Format surat permohonan Perpanjangan IUP/IUPK/IUPK Kelanjutan Operasi

Kontrak/Perjanjian

(KOP SURAT PERUSAHAAN)

Nomor : ... kota, tgl / bulan / tahun(**)

Lampiran : satu berkas

Kepada Yth.
Kepala BKPM RI
Jl. Gatot Subroto No.44
DKI Jakarta 12190

Perihal : Permohonan Perpanjangan Izin Usaha Pertambangan/Izin Usaha

Pertambangan Khusus/ IUPK Kelanjutan Operasi Kontrak/Perjanjian*)

Bersama ini kami PT/CV/Koperasi…(nama perusahaan) sebagai pemegang

Izin Usaha Pertambangan/Izin Usaha Pertambangan Khusus/ IUPK Kelanjutan
Operasi Kontrak/Perjanjian*) sebagaimana Keputusan Kepala …***) Nomor…***)
tanggal …***), mengajukan permohonan perpanjangan atas Izin Usaha
Pertambangan/Izin Usaha Pertambangan Khusus/ IUPK Kelanjutan Operasi
Kontrak/Perjanjian*) komoditas … ****)

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan dokumen kelengkapan

persyaratan sebagai bahan evaluasi atas permohonan.
Atas perhatian Bapak Kepala, kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

cap perusahaan

Nama terang dan tanda

Tangan Pemohon
(Jabatan)

Tembusan:
Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral

keterangan
(*) pilih salah satu jenis izin
(**) tanggal surat tidak lebih dari 7 hari sebelum tanggal pengajuan permohonan
(***) diisi sesuai keterangan dalam izin yang dimiliki
(****) diisi sesuai jenis bahan galian komoditas mineral atau batubara yang dimohonkan
 (KOP SURAT PERUSAHAAN)

FORM ISIAN LAMPIRAN PERMOHONAN (untuk seluruh permohonan)

PROFIL PT/Koperasi/CV/Firma ….

1. Nama : .............................
2. Alamat /Domisili : .............................
3. Nomor Telepon : …………………..
4. Faksimile : …………………..
5. Website : .............................
6. E-Mail : .............................
7. Status Permodalan : .............................
a. Nasional :
gunakan tanda (√)
b. Asing :

8. Nomor Pokok Wajib Pajak : .......................

9. NIB : .......................
10. Daftar Perusahaan : .*disebutkan jika ada
Pertambangan dan/atau Jasa
yang masih dalam satu grup
11. Susunan Pengurus Perusahaan
No. Nama Jabatan Kewarganegaraan NPWP/Tax ID
1.
2.
3.
dst

12. Susunan Pemegang Saham (sesuai dengan tertera pada akta terakhir)
Pemegang Kewarganegaraan Jumlah NPWP/Tax
No. Nilai Saham (Rp) (%)
Saham Saham ID
1.
2.
dst
13. *) Bagan Kepemilikan Saham sampai kepada Beneficial Ownership
(terlampir terpisah)
* angka 13 tidak perlu dicantumkan untuk permohonan IPR

Saya yang bertandatangan di bawah ini bertindak untuk dan atas nama
PT/CV/Koperasi …., dengan ini menyatakan bahwa semua keterangan yang
disampaikan dan lampiran dokumen adalah benar. Apabila kemudian diketahui
terdapat keterangan atau dokumen yang kami sampaikan tidak benar, maka
kami bersedia perusahaan kami dimasukkan dalam daftar hitam dan diproses
secara hukum sesuai ketentuan perundang-undangan.

kota, tggl /bln /thn

Materai 6000
Ttd/Cap

Nama Jelas
Jabatan
 FORMAT RENCANA KERJA PERPANJANGAN
TAHAP KEGIATAN OPERASI PRODUKSI IUP/IUPK

Ringkasan (Executive Summary)

I. Pendahuluan
1. Latar belakang
2. Maksud dan tujuan
3. Ruang lingkup
4. Lokasi dan luas wilayah IUP
5. Kesampaian daerah
6. Keadaan lingkungan daerah

II. Rencana Eksplorasi

1. Kondisi geologi
2. Rencana eksplorasi lanjutan
3. Estimasi sumberdaya dan cadangan

III. Rencana Pengembangan Sarana/Infrastruktur

1. Jenis dan spesifikasi infrastrutur
2. Rencana pengembangan sarana / infrastruktur
3. Jadwal konstruksi
4. Biaya Konstruksi

IV. Rencana Produksi Batubara

1. Sistem/Metoda dan Tata Cara Penambangan
2. Rencana Produksi
3. Asumsi Perhitungan dan Jam Kerja
4. Peralatan Penambangan
V. Rencana Pengolahan Batubara
1. Tata cara pengolahan
2. Peralatan pengolahan
3. Kualitas batubara hasil pengolahan
4. Rencana Pengangkutan Produk pengolahan

VI. Rencana Pemasaran Batubara

1. Tujuan pemasaran
2. Volume pemasaran
3. Harga jual

VII. Pengelolaan Lingkungan

1. Dampak kegiatan
2. Pengelolaan lingkungan
3. Pemantauan lingkungan
4. Rencana reklamasi
5. Rencana pasca tambang

VIII. Keekonomian, Rencana Investasi dan Kontribusi

1. Investasi dan pembiayaan
2. Biaya produksi
3. Keekonomian (NPV, IRR, & Payback Period)
4. Penerimaan Negara (Pajak & Non Pajak)
5. PPM

IX. Penutup
Format penyusunan laporan Pelaksanaan Reklamasi Tahap Operasi Produksi
Format Keterangan
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BATANG TUBUH
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Status pemegang IUP atau IUPK Berisikan tentang:
a. identitas pemegang IUP atau IUPK
(nama badan usaha/
koperasi/perseorangan, alamat
lengkap, penanggung jawab rencana
atau kegiatan); dan
b. Uraian singkat mengenai status
perizinan (nomor, tanggal
diterbitkannya, masa berlaku,
status PMA/PMDN, IUP atau IUPK).
1.2 Luas Wilayah IUP atau IUPK dan Berisikan tentang:
fasilitas penunjang di luar wilayah IUP a. Uraian luas wilayah dalam IUP atau
atau IUPK (project area) IUPK yang direncanakan untuk
kegiatan Operasi Produksi dan
fasilitas penunjang; dan
b. Uraian luas fasilitas penunjang di
luar wilayah IUP atau IUPK yang
digunakan untuk menunjang
kegiatan Operasi Produksi (project
area).
1.3 Persetujuan Dokumen Lingkungan Berisikan Uraian persetujuan
Hidup Dokumen Lingkungan Hidup dari
instansi yang berwenang (nomor,
tanggal, nama instansi).
BAB II PEMBUKAAN LAHAN
 Format Keterangan
2.1 Area Penambangan Berisikan tentang:
a. Uraian mengenai lokasi dan luas
lahan yang dibuka; dan
b. Uraian mengenai rencana dan
realisasi produksi, stripping ratio,
dan lain-lain.
2.2 Timbunan Berisikan tentang:
a. Uraian mengenai lokasi dan luas
lahan yang digunakan untuk:
1) penimbunan tanah zona
pengakaran; dan
2) penimbunan batuan samping
dan/atau tanah/batuan
penutup di dalam dan di luar
tambang.
b. Uraian mengenai lokasi dan luas
lahan yang digunakan untuk
penimbunan komoditas tambang;
c. Uraian mengenai lokasi dan luas
lahan yang digunakan untuk
penimbunan/ penyimpanan limbah
fasilitas penunjang.
Berisikan Uraian mengenai lokasi dan
luas lahan yang dibuka untuk
pembuatan jalan tambang dan/atau
jalan angkut.
Berisikan Uraian mengenai lokasi dan
luas lahan yang dibuka untuk
pembuatan kolam sedimen dan sarana
kendali erosi.
2.3 Jalan Berisikan Uraian mengenai lokasi dan
luas lahan yang dibuka untuk
digunakan sebagai instalasi dan
fasilitas pengolahan dan/atau
pemurnian, kantor, perumahan (camp
atau flying camp), bengkel, dan fasilitas
2.4 Kolam sedimen penunjang lainnya.

2.5 Fasilitas penunjang

BAB III PELAKSANAAN REKLAMASI Berisikan Uraian mengenai tahapan
3.1 Lahan yang direklamasi kegiatan Reklamasi pada lokasi dan
luas lahan terganggu yang telah
direklamasi, meliputi:
 Format Keterangan
a. lahan bekas tambang;
b. timbunan batuan samping
dan/atau tanah/batuan penutup
di luar tambang;
c. jalan tambang dan/atau jalan
angkut yang tidak digunakan lagi;
d. bekas kolam sedimen; dan
e. fasilitas penunjang lainnya.
Berisikan Uraian mengenai teknik dan
3.2 Teknik dan peralatan yang digunakan peralatan yang digunakan untuk
dalam reklamasi Reklamasi lahan.
Berisikan Uraian mengenai kegiatan
3.3 Penataan lahan penatagunaan lahan pada lahan bekas
tambang dan di luar bekas tambang,
meliputi lokasi dan luas serta Uraian
mengenai jenis, lokasi asal material,
dan volume sumber material pengisi
(apabila dilakukan back filling).
Berisikan Uraian mengenai jenis
3.4 Revegetasi tanaman dan jumlah tanaman, jarak
tanam, lokasi, dan luas lahan yang
direvegetasi.
Berisikan Uraian mengenai kegiatan
3.5 Pekerjaan sipil sesuai peruntukan penatagunaan lahan beserta lokasi dan
lahan Pascatambang atau program luasannya yang peruntukannya bukan
reklamasi bentuk lain revegetasi (contoh: area permukiman,
kawasan industri, pariwisata, dan lain-
lain).
Uraian rinci mengenai Reklamasi pada
3.6 Pemanfaatan lubang bekas tambang lahan bekas tambang berupa lubang
(void) bekas tambang (void) yang meliputi:
a. stabilisasi lereng;
b. pengamanan lubang bekas tambang
(void);
c. pemulihan dan pemantauan
kualitas air serta pengelolaan air
dalam lubang bekas tambang (void)
sesuai dengan peruntukannya; dan
3.7 Pemeliharaan d. pemeliharaan lubang bekas
tambang (void).
 Format Keterangan
Berisikan Uraian mengenai
pemeliharaan lahan yang telah
direklamasi, pemupukan, serta
pemberantasan hama dan penyakit
tanaman.
BAB IV BIAYA REKLAMASI terdiri atas:
4.1 Biaya penatagunaan lahan a. penataan lahan;
b. penebaran tanah zona pengakaran;
dan
c. pengendalian erosi dan
sedimentasi
4.2 Biaya revegetasi terdiri atas biaya:
a. analisis kualitas tanah:
b. pemupukan;
c. pengadaan bibit;
d. penanaman; dan
e. pemeliharaan tanaman.
4.3 Biaya pencegahan dan penanggulangan Terdiri atas biaya:
air asam tambang kegiatan penatagunaan lahan beserta
lokasi dan luasannya yang
4.4 Biaya pekerjaan sipil sesuai peruntukannya bukan revegetasi
peruntukan lahan Pascatambang atau (contoh: area permukiman, kawasan
program reklamasi bentuk lain industri, pariwisata, dan lain-lain).
Terdiri atas biaya:
a. stabilisasi lereng;
b. pengamanan lubang bekas tambang
(void);
4.5 Biaya pemanfaatan lubang bekas c. pemulihan dan pemantauan
tambang kualitas air serta pengelolaan air
dalam lubang bekas tambang (void)
sesuai dengan peruntukannya; dan
d. pemeliharaan lubang bekas
tambang (void).
DAFTAR LAMPIRAN
1. Tabel 1 Rekapitulasi Pelaksanaan Disusun dengan format Matrik 14.
Reklamasi tahap Operasi Produksi
2. Tabel 2 Rekapitulasi Biaya Reklamasi Disusun dengan format Matrik 15.
tahap Operasi Produksi
3. Peta realisasi dan rencana pembukaan Peta dibuat harus dengan skala yang
lahan dengan ketelitian peta skala representatif dan informatif.
 Format Keterangan
minimal
1 : 10.000 (satu banding sepuluh ribu)
beserta data spasial dalam bentuk shape
file (.shp)
4. Peta realisasi dan rencana kemajuan
reklamasi dengan ketelitian peta skala
minimal
1 : 10.000 (satu banding sepuluh ribu)
beserta data spasial dalam bentuk shape
file (.shp)
5. Peta citra satelit resolusi tinggi (definisi
mengikuti sdpt) realisasi kemajuan
Reklamasi (untuk mineral logam dan
batubara)

Tabel 1. Rekapitulasi Pelaksanaan Reklamasi tahap Operasi Produksi

Kumulatif
Tahun Kumulatif s.d. Tahun
No. Uraian s.d. Tahun
2018*) 2018*)
2018*)
1. Lahan yang dibuka (ha):
a. area Penambangan
b. area di luar area
Penambangan:
1) timbunan tanah zona
pengakaran
2) timbunan batuan
samping dan/atau
tanah/batuan penutup
3) timbunan komoditas
tambang
4) timbunan/penyimpa-
nan limbah fasilitas
penunjang
5) jalan tambang
dan/atau jalan angkut
6) kolam sedimen
7) instalasi dan fasilitas
pengolahan dan/atau
pemurnian
 Kumulatif
Tahun Kumulatif s.d. Tahun
No. Uraian s.d. Tahun
2018*) 2018*)
2018*)
8) kantor dan perumahan
(camp atau flying camp)
9) bengkel
10) fasilitas penunjang
lainnya
2. Penambangan:
a. lahan selesai ditambang
(ha)
b. lahan/front aktif
ditambang (ha)
c. volume batuan samping
dan/atau tanah/batuan
penutup yang digali (BCM
atau m3)
3. Penimbunan
a. di bekas tambang (ha)
b. di luar bekas tambang (ha)
c. volume yang ditimbun di
bekas tambang (m3)
d. volume yang ditimbun di
luar bekas tambang (m3)
4. Reklamasi
a. penatagunaan lahan:
1) penataan lahan (ha)
2) penebaran tanah zona
pengakaran (ha)
3) pengendalian erosi dan
sedimentasi
b. revegetasi (ha):
1) analisis kualitas tanah
(conto)
2) pemupukan (ha)
3) pengadaan bibit
(batang dan/atau kg)
4) penanaman (batang)
5) pemeliharaan tanaman
(ha)
 Kumulatif
Tahun Kumulatif s.d. Tahun
No. Uraian s.d. Tahun
2018*) 2018*)
2018*)
5. Pencegahan dan
penanggulangan air asam
tambang (conto)
6. Pekerjaan sipil sesuai
peruntukan lahan
Pascatambang atau program
reklamasi bentuk lain (satuan
luas)
7. Pemanfaatan lubang bekas
tambang (void):
a. stabilisasi lereng (ha)
b. pengamanan lubang bekas
tambang (void) (ha)
c. pemulihan dan
pemantauan kualitas air
serta pengelolaan air dalam
lubang bekas tambang
(void) sesuai dengan
peruntukkannya
d. pemeliharaan lubang bekas
tambang (void) (ha)
Keterangan:
Contoh
*)

Tabel 2. Rekapitulasi Biaya Reklamasi tahap Operasi Produksi

Tahun 2018*)
No. Deskripsi Biaya
Rencana Realisasi
1. Biaya langsung (Rp/US$):
a. biaya penataan kegunaan
lahan, terdiri atas biaya:
1) penataan lahan

2) penebaran tanah zona

pengakaran
3) pengendalian erosi dan
sedimentasi
b. biaya revegetasi, terdiri atas
biaya:
 Tahun 2018*)
No. Deskripsi Biaya
Rencana Realisasi
1) analisis kualitas tanah
2) pemupukan
3) pengadaan bibit
4) penanaman
5) pemeliharaan tanaman
c. biaya pencegahan dan
penanggulangan air asam
tambang
d. biaya untuk pekerjaan sipil
sesuai peruntukan lahan
Pascatambang atau program
reklamasi bentuk lain
e. biaya pemanfaatan lubang bekas
tambang (void), terdiri atas
biaya:
1) stabilisasi lereng
2) pengamanan lubang bekas
tambang (void)
3) pemulihan dan pemantauan
kualitas air serta
pengelolaan air dalam
lubang bekas tambang (void)
sesuai dengan
peruntukannya
4) pemeliharaan lubang bekas
tambang (void)
SUBTOTAL 1 (Rp/US$)
2. Biaya tidak langsung (Rp/US$)
a. biaya mobilisasi dan
demobilisasi alat
b. biaya perencanaan Reklamasi

c. biaya administrasi dan

keuntungan pihak ketiga
sebagai pelaksana Reklamasi
tahap Operasi Produksi
d. biaya supervisi
SUBTOTAL 2 (Rp/US$)
 Tahun 2018*)
No. Deskripsi Biaya
Rencana Realisasi
TOTAL (Rp/US$)
Keterangan:
 Matrik 1. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan I/II/III/IV Tahun N
Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV
Uraian Kegiatan Realisas Rencan Realisas
Rencana Realisasi Rencana Rencana Realisasi
i a i
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I Pengelolaan lingkungan
1. Pengelolaan kualitas air
a. Pemberian kapur (kg)
b. Pemberian tawas (kg)
c. Pemberian reagen lainnya (jika ada) (satuan
volume)
2. Pengelolaan kualitas udara (berapa kali per triwulan)
a. Penyiraman jalan tambang
b. Penyiraman jalan hauling
3. Pengelolaan kualitas tanah (berapa kali per triwulan)
a. Pemupukan
b. Pemberian kapur pertanian
4. Pengelolaan limbah B3 (berapa kali per triwulan)
a. Pengumpulan limbah
b. Penyimpanan
c. Pengiriman ke pihak ke tiga (pengumpul limbah B3
yang berizin)
d. Remediasi (jika ada)
e Pemusnahan di insinerator (jika ada)

II. Pemantauan (berapa kali per triwulan)

1. Kualitas air
2. Kualitas udara
3. Kualitas tanah
4. Kestabilan lereng
5. Limbah B3
6. Amblesan (jika ada)
7. Revegetasi (tingkat pertumbuhan)
8. Flora dan fauna, biota perairan

Catatan:
Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
 Matrik 2. (Realisasi Pembukaan Lahan Triwulan I/II/III/IV Tahun N)

Rencana Bukaan Kumulatif

Lahan Dalam Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Realisasi dari
Total Realisasi
Uraian Penggunaan Lahan Tahun (n-1) Dokumen Rencana awal
Tahun N
Reklamasi Tahun penambangan
(n-1) Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi hingga Tahun N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11=$+6+8+10 12
1. Lahan untuk Tambang (ha)
2. Timbunan Overburden /batuan penutup di luar tambang (ha)
3. Timbunan Tanah Pucuk (ha)
4. Jalan Tambang (ha)
5. Kolam Sedimen/Kendali Erosi (ha)
6. Fasilitas Penunjang
a. Pabrik Pengolahan dan Pemurnian
b. Kolam/Timbunan Sisa Hasil Pengolahan dan/atau Pemurnian

c. Perumahan Karyawan
d. Jalan non Tambang
e. Gudang Handak
f. Kantor
g. Bengkel
h. Pelabuhan
i. Landfill
j. Lainnya
TOTAL

Keterangan:
1. Realisasi pembukaan lahan merupakan luas area yang dibuka per triwulan (bukan kumulatifnya)
2. TOTAL adalah jumlah keseluruhan lahan yang dibuka (angka 1 s.d. 6)
3. Disesuaikan dengan sarana, prasarana, dan fasilitas penunjang yang ada
 Matrik 3. (Realisasi Reklamasi Triwulan I/II/III/IV Tahun N)

Rencana
Reklamasi Kumulatif
Dalam Realisasi dari
Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Total Realisasi
Uraian Reklamasi Dokumen awal
Tahun N
Rencana penambangan
Reklamasi hingga Tahun N
Tahun N Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11=4+6+8+10 12
1 Pengisian Kembali Lahan Bekas Tambang (backfilling ) (ha)
2 Pengaturan Permukaan Lahan (ha)
Timbunan tanah/batuan penutup di bekas tambang
a.
(inpit)
Timbunan tanah/batuan penutup di luar tambang
b.
(outpit)
c. Timbunan tailing
d. Bekas kolam sedimen/sarana pengendali erosi
e. Bekas jalan tambang
f. Bekas jalan non tambang
g. Fasilitas penunjang lainnya
3 Penghijauan (Revegetasi) (ha)
a. Lahan bekas tambang (inpit )
Timbunan tanah/batuan penutup di luar tambang
b.
(outpit )
c. Timbunan sisa hasil pengolahan dan/atau pemurnian
d. Bekas kolam sedimen/sarana pengendali erosi
e. Bekas jalan tambang
f. Bekas jalan non tambang
g. Fasilitas penunjang lainnya
4 Reklamasi Bentuk Lain (waduk, permukiman,dll) (ha)
a. Lahan bekas tambang
b. Timbunan tanah/batuan penutup (outpit )
c. Area lainnya (infrastruktur)

Keterangan:
1. Rencana luas reklamasi tidak boleh kurang dari rencana reklamasi lima tahunan
2. Realisasi reklamasi merupakan luas area yang direklamasi atau revegetasi pada tahun N (bukan kumulatifnya)*
3. Disesuaikan dengan kegiatan reklamasi yang ada
 Matrik 4 Realisasi Kegiatan Pemantauan dan Pemantauan Lingkungan Kegiatan Pertambangan di Laut atau Pesisir Pantai
Triwulan I/II/III/IV Tahun N

Rencana
Kegiatan
Dalam Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Total Realisasi
Uraian Kegiatan Dokumen
Tahun N (ha)
Rencana
Reklamasi
Tahun N
Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11=(4+6+8+10)

1 Pengelolaan kualitas air laut

(mis: analisis kualitas air laut,

pengelolaan kualitas air laut, dll)

Penanggulangan terhadap abrasi

2 dan/atau pendangkalan pantai

(mis: pembuatan bangunan

pencegah abrasi pantai, dll)

Perlindungan keanekaragaman
3 hayati

(mis: pembuatan atau pemasangan

fish shelter, transplantasi terumbu
karang, dll)

Keterangan:
Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
 Matrik 5. Hasil Pemantauan Air Limbah Kegiatan Pertambangan Operasi Produksi
Tahun…Bulan Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
Parameter Baku HP* HP* HP* HP* HP* HP* HP* HP* HP* HP* HP* HP*
Mutu
Lokasi Sampling 1
Parameter 1
Parameter 2
...**)
Lokasi Sampling 2
Parameter 1
Parameter 2
...**)

Keterangan:
*) Hasil pengukuran dari laboratorium yang terakreditasi
**) disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundangan
 Matrik 6. Hasil Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)

Pemantauan Kualitas Udara

Baku Mutu Hasil Uji
No. Parameter Satuan
Lingkungan (BML) Lokasi Sampling 1 Lokasi Sampling 2 Lokasi Sampling ..
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
1 Parameter 1
2 Parameter 2
3 Parameter 3
4 Parameter 4
5 dst.

Pemantauan Kebisingan
Baku Mutu Hasil Uji
No. Parameter Satuan
Lingkungan (BML) Lokasi Sampling 1 Lokasi Sampling 2 Lokasi Sampling …
Tri. Tri. Tri. Tri. Tri. Tri.
I Tri. II Tri. III Tri. IV I Tri. II Tri. III Tri. IV I II III IV
1 Parameter 1
2 Parameter 2
3 Parameter 3
4 Parameter 4
5 dst.

Keterangan:
1. Agar melampirkan peraturan perundangan yang digunakan sebagai acuan baku mutu
2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
 Matrik 7. Hasil Pemantauan Lingkungan di Laut Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)

Pemantauan Kualitas Air Laut (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan)

Baku Mutu Hasil Uji
No. Parameter Satuan
Lingkungan (BML) Lokasi Sampling 1 Lokasi Sampling 2 Lokasi Sampling …
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
1 Parameter 1
2 Parameter 2
3 Parameter 3
4 Parameter 4
5 dst.

Pemantauan Biota Air

Hasil Uji
No. Parameter Indeks Keanekaragaman
Lokasi Sampling 1 Lokasi Sampling 2 Lokasi Sampling ..
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
1 Biota 1
2 Biota 2
3 Biota 3
4 Biota 4
5 dst.

Keterangan:
1. Agar melampirkan peraturan perundangan yang digunakan sebagai acuan baku mutu
2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
 Matrik 8. Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N

Rencana dan Realisasi Tahun N (IDR)/(USD)

Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan
Lingkungan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL
Realisas Rencan Realisas Rencan Realisas Rencan Realisas
Rencana Realisasi Rencana
i a i a i a i
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Biaya Pengelolaan Lingkungan
1) Pembongkaran fasilitas tambang (jika
ada)
2) Penataan lahan
3) Penghijauan, meliputi:
a. Persemaian
b. Penanaman
c. Pemeliharaan (pemupukan,
penyiangan, pengapuran tanah,
penyulaman, dll)
d. Pembelian cover crop
4) Pengelolaan Kualitas Lingkungan
a. Kualitas Air
- Air Laut
- Air Permukaan
- Air Tanah
b. Kualitas Udara
c. Kualitas Tanah
d. Pencegahan dan penanggulangan
air asam tambang
e. Keanekaragaman Hayati
5) Pekerjaan sipil seperti pembuatan
dam/kolam pengendap dan perawatan
kolam pengendap
 6) Pengelolaan Limbah B3
7) Biaya lainnya (Disesuaikan dengan
kegiatan pengelolaan lingkungan yang
ada)
2. Biaya Pemantauan Lingkungan
a. Pengadaan peralatan pantau
b. Pengambilan sampel/contoh
c. Analisis laboratorium
d. Pelaksana pemantauan (upah tenaga
kerja)
e. Biaya lainnya (Flora Fauna, tanah,
plankton dan bentos,sosek)
TOTAL BIAYA PENGELOLAAN DAN
PEMANTAUAN LINGKUNGAN

Keterangan:

1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing (dollar Amerika Serikat) secara konsisten
2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya
3. Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
 FORMAT
RESUME/KRONOLOGIS ADMINISTRASI PENETAPAN DAN PENEMPATAN JAMINAN REKLAMASI PT....................................

Surat Penetapan Bentuk Jaminan Nomor

Surat Pengantar Nominal yang Nominal yang Masa berlaku Perpanjangan Otomatis Checklist (Ada/Tidak) Referensi Bukti
Tahun Jaminan Persetujuan (Bank Garansi/ Deposito (Bank Garansi/ Deposito Status Pencairan Status
No. Periode Rencana Reklamasi Penempatan Jaminan Ditetapkan Ditempatkan (diisi jika bentuk jaminan Status penempatan Dukung*)
Reklamasi (Penandatangan, nomor, Berjangka/Rekening Berjangka/Rekening Perpanjangan Surat Pengantar Bukti Penempatan
Reklamasi (Rp/USD) (Rp/USD) Mulai Berakhir deposito berjangka) Surat Penetapan a-b-c
tanggal, perihal) Bersama) Bersama) Perusahaan Jaminan
a b c d e f g h i j k l m n o p
1 2010-2015 2014 Surat Bupati … Nomor … Surat Direktur PT … Nomor Rp 100.000.000,00 Rp 100.000.000,00 Deposito Berjangka 12345ABC 2014-11-01 2015-06-30 Sudah ditempatkan Belum Belum Ada Ada Ada 1-2014-A
Tanggal … Perihal … … Tanggal … Perihal … 1-2014-B
1-2014-C
2 2014-2018 2015 Surat Bupati … Nomor … Surat Direktur PT … Nomor Rp 150.000.000,00 Rp 150.000.000,00 Deposito Berjangka 67890DEF 2015-11-01 2016-06-30 Sudah Ditempatkan Belum Sudah Ada Ada Ada 1-2015-A
Tanggal … Perihal … … Tanggal … Perihal … 1-2015-B
1-2015-C
3 dst

Keterangan:
*) Referensi Bukti Dukung adalah posisi/letak lampiran yang berisi data dukung Surat Penetapan; Surat Pengantar Penempatan; dan Bukti Penempatan. Cara pengisian adalah sebagai berikut
a : Nomor Format Kronologis
b : Tahun Jaminan Reklamasi
c : Jenis Bukti Dukung

Nomor Format Kronologis :

1 Kronologis Penetapan dan Penempatan JamRek
2 Kronologis Penetapan dan Penempatan JamPT
3 Kronologis Pencairan JamRek
4 Kronologis Pencairan JamPT

Tahun Jaminan Reklamasi

2014 Tahun 2014
2015 Tahun 2015
dst

Jenis Bukti Dukung:

A Surat Penetapan Jaminan Reklamasi
B Surat Pengantar Penempatan Jaminan
C Bukti Penempatan Jaminan
 FORMAT
RESUME/KRONOLOGIS ADMINISTRASI PENETAPAN DAN PENEMPATAN JAMINAN PASCATAMBANG PT....................................

Surat Penetapan Bentuk Jaminan Nomor Masa berlaku Checklist (Ada/Tidak)

Surat Pengantar Nominal yang Nominal yang Referensi Bukti
Tahun Jaminan Persetujuan (Deposito (Bank Garansi/ Deposito
No. Penempatan Jaminan Ditetapkan Ditempatkan Perpanjangan Otomatis Status Penempatan Status Pencairan Status Perpanjangan Dukung*)
Pascatambang (Penandatangan, nomor, Berjangka/Rekening Berjangka/Rekening Surat Pengantar Bukti Penempatan
Pascatambang (Rp/USD) (Rp/USD) Mulai Berakhir Surat Penetapan a-b-c
tanggal, perihal) Bersama) Bersama) Perusahaan Jaminan

1 2017 Surat Bupati … Nomor … Surat Direktur PT … Nomor Rp 100.000.000,00 Rp 100.000.000,00 Deposito Berjangka 12345ABC 2017-11-01 2018-01-11 Ya Sudah Menempatkan Belum Belum Ada Ada Ada 2-2017-A
Tanggal … Perihal … … Tanggal … Perihal … 2-2017-B
2-2017-C
2 2018 Surat Bupati … Nomor … Surat Direktur PT … Nomor Rp 150.000.000,00 Rp 150.000.000,00 Deposito Berjangka 67890DEF 2018-11-01 2019-01-11 Ya Belum Menempatkan Belum Belum Ada Ada Ada 2-2018-A
Tanggal … Perihal … … Tanggal … Perihal … 2-2018-B
2-2018-C
3 dst

Keterangan:
*) Referensi Bukti Dukung adalah posisi/letak lampiran yang berisi data dukung Surat Penetapan; Surat Pengantar Penempatan; dan Bukti Penempatan. Cara pengisian adalah sebagai berikut
a : Nomor Format Kronologis
b : Tahun Jaminan Pascatambang
c : Jenis Bukti Dukung

Nomor Format Kronologis :

1 Kronologis Penetapan dan Penempatan JamRek
2 Kronologis Penetapan dan Penempatan JamPT
3 Kronologis Pencairan JamRek
4 Kronologis Pencairan JamPT

Tahun Jaminan Pascatambang

2017 Tahun 2017
2018 Tahun 2018
dst

Jenis Bukti Dukung:

A Surat Penetapan Jaminan Pascatambang
B Surat Pengantar Penempatan Jaminan
C Bukti Penempatan Jaminan
 FORMAT
RESUME/KRONOLOGIS ADMINISTRASI PERSURATAN PENCAIRAN JAMINAN REKLAMASI PT....................................

Surat Pencairan Sisa Jaminan Reklamasi Persentase Keberhasilan Nominal Pencairan Sisa Jaminan Bentuk Jaminan Nomor (Bank Garansi/ Masa Berlaku Checklist Kelengkapan Referensi Bukti
Jaminan Reklamasi yang Penempatan Sisa Perpanjangan Otomatis (khusus
No. (Penandatangan, nomor, (Bank Garansi/ Deposito Bank Penerbit Deposito Berjangka/Rekening Keterangan Berita Acara Pelepasan Surat Pelepasan Jaminan Bukti Penempatan Dukung*)
dicairkan (tahun) Tahun % Rp US$ Rp US$ Jaminan Awal akhir deposito berjangka)
tanggal, perihal) Berjangka/Rekening Bersama) Bersama) Jaminan Reklamasi Reklamasi Jaminan Reklamasi a-b.tahun-c
1 Surat Bupati … Nomor … 2011, 2012, 2013, 2014 2011 80 10.000.000,00 18.000.000,00 Sudah Deposito Berjangka Mandiri 12345ABC 2017-11-01 2018-11-01 expired dan belum Ada Ada Ada 3-1.2011-A
Tanggal … Perihal … dan 2015 diperpanjang 3-1.2011-B
3-1.2011-C
2012 78 25.000.000,00 30.000.000,00 Sudah Deposito Berjangka BNI 67890DEF 2017-11-01 2018-11-01 expired dan belum Ada Ada Ada 3-1.2012-A
diperpanjang 3-1.2012-B
3-1.2012-C
2013 71 3.000.000,00 43.000.000,00 Sudah Deposito Berjangka BNI 12345ABC 2017-11-01 2018-11-01 expired dan belum Ada Ada Ada 3-1.2013-A
diperpanjang 3-1.2013-B
3-1.2013-C
2014 68 34.000.000,00 50.000.000,00 Sudah Deposito Berjangka BNI 67890DEF 2017-11-01 2018-11-01 expired dan belum Ada Ada Ada 3-1.2014-A
diperpanjang 3-1.2014-B
3-1.2014-C
2015 62 5.000.000,00 65.000.000,00 Sudah Deposito Berjangka BNI 12345ABC 2017-11-01 2018-11-01 expired dan belum Ada Ada Ada 3-1.2015-A
diperpanjang 3-1.2015-B
3-1.2015-C
2 Surat Bupati … Nomor … 2011, 2012, 2013, 2014, 2011 90 5.000.000,00 13.000.000,00 Sudah Deposito Berjangka BNI 67890DEF 2017-11-01 2018-11-01 ya atas nama Ada Ada Ada 3-2.2011-A
Tanggal … Perihal … 2015, dan 2016 gubernur qq PT 3-2.2011-B
3-2.2011-C
2012 80 10.000.000,00 20.000.000,00 Sudah Deposito Berjangka Lainnya 12345ABC 2017-11-01 2018-11-01 ya Bank Kaltim; atas Ada Ada Ada 3-2.2012-A
nama gubernur qq 3-2.2012-B
PT 3-2.2012-C
2013 75 1.000.000,00 42.000.000,00 Sudah Deposito Berjangka Lainnya 67890DEF 2017-11-01 2018-11-01 ya Bank Kaltim; atas Ada Ada Ada 3-2.2013-A
nama gubernur qq 3-2.2013-B
PT 3-2.2013-C
2014 70 20.000.000,00 32.000.000,00 Sudah Deposito Berjangka Lainnya 12345ABC 2017-11-01 2018-11-01 ya Bank Kaltim; atas Ada Ada Ada 3-2.2014-A
nama gubernur qq 3-2.2014-B
PT 3-2.2014-C
2015 65 3.000.000,00 62.000.000,00 Sudah Deposito Berjangka Lainnya 67890DEF 2017-11-01 2018-11-01 tidak Bank Kaltim; atas Ada Ada Ada 3-2.2015-A
nama gubernur qq 3-2.2015-B
PT 3-2.2015-C
2016 60 10.000.000,00 100.000.000,00 Sudah Deposito Berjangka Lainnya 12345ABC 2017-11-01 2018-11-01 tidak Bank Kaltim; atas Ada Ada Ada 3-2.2016-A
nama gubernur qq 3-2.2016-B
PT 3-2.2016-C
3 dst

Keterangan:
*) Referensi Bukti Dukung adalah posisi/letak lampiran yang berisi data dukung Surat Penetapan; Surat Pengantar Penempatan; dan Bukti Penempatan. Cara pengisian adalah sebagai berikut
a : Nomor Format Kronologis
b : Nomor Kolom Tahun Jaminan
c : Jenis Bukti Dukung

Nomor Format Kronologis :

1 Kronologis Penetapan dan Penempatan JamRek
2 Kronologis Penetapan dan Penempatan JamPT
3 Kronologis Pencairan JamRek
4 Kronologis Pencairan JamPT

Nomor Kolom Tahun Jaminan:

1 Tahun 2011
1 Tahun 2012
dst

Jenis Bukti Dukung:

A Berita Acara Pelepasan Jaminan Reklamasi
B Surat Pelepasan Jaminan Reklamasi
C Bukti Penempatan Sisa Jaminan Reklamasi
 FORMAT
RESUME/KRONOLOGIS ADMINISTRASI PERSURATAN PENCAIRAN JAMINAN PASCATAMBANG PT....................................

No. Surat Pencairan Jaminan Pascatambang Sisa Jaminan Nominal Pencairan Sisa Jaminan Penempatan Sisa Bentuk Jaminan No Rekening Bank Penerbit Masa berlaku Perpanjangan Otomatis Keterangan Checklist Kelengkapan Referensi Bukti
(Penandatangan, yang dicairkan (tahun) Pascatambang Jaminan (Deposito Berjangka) Dukung*)
nomor, tanggal, a-b.tahun-c
perihal)
Tahun Rp US$ Rp US$ Awal akhir Berita Acara Surat Pelepasan Jaminan Bukti Penempatan
Pelepeasan
Jaminan
1 Surat Bupati … 2011, 2012, 2013, 2014 2011 10.000.000,00 18.000.000,00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka 121-01-0555787-1 Mandiri 1 Januari 2019 31 Desember 2020 Ya atas nama Ada Ada Ada 4-1.2011-A
Nomor … Tanggal … dan 2015 gubernur qq PT 4-1.2011-B
Perihal … 4-1.2011-C
2012 25.000.000,00 30.000.000,00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka 121-01-0555787-1 Mandiri 1 Januari 2019 31 Desember 2020 Tidak atas nama Ada Ada Ada 4-1.2012-A
gubernur qq PT 4-1.2012-B
4-1.2012-C
2013 3.000.000,00 43.000.000,00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka 121-01-0555787-1 Mandiri 1 Januari 2019 31 Desember 2020 Tidak atas nama Ada Ada Ada 4-1.2013-A
gubernur qq PT 4-1.2013-B
4-1.2013-C
2014 34.000.000,00 50.000.000,00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka 121-01-0555787-1 Mandiri 1 Januari 2019 31 Desember 2020 Ya atas nama Ada Ada Ada 4-1.2014-A
gubernur qq PT 4-1.2014-B
4-1.2014-C
2015 5.000.000,00 65.000.000,00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka 121-01-0555787-1 Mandiri 1 Januari 2019 31 Desember 2020 Ya atas nama Ada Ada Ada 4-1.2015-A
gubernur qq PT 4-1.2015-B
4-1.2015-C
2 Surat Bupati … 2011, 2012, 2013, 2014, 2011 5.000.000,00 13.000.000,00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka 121-01-0555787-1 Mandiri 1 Januari 2019 31 Desember 2020 Ya atas nama Ada Ada Ada 4-2.2011-A
Nomor … Tanggal … 2015, dan 2016 gubernur qq PT 4-2.2011-B
Perihal … 4-2.2011-C
2012 10.000.000,00 20.000.000,00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka 121-01-0555787-1 Lainnya 1 Januari 2019 31 Desember 2020 Ya Bank Kaltim; atas Ada Ada Ada 4-2.2012-A
nama gubernur qq 4-2.2012-B
PT 4-2.2012-C
2013 1.000.000,00 42.000.000,00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka 121-01-0555787-1 Lainnya 1 Januari 2019 31 Desember 2020 Ya Bank Kaltim; atas Ada Ada Ada 4-2.2013-A
nama gubernur qq 4-2.2013-B
PT 4-2.2013-C
2014 20.000.000,00 32.000.000,00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka 121-01-0555787-1 Lainnya 1 Januari 2019 31 Desember 2020 Ya Bank Kaltim; atas Ada Ada Ada 4-2.2014-A
nama gubernur qq 4-2.2014-B
PT 4-2.2014-C
2015 3.000.000,00 62.000.000,00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka 121-01-0555787-1 Lainnya 1 Januari 2019 31 Desember 2020 Ya Bank Kaltim; atas Ada Ada Ada 4-2.2015-A
nama gubernur qq 4-2.2015-B
PT 4-2.2015-C
2016 100.000.000,00 100.000.000,00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka 121-01-0555787-1 Lainnya 1 Januari 2019 31 Desember 2020 Ya Bank Kaltim; atas Ada Ada Ada 4-2.2016-A
nama gubernur qq 4-2.2016-B
PT 4-2.2016-C
3 dst

Keterangan:
*) Referensi Bukti Dukung adalah posisi/letak lampiran yang berisi data dukung Surat Penetapan; Surat Pengantar Penempatan; dan Bukti Penempatan. Cara pengisian adalah sebagai berikut
a : Nomor Format Kronologis
b : Tahun Jaminan Pascatambang
c : Jenis Bukti Dukung

Nomor Format Kronologis :

1 Kronologis Penetapan dan Penempatan JamRek
2 Kronologis Penetapan dan Penempatan JamPT
3 Kronologis Pencairan JamRek
4 Kronologis Pencairan JamPT

Nomor Kolom Tahun Jaminan:

1 Tahun 2011
1 Tahun 2012
dst

Jenis Bukti Dukung:

A Berita Acara Pelepasan Jaminan Pascatambang
B Surat Pelepasan Jaminan Pascatambang
C Bukti Penempatan Sisa Jaminan Pascatambang
 Matrik 1. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N

Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV

Uraian Kegiatan Rencan Realisas Rencan Realisas Rencan Realisas Rencan Realisas
a i a i a i a i
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I Pengelolaan lingkungan
1. Pengelolaan kualitas air
a. Pemberian kapur (kg)
b. Pemberian tawas (kg)
c. Pemberian reagen lainnya (jika ada) (satuan volume)
II. Pemantauan (berapa kali per triwulan)
1. Kualitas air
2. Revegetasi (tingkat pertumbuhan)
3. Dan lain-lain (sesuai dengan Dokumen Lingkungan
Hidup)

Keterangan:
Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
 Matrik 2. (Realisasi Pembukaan Lahan Triwulan I/II/III/IV Tahun N)

Rencana Bukaan Kumulatif

Lahan Dalam Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Realisasi dari
Total Realisasi
Uraian Penggunaan Lahan Tahun (n-1) Dokumen Rencana awal
Tahun N
Reklamasi Tahun penambangan
(n-1) Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi hingga Tahun N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11=$+6+8+10 12
1. Lahan untuk Tambang (ha)
2. Timbunan Overburden /batuan penutup di luar tambang (ha)
3. Timbunan Tanah Pucuk (ha)
4. Jalan Tambang (ha)
5. Kolam Sedimen/Kendali Erosi (ha)
6. Fasilitas Penunjang
a. Pabrik Pengolahan dan Pemurnian
b. Kolam/Timbunan Sisa Hasil Pengolahan dan/atau Pemurnian

c. Perumahan Karyawan
d. Jalan non Tambang
e. Gudang Handak
f. Kantor
g. Bengkel
h. Pelabuhan
i. Landfill
j. Lainnya
TOTAL

Keterangan:
1. Realisasi pembukaan lahan merupakan luas area yang dibuka per triwulan (bukan kumulatifnya)
2. TOTAL adalah jumlah keseluruhan lahan yang dibuka (angka 1 s.d. 6)
3. Disesuaikan dengan sarana, prasarana, dan fasilitas penunjang yang ada
 Matrik 3. (Realisasi Reklamasi Triwulan I/II/III/IV Tahun N)

Rencana
Reklamasi Kumulatif
Dalam Realisasi dari
Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Total Realisasi
Uraian Reklamasi Dokumen awal
Tahun N
Rencana penambangan
Reklamasi hingga Tahun N
Tahun N Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11=4+6+8+10 12
1 Pengisian Kembali Lahan Bekas Tambang (backfilling ) (ha)
2 Pengaturan Permukaan Lahan (ha)
Timbunan tanah/batuan penutup di bekas tambang
a.
(inpit)
Timbunan tanah/batuan penutup di luar tambang
b.
(outpit)
c. Timbunan tailing
d. Bekas kolam sedimen/sarana pengendali erosi
e. Bekas jalan tambang
f. Bekas jalan non tambang
g. Fasilitas penunjang lainnya
3 Penghijauan (Revegetasi) (ha)
a. Lahan bekas tambang (inpit )
Timbunan tanah/batuan penutup di luar tambang
b.
(outpit )
c. Timbunan sisa hasil pengolahan dan/atau pemurnian
d. Bekas kolam sedimen/sarana pengendali erosi
e. Bekas jalan tambang
f. Bekas jalan non tambang
g. Fasilitas penunjang lainnya
4 Reklamasi Bentuk Lain (waduk, permukiman,dll) (ha)
a. Lahan bekas tambang
b. Timbunan tanah/batuan penutup (outpit )
c. Area lainnya (infrastruktur)

Keterangan:
1. Rencana luas reklamasi tidak boleh kurang dari rencana reklamasi lima tahunan
2. Realisasi reklamasi merupakan luas area yang direklamasi atau revegetasi pada tahun N (bukan kumulatifnya)*
3. Disesuaikan dengan kegiatan reklamasi yang ada
 Matrik 4. Hasil Pemantauan Air Limbah Kegiatan Pertambangan Operasi Produksi
Tahun…Bulan Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
Parameter Baku HP* HP* HP* HP* HP* HP* HP* HP* HP* HP* HP* HP*
Mutu
Lokasi Sampling 1
Parameter 1
Parameter 2
...**)
Lokasi Sampling 2
Parameter 1
Parameter 2
...**)

Keterangan:
*) Hasil pengukuran dari laboratorium yang terakreditasi
**) disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundangan
 Matrik 5. Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N

Rencana Biaya
Pengelolaan dan Rencana dan Realisasi (IDR)/(USD)
Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan
Pemantauan
Lingkungan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
Lingkungan
Tahun N Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Biaya Pengelolaan Lingkungan
1) Pembongkaran fasilitas tambang (jika ada)
2) Penataan lahan
3) Penghijauan
4) Pekerjaan sipil seperti pembuatan dan
perawatan dam/kolam pengendap
5) Pengelolaan Kualitas Air
2. Biaya Pemantauan Lingkungan
1) Kualitas Air
TOTAL BIAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN
LINGKUNGAN

Keterangan:
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing (dollar Amerika Serikat) secara konsisten
2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya
3. Pengelolaan dan pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
 FORMAT
RESUME/KRONOLOGIS ADMINISTRASI PENETAPAN DAN PENEMPATAN JAMINAN REKLAMASI PT....................................

Surat Penetapan Bentuk Jaminan Nomor

Surat Pengantar Nominal yang Nominal yang Masa berlaku Perpanjangan Otomatis Checklist (Ada/Tidak) Referensi Bukti
Tahun Jaminan Persetujuan (Bank Garansi/ Deposito (Bank Garansi/ Deposito Status Pencairan Status
No. Periode Rencana Reklamasi Penempatan Jaminan Ditetapkan Ditempatkan (diisi jika bentuk jaminan Status penempatan Dukung*)
Reklamasi (Penandatangan, nomor, Berjangka/Rekening Berjangka/Rekening Perpanjangan Surat Pengantar Bukti Penempatan
Reklamasi (Rp/USD) (Rp/USD) Mulai Berakhir deposito berjangka) Surat Penetapan a-b-c
tanggal, perihal) Bersama) Bersama) Perusahaan Jaminan
a b c d e f g h i j k l m n o p
1 2010-2015 2014 Surat Bupati … Nomor … Surat Direktur PT … Nomor Rp 100.000.000,00 Rp 100.000.000,00 Deposito Berjangka 12345ABC 2014-11-01 2015-06-30 Sudah ditempatkan Belum Belum Ada Ada Ada 1-2014-A
Tanggal … Perihal … … Tanggal … Perihal … 1-2014-B
1-2014-C
2 2014-2018 2015 Surat Bupati … Nomor … Surat Direktur PT … Nomor Rp 150.000.000,00 Rp 150.000.000,00 Deposito Berjangka 67890DEF 2015-11-01 2016-06-30 Sudah Ditempatkan Belum Sudah Ada Ada Ada 1-2015-A
Tanggal … Perihal … … Tanggal … Perihal … 1-2015-B
1-2015-C
3 dst

Keterangan:
*) Referensi Bukti Dukung adalah posisi/letak lampiran yang berisi data dukung Surat Penetapan; Surat Pengantar Penempatan; dan Bukti Penempatan. Cara pengisian adalah sebagai berikut
a : Nomor Format Kronologis
b : Tahun Jaminan Reklamasi
c : Jenis Bukti Dukung

Nomor Format Kronologis :

1 Kronologis Penetapan dan Penempatan JamRek
2 Kronologis Penetapan dan Penempatan JamPT
3 Kronologis Pencairan JamRek
4 Kronologis Pencairan JamPT

Tahun Jaminan Reklamasi

2014 Tahun 2014
2015 Tahun 2015
dst

Jenis Bukti Dukung:

A Surat Penetapan Jaminan Reklamasi
B Surat Pengantar Penempatan Jaminan
C Bukti Penempatan Jaminan
 FORMAT
RESUME/KRONOLOGIS ADMINISTRASI PENETAPAN DAN PENEMPATAN JAMINAN PASCATAMBANG PT....................................

Surat Penetapan Bentuk Jaminan Nomor Masa berlaku Checklist (Ada/Tidak)

Surat Pengantar Nominal yang Nominal yang Referensi Bukti
Tahun Jaminan Persetujuan (Deposito (Bank Garansi/ Deposito
No. Penempatan Jaminan Ditetapkan Ditempatkan Perpanjangan Otomatis Status Penempatan Status Pencairan Status Perpanjangan Dukung*)
Pascatambang (Penandatangan, nomor, Berjangka/Rekening Berjangka/Rekening Surat Pengantar Bukti Penempatan
Pascatambang (Rp/USD) (Rp/USD) Mulai Berakhir Surat Penetapan a-b-c
tanggal, perihal) Bersama) Bersama) Perusahaan Jaminan

1 2017 Surat Bupati … Nomor … Surat Direktur PT … Nomor Rp 100.000.000,00 Rp 100.000.000,00 Deposito Berjangka 12345ABC 2017-11-01 2018-01-11 Ya Sudah Menempatkan Belum Belum Ada Ada Ada 2-2017-A
Tanggal … Perihal … … Tanggal … Perihal … 2-2017-B
2-2017-C
2 2018 Surat Bupati … Nomor … Surat Direktur PT … Nomor Rp 150.000.000,00 Rp 150.000.000,00 Deposito Berjangka 67890DEF 2018-11-01 2019-01-11 Ya Belum Menempatkan Belum Belum Ada Ada Ada 2-2018-A
Tanggal … Perihal … … Tanggal … Perihal … 2-2018-B
2-2018-C
3 dst

Keterangan:
*) Referensi Bukti Dukung adalah posisi/letak lampiran yang berisi data dukung Surat Penetapan; Surat Pengantar Penempatan; dan Bukti Penempatan. Cara pengisian adalah sebagai berikut
a : Nomor Format Kronologis
b : Tahun Jaminan Pascatambang
c : Jenis Bukti Dukung

Nomor Format Kronologis :

1 Kronologis Penetapan dan Penempatan JamRek
2 Kronologis Penetapan dan Penempatan JamPT
3 Kronologis Pencairan JamRek
4 Kronologis Pencairan JamPT

Tahun Jaminan Pascatambang

2017 Tahun 2017
2018 Tahun 2018
dst

Jenis Bukti Dukung:

A Surat Penetapan Jaminan Pascatambang
B Surat Pengantar Penempatan Jaminan
C Bukti Penempatan Jaminan
 FORMAT
RESUME/KRONOLOGIS ADMINISTRASI PERSURATAN PENCAIRAN JAMINAN REKLAMASI PT....................................

Surat Pencairan Sisa Jaminan Reklamasi Persentase Keberhasilan Nominal Pencairan Sisa Jaminan Bentuk Jaminan Nomor (Bank Garansi/ Masa Berlaku Checklist Kelengkapan Referensi Bukti
Jaminan Reklamasi yang Penempatan Sisa Perpanjangan Otomatis (khusus
No. (Penandatangan, nomor, (Bank Garansi/ Deposito Bank Penerbit Deposito Berjangka/Rekening Keterangan Berita Acara Pelepasan Surat Pelepasan Jaminan Bukti Penempatan Dukung*)
dicairkan (tahun) Tahun % Rp US$ Rp US$ Jaminan Awal akhir deposito berjangka)
tanggal, perihal) Berjangka/Rekening Bersama) Bersama) Jaminan Reklamasi Reklamasi Jaminan Reklamasi a-b.tahun-c
1 Surat Bupati … Nomor … 2011, 2012, 2013, 2014 2011 80 10.000.000,00 18.000.000,00 Sudah Deposito Berjangka Mandiri 12345ABC 2017-11-01 2018-11-01 expired dan belum Ada Ada Ada 3-1.2011-A
Tanggal … Perihal … dan 2015 diperpanjang 3-1.2011-B
3-1.2011-C
2012 78 25.000.000,00 30.000.000,00 Sudah Deposito Berjangka BNI 67890DEF 2017-11-01 2018-11-01 expired dan belum Ada Ada Ada 3-1.2012-A
diperpanjang 3-1.2012-B
3-1.2012-C
2013 71 3.000.000,00 43.000.000,00 Sudah Deposito Berjangka BNI 12345ABC 2017-11-01 2018-11-01 expired dan belum Ada Ada Ada 3-1.2013-A
diperpanjang 3-1.2013-B
3-1.2013-C
2014 68 34.000.000,00 50.000.000,00 Sudah Deposito Berjangka BNI 67890DEF 2017-11-01 2018-11-01 expired dan belum Ada Ada Ada 3-1.2014-A
diperpanjang 3-1.2014-B
3-1.2014-C
2015 62 5.000.000,00 65.000.000,00 Sudah Deposito Berjangka BNI 12345ABC 2017-11-01 2018-11-01 expired dan belum Ada Ada Ada 3-1.2015-A
diperpanjang 3-1.2015-B
3-1.2015-C
2 Surat Bupati … Nomor … 2011, 2012, 2013, 2014, 2011 90 5.000.000,00 13.000.000,00 Sudah Deposito Berjangka BNI 67890DEF 2017-11-01 2018-11-01 ya atas nama Ada Ada Ada 3-2.2011-A
Tanggal … Perihal … 2015, dan 2016 gubernur qq PT 3-2.2011-B
3-2.2011-C
2012 80 10.000.000,00 20.000.000,00 Sudah Deposito Berjangka Lainnya 12345ABC 2017-11-01 2018-11-01 ya Bank Kaltim; atas Ada Ada Ada 3-2.2012-A
nama gubernur qq 3-2.2012-B
PT 3-2.2012-C
2013 75 1.000.000,00 42.000.000,00 Sudah Deposito Berjangka Lainnya 67890DEF 2017-11-01 2018-11-01 ya Bank Kaltim; atas Ada Ada Ada 3-2.2013-A
nama gubernur qq 3-2.2013-B
PT 3-2.2013-C
2014 70 20.000.000,00 32.000.000,00 Sudah Deposito Berjangka Lainnya 12345ABC 2017-11-01 2018-11-01 ya Bank Kaltim; atas Ada Ada Ada 3-2.2014-A
nama gubernur qq 3-2.2014-B
PT 3-2.2014-C
2015 65 3.000.000,00 62.000.000,00 Sudah Deposito Berjangka Lainnya 67890DEF 2017-11-01 2018-11-01 tidak Bank Kaltim; atas Ada Ada Ada 3-2.2015-A
nama gubernur qq 3-2.2015-B
PT 3-2.2015-C
2016 60 10.000.000,00 100.000.000,00 Sudah Deposito Berjangka Lainnya 12345ABC 2017-11-01 2018-11-01 tidak Bank Kaltim; atas Ada Ada Ada 3-2.2016-A
nama gubernur qq 3-2.2016-B
PT 3-2.2016-C
3 dst

Keterangan:
*) Referensi Bukti Dukung adalah posisi/letak lampiran yang berisi data dukung Surat Penetapan; Surat Pengantar Penempatan; dan Bukti Penempatan. Cara pengisian adalah sebagai berikut
a : Nomor Format Kronologis
b : Nomor Kolom Tahun Jaminan
c : Jenis Bukti Dukung

Nomor Format Kronologis :

1 Kronologis Penetapan dan Penempatan JamRek
2 Kronologis Penetapan dan Penempatan JamPT
3 Kronologis Pencairan JamRek
4 Kronologis Pencairan JamPT

Nomor Kolom Tahun Jaminan:

1 Tahun 2011
1 Tahun 2012
dst

Jenis Bukti Dukung:

A Berita Acara Pelepasan Jaminan Reklamasi
B Surat Pelepasan Jaminan Reklamasi
C Bukti Penempatan Sisa Jaminan Reklamasi
 FORMAT
RESUME/KRONOLOGIS ADMINISTRASI PERSURATAN PENCAIRAN JAMINAN PASCATAMBANG PT....................................

No. Surat Pencairan Jaminan Pascatambang Sisa Jaminan Nominal Pencairan Sisa Jaminan Penempatan Sisa Bentuk Jaminan No Rekening Bank Penerbit Masa berlaku Perpanjangan Otomatis Keterangan Checklist Kelengkapan Referensi Bukti
(Penandatangan, yang dicairkan (tahun) Pascatambang Jaminan (Deposito Berjangka) Dukung*)
nomor, tanggal, a-b.tahun-c
perihal)
Tahun Rp US$ Rp US$ Awal akhir Berita Acara Surat Pelepasan Jaminan Bukti Penempatan
Pelepeasan
Jaminan
1 Surat Bupati … 2011, 2012, 2013, 2014 2011 10.000.000,00 18.000.000,00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka 121-01-0555787-1 Mandiri 1 Januari 2019 31 Desember 2020 Ya atas nama Ada Ada Ada 4-1.2011-A
Nomor … Tanggal … dan 2015 gubernur qq PT 4-1.2011-B
Perihal … 4-1.2011-C
2012 25.000.000,00 30.000.000,00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka 121-01-0555787-1 Mandiri 1 Januari 2019 31 Desember 2020 Tidak atas nama Ada Ada Ada 4-1.2012-A
gubernur qq PT 4-1.2012-B
4-1.2012-C
2013 3.000.000,00 43.000.000,00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka 121-01-0555787-1 Mandiri 1 Januari 2019 31 Desember 2020 Tidak atas nama Ada Ada Ada 4-1.2013-A
gubernur qq PT 4-1.2013-B
4-1.2013-C
2014 34.000.000,00 50.000.000,00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka 121-01-0555787-1 Mandiri 1 Januari 2019 31 Desember 2020 Ya atas nama Ada Ada Ada 4-1.2014-A
gubernur qq PT 4-1.2014-B
4-1.2014-C
2015 5.000.000,00 65.000.000,00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka 121-01-0555787-1 Mandiri 1 Januari 2019 31 Desember 2020 Ya atas nama Ada Ada Ada 4-1.2015-A
gubernur qq PT 4-1.2015-B
4-1.2015-C
2 Surat Bupati … 2011, 2012, 2013, 2014, 2011 5.000.000,00 13.000.000,00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka 121-01-0555787-1 Mandiri 1 Januari 2019 31 Desember 2020 Ya atas nama Ada Ada Ada 4-2.2011-A
Nomor … Tanggal … 2015, dan 2016 gubernur qq PT 4-2.2011-B
Perihal … 4-2.2011-C
2012 10.000.000,00 20.000.000,00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka 121-01-0555787-1 Lainnya 1 Januari 2019 31 Desember 2020 Ya Bank Kaltim; atas Ada Ada Ada 4-2.2012-A
nama gubernur qq 4-2.2012-B
PT 4-2.2012-C
2013 1.000.000,00 42.000.000,00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka 121-01-0555787-1 Lainnya 1 Januari 2019 31 Desember 2020 Ya Bank Kaltim; atas Ada Ada Ada 4-2.2013-A
nama gubernur qq 4-2.2013-B
PT 4-2.2013-C
2014 20.000.000,00 32.000.000,00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka 121-01-0555787-1 Lainnya 1 Januari 2019 31 Desember 2020 Ya Bank Kaltim; atas Ada Ada Ada 4-2.2014-A
nama gubernur qq 4-2.2014-B
PT 4-2.2014-C
2015 3.000.000,00 62.000.000,00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka 121-01-0555787-1 Lainnya 1 Januari 2019 31 Desember 2020 Ya Bank Kaltim; atas Ada Ada Ada 4-2.2015-A
nama gubernur qq 4-2.2015-B
PT 4-2.2015-C
2016 100.000.000,00 100.000.000,00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka 121-01-0555787-1 Lainnya 1 Januari 2019 31 Desember 2020 Ya Bank Kaltim; atas Ada Ada Ada 4-2.2016-A
nama gubernur qq 4-2.2016-B
PT 4-2.2016-C
3 dst

Keterangan:
*) Referensi Bukti Dukung adalah posisi/letak lampiran yang berisi data dukung Surat Penetapan; Surat Pengantar Penempatan; dan Bukti Penempatan. Cara pengisian adalah sebagai berikut
a : Nomor Format Kronologis
b : Tahun Jaminan Pascatambang
c : Jenis Bukti Dukung

Nomor Format Kronologis :

1 Kronologis Penetapan dan Penempatan JamRek
2 Kronologis Penetapan dan Penempatan JamPT
3 Kronologis Pencairan JamRek
4 Kronologis Pencairan JamPT

Nomor Kolom Tahun Jaminan:

1 Tahun 2011
1 Tahun 2012
dst

Jenis Bukti Dukung:

A Berita Acara Pelepasan Jaminan Pascatambang
B Surat Pelepasan Jaminan Pascatambang
C Bukti Penempatan Sisa Jaminan Pascatambang