PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

RSUD KRT. SETJONEGORO

Jl. Setjonegoro No. 1  321091 / Fax 323873
Email : [email protected]
Website : rsud.wonosobokab.go.id
WONOSOBO
56311

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUNTILAN

KABUPATEN MAGELANG
Nomor : 180.186/ /18/2016

TENTANG

PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS (MEDICAL STAF BYLAWS)

RSUD MUNTILAN KABUPATEN MAGELANG

DIREKTUR RSUD MUNTILAN,

Menimbang: a. bahwa dalam rangka mewujudkan tata kelola klinis yang

baik (clinical governance) perlu adanya Peraturan
Internal Staf Medis (Medical Staff ByLaws) untuk
mengatur penyelenggaraan profesi medis dan
mekanisme kerja Komite Medik RSUD Muntilan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan
Direktur tentang Peraturan Internal Staf Medis (Medical
Staff ByLaws) Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan
Kabupaten Magelang.

Mengingat: 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Tengah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 42);

2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4431);

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Nomor
5063);

4. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah

Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);

5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
Pengganti Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008
 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor
2 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 246,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5589;

6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298,Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5607);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang

Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3637);

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

512/MENKES/PER/IV/2007 tentang Ijin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

755/MENKES/PER/2011 tentang Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit;

11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit;

12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;

13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 56 Peraturan

Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang
Klasifikasi dan Perijinan Rumah Sakit (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1221);

14. Peraturan Daerah Kabupaten Magelang Nomor 30 Tahun

2008 tentang tentang Organisasi dan Tata Kerja
Lembaga Teknis Daerah dan Satuan Polisi Pamong Praja
(Lembaran Daerah Kabupaten Magelang Tahun 2008
Nomor 30) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Kabupaten Magelang Nomor 4 Tahun 2011
tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 30
Tahun 2008 tentang tentang Organisasi dan Tata Kerja
Lembaga Teknis Daerah dan Satuan Polisi Pamong Praja
(Lembaran Daerah Kabupaten Magelang Tahun
2011Nomor 4) Peraturan Bupati Magelang Nomor 14
Tahun 2009 tentang Rincian Tugas Jabatan Struktural
pada Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan Kabupaten
Magelang (Berita Daerah Kabupaten Magelang Tahun
2009 Nomor 14);
 15. Peraturan Bupati Magelang Nomor 14 Tahun 2009
tentang Rincian Tugas Jabatan Struktural pada Rumah
Sakit Umum Daerah Muntilan Kabupaten Magelang
(Berita Daerah Kabupaten Magelang Tahun 2009 Nomor
14);

16. Peraturan Bupati Magelang Nomor 16 Tahun 2014

tentang Rencana Penerapan dan Pencapaian Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah
Muntilan Kabupaten Magelang (Lembaran Daerah
Kabupaten Magelang Tahun 2014 Nomor 16);

17. Keputusan Bupati Magelang Nomor

180.182/581/KEP/21/2015 tentang Izin Operasional
Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan Kabupaten
Magelang

MEMUTUSKAN

Menetapkan:

KESATU : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Muntilan Kabupaten Magelang tentang Peraturan
Internal Staf Medis (Medical Staff By Laws) Rumah Sakit
Umum Daerah Muntilan Kabupaten Magelang
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Surat
Keputusan ini.

KEDUA : Keputusan Direktur ini berlaku sejak tanggal

ditetapkan. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Muntilan
pada tanggal :

DIREKTUR RSUD MUNTILAN

KABUPATEN MAGELANG

dr. M SYUKRI, MPH

Pembina
NIP.19660115 199603 1 003
 LAMPIRAN 1. SK Direktur RSUD Muntilan
Kabupaten Magelang
Nomor : 180.186/ /18/2016
Tanggal :

PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS

(MEDICAL STAFF BYLAWS)
RSUD MUNTILAN KABUPATEN MAGELANG

MUKADIMAH/PENDAHULUAN

Komite medik RSUD Muntilan merupakan perangkat rumah sakit

untuk menerapkan tata kelola klinis (clinical governance) agar staf medis
di RSUD Muntilan terjaga profesionalismenya. Seluruh staf medis di
rumah sakit mempunyai komitmen untuk selalu mengutamakan
keselamatan pasien dalam melakukan asuhan klinis. Komitmen ini
diwujudkan melalui mekanisme kredensial dan mekanisme peningkatan
kualitas pelayanan medis lainnya.
Peraturan internal staf medis ini adalah upaya untuk memastikan
agar hanya staf medis yang kompeten sajalah yang boleh melakukan
pelayanan medis dirumah sakit. Kebijakan ini didukung oleh Pemerintah
Kabupaten Magelang sebagai pihak pemilik Rumah Sakit dan Dewan
Pengawas.

BAB I
KETENTUAN UMUM

1. Staf medis adalah dokter (dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan
dokter gigi spesialis) yang bergabung dalam salah satu kelompok staf
medis yang dinamakan Staf Medis Fungsional.
2. Staf Medis Fungsional (SMF) adalah kelompok dokter (dokter, dokter
gigi, dokter spesialis dan dokter gigi spesialis) berdasarkan Surat
Tanda Registrasi (STR) dan Surat Ijin Praktik (SIP).
3. Kewenangan Klinis adalah kewenangan staf medis untuk
melaksanakan pelayanan medis, pendidikan kedokteran / dokter
spesialis dan penelitian sesuai dnegan kompetensi profesi dan
keahliannya.
4. Penugasan Klinis adalah penempatan staf medis ke kelompok Staff
medis (Staf Medis Fungsional/SMF) dan Devisi sesuai kewenangan
klinis yan diberikan.
5. Komite Medik adalah organisasi non struktural yang dibentuk oleh
Direktur dalam rangka meningkatkan profesionalisme staf medis.
6. Personalia Komite Medik terdiri dari Ketua Komite Medik, Ketua dan
Anggota Sub Komite.

BAB II
TUJUAN

Tujuan peraturan internal staf medis (medical staf bylaws) adalah

agar komite medik dapat menyelenggarakan tata kelola klinis yang baik
(good clinical governance) melalui mekanisme kredensial, peningkatan
mutu profesi, dan penegakan disiplin profesi. Selain itu peraturan
internal staf medis (medical staf bylaws) juga bertujuan untuk
memberikan dasar hukum bagi mitra bestari (peer group) dalam
pengambilan keputusan profesi melalui komite medik. Putusan itu
dilandasi semangat bahwa hanya staf medis yang kompeten dan
berperilaku profesional sajalah yang boleh melakukan pelayanan medis
dirumah sakit.

BAB III
KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

1. Semua pelayanan medis, pendidikan dokter/dokter spesialis hanya

boleh dilakukan oleh staf medis yang telah diberi kewenangan klinis.
2. Pemberian dan perubahan kewenangan klinis staf medis ditetapkan
atas rekomendasi Komite Medik dan disahkan oleh Direktur.
3. Mekanisme sebagaimana nomor 2 diatas diatur dalam:
a. Pedoman Kewenangan Klinis dari Komite Medik;
b. Daftar Rincian Kewenangan Klinis Staf Medis dari Komite Medik.
4. Jenis kategori staf medis diatur sesuai dengan lingkup kewenangan
yang diberikan padanya, misalnya pengaturan kewenangan klinis
sementara (temporary clinical privilege), kewenangan klinis dalam
keadaan darurat (emergency clinical privilege), dan kewenangan
klinis bersyarat (provisional clinical privilege).
5. Lingkup kewenangan klinis (clinical privilege) diatur untuk pelayanan
medis tertentu dengan berpedoman pada buku putih (white paper).
6. Subkomite kredensial mengatur proses penilaian untuk
merekomendasikan pemberian kewenangan klinis untuk masing-
masing staf medis.
7. Subkomite etika dan disiplin profesi melalui Komite Medik mengatur
prosedur tentang tata cara pemberian dan pengakhiran “privilege”
oleh Direktur Rumah Sakit.

BAB IV
PENUGASAN KLINIS (CLINICAL APPOINTMENT)

1. Penempatan staf medis ke salah satu kelompok staf medis (Staf

Medis Fungsional) berdasarkan Surat Penugasan Klinis Rumah Sakit
dari Diretur berdasarkan rekomendasi Komite Medik.
2. Perubahan Penugasan Klinis staf medis dapat dilakukan oleh
Direktur atas rekomendasi Komite Medik.
3. Mekanisme sebagaimana nomor 1 dan 2 diatas diatur dalam
Pedoman Kredensial dan Re-Kredensial dari Komite Medik .

BAB V
KOMITE MEDIK

1. Komite Medik adalah organisasi non struktural yang dibentuk oleh

Direktur.
2. Tugas Komite Medik adalah meningkatkan profesionalisme staf
medis secara:
a. Melakukan kredensial dan rekredensial seluruh staf medis;
b. Memelihara mutu profesi staf medis dalam pelayanan,
pendidikan dan penelitian;
c. Menjaga disiplin, etika dan perilaku staf medis.
3. Komite Medik dipimpin oleh seorang ketua dan disebut sebagai
Ketua Komite Medik dengan susunan organisasi sebagai berikut :
a. Ketua Komite Medik;
b. Sekretaris Komite Medik;
c. Anggota terdiri dari:
1). Sub Komite Kredensial;
2). Sub Komite Mutu Profesi Medis;
3). Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi.
4. Pengangkatan dan pemberhentian seluruh Personalia Komite Medik
oleh Direktur.
5. Dalam melaksanakan tugas sebagaimana nomor 2 di atas, Komite
Medik menyusun dan membuat Pedoman-pedoman yang diperlukan.
Pedoman tersebut ditetapkan dan disahkan penggunaanya oleh
Direktur.

BAB VI
RAPAT

1. Mekanisme pengambilan keputusan Komite Medik berdasarkan

pendekatan berbasis bukti (evidence-based);
2. Keputusan sebagaimana nomor 1 tersebut diatas dilakukan melalui
Rapat Komite Medik dan Sub Komite.

BAB VII
SUBKOMITE KREDENSIAL

1. Sub Komite Kredensial bertugas menapis profesionalisme staf medis

dengan cara melakukan kredensial dan rekredensial.
2. Sub Koomite Kredensial terdiri dari :
a. Ketua Sub Komite Kredensial;
b. Anggota.
3. Dalam melaksanakan tugas sebagaimana nomor 1 diatas, Sub
Komite Kredensial berpedoman kepada:
a. Pedoman Kredensial dan Rekredensial;
b. Pedoman Kewenangan Klinis;
c. Daftar Rincian Kewenangan Klinis Dokter dan Dokter Spesialis.
4. Sub Komite Kredensial bertanggung jawab kepada Ketua Komite
Medik.

BAB VIII
SUBKOMITE MUTU PROFESI

1. Sub Komite Mutu Profesi bertugas memelihara mutu profesi staf

medis dengan cara mempertahankan kompetensi dan
profesionalisme staf medis dalam bidang pelayanan, pendidikan dan
penelitian.
2. Sub Komite Mutu Profesi terdiri dari :
a. Ketua Sub Komite Mutu Profesi;
b. Anggota.
3. Dalam melaksanakan tugas sebagaimana nomor 1 diatas Sub
Komite Mutu Profesi berpedoman kepada :
 a. Pedoman Tata Kelola Klinis;
b. Pedoman Audit Medis;
c. Pedoman Pendampingan Profesi Medis (Proctoring);
4. Sub Komite Mutu Profesi bertanggung jawab kepada Ketua Komite
Medik.

BAB IX
SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI

1. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi menjaga etika, disiplin dan
perilaku staf medis dengan cara melindungi pasen dari pelayanan
staf medis yang tidak memenuhi syarat (unqualified) dan tidak layak
(unfit/unproper) untuk melakukan asuhan klinis serta membina staf
medis.
2. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi terdiri dari :
a. Ketua Sub Komite Kredensial
b. Anggota
3. Dalam melaksanakan tugas sebagaimana nomor 1 diatas Sub
Komite Etika dan Disiplin Profesi berpedoman kepada :
a. Pedoman Pembinaan Etika dan Disiplin Profesi Medis;
b. Pedoman penanganan Dugaan Pelanggaran Etika dan Disiplin
Profesi Medis.
4. Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi bertanggung jawab kepada
Ketua Komite Medik.
5. Upaya pendisiplinan staf medis yang dilakukan oleh subkomite
disiplin profesi dilakukan melalui :
a. Peringatan tertulis sampai penangguhan kewenangan klinis staf
medis yang dinilai melanggar disiplin profesi, baik seluruhnya
maupun sebagian;
b. Dengan ditangguhkannya kewenangan klinis maka staf medis
tersebut tidak diperkenankan melakukan pelayanan medis di
rumah sakit;
c. Perubahan kewenangan klinis akibat tindakan disiplin profesi
tersebut di atas ditetapkan dengan surat keputusan Direktur
Rumah Sakit atas rekomendasi Komite Medik.
 BAB X
PERATURAN PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIS

1. Staf Medis melaksanakan keprofesian medis sesuai dengan

Kewenangan Klinis dan Penugasan Klinis masing masing dalam Tata
Kelola Klinis (Clinical Governance) Rumah Sakit dan kelompok staf
medis (SMF).
2. Tata Kelola Klinis Rumah Sakit (Clinical Governance) adalah sistem
penjaminan mutu layanan di Rumah Sakit .
3. Tata Kelola Klinis Rumah Sakit disusun oleh Bidang Pelayanan,
ditetapkan serta disahkan oleh Direktur.
4. Tata Kelola Klinis Staf Medis Fungsional disusun oleh Ketua Staf
Medis Fungsional, ditetapkan dan disahkan penerapannya oleh
Direktur.
5. Pelaksanaan Tata Kelola Klinis Rumah Sakit sebagaimana nomor 3
dan Tatakelola Klinis SMF sebagaimana nomor 4 diatas untuk Staf
Medis diatur lebih lanjut dalam bentuk Medical Staff Rules and
Regulation.
6. Medical Staff Rules and Regulation disusun oleh Kepala Bidang
Pelayanan bersama Kepala Seksi Pelayanan Medis dan para Staf
Medis Fungsional, ditetapkan dan disahkan oleh Direktur.
7. Untuk melaksanakan tata kelola klinis (clinical governance)
diperlukan aturan-aturan profesi bagi staf medis (medical staff rules
and regulations) secara tersendiri diluar medical staff by laws.
Aturan profesi tersebut antara lain adalah:
a. pemberian pelayanan medis dengan standar profesi, standar
pelayanan, dan standar prosedur operasional serta kebutuhan
medis pasien;
b. kewajiban melakukan konsultasi dan/atau merujuk pasien
kepada dokter, dokter spesialis, dokter gigi, atau dokter gigi
spesialis lain dengan disiplin yang sesuai.

BAB XI
TATA CARA REVIEW DAN PERBAIKAN
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS

Peraturan Internal Staf Medis ini dapat dilakukan review dan perubahan
bilamana :
a. Adanya Perubahan Peraturan Menteri Kesehatan tentang Peraturan
Internal Korporasi Rumah Sakit, Peraturan Internal Staf Medis
 ataupun peraturan/perundangan lainnya yang menyangkut profesi
medis;
b. Kebijakan baru lain mengenai status Rumah Sakit.

BAB XII
KETENTUAN PENUTUP

1. Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf medis ini
berlaku sejak tanggal ditetapkan.
2. Semua peraturan Rumah Sakit yang dilaksanakan sebelum
berlakunya Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal
Staf Medis ini dinyatakan tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan
dengan peraturan Internal Rumah Sakit/Peraturan Internal Staf
Medis.

DIREKTUR RSUD MUNTILAN

KABUPATEN MAGELANG

dr. M SYUKRI, MPH

Pembina
NIP. 19660115 199603 1 003