PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RUMBAI
JL.Sekolah No.52 Telp.0761-53537 Pekanbaru
Email : [email protected]

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS RUMBAI
Nomor : 440/PKM-RBI/SK/……../2022

TENTANG
TIM PEMBINA KELUARGA PADA PELAKSANAAN PROGRAM INDONESIA
SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS PK)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS RUMBAI,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mempertahankan mutu dan kinerja

pelayanan Puskesmas yang berkesinambungan untuk
mendukung peningkatan pembinaan keluarga di wilayah
Puskesmas Rumbai, maka demi menunjang hal tersebut perlu
dibentuk Tim Pembina Keluarga di wilayah kerja Puskesmas
Rumbai;
b. bahwa untuk mewujudkan hal tersebut, dapat dicapai dengan
menetapkan penanggung jawab upaya kesehatan PIS-PK di
Puskesmas;
c. bahwa sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b diatas,
perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999

tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 42);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang
 Pedoman Manajemen Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2016 tentang
Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RUMBAI TENTANG

PENETAPAN TIM PEMBINA KELUARGA PADA
PELAKSANAAN PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN
PENDEKATAN KELUARGA (PIS PK).
Kesatu : Menetapkan petugas penanggungjawab PIS PK dan Tim
Pembina Keluarga Puskesmas Rumbai sebagaimana tercantum
pada Lampiran Surat Keputusan ini;

Kedua : Penanggungjawab PIS PK dan Tim Pembina Keluarga di

Puskesmas Rumbai bertanggung jawab kepada Kepala
Puskesmas Rumbai;

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan pada
keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pekanbaru
Pada tanggal : Januari 2022
Kepala Puskesmas Rumbai ,

Hj. Dince Safrina, SST

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RUMBAI TENTANG NAMA
PETUGAS TIM PEMBINA KELUARGA PADA PELAKSANAAN
PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN
KELUARGA (PIS PK) TAHUN 2022
NOMOR : 440/PKM-RBI/SK/……../2022
TANGGAL : Januari 2022

NAMA NAMA TIM PEMBINA KELUARGA

1. Penangungjawab PIS PK : Hj. Dince Safrina, SST

2. Administrator PIS PK : Yuni Selfina, SE
3. Supervisor : Rice Sri Wahyuni, Amd. Pk
4. Surveyor : 1. dr. Fanny Leo Chiandra
Kelurahan Lembah Sari 2. Zahraini
3. Okti Sinaga Amd. Keb
4. Renie Puziharni, S.Tr. Keb
5. Ns.Yeni Roza,S.Kep
6. Diana Febriani, Amd.Kep
7. Mira Atika
8. Putri Salsabilla, SKM
5. Surveyor 1. Drg. Hj. Ermawati
Kelurahan Limbungan 2. Nurharlina Warso, S. Farm, Apt
3. Setzinawelti
4. Surti Purwaningsih, Amd. Keb
5. Febby Suhastia, Amd. AK
6. Maya Nurmayanti, AMK
7. Reni Agustin Jamin, Amd.Keb
8. Maisella, SE
6. Surveyor 1. dr. Sheila Siska
Kelurahan Tebing Tinggi Okura 2. Rina Syarif, SKM
3. Porman Sitorus, SKM
4. Ernawati, Amd. Farm
5. Indra Saputra, Amd.Farm
6. Tatik Sopiatun,Amd. Kep
7. Wahyu Firman Sari. Amd.Kep
8. Irni Yeti
9. Irma Novita Hasibuan, SKM
7. Surveyor 1. dr. Ummi Kalsum
Kelurahan Sei Ukai 2. drg. Titin Yunita
3. Hj.Isminarti
4. Ninit Irawati, AMKG
5. Aina Mardiah, Amd. Gz
6. Febrima Rahayu, Amd. AK
7. Nang Rohmad, AMK
8. Nur’ainun Siregar, AMK
9. M. Triwahyudi, SE
8. Surveyor 1. dr. Surti Kanthi
Kelurahan Sungai Ambang 2. Hj. Asmawati, Amd.Keb.SKM
3. Wan Handina S. Amd.Gz
4. Novi Wahyuni, Amd. Keb
5. Zarnely, Amd. Kep
6. Rice Sri Wahyuni, Amd. PK
7. M.Ridwan, S.Kom
8. Nisa Ul Husna, SKM
9. Lillah, Amd.Kep

Ditetapkan di : Pekanbaru
Pada Tanggal : Januari 2022
Kepala Puskesmas Rumbai
Kota Pekanbaru

Hj. Dince Safrina, SST

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RUMBAI TENTANG URAIAN
TUGAS TIM PEMBINA KELUARGA PADA PELAKSANAAN
PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN
KELUARGA (PIS PK) TAHUN 2022
NOMOR : 440/PKM-RBI/SK/……../2022
TANGGAL : Januari 2022

URAIAN TUGAS TIM PEMBINA KELUARGA

A. Uraian Tugas Tim Pembina Keluarga secara umum :

1. Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan intervensi awal yang
telah direncanakan melalui proses persiapan dan didokumentasikan;
2. Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS)
pada tingkat keluarga, RT, RW, Desa/Kelurahan dan Puskesmas secara manual
atau secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat);
3. Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi masalah kesehatan kepada
Kepala Puskesmas, Penanggungjawab UKM, Koordinator Pelayanan dan
Pelaksana Kegiatan UKM untuk bersama-sama melaksanakan hasil analisis
kunjungan keluarga;
4. Tim Pembina Keluarga bersama Penanggungjawab UKM, Koordianator
Pelayanan dan Pelaksana Kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut kepada
keluarga sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga;
5. Tim Pembina Keluarga bersama dengan Penanggungjawab UKM melakukan
analisis IKS awal dan pemetaan masalah ditiap tingkatan wilayah, sebagai dasar
dalam menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program dan
dapat melibatkan lintas sektor terkait.

B. Uraian Tugas secara khusus :

1. PENANGGUNG JAWAB PIS PK

URAIAN TUGAS :

a. Melakukan distribusi beban kerja para enumerator/surveyor;

b. Distribusi akun log inTim PISPK Tingkat Puskesmas;
c. Bertanggung jawab secara keseluruhan atas proses entry data kuesioner
Keluarga Sehat (KS).

2. ADMINISTRATOR PIS PK

URAIAN TUGAS:

a. Melakukan administrasi system KS tingkat Puskesmas;

b. Membuat akun pengguna lain di level Puskesmas (Akun Kepala, Supervisor,
dan Surveyor);
c. Melakukan perubahan (editing) terhadap data hasil input yang dilakukan
terhadap para pengumpul data.
3. SUPERVISOR

URAIAN TUGAS :
a. Memetakan Wilayah;
b. Memastikan kelengkapan dan konsistensi pengisian kuesioner;
c. Memastikan kelengkapan dan konsistensi pengisian entri data.

4. SURVEYOR

URAIAN TUGAS:

a. Melakukan pendataan ke keluarga;

b. Mengisi kuesioner di tempat responden;
c. Melakukan probing;
d. Melakukan cek ulang kelengkapan pengisian kuesioner pada hari yang sama;
e. Melakukan entri data;
f. Melakukan cek ulang kelengkapan entry data.

Ditetapkan di : Pekanbaru
Pada Tanggal : Januari 2022
Kepala Puskesmas Rumbai
Kota Pekanbaru

Hj. Dince Safrina, SST