
a. Nafsu Makan
Ibu biasanya lapar segera melahirkan, sehingga ia boleh mengkonsumsi makan
ringan. Setelah benar-benar pulih analgesia, anesthesia, dan keletihan, kebanyakan
ibu merasa sangat lapar. Permintaan untuk memperoleh makanan dua kali dari
jumlah biasa dikonsumsi diserta konsumsi camilan yang sering ditemukan.
b. Motilitas
Secara khas, penurunan tonus dan motilitas otot traktus cerna menetap selama
waktu yang singkat setelah bayi lahir. Kelebihan analgesia dan ansthesia bisa
memperlambat pengembalian tonus dan motilitas ke keadaan normal.

c. Defekasi
Buang air besar secara spontan bisa tertunda selama dua sampai tiga hari setelah
ibu melahirkan. Keadaan ini bisa disebabkan karena tonus otot usus menurun
selama proses persalinan dan pada awal masa pascapartum, diare sebelum
persalinan, enema sebelum melahirkan, kurang makan, atau dehidrasi. Ibu sering
kali sudah menduga nyeri saat defeksi karena nyeri yang dirasakannya diperineum
akibat episiotomi, laserasi, hemorid. Kebiasan buang air yang teratur perlu dicapai
kembali setelah tonus usus kembali normal.
 4) Sistem Perkemihan
Trauma bisa terjadi pada uretra dan kandung kemih selama proses melahirkan,
yakni sewaktu bayi melewati jalan lahir. Dinding kandung kemih dapat
mengalami hiperemis dan edema, seringkali diserti daerah-daerah kecil hemoragi.
Pengambilan urine dengan cara bersih atau melalui kateter sering menunjukkan
adaya trauma pada kandung kemih. Uretra dan meatus urinarius bisa juga
mengalami edema.
Kombinasi trauma akibat kelahiran, peningkatan kapasitas kandung kemih setelah
bayi lahir dan efek konduksi anastesi menyebabkan keinginan untuk berkemih
menurun. Selain itu rasa nyeri pada panggul yang timbul akibat dorongan saat
melahirkan, laserasi vagina, atau episiotomi penurunan atau mengubah reflex
berkemih, penurunan berkemih, seiring diuresis pascapartum, bisa menyebabkan
distensi kandung kemih. Distensi kandung kemih yang muncul segera setelah
wanita melahirkan dpat menyebabkan pendarahan berlebih karena keadaan ini
bisa menghambat uterus berkontraksi dengan baik. Tonus kandung kemih
biasanya akan pulih kembali dalam 5 sampai 7 hari setelah bayi lahir.
5) Sistem Integumen
Hiperpigmentasi di areola dan linea nigra tidak menghilang seluruhnya setelah
bayi lahir. Kulit yang meregang pada payudara,abdomen, paha, dan panggul
mungkin memudar tetapi tidak hilang seluruhnya. Kelainan pembuluh dara seperti
spider angioma (nevi), eritema palmar biasanya berkurang sebagai respon
terhadap penurunan kadar estrogen setelah kehamilan berakhir. Diaforesis adalah
perubahan yang paling jelas terlihat pada sistem integumen.
2. Perubahan Psikologis
Ada 3 fase dalam psikologis ibu, yaitu:
a. Fase taking in
Perhatian ibu terutama terhadap kebutuhan dirinya, mungkin pasif dan tergantung,
berlangsung 1-2 hari.
b. Fase taking hold
Ibu mencoba mandiri dan berinisiatif. Perhatian terhadap kemampuan mengatasi
fungsi tubuhnya, misalnya kelancaran BAK, BAB, dan kemampuan melakukan
aktivitas perawatan diri.

c. Fase letting go
Terjadi peningkatan kemandirian dalam perawatan diri sendiri dan bayinya,
penyesuaian dalam hubungan keluarga termasuk bayi.

D. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah lengkap (Hb, Ht, Leukosit, trombosit).
b. Urine lengkap.
E. Pemeriksaan Diagnostik
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK HASIL
Kondisi uterus: palpasi fundus, Kontraksi miometrium, tingkat
kontraksi fundus uteri. involusi uteri.
Jumlah perdarahan inspeksi Bentuk insisi dan edema
perineum, laserasi dan hematoma
Pengeluaran lochea Rubra, serosa, dan alba.
Kandung kemih: distensi bladder Hematuri,protein uria, acetonuria
Tanda-tanda vital: suhu 1 jam 24 jam pertama ≥ 380C, kompensasi
pertama setalah post partum, TD, dan kardiovaskular TD sistolik menurun
nadi terhadap penyimpangan 20 mmHg, bradikardi: 50-70 x/m
kardiovaskular

F. Komplikasi Post Partum

1) Perdarahan pasca persalinan
2) Infeksi nifas, seperti sepsis
3) Infeksi genital dan saluran kemih
4) Pembengkakan payudara
5) Mastitis (peradangan pada payudara)
6) Endometritis (peradangan pada endometrium)
7) Post partum blues
 8) Infeksi puerperalis ditandai dengan pembengkakan, rasa nyeri, kemerahan
pada jaringan terinfeksi atau pengeluran cairan berbau dari jalan lahir
selam persalinan atau sesudah persalinan.

G. Penatalaksanaan
1) Observasi ketat 2 jam post partum (adanya komplikasi perdarahan)
2) 6-8 jam pasca persalinan: istirahat dan tidur tenang, usahakan miring
kanan kiri
3) Hari ke- 1-2: memberikan KIE kebersihan diri, cara menyusui yang benar
dan perawatan payudara, perubahan-perubahan yang terjadi pada masa
nifas, pemberian informasi tentang senam nifas.
4) Hari ke- 2: mulai latihan duduk
5) Hari ke- 3: diperkenankan latihan berdiri dan berjalan
II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
-Identitas
Meliputi identitas klien, yang terdiri dari nama, umur, alamat, status perkawinan.
Terdapat juga identitas penanggung, misal suami.

-Status Kesehatan Saat Ini

Meliputi keluhan saat MRS dan keluhan utama saat ini.

-Riwayat Obstetri
a. Riwayat menstruasi
b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

-Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini

a. Tipe persalinan
b. Lama persalinan (kala I, kala II, kala III, kala IV)
c. Penggunaan analgesik dan anastesi
d. Apakah terdapat masalah dalam persalinan.
e. Kesanggupan dan pengetahuan dalam perawatan bayi, seperti breast
care, perineal care, nutrisi, senam nifas, KB, menyusui

-Keadaan Bayi
Meliputi BB, PB, apakah ada kelainan atau tidak.

-Riwayat Keluarga Berencana

Apakah klien melaksanakan KB
 Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan.
 Sudah berapa lama menggunakan kontrasepsi.
  Apakah terdapat masalah dalam penggunaan kontrasepsi.

-Riwayat Kesehatan
1. Penyakit yang pernah dialami klien.
2. Pengobatan yang pernah didapat.
3. Apakah ada riwayat penyakit keluarga seperti penyakit diabetes
mellitus, penyakit jantung, penyakit hipertensi.

-Kebutuhan Dasar Khusus ( 11 fungsi Gordon)

a. Pola nutrisi.
Nafsu makan meningkat, Kehilangan rata-rata berat badan 5,5 kg.
b. Pola eliminasi/sistem urogenital.
 Konstipasi, tidak mampu berkemih, retensi urine.
 Edema pada kandung kemih, urethra dan meatus urinarius terjadi
karena trauma.
 Pada fungsi ginjal: proteinuria, diuresis mulai 12 jam.
 Fungsi kembali normal dalam 4 minggu.
c. Pola personal hygiene.
Bagaimana frekuensi personal hygiene klien, seperti mandi, oral
hygiene, maupun cusi rambut.
d. Pola istirahat dan tidur.
Kurang tidur, mengantuk.
e. Pola aktivitas dan latihan.
f. Terganggu karena nyeri.
g. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Apakah klien merokok, minum-minuman keras, ataupun
ketergantungan obat.
 h. Seksualitas/reproduksi
Ketakutan melakukan hubungan seksual karena nyeri.
i. Peran
Perubahan peran sebagai ibu.
j. Persepsi diri/konsep diri
Penilaian citra tubuh terganggu.
k. Kognitif perceptual
Kurang pengetahuan tentang perawatan bayi, ibu post partum.

-Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. GCS
b. Tingkat Kesadaran
c. Tanda-Tanda Vital
 Jam I : tiap 15 menit
 Jam II : tiap 30 menit
 24 jam I : tiap 4 jam
 Setelah 24 jam : tiap 8 jam
d. Berat Badan
e. Tinggi Badan
Head to toe
a. Kepala
Memeriksa apakah terjadi edema pada wajah.
b. Wajah
Memeriksa apakah konjungtiva pucat, apakah skelera ikterus
c. Leher
 Hiperpigmentasi perlahan berkurang.
  Memeriksa dan meraba leher untuk mengetahui apakah kelejar
tiroid membesar, pembuluh limfe, pelebaran vena jugularis.

d. Thorak
 Payudara
- Terdapat perubahan payudara, payudara membesar. Putting
mudah erektil.
- Pruduksi colostrums 48 jam.
- Memeriksa pada payudara jika terdapat massa, atau
pembesaran pembuluh limfe.
 Jantung
- Tanda-tanda vital
Tekanan darah sama saat bersalin, suhu meningkat karena
dehidrasi pada awal post partum terjadi bradikardi.

- Volume darah
Menurun karena kehilangan darah dan kembali normal 3-4
minggu, persalinan normal : 200 – 500 cc.
- Perubahan hematologic
Ht meningkat, leukosit meningkat, neutrophil meningkat.
- Jantung
Kembali ke posisi normal, COP meningkat dan normal 2-3
minggu.
 Paru
- Fungsi paru kembali normal, RR : 16-24 x/menit,
keseimbangan asam-basa kembali setelah 3 minggu post
partum.
e. Abdomen
 Memeriksa bising usus pada empat kuadran.
  Memeriksa fundus uteri, konsistensi, kekuatan kontraksi,
posisi, tinggi fundus.
 Terjadi relaksasi pada otot abdomen karena terjadi tarikan saat
hamil. Diastasis rekti 2-4 cm, kembali normal 6-8 minggu post
partum.

f. Genetalia
 Uterus
- Memeriksa apakah kondisi uterus sudah kembali dalam
kondisi normal.
 Lochea
- Memeriksa lochea : tipe, jumlah, bau.
- Komposisi : Jaringan endometrial, darah, limfe.
- Tahap
 Rubra (merah) : 1-3 hari.
 Serosa (pink kecoklatan)
 Alba (kuning-putih) : 10-14 hari
Lochea terus keluar sampai 3 minggu.
- Bau normal seperti menstruasi, jumlah meningkat saat
berdiri.
- Jumlah keluaran rata-rata 240-270 ml.
 Serviks
Segera setelah lahir terjadi edema, bentuk distensi untuk
beberapa hari, struktur internal kembali dalam 2 minggu,
struktur eksternal melebar dan tampak bercelah.

 Vagina
Nampak berugae kembali pada 3 minggu, kembali mendekati
ukuran seperti tidak hamil, dalam 6 sampai 8 minggu, bentuk
ramping lebar, produksi mukus normal dengan ovulasi.
g. Perinium dan Anus
  Pemeriksaan perineum : REEDA (red, edema, ecchymosis,
discharge, loss of approximation)
 Pemeriksaan adanya hemoroid.

h. Ekstremitas
 Memeriksa apakah tangan dan kaki edema, pucat pada kuku
jari, hangat, adanya nyeri dan kemerahan.
 Apakah ada varises.
 Memeriksa refleks patella untuk mengetahui apakah terjadi
hypo atau hyper.
 Memeriksa homans’ sign (nyeri saat kaki dorsofleksi pasif).

1. Perubahan Psikologis
a. Peran Ibu meliputi:
Kondisi Ibu, kondisi bayi, faktor sosial-ekonomi, faktor keluarga,
usia ibu, konflik peran.
b. Baby Blues:
c. Mulai terjadinya, adakah anxietas, marah, respon depresi dan
psikosis.
d. Perubahan Psikologis
 Perubahan peran, sebagai orang tua.
 Attachment yang mempengaruhi dari faktor ibu, ayah dan bayi.
 Baby Blues merupakan gangguan perasaan yang menetap,
biasanya pada hari III dimungkinkan karena turunnya hormon
estrogen dan pergeseran yang mempengaruhi emosi ibu.
2. Faktor-faktor Risiko
 Duerdistensi uterus
 Persalinan yang lama
  Episiotomi/laserasi
 Ruptur membran prematur
 Kala II persalinan
 Plasenta tertahan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan pengeluaran yang
berlebihan; perdarahan; diuresis; keringat berlebihan.
2) Perubahan pola eleminasi BAB (konstipasi) berhubungan dengan
kurangnya mobilisasi; diet yang tidak seimbang; trauma persalinan.
3) Nyeri akut berhubungan dengan peregangan perineum; luka episiotomi;
involusi uteri; hemoroid; pembengkakan payudara ditandai dengan klien
mengeluh nyeri pada daerah perineum dengan skala nyeri 1-10
4) Risiko infeksi berhubungan dengan trauma jalan lahir.
5) Risiko gangguan proses parenting berhubungan dengan kurangnya
pengetahuan tentang cara merawat bayi.
6) Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan kelemahan; kelelahan
post partum.
7) Risiko ketidakmampuan menjadi orangtua berhubungan dengan
ketidaksiapan menjadi orangtua.
8) Kesiapan meningkatkan menjadi orangtua berhubungan dengan kesiapan
meningkatkan peran sebagai orangtua
9) Kesiapan meningkatkan pemberian ASI berhubungan dengan kesiapan
meningkatkan pemberian ASI
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Intervensi Rasional
Keperawat
an
Risiko Setelah dilakukan tindakan 1. Timbang berat badan
kekuranga keperawatan selama ….x …., setiap hari. 1. penurunan berat badan dapat
n volume diharapkan kebutuhan cairan mengindikasikan terjadinya
cairan b/d pasien adekuat, dengan 2. Pertahankan keakuratan penurunan vol cairan dalam
pengeluara kriteria hasil: intake dan output tubuh
n yang - Tekanan darah normal 3. Monitor hasil lab yang 2. untuk mempertahankan
berlebihan (120/80 mmHg) berhubungan dengan keseimbangan cairan tubuh.
; - nadi normal cairan (BUN, hematokrit, 3. Penurunan BUN, Hct, dan
perdaraha (60-100x/menit) osmolaritas urine) osmolaritas urine
n; diuresis; - Hematokrit normal 4. Monitor tanda-tanda vital menunjukkan tidak adanya
keringat (skala 5= no deviation per retensi cairan akibat
berlebihan normal range) kekurangan cairan dalam
. - Tercapai keseimbangan tubuh
intake dan output cairan 5. Kaji adanya tanda-tanda 4. kekurangan volume cairan
- Turgor kulit elastis dehidrasi (mukosa bibir dapat menyebabkan perubahan
- Membran mukosa lembab dan turgor kulit) tanda-tanda vital seperti
(skala 5= not compromised) 6. Beritahu dokter bila: peningkatan TD, nadi, dan
- hipotensi orthostatik (skala terjadi takikardia, selalu respirasi rate.
5= none) merasa haus, gelisah, TD 5. Sebagai deteksi awal dari
- Respiratory rate normal di bawah rentang normal, kekurangan cairan
(16-20x/mnt) urine gelap atau encer 6. Temuan-temuan ini
- Kedalaman dari inspirasi gelap. menandakan hipovolemia dan
normal perlunya peningkatan cairan.
- Haluaran urine seimbang
dengan input 0,5-1 ml/kg
BB/jam
 (skala 5= no deviation from
normal range)
- Tidak terjadi intoleransi
aktivitas
- Tidak ada sianosis
- Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi (mukosa bibir
lembab, turgor kulit baik)

Perubahan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji pola dan frekuensi

pola keperawatan selama …x…, BAB, kesulitan BAB, 1. Mengidentifikasi
eleminasi diharapkan pola eleminasi warna, bau, dan penyimpangan serta
BAB (BAB) pasien teratur, dengan konsistensi feses serta kemajuan dalam pola
(konstipasi criteria hasil : keluhan dalam eleminasi (BAB).
) b/d 1. Pola eleminasi teratur melakukan BAB
kurangnya (tidak adanya konstipasi) 2. Anjurkan ambulasi dini.
mobilisasi; 2. Feses lunak dan warna Hari ke- 2: mulai latihan 2. Ambulasi dini merangsang
diet yang khas feses (tidak duduk, Hari ke- 3: pengosongan rektum secara
tidak bercampur darah dan diperkenankan latihan lebih cepat.
seimbang; lendir) berdiri dan berjalan
trauma 3. Bau khas feses 3. Anjurkan pasien untuk 3. Cairan dalam jumlah cukup
persalinan. 4. Tidak ada minum banyak 2500- mencegah terjadinya
kesulitan/keluhan BAB 3000 ml/24 jam. penyerapan cairan dalam
rektum yang dapat
menyebabkan feses menjadi
4. Kaji bising usus setiap 8 keras.
jam. 4. Bising usus
 mengidentifikasikan
pencernaan dalam kondisi
5. Pantau berat badan setiap baik.
hari.
5. Mengidentifiakis adanya
penurunan BB secara dini dan
6. Anjurkan pasien makan mengetahui status nutrisi
banyak serat seperti pasien.
buah-buahan dan sayur- 6. Memperlancar BAB dan
sayuran hijau. mencegah konstipasi

Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor pemasukan

pemenuha keperawatan selama …x…, nutrisi klien 1. Untuk memastikan sumber
n ADL b/d diharapkan ADL dan 2. Bantu klien untuk energi yang adekuat.
immobilis kebutuhan beraktifitas pasien membedakan aktivitas apa 2. Agar klien mampu
asi; terpenuhi secara adekuat, dan seberapa banyak memanajemen waktu untuk
kelemahan dengan kriteria hasil: aktivitas yang diperlukan meningkatkan daya tahan
. a.Daya Tahan (Endurance) 3. Ajarkan klien tubuh
- Penampilan rutin pengorganisasian aktivitas
- Daya konsentrasi dan teknik manajemen 3. Untuk mencegah terjadinya
- Aktivitas waktu fatigue.
- Klien tidak mengalami 4. Kaji toleransi pasien
tanda-tanda fatigue maupun terhadap aktifitas
lethargy menggunakan parameter 4. Parameter menunjukkan
b. Fatigue level berikut: catat respon fisiologis pasien
- Klien tidak mengalami peningakatan TD, dispnea, terhadap stres aktifitas dan
penurunan mood, emosi klien nyeri dada, kelelahan indikator derajat pengaruh
stabil berat, kelemahan, kelebihan kerja jantung.
- penurunan motivasi berkeringat, pusing atau
- sakit kepala pingsan.
- Klien tidak mengalami 5. Tingkatkan istirahat,
gangguan untuk beraktivitas batasi aktifitas pada dasar 5. Menurunkan kerja
sehari-hari ( nyeri/respon hemodinamik miokard/komsumsi oksigen ,
c. Perawatan diri (ADL) 6. Berikan aktifitas senggang menurunkan resiko
- Kebutuhan makan yang tidak berat. komplikasi.
- Kebutuhan berpakaian 7. Kaji kesiapan untuk 6. Stabilitas fisiologis pada
- Kebutuhan mandi meningkatkan aktifitas, istirahat penting untuk
- Kebersihan contoh: penurunan menunjukkan tingkat aktifitas
- Oral hygiene kelemahan/kelelahan, TD individu.
stabil/frekuensi nadi, 7. Konsumsi oksigen miokardia
peningkatan perhatian selama berbagai aktifitas dapat
pada aktifitas dan meningkatkan jumlah oksigen
perawatan diri. yang ada. Kemajuan aktifitas
Self Care Assitance bertahap mencegah
1. Pertimbangkan peningkatan tiba-tiba pada
kebudayaan klien ketika kerja jantung.
mempromosikan aktivitas
 perawatan diri.
2. Monitor kemampuan klien
dalam melakukan
perawatan secara mandiri.
3. Monitor kebutuhan klien
dalam beradaptasi untuk
personal hygiene,
berpakaian, toileting, dan 1. Masing-masing individu
makan memiliki kebudayaan yang
4. Sediakan bantuan sampai berbeda-beda, ini dilakukan
klien dapat melakukan untuk menghormati kebudayan
perawatan diri secara yang dimiliki klien.
mandiri 2. Untuk gambaran terhadap
kondisi klien.
5. Dorong memajukan 3. Untuk memberikan kebutuhan
aktifitas/toleransi yang diperlukan klien.
perawatan diri.
6. Anjurkan keluarga untuk
membantu pemenuhan 4. Menghindari klien dari risiko
kebutuhan ADL pasie komplikasi

5. Teknik penghematan energi

menurunkan penggunaan
energi dan membantu
keseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen.
6. Aktifitas yang maju
memberikan kontrol jantung,
meningaktkan regangan dan
mencegah aktifitas berlebihan.
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian yang
b/d keperawatan selama … komprehensif terhadap
pereganga x…,diharapkan nyeri pasien nyeri, meliputi lokasi, 1. pengkajian berguna untuk
n berkurang, dengan kriteria karasteristik, mengidentifikasi nyeri yang
perineum; hasil: onset/durasi, frekuensi, dialami klien meliputi lokasi,
luka a. Pain level (level nyeri): kualitas, intensitas nyeri, karasteristik, durasi,
episiotomi - Klien tidak melaporkan serta faktor-faktor yang frekuensi, kualitas, intensitas
; involusi adanya nyeri/melaporkan dapat memicu nyeri. nyeri serta faktor-faktor yang
uteri; nyeri berkurang 2. Observasi tanda-tanda dapat memicu nyeri klien
hemoroid; - Klien tidak merintih non verbal atau isyarat sehinggga dapat menentukan
pembengk ataupun menangis dari ketidaknyamanan intervensi yang tepat.
akan - Klien tidak menunjukkan 2. dengan mengetahui rasa tidak
payudara. ekspresi wajah terhadap nyaman klien secara non
nyeri 3. Gunakan strategi verbal maka dapat membantu
- Klien tidak tampak komunikasi terapeutik mengetahui tingkat dan
berkeringat dingin (skala dalam mengkaji perkembangan nyeri klien.
 5=none) pengalaman nyeri dan 3. membantu klien dalam
- RR dalam batas normal menyampaikan menginterpretasikan nyerinya.
(16-20 x/mnt) penerimaan terhadap
- Nadi dalam batas normal respon klien terhadap
(60-100x/mnt) nyeri.
- Tekanan darah dalam 4. Ukur tanda-tanda vital
batas normal (120/80 klien. 4. peningkatan tekanan darah,
mmHg) respirasi rate, dan denyut nadi
(skala 5 = no deviation from umumnya menandakan
normal range) adanya peningkatan nyeri
b. Pain control (kontrol 5. Kontrol faktor yang dirasakan.
nyeri): lingkungan yang dapat 5. membantu memodifikasi dan
- Klien dapat mengontrol menyebabkan menghindari faktor-faktor
nyerinya dengan ketidaknyamanan, seperti yang dapat meningkatkan
menggunakan teknik suhu ruangan, ketidaknyamanan klien.
manajemen nyeri non pencahayaan, kebisingan.
farmakologis 6. Ajarkan prinsip-prinsip 6. membantu mengurangi nyeri
- Klien dapat manajemen nyeri non yang dirasakan klien, serta
menggunakan analgesik farmakologi, (mis: teknik membantu klien untuk
sesuai indikasi terapi musik, distraksi, mengontrol nyerinya.
- Klien melaporkan nyeri guided imagery, masase
terkontrol dll).
- Pasien tampak rileks, 7. Kolaborasi dalam 7. membantu mengurangi nyeri
ekspresi wajah tidak pemberian analgetik yang dirasakan klien.
tegang sesuai indikasi. 8. Mengidentifikasi
- Kontraksi uterus baik 8. Kaji kontraksi uterus, penyimpangan dan kemajuan
- Payudara lembek proses involusi uteri. berdasarkan involusi uteri.
- Tidak ada bendungan 9. Anjurkan pasien untuk 9. Mengurangi ketegangan pada
ASI membasahi perineum luka perineum.
(skala 5 = consistently dengan air hangat 10. Melatih ibu mengurangi
 demonstrated) sebelum berkemih. bendungan ASI dan
10. Anjurkan dan latih pasien memperlancar pengeluaran
cara merawat payudara ASI.
secara teratur. 11. Mencegah infeksi dan kontrol
11. Jelaskan pada ibu tetang nyeri pada luka perineum.
teknik merawat luka
perineum

Risiko Setelah dilakukan tindakan 1. Cuci tangan setiap sebelum

infeksi b/d keperawatan selama … dan sesudah melakukan 1. mencegah infeksi nosokomial
trauma x…,diharapkan tidak terjadi tindakan perawatan dengan dan melindungi tenaga
jalan lahir. tanda-tanda infeksi, dengan sabun antimikroba kesehatan dari risiko tertular
criteria hasil : 2. Pertahankan lingkungan infeksi dari klien.
a. Infection Severity aseptik selama perawatan
(Keparahan infeksi) 3. Ajarkan klien dan keluarga 2. mencegah terjadinya infeksi
- kemerahan tekhnik mencuci tangan lanjutan dan menjaga
- hipertermia yang benar. kebersihan vagina.
- nyeri/nyeri berkurang 4. Terapkan universal 3. Mencegah terjadinya infeksi
- pembengkakan precaution. dari mikroorganisme yang ada
- Suhu dalam batas normal 5. Kolaborasi pemberian di tangan.
(36,5o – 37oC) antibiotik sesuai indikasi.
- Tekanan darah dalam 6. Pantau TTV dan tanda- Mencegah infeksi nosokomial.
4.
batas normal (120/80 tanda infeksi mencegah infeksi dengan
5.
mmHg) membunuh bakteri penyebab
- Nadi dalam batas normal Infection protection: infeksi.
(60-100 x/mnt) 1. Monitor tanda dan gejala 6. Mengetahui keadaan umum
- RR dalam batas normal infeksi sistemik dan lokal. pasien dan adanya tanda-tanda
(12-20 x/mnt) infeksi
- WBC dalam batas normal 2. Monitor hitung granulosit,
(4,6 – 10,2 k/ul) WBC, tes sensitivitas
 (skala 5 = no deviation from 1. Membantu dalam memberikan
normal range) 3. Kaji luka intervensi secara cepat dan
b. Risk Control (Kontrol perineum/episiotomy, kaji tepat jika infeksi terjadi
risiko) keadaan jahitan. 2. Dapat sebagai indikator ada
- Klien mampu tidaknya infeksi dan
menyebutkan faktor- 4. Anjurkan pasien menentukan sensitivitas pada
faktor risiko penyebab membasuh vulva setiap obat tertentu
infeksi habis berkemih dengan 3. Mengidentifikasi
- Klien mampu memonitor cara yang benar penyimpangan dan kemajuan
lingkungan penyebab sesuai intervensi yang
infeksi 5. Pertahankan teknik septik dilakukan.
- Klien mampu memonitor aseptik dalam merawat 4. Keadaan luka perineum
tingkah laku penyebab pasien (merawat luka berdekatan dengan daerah
infeksi perineum, merawat basah mengakibatkan
- Tidak terjadi paparan saat payudara, merawat bayi). kecenderunagn luka untuk
tindakan keperawatan selalu kotor dan mudah terkena
(Skala 5 = Consistenly infeksi.
demonstrated) 5. Mencegah infeksi secara dini
dan mencegah kontaminasi
silang terhadap infeksi.

Resiko Setelah dilakukan tindakan 1. Beri kesempatan ibu untuk 1. Meningkatkan kemandirian
gangguan keperawatan selama … melakukan perawatan bayi ibu dalam perawatan bayi.
proses x…,diharapkan tidak terjadi secara mandiri.
parenting Gangguan proses parenting, 2. Libatkan suami dalam 2. Keterlibatan bapak/suami
b/d dengan kriteria hasil: perawatan bayi. dalam perawatan bayi akan
kurangnya 1. Ibu dapat merawat bayi membantu meningkatkan
pengetahu secara mandiri keterikatan batih ibu dengan
an tentang (memandikan, 3. Memberikan KIE bayi.
cara menyusui). kebersihan diri, cara 3. Perawatan payudara secara
merawat 2. Keluarga ikut berperan menyusui yang benar dan teratur akan mempertahankan
bayi. aktif dalam perawatan perawatan payudara, produksi ASI secara kontinyu
ibu dan bayi perubahan-perubahan sehingga kebutuhan bayi akan
3. Ibu mampu melakukan yang terjadi pada masa ASI tercukupi.
dan sadar akan nifas, pemberian informasi
pentingnya perwatan dan tentang senam nifas.
kebersihan diri 4. Motivasi ibu untuk
meningkatkan intake 4. Meningkatkan produksi ASI.
cairan dan diet TKTP.
5. Lakukan rawat gabung
sesegera mungkin bila 5. Meningkatkan hubungan ibu
tidak terdapat komplikasi dan bayi sedini mungkin.
pada ibu atau bayi.

Risiko Setelah diberikan asuhan 1. Kaji pengetahuan,

ketidakma keperawatan selama …x24 kesiapan dan kemampuan 1. Pengetahuan, kesiapan dan
mpuan jam diharapkan orang tua untuk kemapuan mempengaruhi
menjadi ketidakmampuan menjadi mempelajari perawatan tingakah laku Ibu dalam
orangtua orangtua tidak terjadi dengan bayi melakukan perawatan bayi
berhubung kriteria hasil: 2. Diskusikan kepada ibu 2. Menambah pengetahuan ibu
an dengan Postpartum Maternal Heatlh mengenai cara perawatan dan meningkatkan motivasi
ketidaksia Behaviour bayi (memandikan, ibu dalam merawat bayi
pan - Adaptasi peran maternal menyusui yang benar dan 3. Tetap memberikan asupan
menjadi - Ikatan dengan bayi perawatan payudara) nutrisi yang optimal setelah
orangtua - Dukungan keluarga 3. Berikan informasi fase menyusui berkahir
ditandai terhadap ibu mengenai pemberian
dengan makanan padat pada tahun 4. Melakukan kontrasepsi diluar
pertama penggunaan pil KB
 5. Zat dalam rokok bersifat racun
4. Diskusikan pada Ibu yang akan mempengaruhi
mengenai metode produksi ASI
kontrasepsi alternative 6. Meningkatkan kepercayaan
5. Anjurkan pada Ibu untuk diri ibu dalam merawat bayi
tidak merokok selama
menyusui
6. Anjurkan kepada suami
dan keluarga untuk
memberikan dukungan
kepada ibu dalam
meningkatkan perannya
Kesiapan Setelah diberikan asuhan Parent Education: Infant
meningkat keperawatan selama …x24 1. Kaji pengetahuan, 1. Pengetahuan, kesiapan dan
kan jam diharapkan terjadi kesiapan dan kemampuan kemapuan mempengaruhi
menjadi peningkatan kesiapan orang tua untuk tingakah laku Ibu dalam
orangtua menjadi orangtua dengan mempelajari perawatan melakukan perawatan bayi
berhubung kriteria hasil: bayi 2. Menambah pengetahuan ibu
an dengan Postpartum Maternal Heatlh 2. Diskusikan kepada ibu dan meningkatkan motivasi
kesiapan Behaviour mengenai cara perawatan ibu dalam merawat bayi
meningkat - Adaptasi peran maternal bayi (memandikan, 3. Tetap memberikan asupan
kan peran - Ikatan dengan bayi menyusui yang benar dan nutrisi yang optimal setelah
sebagai - Dukungan keluarga perawatan payudara) fase menyusui berkahir
orangtua terhadap ibu 3. Berikan informasi 4. Melakukan kontrasepsi diluar
mengenai pemberian penggunaan pil KB
makanan padat pada tahun 5. Zat dalam rokok bersifat racun
pertama yang akan mempengaruhi
4. Diskusikan pada Ibu produksi ASI
mengenai metode
kontrasepsi alternative
 5. Anjurkan pada Ibu untuk
tidak merokok selama
menyusui

Kesiapan Setelah diberikan asuhan Parent Education: Infant

meningkat keperawatan selama …x24 1. Monitor adanya nyeri pada 1. Mengetahui adanya nyeri pada
kan jam diharapkan terjadi putting susu putting susu
pemberian peningkatan kesiapan 2. Monitor motivasi serta 2. Meningkatkan keinginan ibu
ASI pemberian ASI dengan persepsi ibu tentang untuk menyusui
berhubung kriteria hasil: menyusui 3. Agar ibu mengetahui tekhnik
an dengan Postpartum Maternal Heatlh 3. Ajarkan ibu tentang menyusui yang benar
kesiapan Behaviour tekhnik menyusui yang 4. Agar ibu mengetahui/mengerti
meningkat - Ibu memahami benar cara untuk merawat payudara
kan pemberian ASI eksklusif 4. Ajarkan ibu tentang 5. Agar ibu mengetahui manfaat
pemberian - Ibu mampu menunjukan perawatan payudara dan menyusui baik fisiologis
ASI perilaku untuk manfaatnya maupun psikologis
meningkatkan ASI 5. Edukasi ibu mengenai
manfaat menyusui bsik
fisiologis maupun
psikologis
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi yang tealah direncanakan
E. EVALUASI KEPERAWATAN
1. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan pengeluaran yang
berlebihan; perdarahan; diuresis; keringat berlebihan
a. Fluid balance
- Tekanan darah normal (120/80 mmHg)
- nadi normal (60-100x/menit)
- Hematokrit normal
(skala 5= no deviation per normal range)
- Tercapai keseimbangan intake dan output cairan
- Turgor kulit elastis
- Membran mukosa lembab
(skala 5= not compromised)
- hipotensi orthostatik (skala 5= none)
b. Cardiopulmonary Status
- Respiratory rate normal (16-20x/mnt)
- Kedalaman dari inspirasi normal
- Haluaran urine seimbang dengan input 0,5-1 ml/kg BB/jam
(skala 5= no deviation from normal range)
- Tidak terjadi intoleransi aktivitas
- Tidak ada sianosis
- Tidak ada tanda-tanda dehidrasi (mukosa bibir lembab, turgor kulit
baik)
2. Perubahan pola eleminasi BAB (konstipasi) berhubungan dengan
kurangnya mobilisasi; diet yang tidak seimbang; trauma persalinan
- Pola eleminasi teratur (tidak adanya konstipasi)
- Feses lunak dan warna khas feses (tidak bercampur darah dan
lendir)
- Bau khas feses
- Tidak ada kesulitan/keluhan BAB
3. Nyeri akut berhubungan dengan peregangan perineum; luka episiotomi;
 involusi uteri; hemoroid; pembengkakan payudara ditandai dengan klien
mengeluh nyeri pada daerah perineum dengan skala nyeri 1-10
a. Daya Tahan (Endurance)
- Penampilan rutin
- Daya konsentrasi
- Aktivitas
- Klien tidak mengalami tanda-tanda fatigue maupun lethargy
b. Fatigue level
- Klien tidak mengalami penurunan mood, emosi klien stabil
- penurunan motivasi
- sakit kepala
- Klien tidak mengalami gangguan untuk beraktivitas sehari-hari
c. Perawatan diri (ADL)
- Kebutuhan makan
- Kebutuhan berpakaian
- Kebutuhan mandi
- Kebersihan
- Oral hygiene
4. Risiko infeksi berhubungan dengan trauma jalan lahir
a. Pain level (level nyeri):
- Klien tidak melaporkan adanya nyeri/melaporkan nyeri berkurang
- Klien tidak merintih ataupun menangis
- Klien tidak menunjukkan ekspresi wajah terhadap nyeri
- Klien tidak tampak berkeringat dingin
- RR dalam batas normal (16-20 x/mnt)
- Nadi dalam batas normal (60-100x/mnt)
- Tekanan darah dalam batas normal (120/80 mmHg)

b. Pain control (kontrol nyeri):

- Klien dapat mengontrol nyerinya dengan menggunakan teknik
manajemen nyeri non farmakologis
- Klien dapat menggunakan analgesik sesuai indikasi
 - Klien melaporkan nyeri terkontrol
- Pasien tampak rileks, ekspresi wajah tidak tegang
- Kontraksi uterus baik
- Payudara lembek
- Tidak ada bendungan ASI
5. Risiko gangguan proses parenting berhubungan dengan kurangnya
pengetahuan tentang cara merawat bayi
- Ibu dapat merawat bayi secara mandiri (memandikan, menyusui).
- Keluarga ikut berperan aktif dalam perawatan ibu dan bayi
- Ibu mampu melakukan dan sadar akan pentingnya perwatan dan
kebersihan diri
6. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan kelemahan; kelelahan
post partum
a. Daya Tahan (Endurance)
- Penampilan rutin
- Daya konsentrasi
- Aktivitas
- Klien tidak mengalami tanda-tanda fatigue maupun lethargy
b. Fatigue level
- Klien tidak mengalami penurunan mood, emosi klien stabil
- penurunan motivasi
- sakit kepala
- Klien tidak mengalami gangguan untuk beraktivitas sehari-hari
c. Perawatan diri (ADL)
- Kebutuhan makan
- Kebutuhan berpakaian
- Kebutuhan mandi
- Kebersihan
- Oral hygiene
7. Risiko ketidakmampuan menjadi orangtua berhubungan dengan
ketidaksiapan menjadi orangtua
- Adaptasi peran maternal
 - Ikatan dengan bayi
- Dukungan keluarga terhadap ibu
8. Kesiapan meningkatkan menjadi orangtua berhubungan dengan kesiapan
meningkatkan peran sebagai orangtua
- Adaptasi peran maternal
- Ikatan dengan bayi
- Dukungan keluarga terhadap ibu
9. Kesiapan meningkatkan pemberian ASI
- Ibu memahami pemberian ASI eksklusif
- Ibu mampu menunjukan perilaku untuk meningkatkan ASI
 DAFTAR PUSTAKA

Mitayani. 2017. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta : Salemba Medika.

Hadijono, Soerjo. 2012. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Bina Pustaka
Bobak, 2012. Buku Ajar Keperawatan Maternitas, Edisi 4. Jakarta: EGC
Doengoes, E. Marilyn. 2012. Rencana Perawatan Maternal/Bayi Edisi 2. Jakarta: EGC
Nanda internasional (2015). Diagnosis keperawatan definisi&klasifikasi.2015-2017.
Penerbit buku kedokteran EGC : Jakarta
Nanda internasional (2015). Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa medis
& NANDA NIC-NOC. 2015. Mediaction jogja :Jogjakarta
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. A DENGAN
P1001 PSPTB + PP 4 JAM DI RUANG
KEMUNING BRSUD TABANAN
TANGGAL 27 JUNI 2021

OLEH
NI LUH PUTU MITA KRISTINA DEWI

19111110011

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM PENDIDIKAN S1 KEPERAWATAN
STIKES ADVAITA MEDIKA TABANAN
TAHUN 2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. A DENGAN
P1001 PSPTB + PP 4 JAM DI RUANG
KEMUNING BRSUD TABANAN
TANGGAL 27 JUNI 2021

A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS PASIEN II PENANGGUNG/SUAMI
Nama : Ny. A Nama : Ny. S
Umur : 21 Tahun Umur : 49 tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Kasir Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Belum kawin Alamat : Tuakilang baleran,Tbn
Agama : Hindu Hub.dgn klien : Ibu Kandung
Suku : Bali
Alamat : Tuakilang baleran, Tabanan
No. CM : 344xxx
Tgl MRS : 27 juni 2021 Jam 13.10 Wita
Tgl Pengkajian : 27 juni 2021 Jam 15.50 Wita
Sumber informasi : Pasien, keluarga, rekam medis

II. RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan Utama
a. Saat MRS
Pasien mengatakan nyeri perut hilang timbul sejak pukul 11.20, keluar lendir darah (+),
keluar air ketuban (-), dan gerak anak baik (+)
b. Saat Pengkajian
Pasien mengatakan nyeri daerah kemaluannya dengan skala 5, Timbulnya tidak menentu
dan memberat saat bergerak
c. Riwayat Penyakit Sekarang
 Riwayat kehamilan sekarang
Pasien mengatakan ini kehamilan yang pertama. Pasien mengatakan HPHT pada tanggal 8
september 2020. Pasien mengatakan rajin memeriksakan kandungannya, kebidan 5 kali,
puskesmas 7 kali, dan dokter spesiais kandungan pasien melakukan USG. Pada saat
kehamilan pasien juga pernah melakukan tes HIV non reaktif, tes darah lengkap, tes hepatitus
B dan C, pemeriksaan itu dilakukan dipuskesmas. Tafsiran berat janin 2.700 gram. Ibu tidak
pernah sakit saat kehamilan
 Riwayat Persalinan Sekarang
˗ Observasi Kala I
Pada tanggal 27 juni 2021 pukul 13.10 wita ibu datang dengan keluhan sakit perut hilang
timbul dari pukul 11.20, gerak anak (+), keluar darah dari kemaluannya, TTV : tekanan darah
: 110/70 mmHg, Nadi : 80 x/menit, respirasi : 20 x/menit, suhu : 36 0C, TFU: 29 cm, kontraksi
uterus, his (+) 3-4 x 10 menit durasi 40 - 45” DJJ (+) 140 – 150 x/menit. Pasien mengeluh
sakit perut bertambahan keras dan mengatakan ingin mengedan lalu dikukan pemeriksaan
dalam dan didapatkan data : VT 10 cm, eff 100 %, ketuban (-), teraba kepala , dihadge
III dan tidak teraba bagian kecil/tali pusat, sisa ketuban jernih
- Observasi Kala II
Pada pukul 13.20 Wita dilakukan pertolongan persalinan bayi lahir spontan segera menangis,
jenis kelamin perempuan, APGAR score = 7-9, kulit kemerahan, gerakan aktif, BB : 3.250
gram, PB : 50 cm, Lingkar kepala: 30cm, lingkar dada : 33 cm, anus (+), meco (-), tali pusar
segar sisa air ketuban, jari tangan dengan kaki lengkap, kelainan tidak ada.
- Observasi Kala III
Pada pukul 13.30 Wita plasenta lahir kesan komplit, kotiledon lengkap, perdarahan ±100 cc,
dilakukan jaritan diperineum, grade III
- Observasi Kala IV
Ibu mmengatakan lelah setelah melakukan persalinan keadaan umum baik, tekanan darah:
110/70 mmHg , nadi : 80x/menit, respirasi : 20 x/menit, suhu : 36 0C , TFU 2 jari dibawh
pusar, perdarahan aktif tidak ada, belum ada BAB, dan BAK 1 kali, konjungtiva merah muda,
colustrum (+).
Pada tanggal 27 juni 2021 pukul 15.50 wita pasien dipindahkan keruang kemuning dengan
keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, tekanan darah: 110/70 mmHg, nadi : 80
x/menit, respirasi : 20 x/menit, suhu : 360C, kontraksi uterus baik, perdarahan aktif tidak ada,
lochea rubra (+), jumlah perdarahan ±100 ccterdapat luka epistomi, TFU 2 jari dibawah
pusar, mobilisasi (+), menyusui (+).
 III. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
A. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : umur 14 tahun Siklus : teratur ( √) tidak ( )
 Banyaknya : 3 x ganti pembalut
 Lamanya : 5 hari
 Keluhan : Tidak ada keluhan
 HPHT : 8 september 2020
B. Riwayat pernikahan :
Menikah : - kali Lama : - tahun

C. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

Umur Jenis BB Pj
No Th Penyakit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan
Kehamilan Kelamin (gr) (cm)

1 ini

D. Riwayat Keluarga Berencana :

 Akseptor KB : Jenis (-) Lama : (-)
 Masalah : Pasien belum mengetahui tentang KB, jenis – jenis KB, dan cara
penggunaan KB karena baru mengalami persalinan yang pertama
kalinya
E. Riwayat Penyakit Klien dan Keluarga
Pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang memiliki penyakit keturunan seperti
diabetes mellitus, asma, hipertensi, jantung.

IV. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Sebelum MRS :Pasien mengatakan selama hamil rajin memeriksakan kandungannya,
kebidan 5 kali, puskesmas 7 kali, dan dokter spesialis kandungan 1 kali untuk melakukan
USG, pasien juga melakukan tes HIV , tes hepatitis B dan C, tes darah lengkap, cek golongan
dara. Pemeriksaan itu dilakukan dipuskesmas dan setiap ada keluhan pasien langsung
memeriksakan kandungannya.
Saat pengkajian : Pasien mengatakan cemas dengan kelahiran anak pertamanya ini, pasien
selalu bertanya dan kurang mengetahui tentang perawatan bayi tetapi dia akan berusaha
merawat anaknya dengan baik.

b. Nutrisi/metabolic
Sebelum MRS : Pasien mengatakan biasa makan 3 x sehari dengan porsi cukup 1 porsi
dengan menu : nasi, sayur, dan daging. Pasien biasa minum air putih 7-8 gelas perhari ( 1500-
2000 cc).
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan nafsu makannya sudah mulai kembali dan pasien
mengatakan sudah makan siang dan minum. Makan 1 porsi habis. Menu yang dikonsumsi:
Nasi putih, tahu rebus, sayur bening, dan melon. Pasien mengkonsumsi makanan yang telah
disediakan di rumah sakit.

c. Pola eliminasi
Sebelum MRS : Pasien mengatakan selama hamil tidak ada keluhan dalam BAB dan BAK,
pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan kositensi lembek dan berwarna kuning
kecoklatan, tidak ada lendir dan darah, BAK 3 kali dengan bau khas amoniak
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan belum BAB, sedangkan BAK 1 kali dengan dengan
karakteristik bau khas amoniak, warna kuning jernih

d. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/Minum √

Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi ROM √
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total.
Simpulan: Berdasarkan pengkajian, pola aktivitas pasien mandiri, pasien tampak sangat
berhati-hati ketika bergerak dan berpindah karena masih nyeri daerah kemaluannya dan akan
bertambah nyeri saat digerakkan.

e. Oksigenasi:
Sebelum MRS : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami sesak nafas
Saat Pengkajian : Pasien bernafas spontan RR : 20 x/menit, tidak ada penggunaan otot
bantu pernafasan
f. Pola tidur dan istirahat
Sebelum MRS : Pasien mengatakan istirahat/tidurnya tidak ada gangguan. Pasien tidur 6-8
jam/hari dan tidur siang selama 1-2 jam per hari. Malam tidur pukul 21.00 Wita, bangun pagi
jam 04.40 wita. Pasien biasanya tidur iring kanan dan kiri agar tidak sesak dan merasa lebih
nyaman
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan sejak semalam belum sempat istirahat karena nyeri
yang dirasakan namun saat ini pasien sudah beristirahat sejenak setelah melahirkan dan
dibersihkan

g. Pola perseptual
Sebelum MRS : Pasien mengatakan tidak ada keluhan melihat, mendengar, mengecap,
mencium dan meraba selama hamil. Pasien mengatakan terkadang nyeri pinggang dan pasien
mengatakan rutin memeriksakan kandungannya kedokter/kepuskesmas dan mencukupi
kebutuhan vitamin dan nutrisi yang disarankan oleh petugas kesehatan
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan tidak ada keluhan melihat, mendengar, mengecap,
mencium dan meraba. Pasien mengatakan nyeri, nyeri yang dirasakan tertusuk-tusuk dengan
skala 5 , terasa perih, pasien tampak gelisah.

h. Pola persepsi diri

Sebelum MRS : Pasien menyadari keadaannya hamil dan harus menjaga kesehatan
janin dan dirinya.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan menyadari bahwa sekarang menjadi orang tua dan
menjaga merawat bayinya.

i. Pola seksual dan reproduksi

Pasien mengatakan ini merupakan anak pertamanya tampak luka pada daerah perinium grade
II dan diheating dengan teknik jelujur, luka tampak basah, pasien mengatakan tidak tahu cara
merawat luka yang benar dan cara mencegah infeksi
 j. Pola peran-hubungan
Sebelum MRS : Pasien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan anggota
keluarga/tetangganya. Namun pada saat hamil pasien peraan dan tugasnya dirumah mulai
berkurang
Saat Pengkajian : Pasien nampak ditemani oleh ibu kandungnya. Pasien tampak
melakukan perannya dengan baik sentuhan dan memberi bayi ASI oleh siibu setiap 2 jam.
Pasien juga memiliki hubungan yang baik dengan pasien lainnya dan bidan yang
merawatnya.

k. Pola manajemen koping stress

Sebelum MRS : Pasien mengatakan jika ada masalah pasien akan bercerita dengan
anggota keluarga terutama kepada ibu kandungnya.
Saat pengkajian : Pasien selalu meminta pertimbangan dengan ibu kandungnya, pasien
juga cemas karena belum tahu banyak tentang perawatan bayi dan perawatan luka pada
perineumnya dan pasien selalu bertanya kepada bidan yang merawatnya.

l. Sistem nilai dan keyakinan

Sebelum MRS : Pasien beragama Hindu dan sesuai keyakinannya pada saat usia
kehamilan 7 bulan diupacarai agar janinnya selalu sehat dan selamat sampai lahir
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan hanya dapat berdoa dari tempat tidur saja untuk
memohon kesehatan dan keselamatan bayi dan dirinya. Pasien juga meyakini pengobatan
yang diberikan di rumah sakit

V. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
 GCS : E4V5M6
 Tingkat kesadaran : Compos Mentis
 Tanda-tanda vital :TD : 110 /70 mmHg N : 110x/menit RR : 20 x/menit S:
36,80C
 BB : 71 kg TB: 160 cm LILA : 24,5 cm
 Head to toe
1. Kepala wajah
a) Inspeksi
Bentuk kepala dan wajah simetris, tidak ada odema, penyebaran rambut merata, berwarna
hitam, kulit kepala bersih, tidak ada lesi pada wajah pasien, tidak terjadi alopesia, tidak
nampak cloasma gravidarum, pasien tampak meringis dan gelisah, pasien tampak cemas.
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
2. Mata
a) Inspeksi
Bentuk mata simetris kiri dan kanan, reflek pupil baik, konjungtiva merah muda, pupil isokor
3 mm, pergerakan bola mata ke enam penjuru arah baik, sklera putih.
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan dan peningkatan bola mata
3. Leher
a) Inspeksi
Warna kulit sama dengan sekitar, tidak nampak pembengkakan vena jugularis, dan
pembengkakan kelenjar tiroid.
b) Palpasi
Nadi karotis teraba kuat, tidak ada respon nyeri tekan, tidak teraba pembesaran kelenjar
tiroid..
4. Dada
a) Inspeksi
Bentuk dada simetris, tampak pergerakan dada seimbang, frekuwensi nafas 20 x/menit,
ukuran payudara simetris, putting susu menonjol, aerola hiperpigmentasi, payudara
meregang, tidak terdapat lecer pada payudara.
b) Palpasi
Terdapat respon nyeri tekan pada payudara, tidak teraba masa, getaran traktil premitus
seimbang, pengembangan dada simetris dan seimbang, colustrum (+).
c) Perkusi
Sonor pada lapang paru
Suara jantung dullnes
d) Auskultasi
Suara paru-paru vesikuler, ronchi (-), whezzing (-), suara jantung S1 S2 tunggal reguler.

5. Abdomen
a) Inspeksi
Tidak terdapat luka bekas operasi, tampak striae lividae berwarna coklat kehamilan tampak
distensi, linea gravidarum
b) Auskultasi
Bising usus normal terdengar 10 detik
c) Perkusi
Timpani, distensi (+)
d) Palpasi
Kontraksi uterus (+), tinggi fundus uterus 2 jari dibawah pusar, tidak teraba nyeri tekan.

6. Genetalia dan Perineum

Kebersihan : Cukup bersih, terdapat luka perinium grade II, lochea ±100 ml
Keputihan : Tidak ada Karakteristik : (-)
Hemoroid : Tidak ada
Pendarahan : Lochea ±100ml, bau seperti darah menstruasi berwarna merah.
7. Ektremitas
Atas
Oedema : Tidak terdapat oedema ekstremitas
Varises : Tidak tampak varises
CRT : < 2 detik
Bawah
Oedema : Tidak terdapat oedema pada kedua kaki
Varises : Tidak terdapat varises
CRT : < 2 detik
Reflek : Reflek fisiologi
a. Refleks biceps dan triseps : Rangsangan otot optimal ektensi dan
fleksi, siku nampak baik, kontraksi biceps dan triseps baik
b. Refleks patella : normal
 c. Tidak terdapat hormonign

VI. DATA PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Ket Hasil Satuan Nilai Metode

Rujukan

Hematologi

Darah lengkap

Hemoglobin 14.2 gr/dl 11.7 - 15.5 Spectrophotometri

Hematokrit 40.7 % 35.0 - 47.0 Kalkulasi

Lekosit H 16.9 10^3/uL 3.6 -11.0 Optical Count

Trombosit 211 10^3/uL 150 - 440 Optical Count

Eritrosit 4.44 10^6/uL 3.8 - 5.2 Optical Count

Hitung Jenis Diff

NEU % H 83.4 % 40.0 - 74.0 Kalkulasi

LIM % L 12.5 % 19.0 - 48.0 Kalkulasi

MONO % L 3.27 % 3.40 - 9.00 Kalkulasi

EOS % L 0.311 % 0.6 - 7.0 Kalkulasi

BASO % 0.501 % 0.0 - 1.5 Kalkulasi

INDEX ERITROSIT

MCV 91.8 Fl 82 - 92 Optical Count

MCH H 31.9 Pg 27 - 31 Kalkulasi

MCHC 34.8 g/dl 32 - 36 Kalkulasi

RDW L 11.5 % 11.6 - 14.8 Kalkulasi

MPV L 4.81 Fl 6.8 – 10.0 -

B. Pemeriksaan Radiologi :
Tidak ada pemeriksaan radiologi
VII. Diagnosa Medis
P1001 PSPTB + PP 4 jam

VIII. Pengobatan
No Nama Obat Dosis Rute Fungsi Obat

1. Amoxicillin 3 x 500 mg Oral Sebagai antibiotik untuk

mencegah infeksi
2. Asam mafenamat 3 x 500 mg Oral Sebagai analgetik untuk
mengurangi rasa nyeri
3. Metylergometrin 3 x 0,125 mg Oral Sebagai vasokontriktor untuk
mengurangi risiko perdarahan
4. Sulfa Ferosus 1 x 200 mg Oral Suplemen zat besi untuk
mengobati/ mencegah kadar darah
besi rendah dalam darah
5. Vitamin A 1 x 200.000 Oral Memenuhi kebutuhan vitamin A
IU pada ibu
 B. ANALISA DATA

No Tanggal/ Jam Data Fokus Etiologi Masalah

1. Minggu , 27 DS : Agen Cidera Fisik Nyeri Akut

juni 2021 P : Pasien mengatakan nyeri pada D.0077
daerah kemaluannya semakin nyeri
saat bergerak Trauma jalan lahir
Q:Rasa nyeri yang dirasakan seperti pasca persalinan
ditusuk- tusuk
R :Nyeri yang dirasakan didaerah
kemaluannya
S :Skala nyeri 5 (dari rentang 0-10) Terputusnya
T :Timbulnya tidak menentu dan inkontinuitas
memberat saat bergerk jaringan

DO :
-Pasien tampak meringis
- Tampak berhati - hati saat bergerak Kerusakan
- Distensi perut intergritas kulit
- N : 110 x/menit

Respon saraf perifer

Nyeri Akut

2. Minggu,27 juni DS : Ansietas

2021 -Pasien mengatakan cemas dengan Perubahan dalam D.0080
kelahiran anak pertamanya ini status peran

-Pasien mengataakan kurang

mengetahui tentang perawatan luka Persalianan

-Pasien mengatakan kurang

mengetahui tentang perawatan Rasa cemas dan
bayinya dan pasien selalu bertanya stresor menjadi
dengan bidan yang merawatnya orang tua

- Pasien belum mengetahui tentang

KB, jenis-jenis KB dan cara Ansietas
penggunaan KB karena baru
mengalami persalinan pertama
kalinya
 DO : Pasien gelisah
N : 110 x/menit
pasien tampak cemas.

3. Minggu,27 juni DS : Trauma Jalan lahir Risiko Infeksi

2021 - Pasien mengatakan tidak tahu cara D.0142
merawat luka yang benar
Episitomi
- Pasien mengatakan tidak tahu cara
mencegah infeksi
DO :
- Tampak laserasi grade II Terputusnya
- Luka tampak basah inkontiunitas
- Lekosit = 16,9 10^3/uL jaringan
- Terdapat lochea
- Jumlah ± 100 ml
Luka jaringan
perineum

Terbukanya jalan

masuk phatogen

Risiko Infeksi
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik ( Trauma jalan lahir) ditandai dengan
Pasien mengatakan nyeri pada daerah kemaluannya semakin nyeri saat bergerak, rasa
nyeri yang dirasakan seperti ditusuk- tusuk, nyeri yang dirasakan didaerah kemaluannya ,
skala nyeri 5 (dari rentang 0-10), timbulnya tidak menentu dan memberat saat bergerk ,
pasien tampak meringis, tampak berhati - hati saat bergerak, distensi perut, N : 110
x/menit
2) Ansietas berhubungan dengan perubahan dalam status peran ditandai dengan Pasien
mengatakan cemas dengan kelahiran anak pertamanya ini, pasien mengatakan kurang
mengetahui tentang perawatan luka, pasien mengatakan kurang mengetahui tentang
perawatan bayinya dan pasien selalu bertanya dengan bidan yang merawatnya, pasien
belum mengetahui tentang KB, jenis-jenis KB dan cara penggunaan KB karena baru
mengalami persalinan pertama kalinya, DO : Pasien gelisah , N : 110 x/menit
3) Risiko Infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat ditandai
dengan pasien mengatakan tidak tahu cara merawat luka yang benar, pasien mengatakan
tidak tahu cara mencegah infeksi,tampak laserasi grade II, luka tampak basah, lekosit =
16,9 10^3/uL, terdapat lochea
 C. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Nyeri akut Setelah dilakukan (I.08238) Manajemen
berhubungan tindakan selama 3x24 Nyeri
dengan cidera diharapkan masalah 1. Monitor TTV Klien 1. Untuk mengetahui
fisik (trauma nyeri akut dapat kondisi klien
jalan lahir) terkontrol atau tingkat
kenyamanan klien 2. Identifikasi nyeri, catat 2. Untuk mengetahui
meningkat. lokasi karakteristik, karakteristik nyeri
(L. 08066) Tingkat durasi, frekuensi,
Nyeri kualitas, intitas nyeri
Ekspektasi menurun
Dengan kriteria hasil : 3. Berikan posisi nyaman 3. Agar pasien merasa
1. Pasien mengeluh nyaman
nyeri berkurang 0-
10 4. Identifikasi respon 4. Untuk mengetahui
2. Pasien tidak nyeri non verbal kondisi klien saat
tampak meringis merasakan nyeri
3. Tanda Vital dalam
rentang normal 5. Ajarkan teknik 5. Agar pasien bisa
(tekanan darah relaksasi seperti nafas mengontrol nyeri
110/70-120/80 dalam, distraks
mmhg, nadi 60-
100 kali/menit, 6. Berikan informasi 6. Agar pasien lebih
suhu 36-37ºc, untuk meningkatkan mengetahui tentang
respirasi 16-20 pengetahuan klien dan nyeri
kali/menit). respon klien terhadap
nyeri

7. Untuk mengurangi
7. Delegatif dalam rasa nyeri pasien
pemberian analgetik
asam mafenamat 500
mg (oral)

2. Ansietas Setelah dilakukan ( I.08247) Teknik

berhubungan tindakan selama 3x24 Distraksi
dengan diharapkan cemas
perubahan dalam yang dirasakan pasien 1. Monitor tanda - tanda 1. Untuk mengetahui
status peran berkurang vital keadan pasien
( L.09093) Tingkat
ansietas
Ekspetasi menurun 2. Gunakan pendekatan 2. Agar pasien terbuka
Dengan kriteria hasil : yang menenangkan dan menceritakan
1. Verbalisasi kecemasannya
 khawatir akibat
kondisi yang 3. Ajarkan pasien teknik 3. Agar pasien merasa
dihadapi menurun distraksi dan relaksasi lebih tenang
2. Frekuensi nadi nafas dalam
menurun 4. Agar meningkatkan
3. Pola tidur 4. Beri informasi yang pengetahuan pasien
membaik akurat tentang keadaan karena kurang
4. Perilaku gelish pasien, bayi , tentang informaasi dapat
menurun Kb dan perawatan luka meningkatkan
5. Perilaku tegang ansietas pada pasien
menurun 5. Untuk meningkatkan
5. Kolaborasi dengan rasa percaya diri
keluarga untuk pasien
mendukung dan
mendampingi klien

3. Risiko infeksi Setelah diberikan

berhubungan asuhan keperawatan ( I.07225) Perawatan
denganpertahana selama 3x24 jam pasca persalinan
n tubuh primer diharapkan tidak 1. Monitor tanda-tanda 1. Untuk mengetahui
yang tidak terjadinya infeksi vital kondisi klien
adekuat berkurang.
(L.14137) Tingkat 2. Monitor keadaan lokal 2. Untuk ,engethui
Infeksi (seperti warna , banyaknyab keluar
Dengan kriteria hasil : jumlah, bau) darah dari vagina
1. Demam menurun
2. Kemerahan
menurun 3. Periksa perinium 3.Untuk mengetahui
3. Nyeri menurun seperti adanya adanya tanda –tanda
4. Bengkak menurun kemerahan, edema infeksi atau tida pada
perineum

4. Ajarkan cara
membersihkan vagina 4.Agar terhindar dari
yang benar/ cebok infeski
yang benar

5. Berikan edukasi 5.Sebagai sumber

nutrisi yang tenaga zat
dikonsumsi oleh ibu pembangunan dan
post partum seperti zat pengatur tubuh
sayuran daun hijau, supaya pertumbuhan
buah-buahan,makanan dan perkembangan
tinggi kalori dan bayi yang disusui
TKTP, minum 2-3 dapat tumbuh sehat
liter (± 2000 – 3000 dan memperlancar
cc) air produksi asi

6. Delegatif pemberian
amoxicillin 500 mg 6.Untuk mencegah
oral infeksi yang
diakibatkan oleh
bakteri
D. IMPLEMENTASI

TGL/ NO. IMPLEMENTASI EVALUASI/ PARAF/

JAM DX RESPON KLIEN NAMA
Minggu 27 1,2,3 Memonitor tanda-tanda vital S:Pasien mengatakan bersedia mita
juni 2021
O : Pasien tampak meringis
TD : 110/80 mmHg
N : 110 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36 OC

1 Mengidentifikasi nyeri, catat S : Pasien mengeluh neyri dan mita

lokasi karakteristik, durasi, tidak nyaman dengan sakit yang
frekuensi, kualitas, intitas nyeri dirasakan, pasien mengatakan
nyeri pada daerah kemaluannya
semakin nyeri saat bergerak,
Rasa nyeri yang dirasakan
seperti ditusuk- tusuk ,nyeri
yang dirasakan didaerah
kemaluannya, skala nyeri 5 (dari
rentang 0-10), timbulnya tidak
menentu dan memberat saat
bergerak.
O: pasien tampak meringis

1 Mengidentifikasi respon nyeri S : Pasien mengeluh nyeri dan mita

non verbal tidak nyaman
O : Pasien tampak melindungi
area nyeri

1,2 Mengajarkan pasien teknik S : Pasien mengatakan bersedia mita

distraksi dan relaksasi nafas O :Pasien tampak melakukan
dalam relaksasi nafas dalam distraksi
dengan cara melihat bayi

S : Pasien mengatakan tidak ada

Memeriksa perinium seperti gatal pada vaginanya mita
3 adanya kemerahan, edema O : Tidak ada tanda – tanda
infeksi seperti pembengkakan,
rasa panas kulit area sekitar,
kemerahan, nyeri, namun luka
tampak basah

S:-
O : pengeluarah lochea ± 100
3 Memonitor keadaan lokal (seperti ml, tidak ada lochea yang mita
warna , jumlah, bau) berbau
 S : Pasien mengatakan mengerti
tentang cara cebok yang benar
mita
3 Mengajarkan cara membersihkan O : pasien tampak kooperatif
vagina yang benar/ cebok yang
benar S : Pasien mengatakan bersedia
minum obat
O : Obat diminum tidak nampak
1,3 Mendelegatif dalam pemberian tanda – tanda alergi obat
mita
analgetik asam mafenamat 500
mg (oral), amoxicllin 500 mg
(oral) S : Pasien mengatakan bersedia
O : TD : 110/80 mmHg
Senin 28 N : 80 x/menit mita
juni 2021 1,2,3 Memonitor tanda-tanda vital RR : 20 x/menit
S : 36OC

S:-
O :Pasien tampak sedikit
meringis
2 Menggunakan pendekatan yang
mita
menenangkan S : Pasien mengatakan nyeri
yang dirasakan mulai berkurang
O : Pasien tampak meringis
1 Mengidentifikasi respon nyeri sudah mulai berkurang
non verbal mita
S : Pasien mengatakan mengerti
tentang cara cebok yang benar
O : pasien tampak kooperatif
mita
3 Mengajarkan cara membersihkan S : Pasien tampak mampu
vagina yang benar/ cebok yang melakukan teknik nafas dalam
benar dan cemas mulai berkurang
O : Pasien tampak kooperatif

1 Mengajarkan pasien teknik S : Pasien tampak mengerti

mita
distraksi dengan melihat bayi dan tentang informasi yang
relaksasi nafas dalam diberikan
O : Pasien tampak mau
mendengarkan informasi yang
diberikan
3 Memberikan edukasi nutrisi yang
mita
dikonsumsi oleh ibu post partum
seperti sayuran daun hijau, buah- S : Pasien mengatakan minum
buahan,makanan tinggi kalori dan obat
TKTP, minum 2-3 liter (± 2000 – O : Obat diminum tidak ada
3000 cc) air tanda-tanda alergi

3 Mendelegatif dalam pemberian mita

analgetik asam mafenamat 500 S : Pasien mengatakan bersedia
mg (oral), amoxicllin 500 mg O : TD : 110/80 mmHg
(oral) N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
selasa 29 S : 36OC
juni 2021 S : Pasien mengatakan nyeri
1,2,3 Memonitor tanda-tanda vital berkurang, skala 3 pasien mita
mengatakan sudah bisa bergerak
 hati-hati.
O : Pasien tampak nyaman
mita
1 Mengidentifikasi respon nyeri
non verbal S : Pasien mengatakan tidak ada
gatal pada vaginanya
O : Tidak ada tanda – tanda
infeksi seperti pembengkakan,
rasa panas kulit area sekitar,
kemerahan, nyeri, namun luka mita
3 Memeriksa perinium seperti tampak basah
adanya kemerahan, edema
S:-
O : pengeluarah lochea ± 100
ml, tidak ada lochea yang
berbau

S : Pasien mengatakan mengerti

dan cemas yang dirasakan untuk mita
3 Memonitor keadaan lokal (seperti perawatan pada bayi sudah
warna , jumlah, bau) mulai berkurang,mengerti KB,
dan perawatan luka perineum
O : Pasieen tampak kooperatif

2 Memberi informasi yang akurat mita

tentang keadaan pasien, bayi , S : Pasien mengatakan merasa
tentang Kb dan perawatan luka nyaman
O : Pasien tampak nyaman dan
kooperatif, tampak pasien tidak
meringis lagi

mita
S : Keluarga mengatakan
1,2 Mengajarkan pasien teknik bersedia
distraksi dan relaksasi nafas O : Keluarga tampak
dalam memberikan dukungan kepada
pasien

mita
2 Mengkolaborasikan dengan
keluarga untuk mendukung dan
mendampingi klien
E. EVALUASI/ CATATAN

TGL/ NO.
EVALUASI PARAF
JAM DIAGNOSA
Rabu ,30 1 S : Pasien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang, skala mita
juni 2021 nyeri 3
O : - Pasien tampak mampu menangani nyeri saat timbul
dengan cara distraksi dan relaksasi
- Pasien tampak tidk meringis
- Pasien tampak lebih nyaman
- Pasien tampak minum obat asam mafenamat 500 mg
( oral)
- TD : 110/80, N : 80 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36OC
A : Nyeri Akut
P : Pertahankan kondisi

Rabu,30 juni 2 S : Pasien mengatakan cemas yang dirrasakan mulai mita

2021 berkurang setelaah diberikan informasi tentang KB, dan
perawatan luka
O : - Pasien tampak nyaman
- Pasien tampak tenang
- Keluarga klien tampak memberikan dukungan
kepada pasien

A : Ansietas
P : Pertahankan kondisi

Rabu,30 juni 3 S : Pasien mengatakan tidak ada pembengkakan dan mita

2021 kemerahan pada vagina dan tidak ada gatal-gatal
O : - Vagina tampak bersih
- Tidak ada tanda dan gejala infeksi seperti dolor,
rubor, kolor, tumor dan fungsioleta
- Tidak ada pengeluaran lochea berbau
- S : 36OC
A : Risiko Infeksi
P : Pertahankan kondisi
STRATEGI PELAKSANAAN DAN STRATEGI KOMUNIKASI

DALAM TINDAKAN RELAKSASI DISTRAKSI NY . A

DIRUANG NIFAS

TANGGAL: 26-30 JUNI 2021

Oleh:

Ni Luh Putu Mita Kristina Dewi

19111110011

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES ADVAITA MEDIKA TABANAN

2021
 STRATEGI PELAKSANAAN DAN STRATEGI KOMUNIKASI
DALAM TINDAKAN RELAKSASI DISTRAKSI PADA NY.A
DI RUANG NIFAS
TANGGAL : 27 Juni 2021

Nama : Ny. A
Dx. Medis : P1001 PSPTB + PP 4 JAM
Kamar : Kemuning BRSUD Tabanan

A. Kondisi Klien :
Alasan MRS : Pasien mengatakan nyeri perut hilang timbul sejak pukul 11.20, keluar
lendir darah (+), keluar air ketuban (-), dan gerak anak baik (+)

Ttv :
Tekanan darah : 110/70 mmHg.
Nadi : 80×/mnt.
Respirasi : 20×/mnt.
Suhu : 36˚C.

Data Fokus :
DS :
P : Pasien mengatakan nyeri pada daerah kemaluannya semakin nyeri saat bergerak
Q:Rasa nyeri yang dirasakan seperti ditusuk- tusuk
R :Nyeri yang dirasakan didaerah kemaluannya
S :Skala nyeri 5 (dari rentang 0-10)
T :Timbulnya tidak menentu dan memberat saat bergerk

DO :
-Pasien tampak meringis
- Tampak berhati - hati saat bergerak
- Distensi perut
- N : 110 x/menit

B. Diagnosa Keperawatan (Masalah) :

1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik ( Trauma jalan lahir)
ditandai dengan Pasien mengatakan nyeri pada daerah kemaluannya semakin
nyeri saat bergerak, rasa nyeri yang dirasakan seperti ditusuk- tusuk, nyeri yang
dirasakan didaerah kemaluannya , skala nyeri 5 (dari rentang 0-10), timbulnya
tidak menentu dan memberat saat bergerk , pasien tampak meringis, tampak
berhati - hati saat bergerak, distensi perut, N : 110 x/menit
2) Ansietas berhubungan dengan perubahan dalam status peran ditandai dengan
Pasien mengatakan cemas dengan kelahiran anak pertamanya ini, pasien
mengatakan kurang mengetahui tentang perawatan luka, pasien mengatakan
kurang mengetahui tentang perawatan bayinya dan pasien selalu bertanya dengan
bidan yang merawatnya, pasien belum mengetahui tentang KB, jenis-jenis KB dan
cara penggunaan KB karena baru mengalami persalinan pertama kalinya, DO :
Pasien gelisah , N : 110 x/menit
3) Risiko Infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer yang tidak
adekuat ditandai dengan pasien mengatakan tidak tahu cara merawat luka yang
benar, pasien mengatakan tidak tahu cara mencegah infeksi,tampak laserasi grade
II, luka tampak basah, lekosit = 16,9 10^3/uL, terdapat lochea

C. Tujuan Khusus : tujuan yang akan dicapai, kriteria hasil

Setelah dilakukan tindakan selama 3×24 menit diharapkan nyeri pasien berkurang
dengan kriteria hasil:
- Tanda-tanda vital pasien berada dalam rentang normal.
- Pasien mampu mengontrol nyeri yang dirasakannya.
- Pasien mampu mengatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.

D. Tindakan Keperawatan : tindakan yang akan dilakukan

Mengajarkan pasien Teknik distraksi relaksasi nafas dalam.
 STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN
KEPERAWATAN

A. Orientasi
1. Salam Terapeutik
Selamat pagi ibu, perkenalkan nama saya ni luh putu mita Kristina dewi mahasiswa
perawat dari Stikes Advaita Medika Tabanan yang bertugas pada hari ini mulai pukul 8
pagi sampai pukul 2 siang. Kalau boleh saya tahu, nama ibu siapa? baik dengan ibu
A,boleh saya liat gelangnya ibu?

2. Evaluasi / validasi
Bagaimana keadaan ibu,apakah masih merasakan nyeri pada bagian vagina ibu?

3. Kontrak
-Topik : baik bu ,jadi tujuan saya datang kemari ingin melakukan Tindakan relaksasi
distraksi. Tujuannya untuk mengurangi rasa nyeri yg ibu rasakan agar ibu merasa lebih
nyaman.
-Waktu : baik waktu yang saya butuhkan kurang lebih 15 menit ya bu.
-Tempat : baik ibu untuk ruangannya disini saja diruangan ibu,baik
sebelum saya mulai apakah ibu sudah siap?

B. Kerja ( Langkah-langkah Tindakan keperawatan ) : komunikasi melakukan Tindakan

- Sekarang saya ajarkan ibu posisi berbaring yang nyaman, ibu bisa ikuti instruksi
saya ya bu.
- bu, letakkan jari kaki terpisah satu sama lain dengan jari-jari agak meregang lurus
kearah luar.
- Kemudian letakkan lengan pada sisi tanpa menyentuh sisi tubuh.
- Pertahankan kepala sejajar dengan tulang belakang ya bu.
- Sekarang saya ajarkan teknik relaksasi nafas dalam ya bu.
- Ikuti instruksi saya ya bu.
 - Pertama tarik nafas melalui hidung lalu tahan dengan hitungan satu sampai empat
kemudian hembuskan melalui mulut secara perlahan.
- ibu nanti bisa ulangi langkah ini sampai rasa nyerinya berkurang ya bu.
- Kalau ibu masih merasa nyeri bisa lakukan teknik distraksi, jadi ibu bisa
mengalihkan rasa nyeri ibu dengan cara mengobrol dengan keluarga,
mendengarkan lagu, menonton televisi dan pusatkan pikiran ibu pada suatu objek
yang ibu senangi sehingga dapat membuat suasana tenang seperti bayangkan
jika ibu sekarang berada ditempat tersebut rasakan dan nikmati keindahannya itu
juga bisa membantu mengurangi rasa nyeri yang ibu rasakan.
- Selain itu ibu juga bisa meminta tolong kepada keluarga untuk membantu
memijat bagian yang nyeri dengan pijatan lembut dan perlahan-lahan.

C. Terminasi

a. Evaluasi respon klien terhadap Tindakan keperawatan

-Subjektif :
Bagaimana perasaan ibu setelah saya lakukan Teknik relaksasi distraksi?apakah
nyerinya sudah berkurang ibu?
-Evaluasi objektif
Pasien tampak lega,rileks dan Nyaman dari sebelumnya.

b. Tindak lanjut
jika ibu butuh bantuan saya,minta tolong keluarga memanggil saya diruang
perawat ya bu,nanti jika ibu merasakan nyeri Kembali, ibu bisa mengulangi
relaksasi dan distraksi yang saya ajarkan tadi, nanti saya datang untuk melihat
keadaan ibu.

c. Kontrak
1. Topik
Baik bu, saya sudah selesai melakukan tindakan dalam mengajarkan Teknik
distraksi dan relaksasi. Nanti saya akan kembali lagi untuk memberikan ibu obat
dan melakukan pengukuran tanda-tanda vital ibu.
2. Waktu
 kira-kira 30 menit lagi saya akan kembali ya bu.

3. Tempat
Diruangan ibu ini, terimakasih atas kerjasamanya bu, sebelum saya tinggalkan
apakah ibu ada pertanyaan? Jika tidak ada saya tinggalkan sebentar ya bu. Selamat
beristirahat ya bu, selamat pagi.

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

ADVAITA MEDIKA TABANAN
(STIKES AMETA)
SK. MENDIKNAS NO : 110/D/O/2009
Sekretariat : Jl. Perkutut No. 25 Pasekan Belodan -
Dajan Peken
Tabanan - Bali
Telp. : 0361 8879031, Email : [email protected]

FORMAT PENILAIAN
TEKNIK RELAKSASI DISTRAKSI

Mata Ajar : Kebutuhan Dasar Manusia II

Pengertian : Suatu metode untuk menghilangkan nyeri dengan cara mengalihkan
perhatian pasien pada hal-hal lain sehingga pasien akan lupa terhadap nyeri
yang dirasakan.

Skor
No Aspek yang dinilai
0 1 2
Pre Interaksi
1. Cek catatan keperawatan dan catatan medis klien
Orientasi
2. Beri salam, panggil dengan namanya dan memperkenalkan diri ( untuk
pertemuan pertama )
3. Menanyakan keluhan pasien
4. Jelaskan tujuan, prosedur, hal yang perlu dilakukan pasien, sepakati
kode komunikasi
Tahap Kerja
5. Berikan kesempatan klien bertanya sebelum kegiatan dilakukan
6. Jaga privacy klien
7. Cuci tangan
8. Menyiapkan alat
9. Memberikan posisi nyaman agar rileks
 10. Distraksi :
-Memberikan penjelasan pada pasien beberapa cara distraksi
-Bernafas pelan -pelan
-Massage sambil bernafas pelan-pelan
-Mendengarkan lagu sambil menepuk nepuk jari kaki
-Membayangkan hal yang indah sambil menutup mata
-Menonton tv
-Berbincang dengan orang lain
Relaksasi :
-Instruksikan pasien untuk menarik nafas dalam
-Instruksikan pasien untuk meghembuskan nafas dan menyalurkan pada
anggota badan lainnya
-Instruksikan bernafas normal 1-2 menit
-Meminta pasien memusatkan pikiran dan merilekskan pikiran dan
menyalurkan pada anggota tubuh lainnya
-Instruksikan pasien untuk mengulangi Teknik Teknik tersebut
11. Merapikan pasien
12. Melepaskan sarung tangan
Terminasi
13. Evaluasi hasil kegiatan ( kenyamanan klien )
14. Berikan umpan balik positif
15. Kontrak pertemuan selanjutnya
16. Akhiri kegiatan dengan cara yang baik
17. Bereskan peralatan
18. Cuci tangan
Dokumentasi
19. Catat hasil kegiatan di dalam catatan keperawatan ( jenis larutan, letak
insersi, kecepatan aliran, ukuran dan tipe kateter atau jarum, kapan
infuse dimulai dan bagaimana toleransi klien terhadap prosedur )

TOTAL NILAI

Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan tidak sempurna
2 : Dilakukan dengan sempurna
Nilai = (nilai total/50) X 100%
NB: mahasiswa dinyatakan tidak lulus bila nilai ≤ 70% dari total nilai seluruh tindakan

Tanggal : ..............................
NILAI
Nama : ..............................
NIM : ..............................

Penguji : ………………….
Nama : ..............................
TTD :

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

ADVAITA MEDIKA TABANAN
SK. MENDIKNAS NO : 110/D/O/2009
Sekretariat : Jl. Perkutut No. 25 Pasekan Belodan Tabanan
Website : http//www.advaitamedika.ac.id
Telp. : (0361)814242, Email : [email protected]

LEMBAR PENGESAHAN

Mengetahui Tabanan, 10 Juli 2021

Pembimbing clinical Teacher mahasiswa

( Ns. Desak Gede Yenny Apriani, S.Kep., M.Kes ) ( Ni Luh Putu Mita Kristina Dewi )
NIK. 090803.0.044 NIM. 19111110011