Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 51 tayangan

    Formulir SIP Dokter

    Diunggah oleh

    rizka
    Formulir permohonan surat izin praktik dokter yang diisi dengan informasi pribadi pemohon dan dokumen pendukung seperti KTP, ijazah, STR, surat keterangan tempat praktik, rekomendasi organisasi profesi dan dinas kesehatan setempat.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Formulir SIP Dokter

    Diunggah oleh

    rizka
    51 tayangan1 halaman
    Formulir permohonan surat izin praktik dokter yang diisi dengan informasi pribadi pemohon dan dokumen pendukung seperti KTP, ijazah, STR, surat keterangan tempat praktik, rekomendasi organisasi profesi dan dinas kesehatan setempat.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    1. Formulir SIP Dokter

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Formulir permohonan surat izin praktik dokter yang diisi dengan informasi pribadi pemohon dan dokumen pendukung seperti KTP, ijazah, STR, surat keterangan tempat praktik, rekomendasi organisasi profesi dan dinas kesehatan setempat.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai pdf atau txt
    51 tayangan1 halaman

    Formulir SIP Dokter

    Diunggah oleh

    rizka
    Formulir permohonan surat izin praktik dokter yang diisi dengan informasi pribadi pemohon dan dokumen pendukung seperti KTP, ijazah, STR, surat keterangan tempat praktik, rekomendasi organisasi profesi dan dinas kesehatan setempat.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai pdf atau txt
    dari 1

    Form.

    Kesehatan : Permohonan SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER

    Tanjungpinang, …………………….........

    Kepada :
    Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan
    Pelayanan Terpadu Satu Pintu
    Kota Tanjungpinang
    Hal : Permohonan Di-
    Surat Izin Praktik Dokter TANJUNGPINANG

    Yang bertanda tangan dibawah ini:

    Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . .
    Tempat / Tgl. Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . .
    NIK : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . .
    Jenis Kelamin : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . .
    No. Hand Phone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . .
    Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . .
    Kabupaten / Kota : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Nomor STR : . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .
    Nomor Rekomendasi OP : . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .
    Lulusan Dari : . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
    Tahun Lulus : . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Dokter
    untuk tempat praktik yang ke . . . . pada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
    yang beralamat di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
    (sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik dan alamat)

    Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

    1. Fotocopy KTP ( 1 lembar ).


    2. Fotocopy Ijazah dan Transkip Nilai ( 1 Lembar ).
    3. STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia ( 1 Lembar untuk
    satu tempat praktek )
    4. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktek atau Surat Keterangan Dari Pimpinan Fasilitas
    Pelayanan Kesehatan sebagai tempat praktiknya.
    5. Surat Rekomendasi Organisasi Profesi ( IDI ).
    6. Pas Photo ukuran 4 x 6 ( 3 lembar ).
    7. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan atau Dokter Gigi yang bekerja pada
    instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan
    kesehatan lain secara purna waktu.
    8. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota/Kabupaten daerah setempat.
    9. Surat Kuasa ( bila pengurusannya di serahkan kepada orang lain)*.

    Demikian surat permohonan ini saya buat dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

    (Yang Memohon)

    …………………..,……
    Nama Lengkap

    Keterangan : *) Coret yang tidak perlu.

    Anda mungkin juga menyukai