Lampiran Lengkap RKP Desa 2023
Lampiran Lengkap RKP Desa 2023
Lampiran Lengkap RKP Desa 2023
Form - I
Musyawarah Desa
1. Perencanaan Form - II
Pembangunan Tahunan
Form - III
Form - IV
Form - V
Form - X
Form - XI
Penyusanan Rancangan Form - XII
4.
RKP Desa Form - XIII
Form - XIV
Form - XV
Form - XVI
Form - XVII
Form - XVIII
Musyawarah Perencanaan
5. Pembangunan Desa
(Musrenbang Desa)
Form - XIX
Form - XX
Musyawarah Desa
7. Pembahasan dan
Penetapan RKP Desa
Form - XXI
Form - XXII
Berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan musyawarah Desa, di Desa ……............… Kecamatan ........................
Kabupaten Situbondo Provinsi Jawa Timur dalam rangka Penyusunan RKP Desa, maka pada hari ini:
telah diadakan kegiatan kegiatan musyawarah Desa tentang perencanaan pembangunan tahunan, yang telah
dihadiri oleh wakil-wakil kelompok, dusun dan tokoh masyarakat, serta unsur lain yang terkait Desa
sebagaimana tercantum dalam daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas, serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber dalam membahas
kegiatan musyawarah Desa tentang perencanaan Desa adalah:
A. Materi
1. Penyampaian laporan Kepala Desa terkait RKP Desa Tahun 2022;
2. Penyampaian Pokok-pokok Pikiran BPD; dan
3. Serap aspirasi masyarakat yang hadir pada musyawarah Desa.
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah Desa
menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah Desa tentang
perencanaan Desa yaitu:
1. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2.
…
3. …………………………………………………………………………………………………
…
…
…………………………………………………………………………………………………
4.
…
…
…
… dst.........
5.
…
…
dst
…
…
Keputusan diambil secara musyawarah mufakat/aklamasi dan pemungutan suara/voting.
…
.dst
…
…
…
.D
…
… emikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat dipergunakan
…
sebagaimana
…
… mestinya.
…
…
…
…
…
…
… Mengetahui, ....nama desa, ..... - ..... - 2022
…
…
… Kepala Desa Pimpinan Musyawarah
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
………………………………… …………………………………
JABATAN/
NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN
UNSUR
1
1 2
2
3
3 4
4
5
5 6
6
7
7 8
8
9
9 10
10
11
11 12
12
13
13 14
14
15
15 16
16
17
17 18
18
19
19 20
20
JABATAN/
NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN
UNSUR
21
21 22
22
23
23 24
24
25
25 26
26
JABATAN/
NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN
UNSUR
27
27 28
28
29
29 30
30
31
31 32
32
33
33 34
34
35
35 36
36
37
37 38
38
39
39 40
40
41
41 42
42
43
43 44
44
45
45 46
46
47
47 48
48
49
49 50
50
51
51 52
52
53
53 54
JABATAN/
NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN
UNSUR
53 54
54
55
55 56
56
57
57 58
58
59
59 60
60
PEMERINTAH KABUPATEN …………..
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
DESA ……….. KECAMATAN …………………..
MUSYAWARAH DESA
KEPUTUSAN
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …………..
Nomor : ……………………../2022
TENTANG
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Panitia Musyawarah Desa (MUSDES) Tentang
Perencanaan Pembangunan Tahunan dalam rangka penyusunan RKP
Desa ..................... Kecamatan Mandalawangi Kabupaten Pandeglang
Tahun 2022 dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum
dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini
dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja
Desa ..................... Tahun Anggaran 2022
KELIMA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Desa...............................
Pada tanggal : ..................................
KETUA BPD .....................,
.............................................
LAMPIRAN Keputusan BPD .....................
Nomor : ................................
Tanggal : ................................
SUSUNAN KEANGGOTAAN
PANITIA MUSYAWARAH DESA (MUSDES)
TENTANG PERENCANAAN PEMBANGUNAN TAHUNAN
DALAM RANGKA PENYUSUNAN RKP DESA TAHUN 2023
DESA ..................... KECAMATAN MANDALAWANGI
KABUPATEN PANDEGLANG
.............................................
LAPORAN KEPALA DESA ATAS REALISASI
RKP DESA TAHUN 2022
DESA ....................... KEC. MANDALAWANGI KAB. PANDEGLANG
LOKASI NOMINAL
NO. PROGRAM / KEGIATAN
KEGIATAN (Rp)
(1) (2) (3) (4)
I. Bid. Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
1. Tunjangan Penghasilan Tetap Kepala Desa dan Perangkat DesaDesa 300,000,000
2. .........................................................
3. .........................................................
4. .........................................................
II. Pembangunan Desa
1. Pengerasan Jalan Aspal Dsn. Tengah 201,000,000
2. .........................................................
3. .........................................................
4. .........................................................
III. Pembinaan Kemasyarakatan
1. Pembinaan remaja dan Bantuan sarana dan Prasarana remaja Desa 12,000,000
2. .........................................................
3. .........................................................
4. .........................................................
IV. Pemberdayaan Masyarakat
1. Pelatihan Keterampilan pertanian Desa Desa 7,625,000
2. .........................................................
3. .........................................................
4. .........................................................
V. Penanggulangan Bencana dan Keadaan Darurat Lainnya
1. Pembelian masker bagi masyarakat Desa Desa 32,000,000
DEGLANG
REALISASI
KET.
YA TIDAK
(5) (6)
√ Pandemi
covid-19
..................................................
DAFTAR ASPIRASI MASYARAKAT
MUSYAWARAH DESA
PERENCANAAN PEMBANGUNAN TAHUNAN
DALAM RANGKA PENYUSUNAN RKP DESA TAHUN 2023
DESA : .............................
KECAMATAN : .............................
KABUPATEN : .............................
PROVINSI : .............................
Nama / Lembaga /
No. Alamat Aspirasi Masyarakat
Kelompok / Unsur
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
...........................................
Kepala Desa
BERITA ACARA
MUSYAWARAH PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN
RENCANA KERJA
RENCANA KERJAPEMERINTAH
PEMERINTAH DESA
DESA(RKP DESA)
(RKP DESA)
DESA ................ KECAMATAN MANDALAWANGI KABUPATEN PANDEGLANG
TAHUN 2023
Pada hari ini …………. tanggal …………. bulan …………. tahun…………. bertempat di …………..., kami
Pemerintahan Desa ………….. Kecamatan Mandalawangi Kabupaten Pandeglang, telah menyelenggarakan
musyawarah pembentukan tim Penyusun RKP Desa Tahun 2023 dengan hasil sebagai berikut :
1. Membentuk Penyusun RKP Desa Tahun 2023 Desa …………. Kecamatan Mandalawangi Kabupaten
Pandeglang dengan susunan keanggotaan :
a. Pembina : Kepala Desa
b. Ketua : ………….………….………….….
c. Sekretaris : ………….………….…………......
d. Anggota : 1. ..............................................
2. ..............................................
3. ..............................................
4. ..............................................
5. ..............................................
2. Susunan keanggotaan tim penyusun RKP Desa Tahun 2023 sebagimana dimaksud diatas, selanjutnya
ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa.
PIMPINAN MUSYAWARAH
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN RKP DESA TAHUN 2023
Mengetahui, ....nama desa, ..... - ..... - 2022
Kepala Desa Pimpinan Musyawarah
…………………… ………………………
DAFTAR HADIR MUSYAWARAH
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN RKP DESA TAHUN 2023
DESA........... KEC. MANDALAWANGI
KABUPATEN PANDEGLANG
JABATAN/
NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN
UNSUR
1
1 2
2
3
3 4
4
5
5 6
6
7
7 8
8
9
9 10
10
11
11 12
12
13
13 14
14
15
15 16
16
17
17 18
18
19
19 20
20
KABUPATEN PANDEGLANG
KEPUTUSAN KEPALA DESA ............
Nomor : 188/.... /kode desa/20...
TENTANG
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Tim Penyusun Rencana Kerja Pemerintah Desa (RKP Desa) Tahun
2023, dengan Susunan Keanggotaan sebagaimana tersebut dalam
Lampiran Keputusan ini.
KEDUA Menugaskan kepada Tim Penyusun RKP Desa sebagaimana dimaksud
pada Diktum KESATU untuk:
1. pencermatan perkiraan pendapatan Desa;
2. pencermatan ulang dokumen RPJM Desa;
3. penyusunan rancangan RKP Desa;
4. penyusunan rancangan Daftar Usulan RKP Desa; dan
5. penyusunan desain dan rencana anggaran biaya (RAB) kegiatan.
Ditetapkan di : Desa...............................
Pada tanggal : ..................................
KEPALA DESA .....................,
.............................................
LAMPIRAN Keputusan Kepala Desa.............
Nomor : ................................
Tanggal : ................................
.............................................
PAGU INDIKATIF DESA
DESA : …………………………...…………………………………………………………………
KECAMATAN : Mandalawangi
KABUPATEN : Pandeglang
PROVINSI : Banten
Bantuan
Alokasi Dana Bantuan keuangan
Indikatif Program/ pihak
No Desa Dana bagian dari
Kegiatan Desa Dana Desa ketiga/lain-
PAD (bagian dana hasil pajak dan
(APBN) APBD lain
perimbangan retribusi APBD
kab./ kota) Kabupaten/
Provinsi
Kota
1 Bidang Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa
1.1 Penghasilan Tetap dan
Tunjangan
1.1.1
1.2 Belanja Barang dan Jasa
2.1.1
2.2 Pembangunan dan
Pemeliharaan Sara
Pendidikan dan
Kebudayaan
2.1.1
3 Bidang Pembinaan
Kemasyarakatan
3.1 Pembinaan Kesenian dan
Sosial Budaya
3.1.1
3.2 Pembinaan Lembaga
Kemasyarakatan
3.2.1
4 Bidang Pemberdayaan
Masyarakat
4.1 Bidang Pemberdayaan
Masyarakat
4.1.1
4.2 Peningkatan Kapasitas
Masyarakat
4.2.1
JUMLAH BELANJA
.............................. ..............................
DAFTAR KEGIATAN PEMBANGUNAN YANG MASUK KE DESA
DESA : …………………………...…………………
KECAMATAN : Mandalawangi
KABUPATEN : Pandeglang
PROVINSI : Banten
4
Dari Penjaringan Aspirasi Masyarakat
oleh DPRD Kabupaten/ Kota
( ……………………………… )
19
RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA
DESA : .........................................
KECAMATAN : Mandalawangi
KABUPATEN : Pandeglang
PROVINSI : Banten
Penerima Manfaat
Rencana Lokasi Prakiraan
NO Usulan Rencana Kegiatan berdasarkan Bidang Satuan Laki- Perem- Masy.
Kegiatan Volume
laki puan Miskin
I Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
1 Tugu Batas
2
3
II Pembangunan Desa
1 Pengaspalan Jalan Aspal
2
3
III Pembinaan Kemasyarakatan
1 Pembinaan remaja dan Bantuan sarana dan prasarana remaja
2
3
IV Pemberdayaan Masyarakat
1 Pelatihan keterampilan pertanian
2
3
Format Gambar Desain Kegiatan
GAMBAR RENCANA
KABUPATEN
PANDEGLANG
KECAMATAN
MANDALAWANGI
DESA
…………………………………..
JENIS PRASARANA
…………………………………..
LOKASI
…………………………………..
JUDUL GAMBAR
…………………………………..
Digambar Oleh
Pelaksana Kegiatan
(Kader Teknik)
Lembar…..Dari…..Lembar
Catatan : Gambar dibuat secara manual
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
DESA : ……………….…………………………………..……………………...
KECAMATAN : Mandalawangi No.RAB : ……...……..………………
KABUPATEN : Pandeglang Bidang : ……...……..………………
PROVINSI : Banten Kegiatan : ……...……..………………
Kategori Biaya
I-a : Pembelian bahan hasil tenaga manusia
I-b : Pembelian bahan hasil industri
II-a : Pembelian alat tangan
II-b : Pembelian / penyewaan alat mesin
III-a : Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi
III-b : Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan
......................... .........................
DAFTAR USULAN RKP DESA (DU-RKP DESA)
TAHUN 2023
DESA : ………………………………………………………
KECAMATAN : Mandalawangi
KABUPATEN : Pandeglang
PROVINSI : Banten
JUMLAH TOTAL -
............................. .............................
RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)
TAHUN 2023
DESA : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
KECAMATAN : Mandalawangi
KABUPATEN : Pandeglang
PROVINSI : Banten
a.
b.
c.
Pembinaan
3 d.
Kemasyarakatan
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 3 -
a.
Pemberdayaan b.
4
Masyarakat c.
d.
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL -
………………., Tanggal, …, …, ….
Mengetahui : Disusun oleh:
Kepala Desa, Tim Penyusun RPJM Desa
(..........................) (............................)
BERITA ACARA
HASIL PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA
TAHUN ANGGARAN 2023
telah diselesaikan penyusunan rancangan RKP Desa oleh Tim Penyusun RKP Desa sebagaimana daftar
terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan RKP Desa adalah sebagai berikut:
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………………………… …………………………………
BERITA ACARA
MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
(MUSRENBANG DESA)
PENYUSUNAN RKP DESA TAHUN 2023
Berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan pembahasan dan penyepakatan Rancangan RKP Desa, di Desa ………
Kecamatan Mandalawangi Kabupaten Pandeglang Provinsi Banten dalam rangka Penyusunan RKP Desa, maka
pada hari ini:
telah diadakan kegiatan kegiatan musyawarah perencanaan pembangunan Desa (musrenbang Desa), yang telah
dihadiri oleh wakil-wakil dusun/kelompok (delegasi) dan tokoh masyarakat, serta unsur lain yang terkait Desa
sebagaimana tercantum dalam daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas, serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber dalam membahas
kegiatan musrenbang Desa adalah:
A. Materi
1. Pembahasan Rancangan RKP Desa;
2. Pemeringkatan prioritas kegiatan perbidang; dan
3. Penyepakatan Rancangan RKP Desa.
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah
menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah perencanaan
pembangunan Desa yaitu :
1. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2.
…
3. …………………………………………………………………………………………………
…
…
4. …………………………………………………………………………………………………
…
…
…
5.
…
… dst.........
…
dst
…
Keputusan
… diambil secara musyawarah mufakat/aklamasi dan pemungutan suara/voting.
…
.dst
…
…
…
.D
…
… emikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat dipergunakan
…
sebagaimana
…
… mestinya.
…
…
…
…
…
…
… Mengetahui, ....nama desa, ..... - ..... - 2022
…
…
… Kepala Desa Pimpinan Musyawarah
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
………………………………… …………………………………
Agenda Kegiatan : Musrenbang Desa Pembahasan dan Penyepakatan Rancangan RKP Desa Tahun 2023
Hari dan Tanggal : :.........
..................................... 2022
Jam : :...................... WIB
Notulen :
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
(MUSRENBANG DESA)
PENYUSUNAN RKP DESA TAHUN 2023
JABATAN/
NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN
UNSUR
1
1 2
2
3
3 4
4
5
5 6
6
7
7 8
8
9
9 10
10
11
11 12
12
13
13 14
14
15
15 16
16
17
17 18
18
19
19 20
20
21
21 22
22
23
23 24
JABATAN/
NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN
UNSUR
23 24
24
25
25 26
26
JABATAN/
NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN
UNSUR
27
27 28
28
29
29 30
30
31
31 32
32
33
33 34
34
35
35 36
36
37
37 38
38
39
39 40
40
41
41 42
42
43
43 44
44
45
45 46
46
47
47 48
48
49
49 50
50
51
51 52
52
53
53 54
54
55
55 56
56
JABATAN/
NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN
UNSUR
57
57 58
58
59
59 60
60
KABUPATEN PANDEGLANG
KEPUTUSAN KEPALA DESA ............
Nomor : 188/.... /kode desa/2022
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA
MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA (MUSRENBANG DESA)
DESA ................. KECAMATAN MANDALAWANGI
KABUPATEN PANDEGLANG
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 96 Tahun 2017 tentang Tata
Cara Kerja Sama Desa di Bidang Pemerintahan Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1444);
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 18 Tahun
2018 Tentang Lembaga Kemasyarakatan Desa Dan Lembaga Adat
Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 569);
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Panitia Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa
(Musrenbang Desa) tahun 2022 dalam rangka penyusunan RKP Desa
Tahun 2023, sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan ini dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini
dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa .....................
Tahun Anggaran 2022
KELIMA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Desa...............................
Pada tanggal : ..................................
KEPALA DESA .....................,
.............................................
LAMPIRAN Keputusan Kepala Desa.............
Nomor : ................................
Tanggal : ................................
.............................................
SKORING DAN KRITERIA
RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP DESA)
TAHUN 2023
DESA : ....................................
KECAMATAN : Mandalawangi
KABUPATEN : Pandeglang
PROVINSI : Banten
Keberpihakan
kepada
pemberdayaan Kesesuaian dengan
No Lokasi Volume Kesesuaian dengan Pemenuhan Ketersediaan TOTAL RANKING
Bidang/ Kewenangan masyarakat, prioritas
Jenis Kegiatan perencanaan Kebutuhan Dasar Sumber daya lokal
Sub Bidang Desa pengembangan penggunaan Dana
kabupaten/kota Masyarakat Desa
SDM dan Desa*)
pengentasan
kemiskinan
a b c. d e f g h i j k l m
I. BIDANG PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA
1 Sub Bidang Sarana 1 Penyediaan sarana (aset tetap)
dan Prasarana perkantoran/ pemerintahan
Pemerintahan Desa
1). ………. 25 80 90 90 90 90 465 1
2). ………. 30 80 34 56 56 78 334 3
3). ………. 27 23 89 89 89 100 417 2
4). ………. - 4
2 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
3 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
4 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
5 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
6 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
7 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
DESA : ....................................
KECAMATAN : Mandalawangi
KABUPATEN : Pandeglang
PROVINSI : Banten
Keberpihakan
kepada
pemberdayaan Kesesuaian dengan
No Lokasi Volume Kesesuaian dengan Pemenuhan Ketersediaan TOTAL RANKING
Bidang/ Kewenangan masyarakat, prioritas
Jenis Kegiatan perencanaan Kebutuhan Dasar Sumber daya lokal
Sub Bidang Desa pengembangan penggunaan Dana
kabupaten/kota Masyarakat Desa
SDM dan Desa*)
pengentasan
kemiskinan
a b c. d e f g h i j k l m
3). ………. - 4
4). ………. - 4
8 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
9 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
10 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
Catatan: Angka Skoring:
Jenis-jenis kegiatan
1. Jenis-jenis yang yang
kegiatan termasuk dalamdalam
termasuk Sub Bidang Penyelenggaraan
Sub Bidang Penyelenggaraan 1. Sangat Sesuai : 76 - 100
Pemerintahan Desa Desa
Pemerintahan (Penghasilan Tetap,Tetap,
(Penghasilan Tunjangan dan Operasional
Tunjangan Pemerintahan
dan Operasional 2. Sesuai : 51 - 75
Desa)Pemerintahan
tidak perlu didiskusikan.
Desa) tidak perlu didiskusikan. 3. Cukup Sesuai : 26 - 50
4. Kurang Sesuai : 1 - 25
2. *) Khusus Kegiatan yang bersumber dari Dana Desa (DD)
*) Mengacu pada Permendesa, PDTT tentang Pengunaan DD
(..........................) (............................)
SKORING DAN KRITERIA
RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP DESA)
TAHUN 2023
DESA : ....................................
KECAMATAN : Mandalawangi
KABUPATEN : Pandeglang
PROVINSI : Banten
Keberpihakan
kepada
pemberdayaan Kesesuaian dengan
No Lokasi Volume Kesesuaian dengan Pemenuhan Ketersediaan TOTAL RANKING
Bidang/ Kewenangan masyarakat, prioritas
Jenis Kegiatan perencanaan Kebutuhan Dasar Sumber daya lokal
Sub Bidang Desa pengembangan penggunaan Dana
kabupaten/kota Masyarakat Desa
SDM dan Desa*)
pengentasan
kemiskinan
a b c. d e f g h i j k l m
II. BIDANG PELAKSANAAN PEMBANGUNAN
1 Sub Bidang Sarana 1 Penyediaan sarana (aset tetap)
dan Prasarana perkantoran/ pemerintahan
Pemerintahan Desa
1). ………. 25 80 90 90 90 90 465 1
2). ………. 30 80 34 56 56 78 334 3
3). ………. 27 23 89 89 89 100 417 2
4). ………. - 4
2 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
3 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
4 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
5 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
6 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
7 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
DESA : ....................................
KECAMATAN : Mandalawangi
KABUPATEN : Pandeglang
PROVINSI : Banten
Keberpihakan
kepada
pemberdayaan Kesesuaian dengan
No Lokasi Volume Kesesuaian dengan Pemenuhan Ketersediaan TOTAL RANKING
Bidang/ Kewenangan masyarakat, prioritas
Jenis Kegiatan perencanaan Kebutuhan Dasar Sumber daya lokal
Sub Bidang Desa pengembangan penggunaan Dana
kabupaten/kota Masyarakat Desa
SDM dan Desa*)
pengentasan
kemiskinan
a b c. d e f g h i j k l m
3). ………. - 4
4). ………. - 4
8 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
9 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
10 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
Catatan: Angka Skoring:
Jenis-jenis kegiatan
1. Jenis-jenis yang yang
kegiatan termasuk dalamdalam
termasuk Sub Bidang Penyelenggaraan
Sub Bidang Penyelenggaraan 1. Sangat Sesuai : 76 - 100
Pemerintahan Desa Desa
Pemerintahan (Penghasilan Tetap,Tetap,
(Penghasilan Tunjangan dan Operasional
Tunjangan Pemerintahan
dan Operasional 2. Sesuai : 51 - 75
Desa)Pemerintahan
tidak perlu didiskusikan.
Desa) tidak perlu didiskusikan. 3. Cukup Sesuai : 26 - 50
4. Kurang Sesuai : 1 - 25
2. *) Khusus Kegiatan yang bersumber dari Dana Desa (DD)
*) Mengacu pada Permendesa, PDTT tentang Pengunaan DD
(..........................) (............................)
SKORING DAN KRITERIA
RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP DESA)
TAHUN 2023
DESA : ....................................
KECAMATAN : Mandalawangi
KABUPATEN : Pandeglang
PROVINSI : Banten
Keberpihakan
kepada
pemberdayaan Kesesuaian dengan
No Lokasi Volume Kesesuaian dengan Pemenuhan Ketersediaan TOTAL RANKING
Bidang/ Kewenangan masyarakat, prioritas
Jenis Kegiatan perencanaan Kebutuhan Dasar Sumber daya lokal
Sub Bidang Desa pengembangan penggunaan Dana
kabupaten/kota Masyarakat Desa
SDM dan Desa*)
pengentasan
kemiskinan
a b c. d e f g h i j k l m
III. BIDANG PEMBINAAN KEMASYARAKATAN
1 Sub Bidang Sarana 1 Penyediaan sarana (aset tetap)
dan Prasarana perkantoran/ pemerintahan
Pemerintahan Desa
1). ………. 25 80 90 90 90 90 465 1
2). ………. 30 80 34 56 56 78 334 3
3). ………. 27 23 89 89 89 100 417 2
4). ………. - 4
2 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
3 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
4 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
5 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
6 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
7 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
DESA : ....................................
KECAMATAN : Mandalawangi
KABUPATEN : Pandeglang
PROVINSI : Banten
Keberpihakan
kepada
pemberdayaan Kesesuaian dengan
No Lokasi Volume Kesesuaian dengan Pemenuhan Ketersediaan TOTAL RANKING
Bidang/ Kewenangan masyarakat, prioritas
Jenis Kegiatan perencanaan Kebutuhan Dasar Sumber daya lokal
Sub Bidang Desa pengembangan penggunaan Dana
kabupaten/kota Masyarakat Desa
SDM dan Desa*)
pengentasan
kemiskinan
a b c. d e f g h i j k l m
3). ………. - 4
4). ………. - 4
8 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
9 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
10 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
Catatan: Angka Skoring:
Jenis-jenis kegiatan
1. Jenis-jenis yang yang
kegiatan termasuk dalamdalam
termasuk Sub Bidang Penyelenggaraan
Sub Bidang Penyelenggaraan 1. Sangat Sesuai : 76 - 100
Pemerintahan Desa Desa
Pemerintahan (Penghasilan Tetap,Tetap,
(Penghasilan Tunjangan dan Operasional
Tunjangan Pemerintahan
dan Operasional 2. Sesuai : 51 - 75
Desa)Pemerintahan
tidak perlu didiskusikan.
Desa) tidak perlu didiskusikan. 3. Cukup Sesuai : 26 - 50
4. Kurang Sesuai : 1 - 25
2. *) Khusus Kegiatan yang bersumber dari Dana Desa (DD)
*) Mengacu pada Permendesa, PDTT tentang Pengunaan DD
(..........................) (............................)
SKORING DAN KRITERIA
RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP DESA)
TAHUN 2023
DESA : ....................................
KECAMATAN : Mandalawangi
KABUPATEN : Pandeglang
PROVINSI : Banten
Keberpihakan
kepada
pemberdayaan Kesesuaian dengan
No Lokasi Volume Kesesuaian dengan Pemenuhan Ketersediaan TOTAL RANKING
Bidang/ Kewenangan masyarakat, prioritas
Jenis Kegiatan perencanaan Kebutuhan Dasar Sumber daya lokal
Sub Bidang Desa pengembangan penggunaan Dana
kabupaten/kota Masyarakat Desa
SDM dan Desa*)
pengentasan
kemiskinan
a b c. d e f g h i j k l m
IV. BIDANG PEMBERDAYAAN KEMASYARAKATAN
1 Sub Bidang Sarana 1 Penyediaan sarana (aset tetap)
dan Prasarana perkantoran/ pemerintahan
Pemerintahan Desa
1). ………. 25 80 90 90 90 90 465 1
2). ………. 30 80 34 56 56 78 334 3
3). ………. 27 23 89 89 89 100 417 2
4). ………. - 4
2 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
3 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
4 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
5 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
6 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
7 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
DESA : ....................................
KECAMATAN : Mandalawangi
KABUPATEN : Pandeglang
PROVINSI : Banten
Keberpihakan
kepada
pemberdayaan Kesesuaian dengan
No Lokasi Volume Kesesuaian dengan Pemenuhan Ketersediaan TOTAL RANKING
Bidang/ Kewenangan masyarakat, prioritas
Jenis Kegiatan perencanaan Kebutuhan Dasar Sumber daya lokal
Sub Bidang Desa pengembangan penggunaan Dana
kabupaten/kota Masyarakat Desa
SDM dan Desa*)
pengentasan
kemiskinan
a b c. d e f g h i j k l m
3). ………. - 4
4). ………. - 4
8 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
9 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
10 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
Catatan: Angka Skoring:
Jenis-jenis kegiatan
1. Jenis-jenis yang yang
kegiatan termasuk dalamdalam
termasuk Sub Bidang Penyelenggaraan
Sub Bidang Penyelenggaraan 1. Sangat Sesuai : 76 - 100
Pemerintahan Desa Desa
Pemerintahan (Penghasilan Tetap,Tetap,
(Penghasilan Tunjangan dan Operasional
Tunjangan Pemerintahan
dan Operasional 2. Sesuai : 51 - 75
Desa)Pemerintahan
tidak perlu didiskusikan.
Desa) tidak perlu didiskusikan. 3. Cukup Sesuai : 26 - 50
4. Kurang Sesuai : 1 - 25
2. *) Khusus Kegiatan yang bersumber dari Dana Desa (DD)
*) Mengacu pada Permendesa, PDTT tentang Pengunaan DD
(..........................) (............................)
SKORING DAN KRITERIA
RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP DESA)
TAHUN 2023
DESA : ....................................
KECAMATAN : Mandalawangi
KABUPATEN : Pandeglang
PROVINSI : Banten
Keberpihakan
kepada
pemberdayaan Kesesuaian dengan
No Lokasi Volume Kesesuaian dengan Pemenuhan Ketersediaan TOTAL RANKING
Bidang/ Kewenangan masyarakat, prioritas
Jenis Kegiatan perencanaan Kebutuhan Dasar Sumber daya lokal
Sub Bidang Desa pengembangan penggunaan Dana
kabupaten/kota Masyarakat Desa
SDM dan Desa*)
pengentasan
kemiskinan
a b c. d e f g h i j k l m
V. BIDANG PENANGGULANGAN BENCANA, KEADAAN MENDESAK DAN DARURAT LAINNYA
1 Sub Bidang Sarana 1 Penyediaan sarana (aset tetap)
dan Prasarana perkantoran/ pemerintahan
Pemerintahan Desa
1). ………. 25 80 90 90 90 90 465 1
2). ………. 30 80 34 56 56 78 334 3
3). ………. 27 23 89 89 89 100 417 2
4). ………. - 4
2 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
3 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
4 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
5 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
6 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
7 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
DESA : ....................................
KECAMATAN : Mandalawangi
KABUPATEN : Pandeglang
PROVINSI : Banten
Keberpihakan
kepada
pemberdayaan Kesesuaian dengan
No Lokasi Volume Kesesuaian dengan Pemenuhan Ketersediaan TOTAL RANKING
Bidang/ Kewenangan masyarakat, prioritas
Jenis Kegiatan perencanaan Kebutuhan Dasar Sumber daya lokal
Sub Bidang Desa pengembangan penggunaan Dana
kabupaten/kota Masyarakat Desa
SDM dan Desa*)
pengentasan
kemiskinan
a b c. d e f g h i j k l m
3). ………. - 4
4). ………. - 4
8 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
9 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
10 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
Catatan: Angka Skoring:
Jenis-jenis kegiatan
1. Jenis-jenis yang yang
kegiatan termasuk dalamdalam
termasuk Sub Bidang Penyelenggaraan
Sub Bidang Penyelenggaraan 1. Sangat Sesuai : 76 - 100
Pemerintahan Desa Desa
Pemerintahan (Penghasilan Tetap,Tetap,
(Penghasilan Tunjangan dan Operasional
Tunjangan Pemerintahan
dan Operasional 2. Sesuai : 51 - 75
Desa)Pemerintahan
tidak perlu didiskusikan.
Desa) tidak perlu didiskusikan. 3. Cukup Sesuai : 26 - 50
4. Kurang Sesuai : 1 - 25
2. *) Khusus Kegiatan yang bersumber dari Dana Desa (DD)
*) Mengacu pada Permendesa, PDTT tentang Pengunaan DD
(..........................) (............................)
BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA
PEMBAHASAN DAN PENYEPAKATAN RKP DESA TAHUN 2023
Berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan musyawarah Desa, di Desa ……… Kecamatan Mandalawangi
Kabupaten Pandeglang Provinsi Banten dalam rangka Pembahasan dan Penyepakatan RKP Desa Tahun 2023,
maka pada hari ini:
telah diadakan kegiatan kegiatan musyawarah Desa tentang Pembahasan dan Penyepakatan RKP Desa Tahun
2023, yang telah dihadiri oleh wakil-wakil kelompok, dusun dan tokoh masyarakat, serta unsur lain yang terkait
Desa sebagaimana tercantum dalam daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas, serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber dalam membahas
kegiatan musyawarah Desa tentang Pembahasan dan Penyepakatan RKP Desa Tahun 2021 adalah:
A. Materi
1. Pelaporan hasil rancangan RKP Desa Tahun 2023; dan
2. Pembahasan dan penetapan RKP Desa Tahun 2023
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah Desa
menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah Desa tentang
perencanaan Desa yaitu:
1. …………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………
…
3. …………………………………………………………………………………………………
…
…
4. …………………………………………………………………………………………………
…
…
…
5.
… dst.........
…
…
dst
…
Keputusan
… diambil secara musyawarah mufakat/aklamasi dan pemungutan suara/voting.
…
.dst
…
…
…
.D
…
… emikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat dipergunakan
…
sebagaimana
…
… mestinya.
…
…
…
…
…
…
… Mengetahui, ....nama desa, ..... - ..... - 2022
…
…
… Kepala Desa Pimpinan Musyawarah
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
………………………………… …………………………………
Agenda Kegiatan : Musyawarah Desa Pembahasan dan Penyepakatan Rancangan RKP Desa Tahun 2023
Hari dan Tanggal : :.........
..................................... 2023
Jam ::..................... WIB
Notulen :
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................................................................................
...
DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH DESA
PEMBAHASAN DAN PENYEPAKATAN RKP DESA TAHUN 2023
JABATAN/
NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN
UNSUR
1
1 2
2
3
3 4
4
5
5 6
6
7
7 8
8
9
9 10
10
11
11 12
12
13
13 14
14
15
15 16
16
17
17 18
18
19
19 20
20
21
21 22
22
23
23 24
24
JABATAN/
NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN
UNSUR
25
25 26
26
27
27 28
28
29
29 30
30
31
31 32
32
33
33 34
34
35
35 36
36
37
37 38
38
39
39 40
40
41
41 42
42
43
43 44
44
45
45 46
46
47
47 48
48
49
49 50
50
51
51 52
52
53
53 54
54
JABATAN/
NO NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN
UNSUR
55
55 56
56
57
57 58
58
59
59 60
60
61
61 62
62
PEMERINTAH KABUPATEN …………..
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
DESA ……….. KECAMATAN …………………..
MUSYAWARAH DESA
KEPUTUSAN
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …………..
Nomor : ……………………../2022
TENTANG
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Panitia Musyawarah Desa (MUSDES) tentang
pembahasan dan penyepakatan RKP Desa ..................... Kecamatan
Mandalawangi Kabupaten Pandeglang Tahun 2023 dengan susunan
keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini
dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja
Desa ..................... Tahun Anggaran 2022
Ditetapkan di : Desa...............................
Pada tanggal : ..................................
KETUA BPD .....................,
.............................................
LAMPIRAN Keputusan BPD .....................
Nomor : ................................
Tanggal : ................................
SUSUNAN KEANGGOTAAN
PANITIA MUSYAWARAH DESA (MUSDES)
PEMBAHASAN DAN PENYEPAKATAN RKP DESA TAHUN 2023
DESA ..................... KECAMATAN MANDALAWANGI
KABUPATEN PANDEGLANG
.............................................
- 21 -
MATRIK RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN TAHUNAN
RKP DESA TAHUN 2023
DESA : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
KECAMATAN : Mandalawangi
KABUPATEN : Pandeglang
PROVINSI : Banten
Pemeliharaan Gedung/Prasarana
Kantor Desa
b.
(Paket kegiatan) ...
(Paket kegiatan) ...
Dst...
(Sub bidang) ... a.
Dst...
Dukungan Penyelenggaraan
b.
PAUD (APE, Sarana PAUD, dst)
Bidang Pembinaan
3
Kemasyarakatan Desa
Sub Bidang
Pengadaan/Penyelenggaraan Pos
Ketenteraman,
Keamanan Desa (pembangunan
Ketertiban Umum, dan a.
pos, pengawasan pelaksanaan
Pelindungan
jadwal ronda/patroli dll) **
Masyarakat
(Paket kegiatan) ...
(Paket kegiatan) ...
Dst...
Pembangunan/Rehabilitasi/
Peningkatan Sarana dan
b.
Prasarana Kebudayaan/Rumah
Adat/Keagamaan Milik Desa **
Bidang Pemberdayaan
4
Masyarakat Desa
Bidang Penanggulangan
Bencana, Keadaan
5
Darurat Dan Mendesak
Desa
Sub Bidang
Penanggulangan a. Penanggulangan Bencana
Bencana
(Paket kegiatan) ...
(Paket kegiatan) ...
Dst...
Sub Bidang Keadaan
a. Keadaan Darurat
Darurat
(Paket kegiatan) ...
(Paket kegiatan) ...
Dst...
Sub Bidang Keadaan
a. Keadaan Mendesak
Mendesak
(Paket kegiatan) ...
(Paket kegiatan) ...
Dst...
Jumlah Per Bidang 5
JUMLAH TOTAL -
………………., Tanggal, …, …, ….
Mengetahui : Disusun oleh:
Kepala Desa, Tim Penyusun RPJM Desa
(..........................) (............................)