Bu Febrina MATERI 6 STRATEGI DAN OPTIMALISASI PENYELESAIAN KLAIM PENDING DAN DISPUTE DALAM PROSES DIGITAL SECARA INTEGRASI
Bu Febrina MATERI 6 STRATEGI DAN OPTIMALISASI PENYELESAIAN KLAIM PENDING DAN DISPUTE DALAM PROSES DIGITAL SECARA INTEGRASI
Bu Febrina MATERI 6 STRATEGI DAN OPTIMALISASI PENYELESAIAN KLAIM PENDING DAN DISPUTE DALAM PROSES DIGITAL SECARA INTEGRASI
3 3
ISSUE DALAM IMPLEMENTASI JKN
• Tidak puas
PESERTA •
•
Pelayanan lama berbelit
Penolakan, diskriminasi
• Tunggakan iuran dan denda
• Antrian Panjang
• Luasan Kepesertaan
BPJS • Defisit
• Pencegahan Kecurangan
DASAR HUKUM
1. Peraturan Presiden Republik Indonesia No. 82 Tahun
2018 tentang Jaminan Kesehatan
• Pasal 71: BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada FKRTL
secara Indonesian Case Based Groups.
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 28 Tahun 2014
tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan Nasional
3. Peraturan Menteri Kesehatan No.64 Tahun 2016 tentang
Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 47 Tahun 2018
tentang Pelayanan Kegawatdaruratan
5. Peraturan Menteri Kesehatan No.26 Tahun 2021 tentang
Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG)
dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional
6. BA Kesepakatan Panduan Penatalaksanaan Klaim INA
CBGS edisi 2 tahun 2019 yang di terbitkan tahun 2020
BA Kesepakatan Panduan Penatalaksanaan Klaim INA CBGS edisi 2 tahun 2020
Kesepakatan Panduan Penatalaksanaan Klaim INA CBGS edisi 2 tahun 2019 yang di
terbitkan tahun 2020
STANDAR TARIF (PAKET)
DITENTUKAN PEMERINTAH
1. Tarif Paket Layanan didasarkan kepada
pengelompokkan diagnosis penyakit dan prosedur →
Pembiayaan tidak berdasarkan hari perawatan, jumlah
dan jenis obat, jumlah dan jenis tindakan;
2. Diperlukan kecermatan, kecepatan dan standarisasi →
Ketidaktepatan, keterlambatan berarti biaya yang harus
ditanggung oleh pihak RS;
3. Berbasis pd data costing & data coding penyakit
4. Sudah digunakan untuk pola pembayaran program
Jamkesmas
5. Untuk mengkombinasikan kode diagnosa dan prosedur
tidak mungkin dilakukan secara manual, maka
diperlukan yang namanya “GROUPER”
7
CASEMIX/ INACBG
SISTEM UNTUK KLAIM JKN
Perpres No.82
Tahun2018
Kepentingan pembayaran
• BPJS Kesehatan dapat meminta rekam medis peserta berupa ringkasan rekam
medis kepada Fasilitas Kesehatan
• Ringkasan Rekam Medis sebagaimana dimaksud pada ayat
(1)paling sedikit memuat identitas pasien, diagnosa, dan Riwayat pemeriksaan
dan pengobatan yg ditagihkan biayanya.
Kepentingan Audit
• Dalam hal dibutuhkan untuk kepentingan audit administrasi klaim, BPJS Kesehatan dapat
melihat rekam medis Peserta dari Fasilitas Kesehatan dengan tetap menjaga kerahasiaan
isi rekam medis sesuai dengan ketentuan yg berlaku.
• BPJS Kesehatan dalam melihat rekam medis Peserta sebagaimana dimaksud diatas harus
melalui tim yang ditunjuk oleh Fasilitas Kesehatan
MINIMAL DATA TO SETTING
DATA INDIVIDUAL
DATA ADMINISTRASI
MINIMAL DATA TO SETTING
DATA MEDIS
Out put E-Klaim:
- Rekap klaim individual pasien
- Data invidual pasien
- Data administrasi pasien
- Diagnosa dan tindakan selama episode perawat
- Hasil grouping dan tarif ina-cbg
• TXT File
• Daftar keseluruhan pasien dalam
satuan waktu klaim
• Kurang lebih ada 43 variable data
didalamnya
ADMINISTRASI
SIMPLIFIKASI KLAIM
ELEKTRONIK
ASLI ASLI
• SEP yang
• SEP yang ditandatangani
ditandatangani pasien/keluarga
pasien/keluarga • Resume medis
• Lembar Bukti yang
pelayanan yang ditandatangani
ditandatangani DPJP
pasien/keluarga
&DPJP
R AWAT SOFT
FILE
R AWAT SOFT
INAP • Laporan Tindakan
Operasi (Prosedur)
• Hasil Penunjang
JA L A N FILE • Billing
• Surat Keterangan KLL
• Hasil penunjang
kepolisian/JR
• billing
Model Simplifikasi Klaim Elektronik :
1. Softfile diperoleh dari mesin scanner
2. Softfile merupakan luaran dari aplikasi SIM RS dalam bentuk
PDF
NB: Tidak perlu disk atau ruang penyimpanan data di masing
masing PC Komputer
17
JADWAL PENGAJUAN KLAIM
proses 10
Upload pada AplikasiV- purifikasi
aplikasi V- Berita Acara hari
kalen Berita
Claim Claim
hari (2 Serah der Acara
kalender) Terima Kelengkapan
tanggal 4 bulan
berikutnya (N+1 Klaim Klaim
dari bulan
pelayanan)
Pelayanan BPJS
Rawat Jalan Casemix Casemix Kesehatan
25
26
Mekanisme lanjutan
VEDIKA
KANTOR
RS CABANG
Verifikasi
Mengajukan Diterima di Pembayaran
dengan
Klaim KC
Aplikasi
Vedika Audit Klaim
Surat Tanggung Jawab
Mutlak (Post Review Claim)
Purifikasi
Defrada
Filter Logic
• Berkas Klaim Verifikasi Laporan
Tidak Lengkap Audit
• Kaidah Koding
Tidak Sesuai Verifikasi
Tindak lanjut
Dikembalikan Ke
Audit
Rumah Sakit untuk
ditagihkan bulan Umpan Balik Pengembalian
berikutnya
Kelebihan/kekur
angan Bayar
31
1. SEBAGAI VERIFIKASI BERKAS PELAYANAN
32
2. SEBAGAI EKSPEDISI BERKAS KE INSTALASI PENJAMINAN
33
3.TRANSFER DARI MODUL EKSPEDISI BERKAS → E-KLAIM INA CBG
34
4. SEBAGAI LAPORAN DAN MONEV RUANGAN TERHADAP
TANGGAL CUT OFF BERKAS
35
5. SUPPORT ELEKTRONIK KLAIM BPJS KESEHATAN→ DENGAN e- BERKAS
36
6. SUPPORT INOVASI SEPUR DAN DETEKTIF KING DI E-BERKAS
STRATEGI
PENGENDALIAN KLAIM
PENDING
STRATEGI PENGAJUAN KLAIM JKN
Pembayaran Klaim :
Menjaga Cashflow rumah Jatuh Tempo
sakit dengan mereview Pembayaran maksimal
penerimaan klaim bisa 15 hari kalender dari BA
diterima pada sama Kelengkapan Klaim
dengan pengajuan
41
2. M = Mengurangi Pemborosan dengan Kaizen
→ Kunci sukses kaizen di Instalasi Penjaminan (Menghasilkan
target sesuai jadwal; Memperlakukan berkas dalam jumlah
kecil tapi rutin meskipun skala berkas besar; Mengurangi
kemungkinan pemborosan; Merampingkan proses kerja;
Mengurangi terjadinya kehilangan berkas maupun
penyimpangan lainnya; Perbaikan secara terus menerus akan
muncul ke permukaan.
42
3. A = Aktif Monev SIM dan Transfer ;
→Aktif melakukan monitoring dan evaluasi dalam penggunaan
modul penerimaan berkas mulai dari proses ceklist penerimaan
berkas sampai transfer ina cbg
43
4. R = Rapikan Berkas dengan Kanban Identifikasi
→ Jumlah berkas yang masuk pergerakannya sangat cepat dan untuk menanggulangi adanya berkas terselip atau berkas
yang nantinya mempunyai potensi hilang maka segera untuk setiap waktu harus dilakukan kegiatan 5R ; Ringkas, Rapi,
Resik, Rawat dan Rajin
KANBAN
IDENTIFIKASI
44
5. T = Tutup cut off berkas 15 dan 30 pada bulan yang sama;
→ Tanggal cut off yang diberlakukan adalah pada tanggal 15 dan 30 untuk setiap bulannya
karena setiap tanggal 2 adalah batas penyetoran klaim ke kantor BPJS Kesehatan. Mutu
klaim (n+2) harus dioptimalkan agar klaim tidak terlambat dan menjadi susulan;
45
Kurang tepatnya dalam
0
proses pengkodean dan
Kurang tepatnya proses
entri berkas (tarif top up
belum dimasukan)
1 Potensi klaim
TARIF pending masih tinggi,
LATAR RENDAH
kurang jelasnya
04
tatalaksana dari
diagnosa dan
BELAKANG
prosedur tindakan
ataupun penunjang
POTENSI
MASALAH FRAUD
KLAIM
02 PENDING
TINGGI
→kendali Kesulitan dalam
mendeteksi Potensi diagnosa
Potensi pasien komplikasi dan
CODING
48
POTENSI READMISI
50
REKOMENDASI MANAJEMEN
52
KESIMPULAN
• Optimalisasi Kepatuhan Mutu Klaim Sesuai SPM :
✓ Klaim n+2
✓ Sistem pencatatan penulisan diagnosa/tindakan harus
jelas, harus spesifik, jangan disingkat
✓ Mutu dokumen Rekam Medis tentunya yang mudah
dibaca dan di coding
• Partisipasi Aktif Membangun Komunikasi :
✓ Antara Koder – Dokter – Manajemen
✓ Dengan Verifikator BPJS Kesehatan
• Klaim RS harus benar Clear and Clean :
✓ Regulasi → Senantiasa mengikuti peraturan2 yang baru
keluar
✓ Memperkuat sistem IT
✓ Meningkatkan kemampuan manajemen klaim 53
54
[email protected]
Wa : 087851271718
Telegram : 081288860188