LAMPIRAN : FORM PENDAFTARAN / PERMOHONAN

.........., ………………….. 20……

Perihal : Permohonan menjadi Kepada

Peserta Bimbingan dan Yth. Kepala UPT PSBR........
Latihan Keterampilan
Di UPT PSBR .......... …………………………
Di…………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : …………………………………………(calon peserta)

NIK : …………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………

Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………

Pendidikan : …………………………………………

Mengajukan permohonan untuk kiranya dapat diterima sebagai penerima

pelayanan Program Bimbingan Sosial dan Latihan Keterampilan di UPT
PSBR Blitar dan saya berminat untuk mengikuti bimbingan
keterampilan:……………….…………..
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan 1 (satu)
bendel berkas sebagai kelengkapan administrasi sebagai berikut:

1. Surat Keterangan lolos seleksi dari Pekerja Sosial

2. Rekomendasi dari Dinas Sosial Kota/Kabupaten setempat
3. Sudah mempunyai sertifikat vaksin 1 dan 2
4. Daftar isian calon peserta/form pendaftaran yang sudah diisi lengkap
5. Surat persetujuan /ijin orang tua
6. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari desa / kelurahan
7. Surat keterangan belum pernah menikah dan tidak sedang dalam
proses hokum dari Desa/Kelurahan
8. Surat PErnyataan Kesanggupan (Kontrak Pelayanan)
9. Foto copy ijazah terakhir 1 lembar
10. Pas photo ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar (berwarna)
11. Foto copy Kartu Keluarga (KK) sebanyak 1 lembar
12. Foto copy KTP (Bagi Yang Punya)
13. Foto copy KIS (Kartu Indonesia Sehat) 1 lembar (Bagi Yang Punya)

Kemudian atas perhatian serta dikabulkannya permohonan ini kami

sampaikan terima kasih.

Hormat saya,

………………………
Calon peserta

LAMPIRAN 1 : SURAT KETERANGAN SELEKSI

 Kepada :
Yth.Kepala Dinas ……………………..
……………………………………...
Kab./Kota ………………………...
Di –
TEMPAT

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya:

Nama : ………………………………….
Tempat, tanggal lahir : ………………………………….
Agama : ………………………………….
Pendidikan terakhir : ………………………………….
Alamat : Dusun …………………………….
RT. …….. RW. …………………..
Desa ……………………………..
Kec. ………………………………
Kab. ………………………….…..

Berdasarkan hasil seleksi eligibilitas dan wawancara yang kami laksanakan, calon
ppks tersebut diatas telah memenuhi persyaratan untuk mengikuti program Bimbingan
Sosial dan Pelatihan Keterampilan di UPT PSBR .......... , dan berdasarkan
penelusuran minat dan bakat serta potensi lapangan kerja di daerah asal, maka yang
bersangkutan diterima pada jurusan keterampilan: ……………………………………
Selanjutnya kami mohon kepada Bapak / Ibu Kepala Dinas Sosial untuk meneruskan
proses pengiriman calon PPKS PSBR ...........dengan menyertakan Surat
Rekomendasi (terlampir).

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

..............................................20…

PEKERJA SOSIAL/
PETUGAS SELEKSI

..................................................

LAMPIRAN 2 : SURAT REKOMENDASI

 SURAT REKOMENDASI
No. …………………………

Berdasarkan Hasil Seleksi Calon Klien oleh Pekerja Sosial UPT PSBR Blitar.
maka dengan ini kami mengirimkan calon PPKS ke PSBR Blitar sebagai berikut :
Nama : ……………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………….
Alamat Lengkap : ……………………………………………………….
Jurusan Keterampilan : ……………………………………………………….

dengan menyetujui hal hal sebagai berikut:

1. Calon PPKS telah melengkapi persyaratan yang ditentukan

2. Calon PPKS menyetujui untuk diasramakan selama kurang lebih 6 bulan dan
mematuhi segala ketentuan UPT PSBR Blitar

3. Setelah Lulus akan melapor kepada Dinas Sosial Kota/Kabupaten pengirim

4. Jika telah lulus sanggup memelihara dan menggunakan paket peralatan kerja yang
diberikan dengan penuh tanggung jawab dan tidak diperjual belikan.

5. Dinas Sosial Kota / Kabupaten memberikan monitoring PPKS selama masa bimbingan
sekurang kurangnya 1 kali.

6. Pembinaan dan pendampingan terhadap PPKS yang telah lulus menjadi tanggung
jawab Dinas Sosial Kab/Kota setempat.

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat agar dipergunakan dengan

sebaik baiknya.

...............,..........................20
KEPALA DINAS …………………………..
………………………………………………..
KAB./KOTA..............................................

..................................................
LAMPIRAN 3: DAFTAR / FORM ISIAN CALON PPKS

DAFTAR ISIAN CALON PENERIMA MANFAAT PELAYANAN

UPT PSBR BLITAR
(diisi oleh calon peserta)

I. IDENTITAS CALON PESERTA

1. Nama : ………………………………………………(calon peserta)

2. NIK : .................................................................................

3. Jenis kelamin : ………………………………………………………….

4. Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………

5. Pendidikan terakhir : …………………………………………………………

6. Agama :…………………………………………………………

7. Alamat : …………………………………………………………

8. Nomor Telp/HP :………………………………………………………….

II. IDENTITAS ORANG TUA

A. AYAH
1. Nama ayah : ……………………………………………………
2. Jenis kelamin : ……………………………………………………
3. Masih ada/ Almarhum : ……………………………………………………
4. Agama : ……………………………………………………
5. Pekerjaan : ……………………………………………………
6. Penghasilan perbulan : ……………………………………………………
7. Alamat : ……………………………………………………
8. Nomor Telp/HP : ……………………………………………………..

B. IBU
1. Nama ibu : …………………………………………………
2. Jenis kelamin : …………………………………………………
3. Masih ada/ Almarhum : …………………………………………………
4. Agama : ………………………………………………
5. Pekerjaan : ………………………………………………
6. Penghasilan perbulan : ………………………………………………
7. Alamat : ………………………………………………
III. SAUDARA KANDUNG/TIRI
1. Jumlah saudara kandung : laki-laki : ………………orang
: perempuan : ………………orang
2. Calon peserta merupakan anak ke : ………..dari : …………….saudara
3. Jika mempunyai saudara tiri : dari ayah : ………………orang
: dari ibu : ………………orang

IV. RIWAYAT PEKERJAAN CALON PESERTA

1. Apakah saudara pernah bekerja? ………………………………………………
2. Apabila pernah, dimana dan sebagai apa?.....................................................
3. Apabila belum pernah bekerja apa sebabnya? ……………………………….

V. BIMBINGAN KETERAMPILAN
1. Jenis keterampilan apa yang saudara inginkan?

………………………………………………………………………………….
2. Alasan memilih keterampilan tersebut?

………………………………………………………………………………….
3. Jika Jurusan keterampilan yang anda inginkan sudah penuh atau karena
pertimbangan kecocokan bakat, apakah saudara bersedia apabila ditetapkan
jenis keterampilan yang lain?

…………………………………………………………………………………

4. Setelah selesai mengikuti Bimbingan Sosial dan Pelatihan Keterampilan , apa

rencana saudara selanjutnya?

…………………………………………………………………………………
5. Jenis keterampilan yang sudah dimiliki saat ini: (jika belum ada, kosongkan)

a. ……………………………………………

b. ……………………………………………

c. …………………………………………....

…………………………..20…

Mengetahui, Hormat saya

Kepala Desa/Lurah

(………………………………) (………………………..)
LAMPIRAN 4: SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

SURAT PERSETUJUAN / IJIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : …………………………………………(nama orang tua/wali)

Jenis kelamin : …………………………………………………..
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………..
Agama : …………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………...
Nomor Telp/HP………………………………….

Adalah orang tua/wali dari :

Nama : …………………………………………(calon peserta)
Jenis kelamin : ……………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………
Alamat : Dusun …………………………………….…….
RT. …….. RW. ………………………………..
Desa …………………………………………....
Kec. …………………………………….………
Kab. …………………………………….….…..
Nomor Telp/HP………………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya menyetujui dan mengijinkan anak saya
tersebut di atas untuk mengikuti Bimbingan Sosial dan Pelatihan Keterampilan di UPT
PSBR .......... dengan jenis keterampilan: …………………………………………………

Demikian surat persetujuan / ijin ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

………………………………….20….

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa Orang Tua / Wali

(……………………………..) (……………………………)
LAMPIRAN 5: SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH MENIKAH
DAN TIDAK SEDANG DALAM PROSES HUKUM
DARI DESA / KELURAHAN

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA

KABUPATEN / KOTA : …………………………………
KECAMATAN : …………………………………
KELURAHAN : …………………………………

SURAT KETERANGAN
NOMOR:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Kepala Kelurahan / Kepala Desa : ……………………………………..(Nama Desa Bukan Nama

Kepala Desa)
Kecamatan : ……………………………………..
Kabupaten / Kota : ……………………………………..

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : ……………………………………..(Calon peserta)

Jenis Kelamin : ……………………………………..
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………..
Agama : ……………………………………..
Pendidikan : ……………………………………..
Alamat : Dusun …………………………….
RT. …….. RW. …………………..
Desa ……………………………..
Kec. ………………………………
Kab./Kota …………………….…..

Adalah warga Kelurahan / Desa……………………………………………, belum

menikah, dan tidak sedang dalam proses hukum. Sehubungan dengan hal tersebut,
kami mendukung permohonan yang bersangkutan untuk mengikuti Bimbingan Sosial
dan Pelatihan Keterampilan di UPT PSBR ..........

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat digunakan seperlunya.

………………………..20…

Lurah / Kepala Desa

…………………………….
LAMPIRAN 6 : SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
DARI DESA / KELURAHAN

KABUPATEN :
KECAMATAN :
DESA / KELURAHAN :

SURAT KETERANGAN
NOMOR:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Kepala Kelurahan / Kepala Desa : ……………………………………..(Nama Desa Bukan Nama

Pak Kepala Desa)
Kecamatan : ……………………………………..
Kabupaten / Kota : ……………………………………..

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : ……………………………………..(Calon siswa)

Jenis Kelamin : ……………………………………..
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………..
Agama : ……………………………………..
Pendidikan : ……………………………………..
Alamat : Dusun …………………………….
RT. …….. RW. …………………..
Desa ……………………………..
Kec. ………………………………
Kab./Kota …………………….…..

Adalah warga Kelurahan / Desa……………………………………………, belum

menikah, berkelakuan baik dan berasal dari keluarga tidak mampu secara
ekonomi.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mendukung sepenuhnya terhadap
permohonan anak tersebut untuk mengikuti Bimbingan Sosial dan Latihan
Keterampilan di UPT PSBR Blitar, serta membina / mengembangkan setelah yang
bersangkutan selesai mengikuti program dimaksud.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat digunakan seperlunya.

………………………..20…

Lurah / Kepala Desa

…………………………….
LAMPIRAN 7 : SURAT KESANGGUPAN

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

(Kontrak Pelayanan)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : ……………………………………………(calon peserta)

Tempat, tanggal lahir : ……….………………………………………..……..
Alamat : Dusun …………………………….…………………
RT. …….. RW. …………………………….……..
Desa ………………………………………………..
Kec. …………………………………………………
Kab. ………………………………………….….…..
Nomor Telp/HP…………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya:

1. Bersedia mengikuti Bimbingan Sosial dan Pelatihan Keterampilan di UPT
PSBR Blitar.
2. Saya sanggup mentaati peraturan dan tata tertib yang berlaku di UPT PSBR
Blitar.
3. Sanggup menjaga nama baik UPT PSBR Blitar

4. Sanggup diasramakan selama 6 bulan sesuai dengan program pelayanan.

5. Jika saya melanggar ketentuan (poin 1,2,3,4) tersebut saya sanggup menerima
sanksi/keputusan dari UPT PSBR Blitar

6. Selama masa Bimbingan Sosial dan Pelatihan Keterampilan saya akan

pulang setelah mendapat ijin dari Pembina

7. Bahwa saya menyadari sepenuhnya apabila saya mengundurkan diri sebelum

program Bimbingan Sosial dan Pelatihan Keterampilan berakhir yang dapat
merugikan UPT PSBR Blitar sebelum program selesai, saya sanggup
menerima sanksi dengan mencari pengganti.

8. Bahwa pada saat ini saya tidak sedang memiliki ikatan kerja dengan pihak
manapun, dan tidak dalam proses mengajukan permohonan/ lamaran kerja
dengan pihak manapun.

9. Saya sanggup dipulangkan ke tempat tinggal/daerah asal, bila saya membuat

kesalahan yang melanggar hukum (penjemputan menjadi tanggung jawab
pengirim)

10. Setelah berakhirnya Bimbingan Sosial dan Pelatihan Keterampilan di UPT

PSBR Blitar maka penjemputan menjadi tanggung jawab Dinas Sosial Kab/kota
pengirim.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

…………………………………20….
Mengetahui
Kepala UPT PSBR Yang membuat pernyataan

(………………………….) (………………………………)
LAMPIRAN 8 : SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM IKATAN KERJA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : ………………………………………………………..

Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………..

Alamat : Dusun …………………………….…………………

RT. …….. RW. …………………………….……..
Desa ………………………………………………..
Kec. …………………………………………………
Kab. ………………………………………….….…..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Pada saat ini, tidak sedang memiliki ikatan pekerjaan dengan pihak manapun

2. Pada saat ini, tidak sedang dalam proses mengajukan permohonan lamaran pekerjaan

dengan pihak manapun

3. Pada saat ini, tidak sedang menunggu keputusan berkaitan dengan permohonan

pekerjaan dengan pihak manapun

Demikian untuk menjadi perhatian.

……………………………………..20….

Yang membuat pernyataan

(…………..……………………………)
LAMPIRAN 9 : INSTRUMEN SELEKSI ELIGIBILITAS CALON KLIEN

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS SOSIAL
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PELAYANAN SOSIAL BINA REMAJA BLITAR
Jl. Jendral A. Yani Nomor 30 Telp/Fax 0342 801220 Blitar
INSTRUMEN SELEKSI ELIGIBILITAS PENERIMA PELAYANAN PADA PROGRAM
BIMBINGAN SOSIAL DAN LATIHAN KETERAMPILAN UNIT PELAKSANA TEKNIS
PELAYANAN SOSIAL BINA REMAJA BLITAR
ANGKATAN ….. TAHUN ………

KABUPATEN / KOTA : ……………………………………………………

A. IDENTITAS DIRI
1 Nama :

2 Jenis Kelamin :

3 Tempat / Tanggal lahir (umur) :

4 Alamat :

- Desa / Kelurahan :

- RT / RW, Dukuh :

- Kecamatan :

- Kabupaten / Kota :
5 Nomor Telepon / HP yang bisa :
dihubungi
6 Jenis Keterampilan yang :
dikuasai saat ini
7 Jenis Pelayanan Sosial yang :
pernah diterima
B. PENDIDIKAN
1 Apa pendidikan terakhir Saudara ?
a. SD Tidak Tamat d. SLTA Tidak Tamat
b. SLTA Tamat e. SLTP tamat
c. SD Tamat f. SLTP Tidak Tamat
2 Apa yang menyebabkan Saudara tidak melanjutkan sekolah ?
a. Tidak berminat melanjutkan,
b. Keluar / Tidak melanjutkan karena ada pelanggaran
c. Tidak ada dukungan biaya
C. KONDISI SAAT INI DAN EKONOMI KELUARGA
1 Apakah Saudara Sudah / Belum Pernah Bekerja ?
a. Pernah
b. Pernah tidak menentu
c. Tidak pernah
2 Kalau Belum pernah bekerja, apa kegiatan sehari-hari saat ini ?
a. Membantu Orang Tua, bekerja serabutan
b. Menganggur tinggal dirumah dan coba-coba mencari pekerjaan
3 Bagaimana kondisi lingkungan social Anda saat ini ?
a. Lingkungan peduli terhadap kondisi dan masa depan saya
b. Lingkungan kurang begitu peduli keadaan dan masa depan saya
 c. Lingkungan tidak peduli dengan keadaan dan masa depan saya
4 Keberadaan Orang Tua Saudara saat ini :
a. Orang Tua Lengkap
b. Piatu
c. Yatim
d. Yatim Piatu
5 Pada saat ini Anda tinggal bersama siapa ?
a. Dengan Orang Tua
b. Tinggal bersama Saudara
c. Tinggal bersama orang lain
6 Apa Jenis pekerjaan Orang Tua Saudara ?
a. Petani Pemilik / wiraswasta
b. Buruh Tani / Pekerja
c. Tidak menentu / serabutan
7 Berapa kira-kira penghasilan Orang Tua Anda ?
a. Diatas UMR ( Rp. 650.000,-)
b. Sama dengan UMR
c. Dibawah UMR
d. Tidak Menentu
8 Status Kepemilikan rumah orang tua Saudara ?
a. Milik Sendiri
b. Tinggal bersama Saudara / Orang Tua / Kerabat
c. Kontrak / sewa
9 Kondisi Rumah Orang Tua Anda ?
a. Tembok batu bata plesteran, lantai keramik / tegel
b. Tembok kayu (non jati) lantai keramik / tegel
c. Tembok batu bata plesteran, lantai plester
d. Tembok kayu ( non jati) lantai plesteran
e. Tembok kayu ( non jati) lantai tanah
f. Tembok bamboo, lantai plester
g. Tembok bamboo, lantai tanah
10 Bagaimana sikap dan Perhatian dari Orang Tua Saudara, terhadap kondisi dan
masa depan Saudara ?
a. Orang Tua peduli kondisi dan masa depan saya
b. Orang Tua kurang begitu peduli keadaan dan masa depan saya
c. Orang Tua tidak peduli dengan keadaan dan masa depan saya
11 Menurut anda, kelompok sebaya seperti apa yang mempengaruhi dalam
pergaulan Saudara ?
a. Kelompok Karang Taruna, dan kelompok remaja pada umumnya
b. Kelompok-kelompok pengangguran di sekitar lingkungan rumah saya
c. Kelompok anak jalanan, gank dan sejenisnya.
D. KEYAKINAN DAN MOTIVASI
1 Apakah Saudara nyaman / menerima dengan kondisi saat ini
(menganggur,putus / tidak bisa melanjutkan sekolah) ?
a. Saya menerima dan saya nyaman dengan kondisi yang saya hadapi
b. Saya tidak menerima dan tidak nyaman tetapi saya tidak tahu harus
bagaimana
c. Saya tidak menerima dan tidak nyaman dan ingin berubah
2 Mengapa saudara memutuskan untuk mengikuti Program Bimbingan Sosial
dan Keterampilan ini,?
a. Karena dipaksa
b. Dari pada menganggur
c. Untuk mengisi waktu luang
d. Karena ingin memperoleh keterampilan untuk mandiri
3. Menurut Saudara, bagaimana program bimbingan social dan pelatihan
keterampilan ini bisa berpengaruh terhadap masa depan Saudara ?
a. Saya masih ragu, apakah program tersebut bermanfaat,
b. Mungkin program ini akan berpengaruh,
 c. Saya memiliki keyakinan bahwa program ini akan berpengaruh
4. Saya bisa mencapai hidup yang lebih baik dengan kemampuan dan
keterampilan yang saya miliki
a. Saya Tidak Yakin,
b. Saya masih ragu-ragu,
c. Saya sangat yakin
5. Pilih yang tepat menurut keyakinan Saudara :
a. Bermimpi untuk menjadi apa yang saya inginkan hanyalah membuat
kita menghayal dan melamun
b. Tidak usah bermimpi ingin menjadi apa, sebelum bekerja keras
c. Bermimpi ingin menjadi apa yang saya inginkan harus disesuikan
dengan pendidikan saya, pekerjaan saya
d. Saya sudah harus bermimpi untuk menjadi apa yang saya inginkan,
sedini mungkin, sebesar mungkin mimpi itu.
E. RIWAYAT KESEHATAN
1. Apakah Saudara pernah menderita penyakit yang membutuhkan perawatan
khusus ?
a. Tidak Pernah
b. Pernah
Sebutkan jenis penyakit yang pernah diderita :
- Demam berdarah, - Thypus
- Flu biasa - Asma
- Para-paru (pernafasan) - Penyakit Kulit
- Jantung - Kanker
- Tekanan Darah Tinggi - Lainnya sebutkan :
- Sering pingsan …………….
2. Apakah Saudara pernah dirawat dirumah sakit ?
a. Pernah
b. Tidak Pernah
3. Apakah saudara membutuhkan perawatan khusus berkaitan dengan kondisi
kesehatan Saudara :
a. Tidakada
b. Ada
.(sebutkan ………………………………………………………)
F. DUKUNGAN KELUARGA
1. Apakah untuk mengikuti program bimbingan di UPT PSBR Blitar ini, telah
diketahui keluarga (Orang Tua / keluarga lainnya)
a. Tidak
b. Sepengetahuan keluarga
2. Apakah ada dukungan dari orang Tua
a. Ada
b. Tidak

Catatan lain :
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

INDEKS = ………………..
PETUGAS VERIFIKASI
SELEKSI DAN WAWANCARA

………………….
LAMPIRAN 10 : INSTRUMEN SELEKSI WAWANCARA

Nama :
TTL :
Telephon :

NO ITEM PERTANYAAN SCORING

1 Apa ijazah terakhir ?
(SD tamat/SMP tidak tamat/SMP tamat/SMA 5 4 3 2 1
tidak tamat/ SMA tamat)
2 Kesesuaian Usia 3 2 1
(15-17 tahun,18-19 tahun, 20-21 tahun, diatas 21 tahun)
3 Apa pekerjaan Ayah dan Ibu ? 3 2 1
(Tidak bekerja/ tidak tetap /bekerja)
4 Penghasilan Orang Tua 2 1
(kurang dari 500 ribu, diatas 500 ribu)
5 Mendaftar ke UPT atas kemauan siapa ? 4 3 2 1
(Sendiri/Orang Tua/Pacar/Teman/ Orang lain)
6 Apa penyakit yang pernah diderita ? 1 2 3
(Serius/Cukup /penyakit ringan)
7 Sanggupkah mengikuti kegiatan berat 3 2 1
seperti PBB, mengepel lantai)
(Sanggup/Ragu/Tidak Sanggup)
8 Sudah Pernah Pacaran ? 3 2 1
(Belum Pernah/Pernah/Sedang Pacaran)
9 Kesanggupan mengikuti Tata Tertib ? 3 2 1
(Sanggup/Ragu/Tidak Sanggup)
10 Kesanggupan di masukkan di Jurusan Lain 3 2 1
(Sanggup/Ragu/Tidak Sanggup)
11 Kesanggupan diasramakan ? 3 2 1
(Sanggup/Ragu/Ridak Sanggup)
12 Lulus Sekolah terakhir Tahun berapa ? 3 2 1
((3 thn yang lalu/2tahun yang lalu/baru
lulus)
13 Kegiatan apa setelah berhenti / lulus 3 2 1
sekolah?
(Menganggur/serabutan/pernah bekerja)
14 Kekuatan Motivasi diri, untuk mengikuti 3 2 1
program ?
(Sangat kuat/cukup/kurang)
15 Alasan Mengikuti Program ?
(Memperbaiki hidup/ingin belajar/dari pada 5 4 3 2 1
menganggur/ dipaksa)

INFORMASI / DATA TAMBAHAN

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Berapa jumlah kakak, adik ?
Berapa yang sudah bekerja ?
2 Dapat Informasi UPT dari mana dan
bagaimana ?
3 Pekerjaan apa yang menurut anda menarik
sehingga merasa sering dan puas jika
berkecimpung dalam pekerjaan itu ?
 4 Potensi / kemampuan keterampilan sebelum
masuk ?

5 Sudah pernah mendapat uang sendiri ?

Kenapa ditinggalkan ?
Tahun Berapa ?
(Cocokkan dengan usia dan tahun lulus
sekolah)
6 Adakah rencana bertunangan ? Menikah ?
7 Apakah sedang menunggu pekerjaan ?

KESIMPULAN SELEKSI

SCORE ELIGIBILITAS :

KESIMPULAN WAWANCARA :

Diterima dengan Dipertimbangkan Tidak memenuhi Tidak memenuhi

prioritas untuk diterima untuk ditolak persyaratan

Pewawancara / Petugas Seleksi :

………………..
LAMPIRAN 11 : REKAPILUTASI HASIL SELEKSI

REKAPITULASI
HASIL SELEKSI ELIGIBILITAS DAN WAWANCARA CALON KLIEN UPT PSBR
BLITAR ANGKATAN …. TAHUN 20…

Nama : ……………………………..
Daerah Asal :………………………………
Indeks : ……………………………... :

TIDAK
MEMENUHI
NO ASPEK MEMENUHI
PERSYARATAN
PERSYARATAN
1 Kondisi Kesehatan

2 Kelengkapan administrasi

3 Kesesuaian Ijazah

4 Kesesuaian Umur

5 Kondisi Ekonomi Keluarga

6 Keyakinan dan Motivasi

7 Keyakinan akan jurusan yang dipilih

8 Keyakinan untuk sanggup mentaati

peraturan
9 Riwayat Kesehatan

KESIMPULAN :

DITERIMA

DITERIMA DENGAN PERSYARATAN

DIKEMBALIKAN

YANG PERLU DILENGKAPI :

………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

Petugas

……………………..