Rumah Sakit Royal Maternity General Hospital

Jl. Sei Mencirim No. 55-57 Medan

Tlp. (061)42002419 Fax, (061)88814017
Email : [email protected]

RM 00.00.02
Nama Pasien Atikah
Alamat Komplek Johor Indah Permasi Blok VI No. 2 LK IX Medan
Tanggal Lahir 15 Nopember 1990
Usia 28 tahun
Dokter Dr. Makmur Sitepu Sp.OG (K)
Diagnosa Sectio Caesar

Perincian pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Jenis pemeriksaan Jumlah Keterangan

5 mei 2018 Waktu pendarahan Rp 74,750.00 Ibu

Waktu pembekuan Rp 74,750.00 Ibu
HbsAg Rp 207,000.00 Ibu
Anti HIV Rp 509,450.00 Ibu
Darah lengakp Rp 139,150.00 Ibu
Jumlah Rp 1,005,100.00
Rincian pemeriksaan Laboratorium 15%
5 mei 2018 Waktu pendarahan Rp 65,000.00 Rp 9,750.00
Waktu pembekuan Rp 65,000.00 Rp 9,750.00
HbsAg Rp 180,000.00 Rp 27,000.00
Anti HIV Rp 443,000.00 Rp 66,450.00
Darah lengakp Rp 121,000.00 Rp 18,150.00
Rp 37,000.00 Rp 5,550.00
Rp 37,000.00
Rp 74,750.00
Rp 74,750.00
Rp 207,000.00
Rp 509,450.00
Rp 139,150.00
Rp 42,550.00
Rp 37,000.00
 Rumah Sakit Royal Maternity General Hospital
Jl. Sei Mencirim No. 55-57 Medan
Tlp. (061)42002419 Fax, (061)88814017
Email : [email protected]

RM
Nama Pasien
Alamat
Tanggal Lahir
Usia
Dokter
Diagnosa : Sectio Caesar

Rincian pemakaian obat dan Alkes

Kamar OK Unit Jumlah
9 mei 18 Na Cl 0.9 % 1 fls Rp 9,600.00 Rp 9,600.00
Ringer Lactat 5 fls Rp 9,600.00 Rp 48,000.00
Masker 6 pcs Rp 2,400.00 Rp 14,400.00
Topi Operasi 6 pcs Rp 5,000.00 Rp 30,000.00
Handscoon non steril 4 pcs Rp 2,400.00 Rp 9,600.00
Kasa steril 30 lbr Rp 3,500.00 Rp 105,000.00
mata pisau no 10 1 pcs Rp 6,000.00 Rp 6,000.00
Spuit 3 cc 2 pcs Rp 5,000.00 Rp 10,000.00
Spuit 5 cc 2 pcs Rp 7,500.00 Rp 15,000.00
Spuit 10 cc 2 pcs Rp 9,600.00 Rp 19,200.00
Foley balon no. 14 1 pcs Rp 18,000.00 Rp 18,000.00
Urograd B/J 1 pcs Rp 14,400.00 Rp 14,400.00
Electrode disp 3 fls Rp 14,400.00 Rp 43,200.00
Hypafix 5 20 cm Rp 1,000.00 Rp 20,000.00
Apron 3 rol Rp 5,000.00 Rp 15,000.00
Ecosorb 1/0 1 pcs Rp 120,000.00 Rp 120,000.00
Strigen paper 2 lbr Rp 20,000.00 Rp 40,000.00
Monocril 1 bh Rp 120,000.00 Rp 120,000.00
Indikator coklat 1 lbr Rp 15,000.00 Rp 15,000.00
Brus cuci tangan 2 pcs Rp 27,272.40 Rp 54,544.80
Oxygen (O2) Ltr/Mtr 2 ltr Rp 1,200.00 Rp 2,400.00
Plain 2/0 1 pcs Rp 85,000.00 Rp 85,000.00
Presofol 1 amp Rp 125,500.00 Rp 125,500.00
Marcain 2 fls Rp 95,000.00 Rp 190,000.00
Pethidine 1 amp Rp 18,000.00 Rp 18,000.00
Metergin 2 amp Rp 10,735.20 Rp 21,470.40
Three way 1 set Rp 18,000.00 Rp 18,000.00
Ondacetron 8 mg 1 amp Rp 19,200.00 Rp 19,200.00
Synto Cynon 2 amp Rp 16,696.80 Rp 33,393.60
Morpin 1 amp Rp 30,000.00 Rp 30,000.00
Hydrex 150 cc Rp 500.00 Rp 75,000.00
Alkohol 200 cc Rp 300.00 Rp 60,000.00
Betadine sol 200 tube/cc Rp 300.00 Rp 60,000.00
Aquabides 2 fls Rp 12,000.00 Rp 24,000.00
Kendi plasenta 1 bh Rp 30,000.00 Rp 30,000.00
Foces besar 6 lbr Rp 20,000.00 Rp 120,000.00
Kamar rawatan Rp - Rp -
9 mei 18 Infus set 1 fls Rp 18,000.00 Rp 18,000.00
Abbocath 1 set Rp 30,000.00 Rp 30,000.00
Alkhol sweb 2 pcs Rp 6,000.00 Rp 12,000.00
R/L 2 fls Rp 26,400.00 Rp 52,800.00
Spuit 10 cc 1 pcs Rp 9,600.00 Rp 9,600.00
Spuit 1 cc 1 pcs Rp 7,500.00 Rp 7,500.00
Spuit 3 cc 1 pcs Rp 5,000.00 Rp 5,000.00
Aquabides 1 fls Rp 12,000.00 Rp 12,000.00
Spuit 5 cc 2 pcs Rp 7,500.00 Rp 15,000.00
Handscoon on steril 2 psg Rp 2,400.00 Rp 4,800.00
 Handscoon on steril 2 psg Rp 2,400.00 Rp 4,800.00
Masker 6 pcs Rp 2,400.00 Rp 14,400.00
Alkohol 30 cc Rp 300.00 Rp 9,000.00
Betadine sol 30 tube/cc Rp 300.00 Rp 9,000.00
Foces besar 1 lbr Rp 20,000.00 Rp 20,000.00
Kassa steril 5 lbr Rp 3,500.00 Rp 17,500.00
Verban + GV 1 set Rp 150,000.00 Rp 150,000.00
Alkes Anak Rp -
9 mei 18 Handscount steril 1 psg Rp 16,000.00 Rp 16,000.00
Handscoon on steril 2 psg Rp 2,400.00 Rp 4,800.00
Selang O2 bayi 1 pcs Rp 18,000.00 Rp 18,000.00
Spuit 1 cc 1 pcs Rp 7,500.00 Rp 7,500.00
Kassa steril 3 pcs Rp 6,500.00 Rp 19,500.00
Topi operasi 1 pcs Rp 5,000.00 Rp 5,000.00
Inj vit K 1 amp Rp 15,000.00 Rp 15,000.00
O2 3 ltr Rp 1,200.00 Rp 3,600.00
10 mei 18 Kassa steril 3 lbr Rp 3,500.00 Rp 10,500.00
11 mei 18 Kassa steril 2 lbr Rp 3,500.00 Rp 7,000.00
Spuit 1 cc 1 pcs Rp 7,500.00 Rp 7,500.00
Spuit 3 cc 1 pcs Rp 5,000.00 Rp 5,000.00
12 mei 18 Kassa steril 1 lbr Rp 3,500.00 Rp 3,500.00
Pemakian obat makan & Injeksi Rp -
9 mei 18 R/ ceftriaxon 3 flc Rp 19,800.00 Rp 59,400.00
Pronalges 6 sup Rp 16,800.00 Rp 100,800.00
Oxitocin 1 amp Rp 17,000.00 Rp 17,000.00
Keterolac 1 amp Rp 7,200.00 Rp 7,200.00
10 mei 18 R/ Sporetik 20 tab Rp 24,250.00 Rp 485,000.00
nulox 10 tab Rp 8,300.00 Rp 83,000.00
domperidone 20 tab Rp 1,000.00 Rp 20,000.00
Cohistan syr 1 btl Rp 18,500.00 Rp 18,500.00
10 mei 18 R/ Keterolac 1 amp Rp 7,200.00 Rp 7,200.00
11 mei 18 R/ Sporetik 12 tab Rp 24,250.00 Rp 291,000.00
nulox 10 tab Rp 8,300.00 Rp 83,000.00
domperidone 20 tab Rp 1,000.00 Rp 20,000.00
12 mei 18 R/ Pronalges 2 sup Rp 16,800.00 Rp 33,600.00
Cohistan 1 btl Rp 18,500.00 Rp 18,500.00
Rp 3,397,408.80
 Billing Rawat Inap
Rumah Sakit Royal Maternity General Hospital
Jl. Sei Mencirim No. 55-57 Medan
Tlp. (061)42002419 Fax, (061)88814017
Email : [email protected]

No : 009.1a/RSRM/RI/V/2018 No. Billing RI/009.1a

Identitas Pasien :
RM : 00.00.09
Nama Pasien : Anggreiny Istri dari : Syofian
Alamat : Jl. Karya Budi no. 4 Lk VIII
Tanggal Lahir : 26 Nop. 1987 Usia : 31 Tahun
Tanggal Masuk : 10 Mei 2018 Tanggal keluar : 13 Mei 2018
Kamar Rawatan : Junior Suite Jumlah hari rawatan : 3 hari
Diagnosa : Sectio Caesar
Dokter yang merawat : Dr. Makmur Sitepu, Sp.OG(K)

Biaya Paket Melahirkan :

Paket Melahirkan (Kamar OK,Kamar 1 X Rp 12,002,200 Rp 12,002,200
perawatan, obat-obatan)

Total Biaya Rp 12,002,200

PERINCIAN HONOR DOKTER

Paket honor dokter /tindakan/visite 1 x Rp 4,070,000.00 Rp 4,070,000.00

Total honor dokter Rp 4,070,000.00

Total seluruhnya Biaya Rp 16,072,200.00

Terbilang : Enam belas juta tujuh puluh dua ribu rupiah

Medan, 15 Mei 2018

Di ajukan oleh Dibuat oleh : Diketahui :

Samsiar Ginting Tri Wardana Kesuma

Perawat Bagian Keuangan HRD

CC : pasien asli
RSRM
 Kwitansi Rawat Inap
Rumah Sakit Royal Maternity General Hospital
Jl. Sei Mencirim No. 55-57 Medan
Tlp. (061)42002419 Fax, (061)88814017
Email : [email protected]

No : 0278/RSRM/RI/VIII/2018 No. Kwt RI/0278

Identitas Pasien
RM : 00.00.278
Nama Pasien : ANNA LUSYANA
Alamat : JL. KOMP. PURI I PSR I KEC. MEDAN SELAYANG
Tanggal Lahir : 06 Januari 1983 Usia : 35 Tahun
Tanggal Masuk : 12 Agustus 2018 Tanggal keluar : 14 Agst 2018
Kamar Rawatan : Royal King Jumlah hari rawatan : 2 hari
Diagnosa : Partus
Dokter yang merawat : dr. Makmur Sitepu, Sp.OG (K)

Total seluruhnya Biaya Rp 17,763,500.00

Panjar Rp 2,000,000.00
Sisa Pembayaran Rp 15,763,500.00
Terbilang : Lima belas tujuh ratus enam puluh tiga ribu lima ratus rupiah
Medan, 14 Agustus 2018

Diterima oleh :

Debi Nopiandara
Kasir
 Kwitansi Rawat Inap
Royal Maternity General Hospital
Jl. Sei Mencirim No. 55-57 Medan
Tlp. (061)42002419 Fax, (061)88814017
Email : [email protected]

No : 00.09.23/RSRM/RI/I/2019 No. Kwt RI/09.23

Identitas Pasien
RM : 00.09.23
Nama Pasien : DERRYL PRATAMA GINTING
Alamat : JL. JAMIN GINTING NO. 147 LK II KEC. BINJAI SELATAN
Tanggal Lahir : 02/11/2009 Usia : 9 Tahun
Tanggal Masuk : 04 Februari 2019 Tanggal keluar : 07 Februari 2019
Kamar Rawatan : Executive Bed 511 Jumlah hari rawatan : 4 hari
Diagnosa : Post Op Apendictomy
Dokter yang merawat : dr. Erjan Fikri, Sp.B, Sp.BA
Total Seluruh Biaya Rp 29,940,000.00
Biaya Yang Di Tanggung Asuransi Rp 26,082,887.00
Discount 10 % Rp 3,710,000.00
Selisih Biaya Yang Harus Di Bayar Pasien Rp 147,113.00
Terbilang : Tujuh juta tiga ratus tujuh ribu seratus tiga belas rupiah
Medan, 07 Februari 2019
Diterima oleh :

Debi Nopiandara
Kasir
 Kwitansi Rawat Inap
Royal Maternity General Hospital
Jl. Sei Mencirim No. 55-57 Medan
Tlp. (061)42002419 Fax, (061)88814017
Email : [email protected]

No : 00.09.23/RSRM/RI/I/2019 No. Kwt RI/09.23

Identitas Pasien
RM : 00.09.23
Nama Pasien : DERRYL PRATAMA GINTING
Alamat : JL. JAMIN GINTING NO. 147 LK II KEC. BINJAI SELATAN
Tanggal Lahir : 02/11/2009 Usia : 9 Tahun
Tanggal Masuk : 04 Februari 2019 Tanggal keluar : 07 Februari 2019
Kamar Rawatan : Executive Bed 511 Jumlah hari rawatan : 4 hari
Diagnosa : Post Op Apendictomy
Dokter yang merawat : dr. Erjan Fikri, Sp.B, Sp.BA
Total Seluruh Biaya Rp 29,940,000.00
Terbilang :Tiga puluh tujuh juta seratus ribu rupiah
Medan, 07 Februari 2019
Diterima oleh :

Debi Nopiandara
Kasir
 Contoh Billing
Royal Maternity General Hospital
Jl. Sei Mencirim No. 55-57 Medan
Tlp. (061)42002419 Fax, (061)88814017
Email : [email protected]

No : 00.09.23/RSRM/RI/I/2019 No. Billing

Identitas Pasien
RM : 00.09.23
Nama Pasien : DERRYL PRATAMA GINTING
Alamat : JL. JAMIN GINTING NO. 147 LK II KEC. BINJAI SELATAN
Tanggal Lahir : 02/11/2009
Tanggal Masuk : 04 Februari 2019
Kamar Rawatan : Executive Bed 511
Diagnosa : Post Op Apendictomy
Dokter yang merawat : dr. Erjan Fikri, Sp.B, Sp.BA
Rincian Biaya :
Kamar Perawatan 4 x Rp 850,000.00
Dana Perawatan 4 x Rp 225,000.00
Administrasi 1 x Rp 125,000.00
Pemakaian Obat 1 x Rp 2,936,830.00
Pemakaian Alkes & Bahan habis pakai 1 x Rp 5,848,170.00
Sewa Kamar Bedah 1 x Rp 1,100,000.00
Fonds Kamar Bedah 1 x Rp 220,000.00
Saturasi, Suction, Diatermi 1 x Rp 300,000.00
Monitoring RR 1 x Rp 200,000.00
Laboratorium 1 x Rp 600,000.00
PA 1 x Rp 750,000.00
PERINCIAN HONOR DOKTER

dr. Erjan Fikri, Sp.B, Sp.BA / Tindakan

1 x Rp 10,000,000.00
Apendictomy

dr. M. Izhar , Sp.An /Anastesi 1 x Rp 2,500,000.00

dr. Erjan Fikri, Sp.B, Sp.BA/ Visite 4 x Rp 250,000.00
dr. Masrudi / Screening 1 x Rp 60,000.00
Total Seluruh Biaya
Panjar
Sisa Pembayaran
Terbilang :
Medan, Februari 2019
Dibuat oleh : Diperiksa oleh :

Debi Nopiandara Samsiar Ginting

Pasien / Kel. Pasien Penata rekening Bagian keuangan
CC : pasien asli
RSRM
tal

l.com

RI/09.23

LK II KEC. BINJAI SELATAN

Usia : 9 Tahun
Tanggal keluar : 07 Februari 2019
Jumlah hari rawatan : 4 hari

Rp 3,400,000.00
Rp 900,000.00
Rp 125,000.00
Rp 2,936,830.00
Rp 5,848,170.00
Rp 1,100,000.00
Rp 220,000.00
Rp 300,000.00
Rp 200,000.00
Rp 600,000.00
Rp 750,000.00

Rp 10,000,000.00

Rp 2,500,000.00
Rp 1,000,000.00
Rp 60,000.00

Rp 29,940,000.00
Rp -
Rp 29,940,000.00

Diketahui Oleh :
 Pemakaian Alkes
Royal Maternity General Hospital
Jl. Sei Mencirim No. 55-57 Medan
Tlp. (061)42002419 Fax, (061)88814017
Email : [email protected]

No : 00.09.23/RSRM/RI/I/2019 No. Billing

Identitas Pasien
RM : 00.09.23
Nama Pasien : DERRYL PRATAMA GINTING
Alamat : JL. JAMIN GINTING NO. 147 LK II KEC. BINJAI SELATAN
Tanggal Lahir : 02/11/2009
Tanggal Masuk : 04 Februari 2019
Kamar Rawatan : Executive Bed 511
Diagnosa : Post Op Apendictomy
Dokter yang merawat : dr. Erjan Fikri, Sp.B, Sp.BA
Pemakaian Alkes Selama di Ruangan
Tanggal Nama Alkes Qty Jumlah
2/4/2019 Gelang Biru 1 Rp. 2,000.00
Infus Set 1 Rp. 19,500.00
Threeway 1 Rp. 19,500.00
Alkohol Swab 4 Rp. 12,000.00
Tigaderem 1 Rp. 5,000.00
Hypapix 30 cm Rp. 45,000.00
Abocath 22 1 Rp. 32,500.00
Abocath 24 1 Rp. 32,500.00
Selang O 2 1 Rp. 32,500.00
Handscoon On 3 Rp. 7,800.00
Spuit3 cc 1 Rp. 5,500.00
Masker 2 Rp. 5,200.00
Abocath 24 2 Rp. 65,000.00
Threeway 1 Rp. 19,500.00
Infus Set 2 Rp. 39,000.00
Ring As 1 Rp. 40,000.00
Hypapix 15 cm Rp. 22,500.00
Handscoon On 1 Rp. 2,600.00
Alkohol Swab 4 Rp. 12,000.00
Spuit 10 cc 2 Rp. 20,800.00
Aquabidest 1 Rp. 13,000.00
Alkohol Swab 2 Rp. 6,000.00
Spuit 10 cc 1 Rp. 10,400.00
Aquabidest 1 Rp. 13,000.00
Dettol 5 cc Rp. 7,500.00
Alkohol Swab 2 Rp. 6,000.00
Spuit 10 cc 1 Rp. 10,400.00
Masker 1 Rp. 2,600.00
Handscoon On 2 Rp. 5,200.00
Aquabidest 1 Rp. 13,000.00
Masker 2 Rp. 5,200.00
Spuit 10 cc 1 Rp. 10,400.00
O2 2 Rp. 90,000.00
2/5/2019 Handscoon On 2 Rp. 2,600.00
Masker 2 Rp. 5,200.00
2/6/2019 Handscoon On 2 Rp. 5,200.00
Masker 2 Rp. 5,200.00
Ringer Lactat Sanbe 1 Rp. 30,000.00
Spuit 3 cc 1 Rp. 5,500.00
Spuit 10 cc 1 Rp. 10,400.00
Alkohol Swab 2 Rp. 6,000.00
2/7/2019 Handscoon On 2 Rp. 5,200.00
Masker 2 Rp. 5,200.00
Ganti Verban 1 Rp. 100,000.00
Betadine 20 cc Rp. 12,000.00
Alkohol 20 cc Rp. 18,000.00
Kassa Steril 10 Rp. 40,000.00
Hypapix 20 cm Rp. 30,000.00
Total Rp. 913,600.00
l

om
RI/09.23

II KEC. BINJAI SELATAN

Usia : 9 Tahun
Tanggal keluar : 07 Februari 2019
Jumlah hari rawatan : 4 hari
 Pemakaian Obat
Royal Maternity General Hospital
Jl. Sei Mencirim No. 55-57 Medan
Tlp. (061)42002419 Fax, (061)88814017
Email : [email protected]

No : 00.09.23/RSRM/RI/I/2019 No. Billing

Identitas Pasien
RM : 00.09.23
Nama Pasien : DERRYL PRATAMA GINTING
Alamat : JL. JAMIN GINTING NO. 147 LK II KEC. BINJAI SELATAN
Tanggal Lahir : 02/11/2009
Tanggal Masuk : 04 Februari 2019
Kamar Rawatan : Executive Bed 511
Diagnosa : Post Op Apendictomy
Dokter yang merawat : dr. Erjan Fikri, Sp.B, Sp.BA
Pemakaian Obat
Tanggal Nama Obat Qty Jumlah
2/4/2019 MEROSAN 0,5GR INJEKSI 3 Rp. 1,150,000.00
NOVALDO INJEKSI 1 Rp. 63,000.00
METRONIDAZOLE INFUS 2 Rp. 50,000.00
2/5/2019 OMEPRAZOLE INJEKSI 1 Rp. 110,500.00
2/6/2019 MEROSAN 0,5GR INJEKSI 3 Rp. 1,150,000.00
METRONIDAZOLE INFUS 1 Rp. 50,000.00
OMEPRAZOLE INJEKSI 1 Rp. 110,500.00
2/7/2019 FIXACEF SYRUP 1 Rp. 165,830.00
NORAGES SIRUP 1 Rp. 87,000.00
Total Rp. 2,936,830.00
tal

il.com
RI/09.23

147 LK II KEC. BINJAI SELATAN

Usia : 9 Tahun
Tanggal keluar : 07 Februari 2019
Jumlah hari rawatan : 4 hari