REKAMAN/ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

No REKAMAN/ARSIP Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab Bab Bab Bab
VI VII VIII IX
1 Jenis-jenis pelayanan yang disediakan 1.1.1.EP1 7.1.4.
termasuk jadual, dsb (brosur, leaflet, papan EP3
pengumuman,dsb)
2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan 1.1.1.EP4 5.1.6.EP
pengguna (hasil survey, smd, mmd, dsb) 3
3 Hasil analisis thd identifkasi kebutuhan 1.1.2.EP3. 5.2.2.EP
1,EP2.E
P3,EP4
4 Bukti kegiatan inovatif 1.1.3.EP3
5 Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan 1.1.3.EP3
kinerja
6 Bukti pelaksanaan monitoring thd 1.1.5.EP1.
pelayanan/upaya Puskesmas dan hasilnya EP3,
1.2.2.EP2
1.2.5.EP5
7 Hasil evaluasi thd kemudahan akses 1.2.3.EP1,
EP2
8 Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai jadual 1.2.3.EP3
1.2.4.EP3
9 Bukti pelaksanaan komunikasi dengan 1.2.3.EP5
masyarakat
10 Hasil kajian masalah spesifik/masalah 1.2.5.EP3,
potensial dan tindaklanjutnya EP4
11 Hasil evaluasi thd pemberian informasi 1.2.5.EP6
12 Bukti perbaikan alur kerja pelayanan/upaya 1.2.5.EP7
13 Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd 1.2.6.EP2,

1
 keluhan/umpan balik EP3,EP4
14 Monitoring dan Penilaian kinerja 1.3.1.EP2, 2.3.6.E 3.1.4.E 4.3.1.E
Puskesmas /program/upaya Puskesmas EP3 P4 P1 P1,EP2,
yang melibatkan lintas program dan lintas 2.3.7.E EP3,EP
sector P2 4,EP5
15 Bukti analisis kinerja dan tindak lanjut 1.3.2.EP4, 4.3.1.E 6.1.2.
berupa perbaikan kinerja dengan partisipasi EP5 P1,EP2, EP5
lintas program dan lintas sector (dlm EP3,EP 6.1.3.
bentuk saran inovatif) 4,EP5 EP1,E
P2,EP
3,EP4

16 Bukti adanya survey untuk memperoleh 6.1.4.

masukan dari masyarakat /sasaran untuk EP1
saran perbaikan
17 Bukti adanya pertemuan dengan tokoh 6.1.4.
masyarakat, lsm dsb untuk perbaikan EP3
kinerja Upaya Puskesmas
18 Bukti adanya peran serta masyarakat dalam 6.1.4.
perbaikan kinerja Upaya Puskesmas EP4
19 Bukti pertemuan pembahasan kinerja 6.1.2.
program dan upaya perbaikan EP1
6.1.3.
EP1,E
P2
20 Bukti sosialisasi hasil perbaikan kinerja 6.1.5.
kepada lintas program dan lintas sektor EP6
21 Bukti pelaksanaan kajibanding dan tindak 1.3.2.EP4,
lanjut kaji banding EP5
22 Bukti monitoring pemeliharaan sarana dan 2.1.4.E
tindak lanjutnya P3,EP4,
EP5

2
23 Daftar inventaris peralatan dan 2.1.5.E
pelaporannya P1
2.6.1.E
P2
2.6.1.E
P10
24 Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan 2.1.5.E
P2
2.6.1.E
P3,EP4,
EP5,
25 Bukti pelaksanaan program kebersihan 2.6.1.E
lingkungan P6,EP7
26 Bukti pemeliharaan kendaraan roda empat 2.6.1.E
dan roda dua P8
27 Bukti monitoring peralatan dan bukti 2.1.5.E
kalibrasi P4,EP5,
EP6,EP
7
28 Bukti perijinan alat 2.1.5.E
P7
29 Profil kepegawaian 2.2.1.E
P4
30 Hasil analisis dan evaluasi kebutuhan 2.2.2.E
tenaga P1
2.2.2.E
P3
31 Surat ijin tenaga kesehatan 2.2.2.E
P5
32 Sosialisasi uraian tugas 5.3.1.EP
5
33 Bukti Evaluasi uraian tugas, analisis, dan 2.3.2.E 5.3.3.EP

3
 tindak lanjut P3 1,EP2,E
P3,EP4
34 Evaluasi kinerja karyawan berdasarkan 5.3.2.EP
pelaksanaan uraian tugas, analisis dan 1,EP2,E
tindak lanjut P3,EP4
35 Bukti evaluasi struktur organisasi 2.3.3.E
P1
36 Pola Ketenagaan 2.3.4.E 7.1.3.
P3 EP4
37 Hasil analisis kompetensi pegawai 5.1.1.EP
2,EP3
38 Rencana pengembangan pegawai 2.3.4.E 5.1.1.EP
P2 4
39 Bukti pelaksanaan pengembangan 2.3.4.E 5.1.1.EP
kompetensi (melalui pelatihan,sertifikat P5 4
pelatihan, dsb)
40 Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi 5.1.2.EP
karyawan baru, evaluasi dan tindak 3,EP4
lanjutnya
41 Bukti evaluasi thd hasil sesudah mengikuti 2.3.4.E
pelatihan P6
42 Bukti pelaksanaan program orientasi 2.3.5.E
P2
43 Bukti tinjauan thd tata nilai dan tujuan 2.3.6.E
P3
44 Bukti pelaksanaan komunikasi internal dan 2.3.12.
tindak lanjutnya EP4,EP
5
45 Bukti dan hasil pelaksanaan lokakarya mini 2.3.10. 4.1.1.E
EP1 P6
46 Identifikasi peran lintas sector dan lintas 5.4.1.EP
program 1

4
47 Pelaksanaan komunikasi lintas sector dan 5.4.2.EP
lintas program (mini lokakarya, dsb) 2
48 Evaluasi thd koordinasi/komunikasi lintas 5.4.2.
program dan lintas sector, dan tindak EP4
lanjutnya
49 Hasil evaluasi peran lintas sektor 2.3.10.
EP4
50 Hasil analisis risiko dan tindak lanjut risiko 2.3.13. 5.1.5.EP 8.5.1.E
dan dampak terhadap lingkungan EP1,EP 1,EP2,E P1
2,EP3 P3,EP4,
EP6
51 Laporan kejadian tidak diharapkan/risiko 5.1.5.EP
5
52 Bukti audit keuangan, hasil dan tindak 2.3.16.
lanjut EP5
53 Hasil evaluasi thd pengelolaan data dan 2.3.17.
informasi dan tindak lanjutnya EP5
54 Kontrak pihak ketiga, monitoring dan 2.5.2.E
tindak lanjutnya P1,EP2,
EP3
55 Komitmen bersama peningkatan mutu, 3.1.1.E
kinerja, dan keselamatan P5
56 Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan 3.1.2.E
kinerja (koreksi, tindakan korektif, tindakan P2
preventif) 3.1.6.E
P1,EP2,
EP3,EP
4,EP5
57 Notulen rapat adanya inovasi perbaikan 3.1.3.E
mutu dan kinerja P3
58 Pelaksanaan tinjauan manajemen,hasil, dan 3.1.2.E
tindak lanjutnya P3,EP4

5
59 Pelaksanaan audit internal, hasil, 3.1.4.E
rekomendasi, dan tindak lanjut P2,EP3,
EP4,EP
%
60 Bukti pelaksanaan kajibanding, analisis, 3.1.7
hasil, dan tindak lanjut
61 Komunikasi dengan kelompok sasaran 4.1.1.E 5.1.3.EP
P1,EP2 2
62 Hasil identifikasi kebutuhan kelompok 4.1.1.E
sasaran P2

63 Perbaikan program/upaya Puskesmas 4.1.2.E

berdasar hasil analisis kebutuhan P4,EP5

64 Bukti pembinaan oleh atasan 5.1.4.EP

1,EP3
65 Bukti pelaksanaan komunikasi (koordinasi) 4.1.3.E 5.1.4.EP
dengan tokoh masyarakat, lintas sector, dan P3,EP5 7
kelompok sasaran (baik untuk membahas
peluang perbaikan , maupun hasil-hasil
pelaksanaan perbaikan),evaluasi dan tindak
lanjutnya
66 Sosialisasi ttg jadual kegiatan program 4.2.1.E 5.2.2.EP
P3,EP5 5
4.2.2.E
P5
67 Evaluasi thd pemberian 4.2.2.E 5.1.3.EP
informasi/sosialisasi ttg program P4 3
68 Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai jadual 4.2.1.E
P3
69 Bukti monitoring dan valuasi dan tindak 4.1.3.E 5.2.3.EP

6
 lanjut pelaksanaan kegiatan program P1 1,EP3,E
(termasuk analisis thd masalah, hambatan 4.2.1.E P6
pelaksanaan program/upaya, perubahan P5 5.5.2.EP
regulasi, dsb) 4.2.2.E 1,EP2,E
P4,EP5 P3,EP4,
4.2.3.E 5.5.3.EP
P1,EP2, 1,
EP3 EP2,EP3
5.6.2.EP
1,EP2,E
P3,EP4,
EP5
5.6.3.EP
1,EP2,E
P3
70 Evaluasi thd prosedur dan kegiatan 5.5.2.
monitoring dan tindak lanjutnya EP5
71 Evaluasi thd akses masyarakat thd program 4.2.3.E
dan tindak lanjutnya P4,EP5
72 Evaluasi thd metoda dan tehnologi dalm 4.2.3.E
penyelenggaraan program/upaya P2
73 Hasil identifikasi peran lintas sektor 5.4.1.EP
1
74 Bukti pengendalian dokumen dan rekaman 5.5.1.EP
4
75 Bukti adanya kegiatan penggalangan 6.1.1.
komitmen dan bukti komitmen EP1
6.1.2.
EP3
76 Bukti peran serta lintas sector, lintas 6.1.1.
program dalam perbaikan kinerja dan EP6
pelaksanaan program

7
77 Hasil identifkasi kebutuhan/kepuasan 7.1.1.
pasien, analisis dan tindak lanjut EP5,E
P6
78 Bukti penyampaian informasi hak dan 7.1.3.
kewajiban pasien kepada pasien EP1,E
P3
79 Bukti evaluasi thd pemberian informasi 7.10.2
kepada pasien dan tindak lanjutnya .EP3
80 Bukti kerjasama rujukan 7.1.4.
EP4
81 Bukti pelaksanaan rujukan kritis yang 7.5.4.
dimonitor oleh staf yang kompeten EP1,E
P2
82 Bukti umpan balik rujukan 7.10.1
.EP4
83 Bukti pelatihan kegawat daruratan 7.2.3.
EP2,E
P4
84 Monitoring dan evaluasi terhadap 7.4.1.
pelaksanaan prosedur pelayanan klinis, EP4,E
analisis dan tindak lanjut P5
85 Bukti pelaksanaan informed consent 7.4.4.
EP3,E
P4
86 Monitoring dan evaluasi thd pelaksanaan 7.4.4.
informed consent EP5
87 Hasil identifikasi hambatan Bahasa, 7.1.5.
budaya, kebiasaan, dan kendala fisik EP1
88 Bukti analisis dan tindak lanjut untuk 7.1.5.
mengatasi kendala fisik, budaya, Bahasa EP2
dsb
89 Hasil monitoring dan evaluasi kinerja 7.6.4

8
 klinis, analisis, dan tindak lanjut
90 Hasil identifikasi keluhan pasien dan tindak 7.6.5.
lanjutnya EP1,
EP3,E
P4
91 Bukti monitoring dan evaluasi ketersedian 8.1.5.E
reagen dalam pelayanan lab dan tindak P4
lanjutnya
92 Bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi 8.1.7
peralatan lab EP2,EP
3
93 Upaya perbaikan jika ada hasil lab yang 8.1.7.E
menyimpang P4
94 Bukti pelaksanaan PMI dan PME 8.1.7.E
P7
95 Bukti program pelaksanaan manajemen 8.1.8.E
risiko lab, analisis dan tindak lanjut P1,EP5
96 Bukti pelaporan insidens laboratorium 8.1.8.E
P3
97 Bukti pelaksanaan program orientasi 8.1.8.E
P6
98 Bukti pelaksanaan pelatihan prosedur baru, 8.1.8.E
bahan berbahaya, alat baru P7
99 Bukti pelaksanaan pengawasan obat oleh 8.2.2.E
Dinas Kesehatan P6
100 Pelaporan kejadian kesalahan pemberian 8.2.2.E
obat, KNC, dsb serta upaya perbaikan dan P4
tindak lanjut
101 Bukti Pelaksanaan pemberian informasi 8.2.3.E
obat pada pasien P1
102 Bukti pemberian pelabelan pada obat yang 8.2.3.E
diberikan pada pasien P4

9
103 Bukti pelaporan efek samping obat, KTD, 8.2.4.E
kesalahan pemberian obat dan tindak P1,
lanjutnya EP2,
EP3,
EP4
104 Bukti monitoring ketersediaan obat 8.2.6.E
emergensi P3
105 Bukti pelaksanaan program pengamanan 8.3.2.E
thd risiko radiasi P1
106 Bukti pelaksanaan orientasi ttg prosedur 8.3.2.E
dan praktik keselamatan petugas radiologi, P6,EP7
prosedur baru, bahan berbahaya
107 Monitoring ketepatan waktu penyampaian 8.3.4.E
hasil radiologi P2
108 Daftar inventaris pealatan radiologi 8.3.5.E
P2,
109 Bukti pelaksanaan inspeksi dan testing 8.3.5.E
peralatan radiologi P3
110 Bukti monitorin, pemeliharaan, dan tindak 8.3.5.E
lanjut peralatan radiologi P4.EP5
111 Pelaksanaan kalibrasi peralatan radiologi 8.3.5.E
P3
112 Pelabelan perbekalan radiologi 8.3.6.E
P5
113 Hasil montoring pelaksanaan prosedur 8.3.7.E
pemeriksaan radiologi P3
114 Bukti pelaksanaan program mutu radiologi 8.3.7.E
P5
8.3.8.E
P1,EP2,
EP3,EP
4,EP5

10
115 Bukti monitoring kinerja pelayanan 8.3.7.E
radiologi P6
116 Kelengkapan isi rekam medis 8.4.4.E
P1
117 Bukti pelaksanaan monitoring kelengkapan 8.4.4.E
isi rekam medis P2
118 Jadual dan bukti pelaksanaan pemeliharaan 8.5.1.E
system utilitas (listrik, air, ventilasi, dsb P2
119 Bukti pelatihan penanggulangan kebakaran 8.5.1.E
P3
120 Bukti jadual dan pelaksanaan program 8.5.1.E
pemeliharaan dan perbaikan peralatan P4,EP5
klinis 8.6.2.E
P1,EP2,
EP3
121 Bukti pelaksanaan perbaikan 8.6.2.E
alat/penggantian alat rusak P4
122 Bukti pelaksanaan pengendalaian bahan 8.5.2.E
berbahaya dan limbah berbahaya P1,EP2,
EP3
123 Bukti pelaksanaan program pemeliharaan 8.5.3.E
lingkungan Puskesmas (termasuk P3,
pendidikan/pelatihan)
124 Bukti monitoring pelaksanaan program 8.5.3.E
pemeliharaan lingkungan P4
125 Bukti pelaksanaan penilaian dan evaluasi 8.7.1.E
kompetensai tenaga klinis P1,EP2,
EP3
126 Bukti evaluasi kinerja tenaga klinis, 8.7.2.E
analisis, dan tindak lanjut P1,EP2,
EP3
127 Bukti peningkatan kompetensi tenaga klinis 8.7.3.E

11
 P4
128 Bukti pemberian kewenangan khusus jika 8.7.4.E
tenaga kesehatan yang berwenang tidak P2,EP3
tersedia, evaluasi, dan tindak lanjutnya
129 Bukti pengumpulan data kinerja/mutu 9.1.1.
klinis, analisis, dan pelaporan EP3
9.3.3.
EP1,E
P2,EP
3
9.4.2.
EP1,E
P2
130 Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 9.1.1.
kinerja/mutu klinis, dan tindak lanjutnya EP4
131 Dokumentasi pelaporan KTD,KPC,KNC 9.1.1.
EP5
132 Bukti Analisis dan tindak lanjut KTD,KPC, 9.1.1.
dan KNC EP7
133 Bukti Identifikasi risiko pelayanan klinis, 9.1.1.
analisis, dan tindak lanjut (bukti EP8,E
pelaksanaan FMEA) P9,EP
10
134 Hasil evaluasi perilaku tenaga klinis, 9.1.2.
analisis, dan tindak lanjut EP1,E
P3
135 Bukti sosialisasi budaya mutu dan 9.1.2.
keselamatan pasien, evaluasi dan tindak EP2
lanjut
136 Bukti ada rencana perbaikan mutu dan 9.4.2.
keselamatan pasien EP5
137 Bukti pelaksanaan program peningkatan 9.1.3.

12
 mutu klinis dan keselamatan pasien EP2
9.4.2.
EP6
138 Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd 9.1.3.
program peningkatan mutu klinis dan EP3
keselamatan pasien 9.4.2.
EP8
139 Bukti pelaksanaan sosialisasi mutu klinis 9.2.1.
dan keselamatan pasien EP2
140 Bukti keterlibatan tenaga klinis dalam 9.2.1.
program peningkatan mutu (mulai dari EP4,E
penetapan area prioritas, perencanaan, P5,EP
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi) 6,EP7
141 Bukti monitoring pelaksanaan SPO klinis 9.2.2.
EP1
142 Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan 9.4.3.
program mutu dan keselamatan pasien
143 Bukti sosialisasi proses dan hasil kegiatan 9.4.4.
peningkatan mutu dan keselamatan pasien EP2
144 Bukti evaluasi thd pelaksanaan sosialisasi 9.4.4.
proses dan hasil program peningkatan mutu EP3
klinis dan keselamatan pasien
145 Bukti pelaporan kegiatan dan hasil 9.4.4.
peningkatan mutu klinis dan keselamatan EP4
pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

13
14