SK Assesment Pasient
SK Assesment Pasient
SK Assesment Pasient
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
PERTAMA KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT PARU Dr. Mi
GOENAWAN
PARTOWIDIGDO TENTANG PERUBAHAN KETIGA KEBIJAKAN
ASESMEN PASIEN
RUMAH SAKIT PARU Dr.M.GOENAWAN PARTOWIDIGDO
KEDUA Mencabut Keputusan Direktur Utama Nomor HK.01.07/2/9509/2017, tanggal 1
November 2017 tentang Perubahan Kedua Kebijakan Asesmen Pasien dan dinyatakan
tidak beriaku
KETIGA
Menetapkan perubahan ketiga Kebijakan Asesmen Pasien Rumah Sakit Paru Dr. M.
Goenawan Partowidigdo sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan
KELIMA Keputusan ini beriaku terhitung mulai tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan maka akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Cisarua Bogor
Tanggal : 5 Januari 2018
R UTAMA,
OIREKTORAT
JENDERA
PELAYANAN
KESEHAT
I NINGTYAS
100
Lampiran
Keputusan Direktur Utama
RSP Dr.M.Goenawan Partowidigdo
Nomor : HK.01.07/2/23+/2018
Tanggal: 5 Januari 2018
Kebijakan Asesmen Pasien Rumah Sakit Paru Dr. M. Goenawan Partowidigdo (RSPG) ditetapkan sebagai
berikut •
KEBIJAKAN UMUM
1. Semua pasien yang akan memperoleh pelayanan di RS harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya
sesuai dengan asesmen yang berlaku di RSPG.
2. Isi asesmen informasi yang diperoleh pasien ditetapkan oleh RS dengan pelayanan di unit rawat
jalan, rawat inap dan gawat darurat (IGD) sesuai dengan kebijakan asesmen informasi RSPG.
3. Isi minimal asesmen ditetapkan sebagai berikut
Isi minimal asesmen IGD adalah triase, identitas pasien, tanggal dan jam datang, jam asesmen, hasil
anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis kedaruratan, tindakan/tatalaksana
kedaruratan, catatan observasi kedaruratanj rencana tindakan selanjutnya (pulang/rawat)s edukasi,
persetujuan tindakan bila diperlukan, nama dan tandatangan dokter serta perawat.
Isi minimal asesmen rawat jalan adalah identitas pasien, tanggal dan jam datang, jam æesmen, hasil
anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis, tindakan/tatalaksana, catatan observæi,
rencana tindakan selanjutnya (pulang/rawat), edukasi, persetujuan tindakan bila dipedukan, nama
dan tandatangan dokter„perawat, serta Profil Singkat Ringkasan Pasien/ Resume Medis Rawat Jalan
(Summary List)
Isi minimal asesmen rawat inap adalah identitas pasien, tanggal dan jam datang, jam asesmen, hasil
anamnesis, hasjl pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis, tindakarutatalaksana, catatan
observasj, rencana tindakan selanjutnya (pulang/rawat), edukasi, persetujuan tindakan bila
diperlukan, nama dan tandatangan dokter serta perawat, seta ringkasan pulang.
4, Asesmen dilakukan oleh tenaga yang kompeten di RSPG sesuai dengan kewenangannya.
1. Pera[atan dan sarana pendukung untuk assesmen pasien sesuaj dengan standar yang beriaku.
2. Hasil asesmen pasien dan tindak lanjutnya didokumentasikan berkæ rekam medik.
3. Untuk kepentingan pendidikan pasien dan keluarga pada berkas rekam medik harus memuat asesmen
tentang a Keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga; b, Kemampuan membaca tingkat pendidikan
dan bahasa yang digunakan;
1. Hambatan emosional dan motivasi serta bahasa;
2. Keterbatasan fisikdan kognitif;
3. Kesediaan pasien untuk menerima infomasi.
4. Asesmen pasien harus selesai dalam waktu yang ditetapkan oleh RS sebagai berikut
Untuk asesmen (GD selesai dalam waktu 3 jam Untuk asesmen
rawat jalan selesai dalam waktu 3 jam
Untuk asesmen rawat inap selesai dalam waktu 24 jam.
5. Catatan rekam medjs dijntegrasikan ke dalam satu berkas rekam medis terintegrasi, mencakup unit
poliklinik (rawat jalan), gawat damrat$ inap dan instalasi perawatan intensif (ICU). Pada tiap unit
tersebut di atæ, minimum berkas rekam medis hams memuat:
Pengkajian/assessment awal (medis, keperawatan);
Pengkajian Lanjutan (Re.Assessment) yang dituliskan pada berkas pertembangan pasien terintegræi;
(medis, keperawatan, famasi, füterapi);
Penjelasan/pendidikan kesehatan/ formulir edukasi pasien dj tiap unit;
Resume tiap unit, khususnya resume medis rawat jalan dan rawat inap.
10 Penulfsan pengkajian/asesmen harus jelas tanggal dan jam dilakukan pengkajlan dan tertulis I
terdokumentasikan di rekam medik secara kronologis waktu.
JENIS ASESMEN
1. Pengkajian Awa! (InjtiaJ Assessment)
Merupakan pengkajian yang dilakukan profesional kesehatan saat pertama kali bertemu dengan
pasien dalam suatu episode penyakit.
1. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang berhak melakukan pengkajian/asesmen
awal adalah dokter dan perawat.
2. Pengkajian ini bertujuan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien akan pelayanan
kesehatan terkajt di bidang masing-masing.
Asesmen awal pasien ditetapkan berdasarkan asesmen awal medis, keperawatan, gizi, asesmen
fungsional serta asesmen pada keadaan khusus, setta edukasl berdasarkan kebutuhan pasien.
Asesmen ini diterapkan pada unit gawat darurat, rawat inap, serta rawatjalan.
Asesmen awal medjs dan keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sesuai kondisi pasien atau
kebijakan RS..
Asesmen awal yang dilakukan sebejum pasien dirawat inap atau sebelum tindakan pada rawat jalan di
RS tldak boleh lebih dari 30 hari atau riwayat medis telah diperbarui dan pemeriksaan fisik telah
diulang. Untuk asesmen yang kurang dari 30 hari,setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan
dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap.
3. Asesmen awal rawat jalan dllakukan pada saat pasien datang pertama kali dan
diperbaharui setelah 3 bufan untuk penyakit kronik.
Pengkajian awal keperawatan pasien rawat inap didokumentasikan dalam form asuhan
keperawatan secara lengkap, sesuai form PENGKAJIAN KEPERAWATAN dan dilakukan
maksimal 24 jam sejak pasien masuk di ruang rawat inap.
Pengkajian aktivitas harian/functional status meliputi metode mobilitas yang paling nyaman untuk
pasîen, apakah kondisi ruang perawatan dan atau unit ambulatory / pelayanan yang dibutuhkan
pasien sudah sesuai dengan kondisi dan kemampuan pasien, apakah pasien memiliki pendamping
atau penunggu yang sesuai dengan tingkat ketergantungannya? Jika tidak, pastikan staf (dokter I
perawat) yang merawat pasien ini mengetahui kebutuhan pasien akan bantuan. Termasuk dalam
pengkajlan Inl adalah rlslko Jatuh.
e, Asesmen Psikologls
Screening psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat inap sesuai format yang ada di (embar
PENGKAJIAN KEPERAWATAN (Nursing initial assessment). Pengkajian lebih lanjut oleh
psikolog dilakukan atas konsultasi jika pada pengkajian awal ditemukan indikasi untuk pengkajian
lanjut.
h. Pengkajian fisioterapi
Pada asesmen awal fisioterapi, kriteria yang wajib dituliskan pada rekam medls adalah asesmen
kepeduan fisioterapi yang benłariasi tiap kasus, didasarkan pada kebutuhan pasien. Pada pasien
paru, kebutuhan fisioterapi minimal adalah chest fisioterapi sesuai diagnosis paru serta program lain
yang mendukung perbaikan respirasi pasien.
Asesmen ulang dilakukan dan dicatat di CPPT berbasis IAR dengan metode SOAP dengan
memperhatlkan:
1. Interval sepanjang asuhan pasien (contoh, perawat mencatat secara tetap, tanda-tanda vital
(TTV); asesmen nyeri, detak jantung dan suara paru, sesuai kondisi pasien);
2. Setiap hari oleh dokter penanggung jawab pemberi pelayanan (DPJP) terhadap pasien;
3. Sebagai respons terhadap perubahan penting kondisi pasien;
4. Jika diagnosis pasien berubah dan dibutuhkan perubahan rencana asuhan;
5. Menentukan apakah pengobatan dan tindakan lain berhasil dan pasien dapat dipindah atau
pulang.
Huruf SOAP tidak perlu dituliskan dafam rekam medik, namun komponen-komponen SOAP di atas
harus dituliskan guna menjamin kontinuitas penanganan, sekaligus justifikasi dari terapi yang
diberikan sehingga pada proses audit informasi yang diberikan lengkap, sekaligus memenuhi aspek
hukum.
Pengkajian ulang keperawatan pasien rawat inap dilakukan minimal 3 kali sehari di mana
masingmasing shift dilakukan sekali, kecuali ada perubahan kondisi pasien. Laporan
perkembangan pasien rawat inap dilakukan dengan format SOAP pada CPPT oleh perawat,
sedangkan pelaksanaan kegiatan keperawatan dituliskan tersendii pada fomat Catatan Keperawatan
(Nurse Note);
- Pengkajian keperawatan pasien intensif dilakukan secara kontinyu, dan didokumentasikan dalam
chart khusus minimal setiap Interval satu jam.
1. Pengkajian Sosio-ekonomi-budaya
Pengkajian oleh dokter bertujuan untuk memperoleh pemahaman mengenai latar belakang pasien
secara holistik guna membuat rencana penanganan pasien yang terbaik sesuai dengan keadaan sosio
- ekonomi - budaya dari pasien tersebut.
2. Pengkajian pasien dengan kecurigaan ketergantungan alkohol / Obat Identifikasi populasi
risiko tinggi:
1. Pasien yang 'fmeminta'l Obat secara spesifik (terutama Obat tranquilizer atau opiat) dengan
frekuensi yang sering dari rekam medik (dokter/ perawat melihat rekam medik untuk
melihat riwayat Obatobatan pasien);
2. Dokter/perawat baik JGD/rawat inap perju juga waspada bagj pasjen yang mengeJuh nyerj
kronik dan
"meminta" pain killer yang kuat atau meminta peningkatan dosis;
3. Keluhan keluarga yang mengantar (anak, istri, orang tua) tentang masalah Obat, alkohol
maupun merokok;
4. Farmasi dapat mendeteksi riwayat pengobatan pasien. Bila hal ini terjadi, maka petugas
farmasi perlu melaporkan ke dokter penanggung jawab pasien yang bersangkutan;
5. Memasukkan riwayat minum alkohol dan merokok sebagai bagian dari pertanyaan rutin
untuk Medical Check Up.
3. Pengkajian pasien dengan gangguan kejiwaan I psychiatric disorder Identifikasi pasien dengan
gangguan kejiwaan.
1. Penanganan pasien dengan gangguan kejiwaan.
2. Pasien dengan gangguan psikotik dirujuk ke RS Marzoeki Mahdi Bogor (RS MM)
3. Pasien dengan percobaan bunuh diri atau ancaman bunuh diri dirawat dengan kewaspadaan
tinggi dibawah tanggung jawab psikiater, atau dirujuk bila dinilai ancaman bunuh dirinya
tinggi, karena RSPG tidak memiliki fasllitas yang memadai untuk pencegahan bunuh diri.
4. Pasien lain ditangani sesuai kondisi psikiatriknya.
5. Pasien dengan kecanduan Obat
4. Pengkajian Neonatus
5. Pengkajian anak dan remaja
6. Pengkajian obstetrik/matemitas
7. Pengkajian geriatrik
1. Asesmen geriatri terdid dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan tersebut harus dapat mengungkap masalah yang berkaitan dengan organ,
fungsi kejiwaan, dan fungsi sosial pasien geriatri.
Asesmen risiko jatuh pada geriatri harus ditegakkan sebagal rlsiko tinggi jatuh.
2. Pemeriksaan penunjang rutin minimal yang dilakukan pada pasien geriatri di RSPG adalah:
foto toraks, EKG, darah/urin rutin, gula darah, lipid, fungsi hati, fungsi ginjal.
8. Pengkajian korban kekerasan dan kesewenangan
9. Pengkajian penyakit menular
10. Pengkajian pasien kemoterapi
11. Pengkajian pasien immunocomprimised
12. Pengkajian pasien dengan kebutuhan untuk P 3 ( Perencanaan Pemulangan Pasien)
13. Prosedur untuk mencegah penyakit infeksi seperti tuberkulosis, MERS dll
Pengkajian terhadap pemahaman pasien , penjelasan/pendidikan kesehatan/ formulir edukasi
pasien di tiap
Pengkajian terhadap pemahaman pasien akan penyakitnya dan proses perawatan yang
akan dan telah diberikan, serta tujuan dari penanganan atau pengobatannya tersebut periu
dilakukan Oleh seluruh profesi kesehatan yang melakukan penanganan maupun
pengobatan kepada pasien (baik dokter/perawat]ahli gizi/fisioterapis/dll);
Pengkajian dilakukan dengan cara : meminta pasien untuk secara singkat menjelaskan sejauh
mma pasien memahami kondisi / diagnosisnya, serta proses penanganan yang sudah maupun
akan diterimanya. (teach back method),
6. Disediakan pelayanan laboratorium, radiologi dan diagnostik imajing yang aman untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan/pelayanan sesuai dengan standar nasional, undangundang
dan peraturan yang bedaku.
7. Pelayanan laboratorium, radiologi dan diagnostik imajing dan diatur dalam pedoman pelayanan instalasi
masing-masing.
TUR UTAMA,
AMI NINGTYAS