SELF ASSESMENT POKJA PPI

Elemen Uraian Dokumen

Penilaian
PPI 1 a Direktur rumah sakit telah menetapkan Pedoman pelayanan PPI
regulasi PPI meliputi a - m pada gambaran
umum

b Direktur rumah sakit telah menetapkan SK komite/ tim PPI

komite/ tim PPI untuk mengelola dan
mengawasi kegiatan PPI dirumah sakit

c Rumah sakit telah menerapkan mekanisme Kebijakan organisasi PPI

koordinasi yang melibatkan pimpinan rumah
sakit dan komite / tim PPI untuk
melaksanakan progam PPI sesuai dalam
maksud dan tujuan

d Direktur rumah sakit memberikan dukungan Pedoman pelayanan PPI (anggota,

sumber daya terhadap penyelenggara ruang kerja)
kegiatan PPI meliputi namun tidak terbatas
pada maksud dan tujuan.

PPI 1.1 a Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN SK perawat PPI/IPCN, uraian tugas,
purna waktu dan IPCLN berdasarkan jumlah kualifikasi, SOP
dan kualifikasi sesuai ukuran rumah sakit,
kompleksitas kegiatan, tingkat resiko, SK perawat PPI/IPCLN, uraian tugas,
cakupan progam dan sesuai dengan kualifikasi, SOP
peraturan perundang - undangan

b Ada bukti perawat PPI/ IPCN melaksanakan Supervisi & laporan IPCN, rapat
supervisi pada semua kegiatan pencegahan kordinasi
dan pengendalian infeksi rumah sakit

PPI 2 a Rumah sakit menetapkan kebijakan Progam Program Kerja PPI 2022, penetapan
PPI yang terdiri dari kewaspadaan standart angka infeksi, indikator mutu PPI
dan kewaspadaan transmisi sesuai maksud
dan tujuan

b Rumah sakit melakukan evaluasi progam PPI Laporan pemeriksaan berkala,

Laporan surveilance
PPI 3 a Rumah sakit secara proaktif telah laporan ICRA
melaksanakan pengkajian resiko
pengendalian infeksi (ICRA) setiap tahunnya
terhadap tingkat dan kecenderungan infeksi
layanan kesehatan

b Rumah sakit telah melaksanakan surveilans Laporan data survailans setiap 3

data secara periodik dan dianalisis setiap bulan dan di analisis
triwulan meliputi a) - f) dalam maksud dan
tujuan

PPI 4 a Rumah sakit telah menerapkan pengolahan Materi sterilisasi, pedoman CSSD
sterilisasi mengikuti peraturan perundang -
undangan

b Staf yang memproses peralatan medis dan Materi sterilisasi, pedoman CSSD
atau BMHP telah diberikan pelatihan dalam
pembersihan desinfeksi, dan sterilisasi serta
mendapat pengawasan

c Metode perbersihan, desinfeksi, dan Rapat sosialisasi disinfektan

sterilisasi dilakukan secara seragam disemua
area rumah sakit

d Penyimpanan peralatan media dan atau SOP all abaout CSSD

BMHP bersih dan steril disimpan dengan baik
diarea penyimpanan yang ditetapkan, bersih,
kering dan terlindungi dari debu,
kelembapan, serta perubahan suhu ekstrem

e Bila sterilisasi dilakukan diluar rumah sakit SOP all abaout CSSD
harus dilakukan oleh lembaga yang memiliki
sertifikasi mutu dan ada kerjasama yang
menjamin kepatuhan proses sterilisasi sesuai
dengan peraturan perundangan undangan

PPI 4.1 a Rumah sakit menetapkan peralatan medis Panduan pemakaian alat re-use
dan atau BMHP yang dapat digunakan ulang
meliputi a-g dalam maksud dan tujuan

b Rumah sakit menggunakan proses Panduan batas kadaluarsa

terstandarisasi untuk menentukan kapan
peralatan medis dan atau BMHP yang di
gunakan ulang sudah tidak aman atau tidak
layak digunakan ulang
 c Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak SK panduan batas kadaluarsa,
lanjut pelaksanaan penggunaan kembali
( reuse) peralatan medis dan atau BMHP
meliputi a-g dalam maksud dan tujuan

PPI 5 a Rumah sakit menerapkan prosedur

pembersihan dan disinfeksi permukaan dan
lingkungan sesuai standart PPI

b Rumah sakit melaksanakan pembersihan dan

desifeksi tambahan di area beresiko tinggi
berdasarkan hasil pengkajian resiko

c Rumah sakit telah melakukan pemantauan

proes pembersihan dan desinfeksi lingkungan

PPI 6 a Ada unit kerja pengelola linen/ laundry yang Alur pengelolaan linen & loundry
menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai
dengan peraturan perundang - undangan

b Prinsip - prinsip PPI diterapkan pada Panduan pengelolaan linen

pengelolaan linen/ laundry, termasuk
pemilahan, transportasi, pencucian,
pengeringan, penyimpanan, dan distribusi

c Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap ICRA Loundry

pengelolaan linen/ laundry sesuai dengan
prinsip PPI termasuk bila dilaksanakan oleh
pihak luar rumah sakit

PPI 7 a Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan Panduan penanganan limbah

limbah rumah sakit untuk meminimalkan
resiko infeksi yang meliputi a-e pada maksud
dan tujuan

b Penanganan dan pembuangan darah serta SPO penanganan limbah

komponen darah sesuai dengan regulasi,
dipantau dan dievaluasi, serta ditinak
lanjutnya

c Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai Rapat & Supervisi limbah, laporan
dengan regulasi dan dilaksanakan IPCN limbah
pemantauan, evaluasi, serta tindak lanjutnya
 d Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh
pihak luar rumah sakit harus berdasarkan izin
dan sertifikasi mutu seuai dengan peraturan
perundang undangan

PPI 7.1 a Pemulasaran jenazah dan bedah mayat sesuai Panduan jenazah
dengan regulasi
b ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar
bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan
peraturan perundang undangan

c ada bukti pemantauan dan evaluasi, serta ICRA Jenazah

tindak lanjut kepatuhan prinsip prinsip PPI
sesuai dengan peraturan perumdangan
undangan

PPI 7.2 a Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, Panduangan pengelolaan benda
disimpan didalam wadah yang tidak tembus, tajam
tidak bocor, berwarna kuning, diberi label
infeksius, dan dipergunakan hanya sekali
pakai sesuai dengan peraturan perundang
undangan

b Bila pengelolaan benda tajam dan jarum

dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit
harus berdasarkan atas kerjasama dengan
pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu
sesuai dengan peraturan perundang
undangan

c Ada bukti data dokumen limbah benda tajam

dan jarum
d Ada bukti pelaksanaan supervisi dan ICRA cairan obat & suntik
pemantauan oleh IPCN terhadap pengelolaan
benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip
PPI, termasuk bila dilaksanakn oleh pihak luar
rumahsakit

e Ada bukti pelaksanaan pemantauan

kepatuhan prinsip prinsip PPI sesuai regulasi

PPI 8 a Rumah sakit menetapkan regulasi tentang SK pedoman Gizi

pelayanan makanan dirumah sakit yang
meliputi a - b pada maksud dan tujuan
 b Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan Dokumentasi
bahan makanan, pengelolaan, pembagian/
pemorsian, dan distribusi makanan sudah
sesuai dengan praturan perundang undangan

c Ada bukti pelaksanaan penyimpanan Dokumentasi

makanan dan produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan lingkungan
meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan,
kelebapan, ventilasi, dan keamanan untuk
mengurangi resiko infeksi

PPI 9 a Rumah sakit menerapkan pengendalian Panduan pengendalian mekanis

mekanis dan teknis minimal untuk fasilitas
yang tercantum pada a-e pada maksud dan
tujuan

b Rumah sakit menerapkan penilaian resiko

pengendalian infeksi / ICRA yang minimal a-f
yang ada pada maksud dan tujuan

c Rumah sakit telah melaksanakan penilaian Penilaian ICRA

resiko pengendalian infeksi/ ICRA pada semua
renovasi, kontruksi dan demolisi sesuai
regulasi

10 a Rumah sakit menyediakan dan menempatkan Panduan immunocompromised

ruangan untuk pasien dengan imunitas
rendah ( immunocompromised) sesuai
dengan peraturan perundang undangan

b Rumah sakit melaksanakan proses transfer Panduan penempatan pasien

pasien airbone diseases di dalam rumah sakit
dan keluar rumah sakit sesuai dengan
peraturan perundang undangan termasuk
diruang gawat darurat dan ruang lainnya

c Rumah sakit telah menempatkan pasien ICRA Isolasi

infeksi"air borne" dalam waktu singkat jika
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif sesuai dengan peraturan
perundang undangan termasuk di ruang
gawat darurat dan ruang lainnya
 d Ada bukti pemantauan ruang tekanan negatif Tidak punya
dan penempatan pasien secara rutin

PPI 10.1 a Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan Pedoman KLB dan sosialisasi
pasien bila terjadi ledakan pasien ( outbreak )
penyakit infeksi airborne

b Rumah sakit menyediakan ruang isolasi Ceklist Isolasi

dengan tekanan negatif bila terjadi ledakan
pasien (outbreak) sesuai dengan peraturan
perundang undangan

c Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf ICRA Isolasi

tentang pengelolaan pasien infeksisus jika
terjadi ledakan pasien penyakit infeksi air
borne

PPI 11 a Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene

yang mencakup kapan, dimana, dan
bagaimana melakukan cuci tangan
mempergunakan sabun dan atau disinfeksi
serta ketersediaan fasilitas hand hygiene

b Sabun, desinfeksi serta tissu tersedia di

tempat cuci tangan dan tempat melakukan
disinfeksi tangan

c Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand

hygiene kepada semua pegawai termasuk
tenaga kontrak

PPI 11.1 a Rumah sakit menerapkan penggunaan alat

pelindung diri, tempat yang harus
menyediakan alat pelindung diri, dan
pelatihan cara memakainya

b Alat pelindung diri sudah digunakan secara

tepat dan benar
c Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup
sesuai dengan regulasi
d Ada bukti pelatihan penggunaan alat
pelindung diri kepada semua pegawai
termasuk pegawai kontrak
PPI 12 a Ada regulasi sistem manajemen dan
terintegrasi antara sata survailens dan data
indakator mutu di Komite/ Tim
Penyelenggara Mutu

b Ada bukti pertemuan berkala antara Komite/

Tim Penyelenggara Mutu dan Komite/ Tim PPI
untuk berkoordinasi dan didokumntasikan

c Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan

rekomendasi Komite / Tim PPI kepada Komite
/ Tim Penyelenggara Mutu setiap tiga bulan

PPI 13 a Rumah sakit menetapkan progam pelatihan

dan edukasi tentang PPI yang meliputi a-e
yang ada pada maksud dan tujuan

b Ada bukti pelaksannaa pelatihan untuk semua

staf klinik atau non klinik sebagai bagian dari
orientasi pegawai baru tentang regulasi dan
praktik progam PPI

Kebersihan tangan
Alat Pelindung diri
Dekontaminasi peralatan perawatan pasien

Pengendalian lingkungan
Pengelolaan limbah
Penatalaksanaan linen
Perlindungan kesehatan petugas
Penempatan pasien
Kebersihan pernafasan/etika batuk dan bersin

Praktik menyuntik yang aman

Praktik lumbal pungsi yang aman
T POKJA PPI
Tanggal Terbit Action Plan PIC Due Date

Proses pelampiran dr. Ryan Done

dokumen

Proses pelampiran dr. Ryan Done

dokumen

Proses pelampiran dr. Ryan Done

dokumen

Proses pelampiran dr. Ryan Done

dokumen

Proses pelampiran Iim Done

dokumen

25 Oktober 2021

Cecklist supervisi, Iim Done

laporan dan rapat
evaluasi IPCN (proses
pelampiran dokumen)

Proses pelampiran Iim Done

dokumen

SPO SURVEILENCE Iim Proses pelampiran

dokumen
Iim Done

Iim PROSES PELAMPIRAN

DOKUMEN

On Proses

On proses

On Proses

On Proses

On Proses
pemantauan (-),
evaluasi (-)

Dwi

Dwi

Dwi

Della

Della

Della
dilakukan oleh pihak
ketiga PT. Pria

Della

Della

Della

Fay
Fay

Fay