Surat Pernyataan Pengendalian Gratifikasi
Surat Pernyataan Pengendalian Gratifikasi
Surat Pernyataan Pengendalian Gratifikasi
SURAT PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan saya tidak menerima, tidak memberi dan menolak pemberian
gratifikasi yang berhubungan dengan jabatan dan berlawanan dengan tugas / kewajiban.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, apabila saya melanggar pernyataan ini, saya
bersedia mempertanggungjawabkannya secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Materai
SURAT PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan saya tidak menerima, tidak memberi dan menolak pemberian
gratifikasi yang berhubungan dengan jabatan dan berlawanan dengan tugas / kewajiban.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, apabila saya melanggar pernyataan ini, saya
bersedia mempertanggungjawabkannya secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Materai
SURAT PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan saya tidak menerima, tidak memberi dan menolak pemberian
gratifikasi yang berhubungan dengan jabatan dan berlawanan dengan tugas / kewajiban.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, apabila saya melanggar pernyataan ini, saya
bersedia mempertanggungjawabkannya secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Materai
SURAT PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan saya tidak menerima, tidak memberi dan menolak pemberian
gratifikasi yang berhubungan dengan jabatan dan berlawanan dengan tugas / kewajiban.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, apabila saya melanggar pernyataan ini, saya
bersedia mempertanggungjawabkannya secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Negara,
Yang membuat pernyataan
Materai
SURAT PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan saya tidak menerima, tidak memberi dan menolak pemberian
gratifikasi yang berhubungan dengan jabatan dan berlawanan dengan tugas / kewajiban.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, apabila saya melanggar pernyataan ini, saya
bersedia mempertanggungjawabkannya secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Negara,
Yang membuat pernyataan
Materai
LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI JEMBRANA
NOMOR 15 TAHUN 2017
TENTANG
PENGENDALIAN GRATIFIKASI
SURAT PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan saya tidak menerima, tidak memberi dan menolak pemberian
gratifikasi yang berhubungan dengan jabatan dan berlawanan dengan tugas / kewajiban.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, apabila saya melanggar pernyataan ini, saya
bersedia mempertanggungjawabkannya secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Negara,
Yang membuat pernyataan
Materai
SURAT PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan saya tidak menerima, tidak memberi dan menolak pemberian
gratifikasi yang berhubungan dengan jabatan dan berlawanan dengan tugas / kewajiban.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, apabila saya melanggar pernyataan ini, saya
bersedia mempertanggungjawabkannya secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Negara,
Yang membuat pernyataan
Materai
JABATAN BELU
NO NAMA SUDAH KET
M
1 Dewa Ayu Nyoman Sukarmiasih, S.Pd Kepala Sekolah √
Mengetahui,
Kepala Sekolah