KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA BARAT

RESOR SUKABUMI KOTA Nomor: 10-1171540
Jalan Perintis Kemerdekaan 10, Sukabumi 43111

SURATKETERANGAN
Nomor:
POLICE RECORD
C
CATATAN
SKCKI YANMAS/11308/VII/
KEPOLISIAN
2020/ SAT INTELKAM

Diterangkan bersama ini bahwa

This is to
certify that:
Nama BOBBY DARIEL FEBRIAN KHURNIADI
Name
JenisKelamin LAKI-LAKI
Sex
Kebangsaan INDONESIA
Nationality
Agama KRISTEN
Religion
Tempat dan tal lahir SUKABUMI,04 FEBRUARY1996
Place and date of birth
Tempat tinggal sekarang 4 B RT. 02/11 SUBANGJAYAKEC
Current Adress BUKIT CIAUL INDAH BLOKC KEL
CIKOLE KOTA SUKABUMI
Pekeraan
Occupation
TIDAKBERLAKU
NomorKartu Tanda Penduduk 3272070402960002
number
Citizens card
KELUAR NEGERI
NomorPaspor/KITAS/KITAP*
number
Passport/KITAS/KITAP
Rumussidik jari
Fingerpnints
Formula M 17
805U II
II U
6
Setelah diadakanpenelitian hingga saat dikeluarkan surat
keterangan ini yang didasarkan kepada
As of screening through the issue here of by virtue of:

Catatan Kepolisian yang ada

Existing Police record

bahwanamatersebut diatas tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun
the bearer here of proves not to be involved in any criminal cases

selama ia beradadi Indonesia dar

during his/her stay in Indonesia from

sampai dengan

Keterangan ini diberikan berhubungandengan permohonan

This certificate is issued at the request to the applicant

Untuk keperluan/menuju" MELAMAR PEKERJAAN

For the purpose
Berlaku dari tanggal 06 JULY 2020
Valid from

Sampai dengan 06 JANUARY 2021

To
Dikeluarkan di
:Sukabumi
ssued in

-
Pada tanggal 06 July 2020
On

n
oA JAWA
KEPOLISIANRESORSUKABUNkOTA
KASAT INTELKAM

KERALA
AGISTINUS MANURUNG,S.H
SUKABOUKOMISARIS POLISI NRP 76080385
coret yang tidak perlu
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT
RESOR SUKABUMI KOTA Nomor: 10-1171540
Jalan Perintis Kemerdekaan 10,Sukabumi43111

SURATKETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor:
SKCK/YANMAS/ 11308/VIl / 2020/ SAT INTELKAM

Diterangkan bersama ini bahwa

This is to
certify that
Nama BOBBY DARIEL FEBRIAN KHURNIADI
Name
Jenis Kelamin LAKI-LAKI
Sex
Kebangsaan INDONESIA
Nationality
Agama KRISTEN
Religion

Tempat dan tgl lahir SUKABUMI, 04 FEBRUARY1996

Place and date of birth

Tempat tinggal sekarang BUKIT CIAUL INDAH BLOK C 4 BRT. 02/11

Curent Adress KEL SUBANGJAYAKEC.
CIKOLE KOTA SUKABUMI
Pekerjaan
Occupation

Nomor Kartu Tanda Penduduk 3272070402960002 TIDAKBERLAKU

Citizens card number
Nomor Paspor/KITAS/KITAP* KELUARNEGERI
805UU
Passport/KITAS/KITAP numbeer
Rumussidik
Fingerpnints
jari
Formula M 17
I 6
Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan
As of screening surat keterangan ini yang didasarkan
through the issue here of by virtue of kepada

Catatan Kepolisian yang ada

Existing Police record

bahwa namatersebut diatas tidak catatan atau keterlibatan

the bearer here of proves not to bememiliki dalam kegiatankriminalapapun
involved in any criminal cases

selama ia beradadi Indonesiadan

during his/her stay in Indonesia from
sampai dengan
to

Keterangan ini diberikan berhubungan

This certificate is issued at the
dengan permohonan
request to the applicant
Untuk keperluan/menuju" MELAMAR PEKERJAAN
For the purpose
Berlaku dari tanggal
Valid from
:06 JULY 2020

Sampaidengan :06 JANUARY 2021

To

Dikeluarkan di Sukabumi
Issued in

Pada tanggal 06 July 2020

On
ADAE AK KEPOLISIAN RESOR SUKABUMkOTA
KASAT INTELKAM

KERALA

AGUSTINUS MANURUNG, S.H.

coret yang tidak periu
SUKABOUKOMISARIS POLISI NRP 76080385
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT
RESOR SUKABUMI KOTA Nomor: 10-1171540
Jalan Peintis Kemerdekaan 10,Sukabumi 43111

SURATKETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor: SKCK/YANMAS/11308/VIl / 2020/ SAT INTELKAM

Diterangkan bersama ini bahwa

This is to certify that:

Nama BOBBYDARIEL FEBRIAN KHURNIADI

Name
enis Kelamin :LAKI-LAKI
Sex
Kebangsaan INDONESIA
Nationality

Agama KRISTEN
Religion
Tempat dan tql lahir SUKABUMI, 04 FEBRUARY1996
Place and date of birth

Tempat tinggal sekarang BUKIT CIAUL INDAH BLOK C 4 BRT. 02/11 SUBANGJAYAKEC
Current Adress KEL
CIKOLE KOTA SUKABUMI
Pekerjaann
Occupation
NomorKartu 3272070402960002
TIDAKBERLAKU
Tanda Penduduk
Citizens card number
KELUAR NEGERI
Nomor Paspor/KITAS/KITAP*
number
Passport/KITAS/KITAP
Rumus sidik jari
Fingerprints
Formula
805UUI6
M 17
Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan Surat
As of screening through the issue here of by virtue of keterangan ini yang didasarkan kepada

Catatan Kepolisian yang ada

Existing Police record

bahwanamatersebut diatas tidak memiliki atau keterlibatan

the bearer here of proves not to be catatan dalam kegiatankriminal apapunn
involved in any criminal cases

selama ia berada di Indonesia da

during his/her stay in Indonesia from

$ampai dengan
to

Keterangan ini diberikan berhubungandengan

This certificate is issued at the request to the
permohonan
applicant
Untuk keperluan/menuju" MELAMAR PEKERJAAN
For the purpose
Berlaku dari tanggal 06 JULY 2020
Valid from

Sampai dengan
To :06JANUARY 2021
Dikeluarkan di Sukabumi
Issued in

Pada tanggal 06 July 2020

On
OAE JAWA
A KEPOLISIANRESOR SUKABUNYkOTA

1 KASAT INTELKASUKABUN
KERALA
AGSTINUS MANURUNG,S.H.
"coret yang tidak perlu SUKAGOUKOMISARIS POLISI NRP 76080385