MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

(MRMIK)
Gambaran Umum
Setiap rumah sakit memiliki, mengelola, dan menggunakan informasi untuk meningkatkan luaran
(outcome) bagi pasien, kinerja staf dan kinerja rumah sakit secara umum.Dalam melakukan proses
manajemen informasi, rumah sakit menggunakan metode pengembangan yang sesuai dengan
sumber daya rumah sakit, dengan memperhatikan perkembangan teknologi informasi. Proses
manajemen informasi tersebut juga mencakup:
a. Misi rumah sakit,
b. Layanan yang diberikan,
c. Sumber daya,
d. Akses ke teknologi informasi kesehatan, dan
e. Dukungan untuk menciptakan komunikasi efektif antar Professional Pemberi Asuhan
(PPA).

Untuk memberikan asuhan pasien yang terkoordinasi dan terintegrasi, rumah sakit bergantung
pada informasi tentang perawatan pasien. Informasi merupakan salah satu sumber daya yang
harus dikelola secara efektif oleh pimpinan rumah sakit. Pelaksanaan asuhan pasien di rumah sakit
adalah suatu proses yang kompleks yang sangat bergantung pada komunikasi dan informasi.
Komunikasi dilakukan antara rumah sakit dengan pasien dan keluarga, antar Professional Pemberi
Asuhan (PPA), serta komunitas di wilayah rumah sakit. Kegagalan dalam komunikasi adalah salah
satu akar masalah pada insiden keselamatan pasien yang paling sering dijumpai. Sering kali,
kegagalan komunikasi terjadi akibat tulisan yang tidak terbaca, penggunaan singkatan, simbol dan
kode yang tidak seragam di dalam rumah sakit.Seiring dengan perjalanan waktu dan
perkembangannya, rumah sakit diharapkan mampu mengelola informasi secara lebih efektif dalam
hal:
a. Mengidentifikasi kebutuhan informasi dan teknologi informasi;
b. Mengembangkan sistem informasi manajemen;
c. Menetapkan jenis informasi dan cara memperoleh data yang diperlukan;
d. Menganalisis data dan mengubahnya menjadi informasi;
e. Memaparkan dan melaporkan data serta informasi kepada publik;
f. Melindungi kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan informasi;
g. Mengintegrasikan dan menggunakan informasi untuk peningkatan kinerja.

Walaupun komputerisasi dan teknologi lainnya dikembangkan untuk meningkatkan efisiensi,

prinsip teknologi informasi yang baik harus diterapkan untuk seluruh metode dokumentasi.
Standar ini dirancang untuk digunakan pada sistem informasi berbasis kertas serta elektronik.

Informasi rumah sakit terkait asuhan pasien sangat penting dalam komunikasi antar PPA, yang
didokumentasikan dalam Rekam Medis. Rekam medis (RM) adalah bukti tertulis
(kertas/elektronik) yang merekam berbagai informasi kesehatan pasien seperti hasil pengkajian,
rencana dan pelaksanaan asuhan, pengobatan, catatan perkembangan pasien terintegrasi, serta
ringkasan pasien pulang yang dibuat oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Penyelenggaraan
rekam medis merupakan proses kegiatan yang dimulai saat pasien diterima di rumah sakit dan
melaksanakan rencana asuhan dari PPA. Kegiatan dilanjutkan dengan penanganan rekam medis
yang meliputi penyimpanan dan penggunaan untuk kepentingan pasien atau keperluan lainnya.
Dalam pemberian pelayanan kepada pasien, teknologi informasi kesehatan sangat dibutuhkan
untuk meningkatkan efektifitas, efisiensi dan keamanan dalam proses komunikasi dan informasi.
Standar Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan ini berfokus pada:
A. Manajemen informasi
B. Pengelolaan dokumen
C. Rekam medis pasien
D. Teknologi Informasi Kesehatan di Pelayanan Kesehatan
A. MANAJEMEN INFORMASI
Standar MRMIK 1
Rumah sakit menetapkan proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi
internal maupun eksternal.
Maksud dan Tujuan MRMIK 1
Informasi yang diperoleh selama masa perawatan pasien harus dapat dikelola dengan aman dan
efektif oleh rumah sakit. Kemampuan memperoleh dan menyediakan informasi tersebut
memerlukan perencanaan yang efektif. Perencanaan ini melibatkan masukan dari berbagai sumber
yang membutuhkan data dan informasi, termasuk:
a) Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang memberikan pelayanan kepada pasien
b) Pimpinan rumah sakit dan para kepala departemen/unit layanan
c) Staf, unit pelayanan, dan badan/individu di luar rumah sakit yang membutuhkan atau
memerlukan data atau informasi tentang operasional dan proses perawatan rumah sakit.

Dalam menyusun perencanaan, ditentukan prioritas kebutuhan informasi dari sumber-sumber

strategi manajemen informasi rumah sakit sesuai dengan ukuran rumah sakit, kompleksitas
pelayanan, ketersediaan staf terlatih, dan sumber daya manusia serta teknikal lainnya.
Perencanaan yang komprehensif meliputi seluruh unit kerja dan pelayanan yang ada di rumah
sakit.

Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi secara berkala sesuai ketentuan rumah sakit
terhadap perencanaan tersebut. Selanjutnya, rumah sakit melakukan upaya perbaikan
berdasarkan hasil pemantauan dan evaluasi berkala yang telah dilakukan .

Apabila rumah sakit menyelenggarakan program penelitian dan atau pendidikan kesehatan maka
pengelolaan terdapat data dan informasi yang mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset
telah tersedia tepat waktu dari sumber data terkini.
Elemen Penilaian MRMIK 1 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Bukti tentang regulasi pengelolaan 10 TL
pengelolaan informasi untuk informasi rumah sakit meliputi: - -
memenuhi kebutuhan informasi sesuai a) Mengidentifikasi kebutuhan 0 TT
poin a)-g) yang terdapat dalam informasi dan teknologi
gambaran umum informasi;
b) Mengembangkan sistem
informasi manajemen;
c) Menetapkan jenis informasi
dan cara memperoleh data
 yang diperlukan;
d) Menganalisis data dan
mengubahnya menjadi
informasi;
e) Memaparkan dan melaporkan
data serta informasi kepada
publik;
f) Melindungi kerahasiaan,
keamanan, dan integritas data
dan informasi;
g) Mengintegrasikan dan
menggunakan informasi untuk
peningkatan kinerja.
2. Terdapat bukti rumah sakit telah D 1) Bukti tentang pengelolaan 10 TL
menerapkan proses pengelolaan informasi untuk mendukung 5 -
informasi untuk memenuhi kebutuhan asuhan pasien, manajemen 0 TT
PPA, pimpinan rumah sakit, kepala rumah sakit dan pihak lain dari
departemen/unit layanan dan luar rumah sakit.
badan/individu dari luar rumah sakit 2) Tersedia kumpulan data terdiri
atas:
a) Data mutu dan insiden
keselamatan pasien
b) Data surveialns infeksi
c) Data kecelakaan kerja

W  Kepala Bidang
 Kepala Unit
 Kepala/staf unit SIM-RS
 Ketua/tim PMKP
3. Proses yang diterapkan sesuai dengan D 1) Bukti tentang hasil pengelolaan 10 TL
ukuran rumah sakit, kompleksitas informasi disesuaikan dengan 5 -
layanan, ketersediaan staf terlatih, besar dan kompleksitas rumah 0 TT
sumber daya teknis, dan sumber daya sakit, sumber daya teknis dan
lainnya sumber daya lainnya.
2) Bukti pelaksanaan pelatihan
staf tentang SIM-RS

W  Kepala Bidang
 Kepala Unit
 Kepala/staf unit SIM-RS
 Ketua/tim PMKP
4. Rumah sakit melakukan pemantauan D 1) Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
dan evaluasi secara berkala sesuai monitoring dan evaluasi secara 5 TS
ketentuan rumah sakit serta upaya berkala terhadap pemenuhan 0 TT
 perbaikan terhadap pemenuhan informasi internal dan
informasi internal dan eksternal dalam eksternal.
mendukung asuhan, pelayanan, dan 2) Rencana tindak lanjut
mutu serta keselamatan pasien
W  Kepala Bidang
 Kepala Unit
 Kepala/staf unit SIM-RS
 Ketua/tim PMKP
5. Apabila terdapat program penelitian D Bukti tentang pelaksanaan analisis 10 TL
dan atau pendidikan Kesehatan di data menjadi informasi untuk 5 TS
rumah sakit, terdapat bukti bahwa mendukung pendidikan dan 0 TT
data dan informasi yang mendukung penelitian TD
asuhan pasien, pendidikan, serta riset D
telah tersedia tepat waktu dari sumber W  Kepala/staf unit SIM-RS
data terkini.  Ketua/Timkordik
Standar MRMIK 2
Seluruh komponen dalam rumah sakit termasuk pimpinan rumah sakit, PPA, kepala unit klinis /
non klinis dan staf dilatih mengenai prinsip manajemen dan penggunaan informasi.
Maksud dan Tujuan MRMIK 2
Seluruh komponen dalam rumah sakit termasuk pimpinan rumah sakit, PPA, kepala unit klinis /
non klinis dan staf akan mengumpulkan dan menganalisis, serta menggunakan data dan informasi.
Dengan demikian, mereka harus dilatih tentang prinsip pengelolaan dan penggunaan informasi
agar dapat berpartisipasi secara efektif.
Pelatihan tersebut berfokus pada:
a) penggunaan sistem informasi, seperti sistem rekam medis elektronik, untuk melaksanakan
tanggung jawab pekerjaan mereka secara efektif dan menyelenggarakan perawatan secara
efisien dan aman;
b) Pemahaman terhadap kebijakan dan prosedur untuk memastikan keamanan dan
kerahasiaan data dan informasi;
c) Pemahaman dan penerapan strategi untuk pengelolaan data, informasi, dan dokumentasi
selama waktu henti (downtime) yang direncanakan dan tidak terencana;
d) Penggunaan data dan informasi untuk membantu pengambilan keputusan;
e) Komunikasi yang mendukung partisipasi pasien dan keluarga dalam proses perawatan; dan
f) Pemantauan dan evaluasi untuk mengkaji dan meningkatkan proses kerja serta perawatan.

Semua staf dilatih sesuai tanggung jawab, uraian tugas, serta kebutuhan data dan informasi.
Rumah sakit yang menggunakan sistem rekam medis elektronik harus memastikan bahwa staf
yang dapat mengakses, meninjau, dan/atau mendokumentasikan dalam rekam medis pasien telah
mendapatkan edukasi untuk menggunakan sistem secara efektif dan efisien.

PPA, peneliti, pendidik, kepala unit klinis/non klinis sering kali membutuhkan informasi untuk
membantu mereka dalam pelaksanaan tanggung jawab. Informasi demikian termasuk literatur
ilmiah dan manajemen, panduan praktik klinis, hasil penelitian, metode pendidikan. Internet,
materi cetakan di perpustakaan, sumber pencarian daring (on line), dan materi pribadi yang
semuanya merupakan sumber yang bernilai sebagai informasi terkini.

Proses manajemen informasi memungkinkan penggabungan informasi dari berbagai sumber dan
menyusun laporan untuk menunjang pengambilan keputusan. Secara khusus, kombinasi informasi
klinis dan non klinis membantu pimpinan departemen/pelayanan untuk menyusun rencana secara
kolaboratif. Proses manajemen informasi mendukung para pimpinan departemen/pelayanan
dengan data perbandingan dan data longitudinal terintegrasi.
Elemen Penilaian MRMIK 2 Instrumen Survei KARS Skor
1. Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah D Bukti tentang pelatihan prinsip 10 TL
sakit, kepala departemen, unit layanan pengelolaan dan penggunaan 5 TS
dan staf telah dilatih tentang prinsip informasi sistem bagi PPA, 0 TT
pengelolaan dan penggunaan informasi pimpinan rumah sakit, kepala
sistem sesuai dengan peran dan departemen, unit layanan dan
tanggung jawab mereka staf
berupa TOR, undangan, daftar
hadir, materi, laporan, evaluasi,
sertifikat

W  Kepala Bidang
 Kepala Unit
 Kepala/staf unit SIM-RS

2. Terdapat bukti bahwa data dan D  Bukti rapat koordinasi 10 TL

informasi klinis serta non klinis  Bukti integrasi pelayanan 5 TS
diintegrasikan sesuai kebutuhan dan klinis dan non klinis dapat 0 TT
digunakan dalam mendukung proses menggunakan:
pengambilan keputusan.  data dalam pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas,
atau
 data pelayanan dari unit
pelayanan dengan data
manajemen terkait

W  Kepala Bidang
 Kepala Unit
 Kepala/staf unit SIM-RS
 Ketua/tim PMKP

(Lihat juga MRMIK 13 EP 4)

Standar MRMIK 2.1
Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi, integritas data dan informasi melalui proses
untuk mengelola dan mengontrol akses.
Standar MRMIK 2.2
Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi, integritas data dan informasi melalui proses
yang melindungi data dan informasi dari kehilangan, pencurian, kerusakan, dan penghancuran.
Maksud dan Tujuan MRMIK 2.1
Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, integritas data dan informasi pasien yang bersifat
sensitif. Keseimbangan antara keterbukaan dan kerahasiaan data harus diperhatikan. Tanpa
memandang apakah rumah sakit menggunakan sistem informasi menggunakan kertas dan/atau
elektronik, rumah sakit harus menerapkan langkah-langkah untuk mengamankan dan melindungi
data dan informasi yang dimiliki.

Data dan informasi meliputi rekam medis pasien, data dari peralatan dan perangkat medis, data
penelitian, data mutu, data tagihan, data sumber daya manusia, data operasional dan keuangan
serta sumber lainnya, sebagaimana berlaku untuk rumah sakit. Langkah-langkah keamanan
mencakup proses untuk mengelola dan mengontrol akses. Sebagai contoh, untuk menjaga
kerahasiaan dan keamanan rekam medis pasien, rumah sakit menentukan siapa yang berwenang
untuk mengakses rekam medis dan tingkat akses individu yang berwenang terhadap rekam medis
tersebut. Jika menggunakan sistem informasi elektronik, rumah sakit mengimplementasikan
proses untuk memberikan otorisasi kepada pengguna yang berwenang sesuai dengan tingkat akses
mereka.

Bergantung pada tingkat aksesnya, pengguna yang berwenang dapat memasukkan data,
memodifikasi, dan menghapus informasi, atau hanya memiliki akses untuk hanya membaca atau
akses terbatas ke beberapa sistem/modul. Tingkat akses untuk sistem rekam medis elektronik
dapat mengidentifikasi siapa yang dapat mengakses dan membuat entry dalam rekam medis,
memasukkan instruksi untuk pasien, dan sebagainya. Rumah sakit juga menentukan tingkat akses
untuk data lainnya seperti data peningkatan mutu, data laporan keuangan, dan data kinerja rumah
sakit. Setiap staf memiliki tingkat akses dan kewenangan yang berbeda atas data dan informasi
sesuai dengan kebutuhan, peran dan tanggung jawab staf tersebut.
Proses pemberian otorisasi yang efektif harus mendefinisikan:
a) siapa yang memiliki akses terhadap data dan informasi, termasuk rekam medis pasien;
b) informasi mana yang dapat diakses oleh staf tertentu (dan tingkat aksesnya);
c) proses untuk memberikan hak akses kepada staf yang berwenang;
d) kewajiban staf untuk menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi;
e) proses untuk menjaga integritas data (keakuratan, konsistensi, dan kelengkapannya ); dan
f) proses yang dilakukan apabila terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan, atau
pun integritas data.

Untuk rumah sakit dengan sistem informasi elektronik, pemantauan terhadap data dan informasi
pasien melalui audit keamanan terhadap penggunaan akses dapat membantu melindungi
kerahasiaan dan keamanan. Rumah sakit menerapkan proses untuk secara proaktif memantau
catatan penggunaan akses. Pemantauan keamanan dilakukan secara rutin sesuai ketentuan rumah
sakit untuk mengidentifikasi kerentanan sistem dan pelanggaran terhadap kebijakan kerahasiaan
dan keamanan.

Misalnya, sebagai bagian dari proses ini rumah sakit dapat mengidentifikasi pengguna sistem yang
telah mengubah, mengedit, atau menghapus informasi dan melacak perubahan yang dibuat pada
rekam medis elektronik. Hasil proses pemantauan tersebut dapat digunakan untuk melakukan
validasi apakah penggunaan akses dan otorisasi telah diterapkan dengan tepat. Pemantauan
keamanan juga efektif dalam mengidentifikasi kerentanan dalam keamanan, seperti adanya akses
pengguna yang perlu diperbarui atau dihapus karena perubahan atau pergantian staf.

Saat menggunakan rekam medis elektronik, langkah-langkah keamanan tambahan untuk

masuk/login ke dalam sistem harus diterapkan. Sebagai contoh, rumah sakit memiliki proses untuk
memastikan bahwa staf mengakses sistem (login) menggunakan kredensial unik yang diberikan
hanya untuk mereka dan kredensial tersebut tidak dipakai bersama orang lain. Selain proses untuk
mengelola dan mengendalikan akses, rumah sakit memastikan bahwa seluruh data dan informasi
rekam medis berbentuk cetak atau elektronik dilindungi dari kehilangan, pencurian, gangguan,
kerusakan, dan penghancuran yang tidak diinginkan.

Penting bagi rumah sakit untuk menjaga dan memantau keamanan data dan informasi, baik yang
disimpan dalam bentuk cetak maupun elektronik terhadap kehilangan, pencurian dan akses orang
yang tidak berwenang. Rumah sakit menerapkan praktik terbaik untuk keamanan data dan
memastikan penyimpanan catatan, data, dan informasi medis yang aman dan terjamin.
Contoh langkah-langkah dan strategi keamanan termasuk, tetapi tidak terbatas pada, berikut ini:
a) Memastikan perangkat lunak keamanan dan pembaruan sistem sudah menggunakan versi
terkini dan terbaru
b) Melakukan enkripsi data, terutama untuk data yang disimpan dalam bentuk digital
c) Melindungi data dan informasi melalui strategi cadangan (back up) seperti penyimpanan di
luar lokasi dan/atau layanan pencadangan cloud
d) Menyimpan dokumen fisik rekam medis di lokasi yang tidak terkena panas serta aman dari
air dan api
e) Menyimpan dokumen rekam medis aktif di area yang hanya dapat diakses oleh staf yang
berwenang
f) Memastikan bahwa ruang server dan ruang untuk penyimpanan dokumen fisik rekam medis
lainnya aman dan hanya dapat diakses oleh staf yang berwenang
g) Memastikan bahwa ruang server dan ruang untuk penyimpanan rekam medis fisik memiliki
suhu dan tingkat kelembaban yang tepat.
Elemen Penilaian MRMIK 2.1 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit menerapkan proses untuk R Regulasi tentang kerahasiaan, 10 TL
memastikan kerahasiaan, keamanan, keamanan, dan integritas data - -
dan integritas data dan informasi dan informasi. 0 TT
sesuai dengan peraturan perundangan
2. Rumah sakit menerapkan proses D Bukti tentang penetapan staf 10 TL
pemberian akses kepada staf yang yang memiliki hak akses data dan 5 TS
berwenang untuk mengakses data dan informasi termasuk mengisi 0 TT
informasi, termasuk entry ke dalam rekam medis.
rekam medis pasien
W  Kepala/staf unit SIM-RS

3. Rumah sakit memantau kepatuhan D Bukti tentang hasil monitoring 10 TL

terhadap proses ini dan mengambil dan evaluasi kepatuhan staf 5 TS
tindakan ketika terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan, 0 TT
 terhadap kerahasiaan, keamanan, atau atau integritas data.
integritas data.
W  Kepala Bidang
 Kepala Unit
 Kepala/staf unit SIM-RS
Elemen Penilaian MRMIK 2.2 Instrumen Survei KARS Skor
1. Data dan informasi yang disimpan D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
terlindung dari kehilangan, pencurian, perlindungan rekam medis 5 TS
kerusakan, dan penghancuran bentuk kertas dan atau elektronik 0 TT
dilindungi dari kehilangan,
pencurian, kerusakan, dan
penghancuran.

O 1) Lihat tempat penyimpanan

berkas rekam medis
2) Lihat sistem teknologi
informasi, software dan
hardware rekam medis
elektronik

W  Kepala /staf unit RM

 Kepala/staf unit SIM-RS
2. Rumah sakit menerapkan pemantauan D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
dan evaluasi terhadap keamanan data monitoring dan evaluasi terhadap 5 TS
dan informasi keamanan data dan informasi 0 TT
serta rencana tindaklanjutnya

W  Kepala /staf unit RM

 Kepala/staf unit SIM-RS
3. Terdapat bukti rumah sakit telah D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
melakukan tindakan perbaikan untuk rencana tindak lanjut hasil 5 TS
meningkatkan keamanan data dan monitoring dan evaluasi 0 TT
informasi.
W  Kepala /staf unit RM
 Kepala/staf unit SIM-RS
B. PENGELOLAAN DOKUMEN
Standar MRMIK 3
Rumah Sakit menerapkan proses pengelolaan dokumen, termasuk kebijakan, pedoman, prosedur,
dan program kerja secara konsisten dan seragam.
Maksud dan Tujuan MRMIK 3
Kebijakan dan prosedur bertujuan untuk memberikan acuan yang seragam mengenai fungsi klinis
dan non-klinis di rumah sakit. Rumah Sakit dapat membuat Tata naskah untuk memandu cara
menyusun dan mengendalikan dokumen misalnya kebijakan, prosedur, dan program rumah sakit.
Dokumen pedoman tata naskah mencakup beberapa komponen kunci sebagai berikut:
 a) Peninjauan dan persetujuan semua dokumen oleh pihak yang berwenang sebelum
diterbitkan
b) Proses dan frekuensi peninjauan dokumen serta persetujuan berkelanjutan
c) Pengendalian untuk memastikan bahwa hanya dokumen versi terbaru/terkini dan relevan
yang tersedia
d) Bagaimana mengidentifikasi adanya perubahan dalam dokumen
e) Pemeliharaan identitas dan keterbacaan dokumen
f) Proses pengelolaan dokumen yang berasal dari luar rumah sakit
g) Penyimpanan dokumen lama yang sudah tidak terpakai (obsolete) setidaknya selama waktu
yang ditentukan oleh peraturan perundangan, sekaligus memastikan bahwa dokumen
tersebut tidak akan salah digunakan
h) Identifikasi dan pelacakan semua dokumen yang beredar (misalnya, diidentifikasi
berdasarkan judul, tanggal terbit, edisi dan/atau tanggal revisi terbaru, jumlah halaman, dan
nama orang yang mensahkan pada saat penerbitan dan revisi dan/atau meninjau dokumen
tersebut).

Proses-proses tersebut diterapkan dalam menyusun serta memelihara dokumen termasuk

kebijakan, prosedur, dan program kerja.
Dokumen internal rumah sakit terdiri dari regulasi dan dokumen pelaksanaan. Terdapat beberapa
tingkat dokumen internal, yaitu:
a) dokumen tingkat pemilik/korporasi;
b) dokumen tingkat rumah sakit; dan
c) dokumen tingkat unit (klinis dan non klinis), mencakup:
(1) Kebijakan di tingkat unit (klinis dan non klinis)
(2) Pedoman pengorganisasian
(3) Pedoman pelayanan/penyelenggaraan
(4) Standar Operasional Prosedur (SOP)
(5) Program kerja unit (tahunan)
Elemen Penilaian MRMIK 3 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit menerapkan pengelolaan R Bukti regulasi tentang 10 TL
dokumen sesuai dengan butir a) - h) pengelolaan dokumen sesuai - -
dalam maksud dan tujuan dengan butir a)-h) dalam maksud 0 TT
dan tujuan
2. Rumah sakit memiliki dan menerapkan D Bukti rumah sakit memiliki dan 10 TL
format yang seragam tentang prinsip menerapkan format yang 5 TS
pengelolaan dan penggunaan informasi seragam 0 TT
sistem sesuai dengan ketentuan rumah W
sakit  Kepala /staf unit RM
 Kepala/staf unit SIM-RS
3. Rumah sakit telah memiliki dokumen D Bukti tersedia dokumen internal 10 TL
internal mencakup butir a)-c) dalam mencakup butir a)-c) dalam 5 TS
maksud dan tujuan. maksud dan tujuan. 0 TT

W  Kepala /staf unit RM

  Kepala/staf unit SIM-RS
Standar MRMIK 4
Kebutuhan data dan informasi dari pihak dalam dan luar rumah sakit dipenuhi secara tepat waktu
dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang diinginkan.
Maksud dan Tujuan MRMIK 4
Penyebaran data dan informasi untuk memenuhi kebutuhan pihak di dalam dan di luar rumah
sakit merupakan aspek penting dari manajemen informasi. Rumah sakit menetapkan mekanisme
untuk melakukan penyebaran data secara internal dan eksternal. Mekanisme tersebut mengatur
agar data yang diberikan tepat waktu dan menggunakan format yang ditetapkan.

Secara Internal, penyebaran data dan informasi dapat dilakukan antar Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) yang merawat pasien, termasuk dokter, perawat, dietisien, apoteker, dan staf klinis lainnya
yang memerlukan akses ke informasi terbaru dan semua bagian dari rekam medis pasien.

Secara eksternal, rumah sakit dapat memberikan data dan informasi kepada Kementerian
Kesehatan, dinas kesehatan, tenaga kesehatan (seperti dokter perawatan primer pasien di
komunitas), layanan dan organisasi kesehatan luar (seperti laboratorium luar atau rumah sakit
rujukan), dan individu (seperti pasien yang meminta rekam medis mereka setelah keluar dari
rumah sakit).

Format dan kerangka waktu untuk menyebarkan data dan informasi dirancang untuk memenuhi
harapan pengguna sesuai dengan layanan yang diberikan. Ketika data dan informasi dibutuhkan
untuk perawatan pasien, data dan informasi tersebut harus disediakan pada waktu yang tepat
guna mendukung kesinambungan perawatan dan keselamatan pasien.
Contoh penyebaran informasi untuk memenuhi harapan pengguna meliputi beberapa hal di bawah
ini namun tidak terbatas pada:
a) Pelaporan dan pembaharuan data rumah sakit yang terdapat di aplikasi RS Online
Kementerian Kesehatan;
b) Data kunjungan rumah sakit, data pelayanan rumah sakit seperti pelayanan laboratorium
dan radiologi, data indikator layanan rumah sakit, morbiditas, mortalitas dan sepuluh besar
penyakit di rawat jalan dan rawat inap dengan menggunakan kode diagnosis ICD 10 pada
aplikasi SIRS Online Kementerian Kesehatan;
c) Memberikan data dan informasi spesifik yang diminta/dibutuhkan;
d) Menyediakan laporan dengan frekuensi yang dibutuhkan oleh staf atau rumah sakit;
e) Menyediakan data dan informasi dalam format yang memudahkan penggunaannya;
f) Menghubungkan sumber data dan informasi; dan
g) Menginterpretasi atau mengklarifikasi data.
Elemen Penilaian MRMIK 4 Instrumen Survei KARS Skor
1. Terdapat bukti bahwa penyebaran data D Bukti tentang laporan data dan 10 TL
dan informasi memenuhi kebutuhan informasi telah disampaikan 5 TS
internal dan eksternal rumah sakit sesuai kebutuhan pengguna 0 TT
sesuai dengan yang tercantum dalam internal dan eksternal rumah
maksud dan tujuan sakit

W
  Kepala /staf unit RM
 Kepala/staf unit SIM-RS
2. Terdapat proses yang memastikan D Bukti laporan tentang data yang 10 TL
bahwa data dan informasi yang diberikan tepat waktu dan 5 TS
dibutuhkan untuk perawatan pasien menggunakan format yang 0 TT
telah diterima tepat waktu dan sesuai ditetapkan.
format yang seragam dan sesuai W  Kepala /staf unit RM
dengan kebutuhan.  Kepala/staf unit SIM-RS
C. REKAM MEDIS PASIEN
Standar MRMIK 5
Rumah sakit menetapkan penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan MRMIK 5
Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang dimulai sejak saat pasien diterima
rumah sakit dan mendapat asuhan medis, keperawatan, dan profesional pemberi asuhan lainnya.
Proses penyelenggaraan rekam medis ini dilanjutkan sampai dengan pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal.

Kegiatan pengelolaan rekam medis yang meliputi: penerimaan pasien, asembling, analisis koding,
indeksing, penyimpanan, pelaporan dan pemusnahan.

Rumah sakit menetapkan unit yang mengelola sistem rekam medis secara tepat, bernilai, dan
dapat dipertanggungjawabkan. Unit kerja rekam medis memiliki struktur organisasi, uraian tugas,
fungsi, tanggungjawab dan tata hubungan kerja dengan unit pelayanan lain.

Informasi kesehatan (rekam medis) baik kertas maupun elektronik harus dijaga keamanan dan
kerahasiaannya dan disimpan sesuai dengan peraturan perundangan. Informasi kesehatan yang
dikelola secara elektronik harus menjamin keamanan dan kerahasiaan dalam 3 (tiga) tempat, yaitu
server di dalam rumah sakit, salinan (backup) data rutin, dan data virtual (cloud) atau salinan
(backup) data di luar rumah sakit.

Penyimpanan dokumen fisik rekam medis mencakup lokasi yang tidak terkena panas serta aman
dari air dan api, hanya dapat diakses oleh staf yang berwenang dan memastikan ruang
penyimpanan rekam medis fisik memiliki suhu dan tingkat kelembaban yang tepat.
Elemen Penilaian MRMIK 5 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah menetapkan regulasi R Regulasi tentang Pedoman 10 TL
tentang penyelenggaraan rekam medis Rekam Medis - -
di rumah sakit 0 TT

2. Rumah sakit menetapkan unit R Penetapan unit kerja yang 10 TL

penyelenggara rekam medis dan 1 mengelola rekam medis dalam - -
(satu) orang yang kompeten mengelola susunan organisasi dan tatakerja 0 TT
rekam medis (SOTK), disertai:
1) Pedoman Pengorganisasian
 2) Pedoman Pelayanan Rekam
Medis
3) Program

Kepala unit rekam medik adalah

profesi Perekam Medis dan
Informasi Kesehatan (PMIK).
Bukti tentang kualifikasi dan
kewenangan pimpinan unit
rekam medis sesuai persyaratan
jabatan meliputi: Keputusan
pengangkatan, ijazah, sertifikasi

3. Rumah Sakit menerapkan D Bukti penyelenggaraan berkas 10 TL

penyelenggaraan Rekam Medis yang Rekam Medis sejak pasien masuk 5 TS
dilakukan sejak pasien masuk sampai sampai pasien pulang, dirujuk, 0 TT
pasien pulang, dirujuk, atau meninggal atau meninggal

W  Kepala /staf unit RM

4. Tersedia penyimpanan rekam medis O  Lihat ruang penyimpanan 10 TL
yang menjamin keamanan dan rekam medis di unit rekam 5 TS
kerahasiaan baik kertas maupun medis 0 TT
elektronik.  Lihat penyimpanan saat rekam
medis berada di unit pelayanan
 Lihat sistem teknologi
informasi, software dan
hardware rekam medis
elektronik
Standar MRMIK 6
Setiap pasien memiliki rekam medis yang terstandarisasi dalam format yang seragam dan selalu
diperbaharui (terkini) dan diisi sesuai dengan ketetapan rumah sakit dalam tatacara pengisian
rekam medis.
Maksud dan Tujuan MRMIK 6
Setiap pasien memiliki rekam medis, baik dalam bentuk kertas maupun elektronik yang merupakan
sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien serta media
komunikasi yang penting. Oleh karena itu, rekam medis harus selalu dievaluasi dan diperbaharui
sesuai dengan kebutuhan dalam pelayanan pasien. Standarisasi dan identifikasi formulir rekam
medis diperlukan untuk memberikan kemudahan PPA dalam melakukan pendokumentasian pada
rekam medis pasien serta kerapihan dalam penyimpanan rekam medis.

Rekam medis pasien dipastikan selalu tersedia selama pemberian asuhan baik di rawat jalan, rawat
inap maupun gawat darurat. Rumah sakit memastikan isi, format dan tatacara pengisian dalam
rekam medis pasien sesuai dengan kebutuhan masing-masing PPA. Rumah sakit harus memiliki
standarisasi formulir rekam medis sebagai acuan bagi tenaga kesehatan/Profesional Pemberi
Asuhan ( PPA ) dalam pelayanan pasien.

Pengelolaan rekam medis pasien harus mendukung terciptanya sistem yang baik sejak formulir
dibuat atau direvieu, dan dievaluasi penerapannya secara periodik, termasuk pengendalian rekam
medis yang digunakan dan retensi formulir yang sudah tidak digunakan lagi.
Elemen Penilaian MRMIK 6 Instrumen Survei KARS Skor
1. Terdapat bukti bahwa setiap pasien D Bukti tentang setiap pasien 10 TL
memiliki rekam medik dengan satu memiliki 1 (satu) nomor rekam 5 TS
nomor RM sesuai sistem penomoran medis 0 TT
yang ditetapkan
2. Rekam medis rawat jalan, rawat inap, D Bukti pengaturan urutan susunan 10 TL
gawat darurat dan pemeriksaan berkas rekam medis, untuk rawat 5 TS
penunjang disusun dan diisi sesuai jalan, rawat inap, gawat darurat 0 TT
ketetapan rumah sakit dan pemeriksaan penunjang.
3. Terdapat bukti bahwa formulir rekam D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
medis dievaluasi dan diperbaharui evaluasi dan pembaharuan 5 TS
(terkini) sesuai dengan kebutuhan dan (terkini) formulir/dokumen rekam 0 TT
secara periodik. medis.
 Periode evaluasi ditetapkan
dalam regulasi.
 Bukti evaluasi dalam forum
rapat.
 Bukti rapat meliputi :
undangan, materi rapat,
daftar hadir dan notulen

W  Ketua/anggota tim review

Standar MRMIK 7
Rumah sakit menetapkan informasi yang akan dimuat pada rekam medis pasien.
Maksud dan Tujuan MRMIK 7
Rumah sakit menetapkan data dan informasi spesifik yang dicatat dalam rekam medis setiap
pasien untuk melakukan penilaian/pengkajian dan mendapatkan pengobatan maupun tindakan
oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) sebagai pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat.
Ketetapan ini sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Rekam medis memuat
informasi yang memadai untuk:
a) Mengidentifikasi pasien;
b) Mendukung diagnosis;
c) Justifikasi/dasar pemberian pengobatan;
d) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan hasil pengobatan;
e) Memuat ringkasan pasien pulang (discharge summary); dan
f) Meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
Elemen Penilaian MRMIK 7 Instrumen Survei KARS Skor
1. Terdapat bukti rekam medis pasien D Bukti dalam rekam medis pasien 10 TL
telah berisi informasi yang sesuai telah berisi informasi yang sesuai 5 TS
dengan ketetapan rumah sakit dan dengan ketetapan rumah sakit
 peraturan perundangan yang berlaku dan peraturan perundangan yang 0 TT
berlaku

2. Terdapat bukti rekam medis pasien D Bukti dalam rekam medis pasien
mengandung informasi yang memadai mengandung informasi yang
sesuai butir a) – f) pada maksud dan memadai meliputi:
tujuan a) Mengidentifikasi pasien;
b) Mendukung diagnosis;
c) Justifikasi/dasar pemberian
pengobatan;
d) Mendokumentasikan hasil
pemeriksaan dan hasil
pengobatan;
e) Memuat ringkasan pasien
pulang (discharge summary);
dan
f) Meningkatkan
kesinambungan pelayanan
diantara Profesional Pemberi
Asuhan (PPA).
Standar MRMIK 8
Setiap catatan (entry) pada rekam medis pasien mencantumkan identitas Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) yang menulis dan kapan catatan tersebut ditulis di dalam rekam medis.
Maksud dan Tujuan MRMIK 8
Rumah sakit memastikan bahwa setiap catatan dalam rekam medis dapat diidentifikasi dengan
tepat, dimana setiap pengisian rekam medis ditulis tanggal, jam, serta indentitas Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) berupa nama jelas dan tanda tangan/paraf. Rumah sakit menetapkan
proses pembenaran/koreksi terhadap kesalahan penulisan catatan dalam rekam medis.
Selanjutnya dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap penulisan identitas, tanggal dan waktu
penulisan catatan pada rekam medis pasien serta koreksi penulisan catatan dalam rekam medis.
Elemen Penilaian MRMIK 8 Instrumen Survei KARS Skor
1. PPA mencantumkan identitas secara D Bukti dalam rekam medis PPA 10 TL
jelas pada saat mengisi RM yang mengisi rekam medis 5 TS
mencantumkan nama dan tanda 0 TT
tangan.

2. Tanggal dan waktu penulisan setiap D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
catatan dalam rekam medis pasien tanggal, dan jam pengisian rekam 5 TS
dapat diidentifikasi medis 0 TT

3. Terdapat prosedur koreksi penulisan R Bukti tentang regulasi prosedur 10 TL

dalam pengisian RM elektronik dan koreksi penulisan dalam 5 TS
non elektronik pengisian RM elektronik dan non 0 TT
 elektronik
4. Telah dilakukan pemantauan dan D 1) Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
evaluasi terhadap penulisan identitas, review yang ber fokus pada 5 TS
tanggal dan waktu penulisan catatan penulisan identitas, tanggal 0 TT
pada rekam medis pasien serta koreksi dan waktu penulisan catatan
penulisan catatan dalam rekam medis, pada rekam medis pasien
dan hasil evaluasi yang ada telah serta koreksi penulisan
digunakan sebagai dasar upaya catatan dalam rekam medis.
perbaikan di rumah sakit 2) Bukti rencana tindak lanjut

Standar MRMIK 9
Rumah sakit menggunakan kode diagnosis, kode prosedur, penggunaan simbol dan singkatan baku
yang seragam dan terstandar.
Maksud dan Tujuan MRMIK 9
Penggunaan kode, simbol, dan singkatan yang terstandar berguna untuk mencegah terjadinya
kesalahan komunikasi dan kesalahan pemberian asuhan kepada pasien. Penggunaan singkatan
yang baku dan seragam menunjukkan bahwa singkatan, kode, simbol yang digunakan mempunyai
satu arti/makna yang digunakan dan berlaku di semua lingkungan rumah sakit. Rumah sakit
menyusun dan menetapkan daftar atau penggunaan kode, simbol dan singkatan yang digunakan &
tidak boleh digunakan di rumah sakit. Penggunaan kode, simbol, dan singkatan baku yang seragam
harus konsisten dengan standar praktik profesional. Prinsip penggunaan kode di rekam medis
utamanya menggunakan ICD-10 untuk kode Penyakit dan dan ICD9 CM untuk kode Tindakan.
Penggunaan kode di rekam medis sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit serta
dilakukan evaluasi terkait penggunaan kode tersebut.
Elemen Penilaian MRMIK 9 Instrumen Survei KARS Skor
1. Penggunaan kode diagnosis, kode R Bukti tentang regulasi : 10 TL
prosedur, singkatan dan simbol sesuai 1) Standardisasi kode diagnosis, - -
dengan ketetapan rumah sakit kode prosedur/tindakan, 0 TT
definisi,
2) simbol yang digunakan dan
yang tidak boleh digunakan,
3) singkatan yang digunakan
dan yang tidak boleh
digunakan
2. Dilakukan evaluasi secara berkala D 1) Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
penggunaan kode diagnosis, kode monitoring dan evaluasi 5 TS
prosedur, singkatan dan simbol yang secara berkala terhadap 0 TT
berlaku di rumah sakit dan hasilnya regulasi yang meliputi kode
digunakan sebagai upaya tindak lanjut diagnosis, kode prosedur/
untuk perbaikan. tindakan, definisi, simbol
yang digunakan dan yang
tidak boleh digunakan,
singkatan yang digunakan
dan yang tidak boleh
 digunakan.
2) Bukti tentang rencana
tindaklanjut untuk perbaikan

W  Direktur/pimpinan RS
 Ketua/anggota tim review
Standar MRMIK 10
Rumah sakit menjamin keamanan, kerahasiaan dan kepemilikan rekam medis serta privasi pasien.
Maksud dan Tujuan MRMIK 10
Rekam medis adalah pusat informasi yang digunakan untuk tujuan klinis, penelitian, bukti hukum,
administrasi, dan keuangan, sehingga harus dibatasi aksesibilitasnya. Pimpinan rumah sakit
bertanggungjawab atas kehilangan, kerusakan pemalsuan dan/atau penggunaan oleh orang atau
badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.

Rekam medis, baik kertas atau elektronik, adalah alat komunikasi yang mendukung pengambilan
keputusan klinis, koordinasi pelayanan, evaluasi mutu dan ketepatan perawatan, penelitian,
perlindungan hukum, pendidikan, dan akreditasi serta proses manajemen. Dengan demikian,
setiap pengisian rekam medis harus dapat dijamin otentifikasinya.

Menjaga kerahasiaan yang dimaksud termasuk adalah memastikan bahwa hanya individu yang
berwenang yang memiliki akses ke informasi tersebut. Selain keamanan dan kerahasian maka
dibutuhkan privasi sebagai hak “untuk menjadi diri sendiri atau hak otonomi“, hak untuk
“menyimpan informasi tentang diri mereka sendiri dari yang diungkapkan kepada orang lain; hak
untuk diketahui diri sendiri, maupun gangguan dari pihak yang tidak berkepentingan kecuali yang
dimungkinkan atas perintah peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian MRMIK 10 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit menentukan otoritas R Regulasi tentang penetapan 10 TL
pengisian rekam medis termasuk isi individu yang berwenang mengisi - -
dan format rekam medis rekam medis 0 TT

2. Rumah Sakit menentukan hak akses R Regulasi tentang pelepasan 10 TL

dalam pelepasan informasi rekam informasi (rahasia kedokteran), - -
medis termasuk hak pasien 0 TT
mendapatkan isi rekam medis
dalam bentuk ringkasan rekam
medis
3. Rumah sakit menjamin otentifikasi, D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
keamanan dan kerahasiaan data rekam hanya individu yang mendapat 5 TS
medis baik kertas maupun elektronik otoritas untuk mengisi rekam 0 TT
sebagai bagian dari hak pasien medis.
Dibuktikan melalui evaluasi
pengisian rekam medis hanya
oleh staf klinis yang telah
ditetapkan dalam regulasi
tentang penetapan tenaga
 kesehatan yang memiliki hak
akses ke rekam medis

 Kepala /staf unit RM

W
Standar MRMIK 11
Rumah sakit mengatur lama penyimpanan rekam medis, data, dan informasi pasien.
Maksud dan Tujuan MRMIK 11
Rumah sakit menentukan jangka waktu penyimpanan rekam medis (kertas/elektronik), data, dan
informasi lainnya terkait pasien sesuai dengan peraturan perundang- undangan untuk mendukung
asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, serta pendidikan dan penelitian.
Rumah sakit bertanggungjawab terhadap keamanan dan kerahasiaan data rekam medis selama
proses penyimpanan sampai dengan pemusnahan.

Untuk rekam medis dalam bentuk kertas dilakukan pemilahan rekam medis aktif dan rekam medis
yang tidak aktif serta disimpan secara terpisah. Penentuan jangka waktu penyimpanan rekam
medis ditentukan atas dasar nilai manfaat setiap rekam medis yang konsisten dengan kerahasiaan
dan keabsahan informasi.

Bila jangka waktu penyimpanan sudah habis maka rekam medis, serta data dan informasi yang
terkait pasien dimusnahkan dengan prosedur yang tidak membahayakan keamanan dan
kerahasiaan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Rumah sakit menetapkan dokumen,
data dan/atau informasi tertentu terkait pasien yang memiliki nilaiguna untuk disimpan abadi
(permanen).
Elemen Penilaian MRMIK 11 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit memiliki regulasi jangka R Regulasi tentang penetapan 10 TL
waktu penyimpanan berkas rekam jangka waktu penyimpanan - -
medis (kertas/elektronik), serta data berkas rekam medis pasien dan 0 TT
dan informasi lainnya terkait dengan prosedur pemusnahannya
pasien dan prosedur pemusnahannya
sesuai dengan peraturan perundangan.
2. Dokumen, data dan/informasi terkait D 1) Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
pasien dimusnahkan setelah pemusnahan 5 TS
melampaui periode waktu berkas rekam medis 0 TT
penyimpanan sesuai dengan peraturan 2) Bukti tentang berita acara
perundang-undangan dengan prosedur pemusnahan rekam medis
yang tidak membahayakan keamanan
dan kerahasiaan W  Kepala/staf unit RM
3. Dokumen, data dan/atau informasi D Bukti dokumen, data dan/atau 10 TL
tertentu terkait pasien yang bernilai informasi tertentu terkait pasien 5 TS
guna, disimpan abadi (permanen) yang bernilai guna, disimpan 0 TT
sesuai dengan ketetapan rumah sakit. permanen.
W  Kepala /staf unit RM
Standar MRMIK 12
Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau pengkajian
rekam medis.
Maksud dan Tujuan MRMIK 12
Setiap rumah sakit sudah menetapkan isi dan format rekam medis pasien dan mempunyai proses
untuk melakukan pengkajian terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis. Proses tersebut
merupakan bagian dari kegiatan peningkatan kinerja rumah sakit yang dilaksanakan secara
berkaia. Pengkajian rekam medis berdasarkan sampel yang mewakili PPA yang memberikan
pelayanan dan jenis pelayanan yang diberikan.

Proses pengkajian dilakukan oleh komite/tim rekam medis melibatkan tenaga medis,
keperawatan, serta PPA lainnya yang relevan dan mempunyai otorisasi untuk mengisi rekam medis
pasien. Pengkajian berfokus pada ketepatan waktu, kelengkapan, keterbacaan, keabsahan dan
ketentuan lainnya seperti informasi klinis yang ditetapkan rumah sakit. Isi rekam medis yang
dipersyaratkan oleh peraturan perundangan dimasukkan dalam proses evaluasi rekam medis.
Pengkajian rekam medis di rumah sakit tersebut dilakukan terhadap rekam medis pasien yang
sedang dalam perawatan dan pasien yang sudah pulang. Hasil pengkajian dilaporkan secara
berkala kepada pimpinan rumah sakit dan selanjutnya dibuat upaya perbaikan.
Elemen Penilaian MRMIK 12 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit menetapkan komite/tim R Bukti tentan regulasi : 10 TL
rekam medis 1) penetapan tim review rekam - -
medis 0 TT
2) pedoman kerja; dan
3) program kerja
2. Komite/tim secara berkala melakukan D 1) Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
pengkajian rekam medis pasien secara review rekam medis secara 5 TS
berkala setiap tahun dan menggunakan berkala. 0 TT
sampel yang mewakili (rekam medis 2) Komite/Tim reviu
pasien yang masih dirawat dan pasien menetapkan besaran sampel
yang sudah pulang) yang akan direviu, yang
meliputi rekam medis pasien
yang masih dirawat dan
pasien yang sudah pulang
dengan menggunakan kaidah
statistik.

W  Komite/Tim reviu
3. Fokus pengkajian paling sedikit D 1) Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
mencakup pada ketepatan waktu, review yang ber fokus pada 5 TS
keterbacaan, kelengkapan rekam ketepatan waktu, 0 TT
medis dan isi rekam medis sesuai keterbacaan dan kelengkapan
dengan peraturan perundangan rekam medis.
2) Tim reviu menetapkan form
sebagai dasar menilai reviu,
termasuk kriteria
 kelengkapan rekam medis

W  Ketua komite/tim rekam

medis
4. Hasil pengkajian yang dilakukan oleh D 1) Bukti laporan tentang hasil 10 TL
komite/tim rekam medis dilaporkan review 5 TS
kepada pimpinan rumah sakit dan 2) Bukti tentang pengiriman 0 TT
dibuat upaya perbaikan laporan review ke direktur
rumah sakit

W  Ketua komite/tim rekam

medis
 Pimpinan Rumah Sakit
D. TEKNOLOGI INFORMASI KESEHATAN DI PELAYANAN KESEHATAN
Standar MRMIK 13
Rumah sakit menerapkan sistem teknologi informasi kesehatan di pelayanan Kesehatan untuk
mengelola data dan informasi klinis serta non klinis sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan MRMIK 13
Sistem teknologi informasi di pelayanan kesehatan merupakan seperangkat tatanan yang meliputi
data, informasi, indikator, prosedur, teknologi, perangkat dan sumber daya manusia yang saling
berkaitan dan dikelola secara terpadu untuk mengarahkan tindakan atau keputusan yang berguna
dalam mendukung peningkatan mutu pelayanan dan pembangunan kesehatan. Untuk
mendapatkan hasil yang optimal dalam pencapaian sistem informasi kesehatan diperlukan SIMRS
yang menjadi media berupa sistem teknologi informasi komunikasi yang memproses dan
mengintegrasikan seluruh alur proses pelayanan Rumah Sakit dalam bentuk jaringan koordinasi,
pengumpulan data, pelaporan dan prosedur administrasi untuk memperoleh informasi secara
tepat dan akurat.
Dalam pengembangan sistem informasi kesehatan, rumah sakit harus mampu meningkatkan dan
mendukung proses pelayanan kesehatan yang meliputi:
a) Kecepatan, akurasi, integrasi, peningkatan pelayanan, peningkatan efisiensi, kemudahan
pelaporan dalam pelaksanaan operasional
b) Kecepatan mengambil keputusan, akurasi dan kecepatan identifikasi masalah dan
kemudahan dalam penyusunan strategi dalam pelaksanaan manajerial
c) Budaya kerja, transparansi, koordinasi antar unit, pemahaman sistem dan pengurangan
biaya adminstrasi dalam pelaksanaan organisasi
Apabila sistem informasi kesehatan yang dimiliki oleh rumah sakit sudah tidak sesuai dengan
kebutuhan operasional dalam menunjang mutu pelayanan, maka dibutuhkan pengembangan
sistem informasi kesehatan yang mendukung mutu pelayanan agar lebih optimal dengan
memperhatikan peraturan yang ada. Sistem teknologi informasi rumah sakit harus dikelola secara
efektif dan komprehensif serta terintegrasi. Individu yang mengawasi sistem teknologi informasi
kesehatan bertanggung jawab atas setidaknya hal-hal berikut:
a) Merekomendasikan ruang, peralatan, teknologi, dan sumber daya lainnya kepada
pimpinan rumah sakit untuk mendukung sistem teknologi informasi di rumah sakit
b) Mengkoordinasikan dan melakukan kegiatan pengkajian risiko untuk menilai risiko
 keamanan informasi, memprioritaskan risiko, dan mengidentifikasi perbaikan
c) Memastikan bahwa staf di rumah sakit telah dilatih tentang keamanan informasi dan
kebijakan serta prosedur yang berlaku
d) Mengidentifikasi pengukuran untuk menilai sistem contohnya penilaian terhadap
efektifitas sistem rekam medis elektronik bagi staf dan pasien.
Elemen Penilaian MRMIK 13 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang 10 TL
tentang penyelenggaraan teknologi penyelenggaraan teknologi - -
informasi kesehatan informasi kesehatan 0 TT

2. Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai D Bukti penerapan SIMRS yang 10 TL

dengan ketetapan dan peraturan memproses dan 5 TS
perundangan yang berlaku mengintegrasikan seluruh alur 0 TT
proses pelayanan Rumah Sakit
dalam bentuk jaringan
koordinasi, pengumpulan data,
pelaporan dan prosedur
administrasi untuk memperoleh
informasi secara tepat dan
akurat.
W
 Kepala Unit rekam medis
 Kepala unit SIMRS
 Pimpinan Rumah Sakit

3. Rumah sakit menetapkan unit yang R 1) Regulasi unit kerja yang 10 TL

bertanggung jawab sebagai mengelola SIM-RS dalam - -
penyelenggara SIMRS dan dipimpim susunan organisasi dan 0 TT
oleh staf kompeten tatakerja rumah sakit (SOTK)
2) Pedoman pengorganisasian
unit SIM-RS
4. Data serta informasi klinis dan non D  Bukti rapat meliputi 10 TL
klinis diintegrasikan sesuai dengan undangan, materi rapat, 5 TS
kebutuhan untuk mendukung daftar hadir dan notulen 0 TT
pengambilan keputusan  Bentuk integrasi pelayanan
klinis dan non klinis dapat
menggunakan:
 data dalam pengukuran
mutu pelayanan klinis
prioritas, atau
 data pelayanan dari unit
pelayanan dengan data
manajemen terkait
 W  Kepala Unit rekam medis
 Kepala unit SIMRS
 Pimpinan Rumah Sakit

(Lihat juga MRMIK 2 EP 2)

5. Rumah sakit telah menerapkan proses D 1) Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
untuk menilai efektifitas sistem rekam monitoring dan evaluasi 5 TS
medis elektronik dan melakukan upaya efektifitas sistem rekam 0 TT
perbaikan terkait hasil penilaian yang medis elektronik
ada 2) Bukti tentang rencana tindak
lanjut untuk perbaikan

W  Kepala/Staf Unit rekam

medis
 Kepala/Staf unit SIMRS

Standar MRMIK 13.1

Rumah sakit mengembangkan, memelihara, dan menguji program untuk mengatasi waktu henti
(downtime) dari sistem data, baik yang terencana maupun yang tidak terencana.
Maksud dan Tujuan MRMIK 13.1
Sistem data adalah bagian yang penting dalam memberikan perawatan/pelayanan pasien yang
aman dan bermutu tinggi. Interupsi dan kegagalan sistem data adalah kejadian yang tidak bisa
dihindari. Interupsi ini sering disebut sebagai waktu henti (down time), baik yang terencana
maupun tidak terencana. Waktu henti, baik yang direncanakan atau tidak direncanakan, dapat
mempengaruhi seluruh sistem atau hanya mempengaruhi satu aplikasi saja. Komunikasi adalah
elemen penting dari strategi kesinambungan pelayanan selama waktu henti.
Pemberitahuan tentang waktu henti yang direncanakan memungkinkan dilakukannya persiapan
yang diperlukan untuk memastikan bahwa operasional dapat berlanjut dengan cara yang aman
dan efektif. Rumah sakit memiliki suatu perencanaan untuk mengatasi waktu henti (down time),
baik yang terencana maupun tidak terencana dengan melatih staf tentang prosedur alternatif,
menguji program pengelolaan gawat darurat yang dimiliki rumah sakit, melakukan pencadangan
data terjadwal secara teratur dan menguji prosedur pemulihan data
Elemen Penilaian MRMIK 13.1 Instrumen Survei KARS Skor
1. Terdapat prosedur yang harus R Bukti tentang regulasi waktu 10 TL
dilakukan jika terjadi waktu henti henti sistem data (down time) - -
sistem data (down time) untuk 0 TT
mengatasi masalah pelayanan
2. Staf dilatih dan memahami perannya di D Bukti pelaksanaan pelatihan staf 10 TL
dalam prosedur penanganan waktu tentang prosedur penanganan 5 TS
henti sistem data (down time), baik waktu henti sistem data (down 0 TT
yang terencana maupun yang tidak time) berupa TOR, undangan,
terencana daftar hadir, materi, laporan,
evaluasi, sertifikat
 W  Kepala/staf unit SIMRS

3. Rumah sakit melakukan evaluasi pasca D Bukti pelaksanaan monitoring 10 TL

terjadinya waktu henti sistem data dan evaluasi pasca terjadinya 5 TS
(down time) dan menggunakan waktu henti sistem data (down 0 TT
informasi dari data tersebut untuk time) dan bukti rencana tindak
persiapan dan perbaikan apabila lanjutnya
terjadi waktu henti (down time) W
berikutnya  Kepala/staf unit SIMRS