Surat Pernyataan Perdamaian

SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat KTP :
Nomor HP :
Dalam hal ini disebut sebagai Pihak I (Pertama) dan selanjutnya :
Nama : Asri Hi. Samsudin

Tempat/Tanggal Lahir : Sinjai, 05-12-1975
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Islam
Alamat KTP : Dusun I Desa Sibaluton
Nomor HP :
Dalam hal ini disebut sebagai Pihak II (Kedua)
---------- Sehubungan kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada hari …………..,
tanggal : ………………………… pukul : …….. wib di Jln. Trans Sulawesi Desa
Malala Kecamatan Dondo Kabupaten Tolitoli, antara mobil Dump Truck ……………
dalam hal ini milik Pihak I (Pertama) kontra pengendara Sepeda Motor ……………..
yang dikendarai oleh, nama : Andi Arli Jenis Kelamin : Laki-laki, Pekerjaan : Pelajar,
alamat : Desa Malala Kecamatan Dondo Kabupaten Tolitoli, dalam hal ini anak
kandung dari Pihak II (Kedua), setelah kecelakaan lalu lintas diatas, anak dari pada
Pihak II (Kedua) meninggal dunia ;------------------------------------------------------------------
---------- Berkenaan dengan hal tersebut diatas kedua belah pihak sepakat membuat
Surat Pernyataan Perdamaian sebagai berikut dibawah ini : --------------------------------
1. Masing-masing Pihak menyadari sepenuhnya bahwasanya kecelakaan lalu lintas

diatas, tidak ada kesengajaan, akan tetapi murni karena
kelalaian---------------------------------------------------------------
2. Masing-masing pihak sepakat melakukan perdamaian secara kekeluargaan atas

kecelakaan lalu lintas diatas---------------------------------------------------------------------------
3. Masing-masing pihak sepakat agar perkara kecelakaan lalu lintas diatas,

diselesaikan secara kekeluargaan dan tidak dilanjutkan ke Tingkat Kejaksaan
maupun Pengadilan Negeri.
4. Pihak I (Pertama) memberikan Bantuan Uang Duka Cita secara cash/tunai

sebesar Rp. ……………..,- (……………………………) kepada Pihak II (Kedua),
Bantuan tersebut telah langsung diterima oleh Pihak II (Kedua) dengan disaksikan
oleh beberapa orang saksi-saksi.--------------------------------------------------------------------
5. Dengan ditanda tanganinya serta disepakatinya Pernyataan Perdamaian ini, maka

kami masing-masing pihak Tidak lagi saling Tuntut Menuntut atau gugat menggugat
atas perkara kecelakaan lalu lintas diatas sesuai dengan Hukum yang berlaku di
Negara Republik Indonesia.---------------------------------------------------------------------------
---------- Demikian Surat Pernyataan Perdamaian ini kami perbuat dengan

sebenarnya tanpa adanya tekanan maupun paksaan dari pihak manapun, dan untuk
menguatkan pernyataan ini, turut kami bubuhi tanda tangan kami dari masing-
masing pihak dihadapan para saksi-saksi diatas kertas bermaterai Rp.10.000.---------
Malala. 30 Mei 2022
Pihak Pertama Pihak Kedua

…………………… Asri Hi. Samsudin
Diketahui oleh,
Saksi Pihak Pertama Saksi Pihak Kedua

1…………………. ……………. 1…………………. …………….
2…………………. ……………. 2…………………. …………….
Mengetahui
Kepala Desa Malala
AL IMRAN A. SAMAD
SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MOHAMMAD ZAYNULLAH

Tempat/Tanggal Lahir : Mamuju,05-01-1966
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat KTP : Desa Malala
Nomor HP : -
Dalam hal ini disebut sebagai Pihak I (Pertama) dan selanjutnya :
Nama : NURDIN SIAMAN

Tempat/Tanggal Lahir : Mamuju, 12-02-1960
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat KTP : Desa Malala
Nomor HP : -
Dalam hal ini disebut sebagai Pihak II (Kedua)
---------- Sehubungan dengan adanya Tulisan “ HAI KAMU ORANG YANG DI

SAMPING RUMAH JANGAN MENGIRIM ILMU KEMARI” pada hari Sabtu tanggal
11 Juni 2022 pukul : 08:30 wita di Kantor Desa Malala dalam hal ini Pihak I
(Pertama) Melakukan permohonan maaf kepada pihak kedua Dan telah berjanji
tidak akan mengulangi perbuatan,Ucapan atau Tulisan yang sifatnya
menyinggung/Menuduh kepada pihak kedua atau orang lain,begitupun dengan
sebaliknya Pihak kedua tidak boleh melakukan hal yang di lakukan oleh pihak
pertama.
---------- Berkenaan dengan hal tersebut diatas kedua belah pihak sepakat membuat
Surat Pernyataan Perdamaian Tersebut.
---------- Demikian Surat Pernyataan Perdamaian ini kami buat dengan sebenarnya
tanpa adanya tekanan maupun paksaan dari pihak manapun, dan untuk
menguatkan pernyataan ini, turut kami bubuhi tanda tangan kami dari masing-
masing pihak dihadapan para saksi-saksi diatas kertas bermaterai Rp.10.000.---------
Malala. 11 Juni 2022
Pihak Pertama Pihak Kedua
MOHAMMAD ZAYNULLAH NURDIN SIAMAN
Diketahui oleh,
Saksi
1.Irfan(Kasi Pemerintahan) ……………. 2…………………. …………….
Mengetahui
Kepala Desa Malala
AL IMRAN A. SAMAD

Surat Pernyataan Perdamaian

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan Perdamaian

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan Perdamaian

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Asri Hi. Samsudin

1. Masing-masing Pihak menyadari sepenuhnya bahwasanya kecelakaan lalu lintas

2. Masing-masing pihak sepakat melakukan perdamaian secara kekeluargaan atas

3. Masing-masing pihak sepakat agar perkara kecelakaan lalu lintas diatas,

4. Pihak I (Pertama) memberikan Bantuan Uang Duka Cita secara cash/tunai

5. Dengan ditanda tanganinya serta disepakatinya Pernyataan Perdamaian ini, maka

---------- Demikian Surat Pernyataan Perdamaian ini kami perbuat dengan

Malala. 30 Mei 2022

Pihak Pertama Pihak Kedua

Saksi Pihak Pertama Saksi Pihak Kedua

2…………………. ……………. 2…………………. …………….

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOHAMMAD ZAYNULLAH

Nama : NURDIN SIAMAN

---------- Sehubungan dengan adanya Tulisan “ HAI KAMU ORANG YANG DI

Malala. 11 Juni 2022

Pihak Pertama Pihak Kedua

MOHAMMAD ZAYNULLAH NURDIN SIAMAN

Anda mungkin juga menyukai