Surat Pernyataan Perdamaian
Surat Pernyataan Perdamaian
Surat Pernyataan Perdamaian
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat KTP :
Nomor HP :
Dalam hal ini disebut sebagai Pihak I (Pertama) dan selanjutnya :
---------- Sehubungan kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada hari …………..,
tanggal : ………………………… pukul : …….. wib di Jln. Trans Sulawesi Desa
Malala Kecamatan Dondo Kabupaten Tolitoli, antara mobil Dump Truck ……………
dalam hal ini milik Pihak I (Pertama) kontra pengendara Sepeda Motor ……………..
yang dikendarai oleh, nama : Andi Arli Jenis Kelamin : Laki-laki, Pekerjaan : Pelajar,
alamat : Desa Malala Kecamatan Dondo Kabupaten Tolitoli, dalam hal ini anak
kandung dari Pihak II (Kedua), setelah kecelakaan lalu lintas diatas, anak dari pada
Pihak II (Kedua) meninggal dunia ;------------------------------------------------------------------
---------- Berkenaan dengan hal tersebut diatas kedua belah pihak sepakat membuat
Surat Pernyataan Perdamaian sebagai berikut dibawah ini : --------------------------------
Diketahui oleh,
Mengetahui
Kepala Desa Malala
AL IMRAN A. SAMAD
SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN
---------- Demikian Surat Pernyataan Perdamaian ini kami buat dengan sebenarnya
tanpa adanya tekanan maupun paksaan dari pihak manapun, dan untuk
menguatkan pernyataan ini, turut kami bubuhi tanda tangan kami dari masing-
masing pihak dihadapan para saksi-saksi diatas kertas bermaterai Rp.10.000.---------
Diketahui oleh,
Saksi
1.Irfan(Kasi Pemerintahan) ……………. 2…………………. …………….
Mengetahui
Kepala Desa Malala
AL IMRAN A. SAMAD