Perpanjangan Iup Kelanjutan Operasi Kontrak
Perpanjangan Iup Kelanjutan Operasi Kontrak
Perpanjangan Iup Kelanjutan Operasi Kontrak
Kontrak/Perjanjian
Kepada Yth.
Kepala BKPM RI
Jl. Gatot Subroto No.44
DKI Jakarta 12190
Hormat kami,
cap perusahaan
Tembusan:
Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
keterangan
(*) pilih salah satu jenis izin
(**) tanggal surat tidak lebih dari 7 hari sebelum tanggal pengajuan permohonan
(***) diisi sesuai keterangan dalam izin yang dimiliki
(****) diisi sesuai jenis bahan galian komoditas mineral atau batubara yang dimohonkan
(KOP SURAT PERUSAHAAN)
1. Nama : .............................
2. Alamat /Domisili : .............................
3. Nomor Telepon : …………………..
4. Faksimile : …………………..
5. Website : .............................
6. E-Mail : .............................
7. Status Permodalan : .............................
a. Nasional :
gunakan tanda (√)
b. Asing :
Saya yang bertandatangan di bawah ini bertindak untuk dan atas nama
PT/CV/Koperasi …., dengan ini menyatakan bahwa semua keterangan yang
disampaikan dan lampiran dokumen adalah benar. Apabila kemudian diketahui
terdapat keterangan atau dokumen yang kami sampaikan tidak benar, maka
kami bersedia perusahaan kami dimasukkan dalam daftar hitam dan diproses
secara hukum sesuai ketentuan perundang-undangan.
Materai 6000
Ttd/Cap
Nama Jelas
Jabatan
FORMAT RENCANA KERJA PERPANJANGAN
TAHAP KEGIATAN OPERASI PRODUKSI IUP/IUPK
I. Pendahuluan
1. Latar belakang
2. Maksud dan tujuan
3. Ruang lingkup
4. Lokasi dan luas wilayah IUP
5. Kesampaian daerah
6. Keadaan lingkungan daerah
IX. Penutup
Format penyusunan laporan Pelaksanaan Reklamasi Tahap Operasi Produksi
Format Keterangan
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BATANG TUBUH
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Status pemegang IUP atau IUPK Berisikan tentang:
a. identitas pemegang IUP atau IUPK
(nama badan usaha/
koperasi/perseorangan, alamat
lengkap, penanggung jawab rencana
atau kegiatan); dan
b. Uraian singkat mengenai status
perizinan (nomor, tanggal
diterbitkannya, masa berlaku,
status PMA/PMDN, IUP atau IUPK).
1.2 Luas Wilayah IUP atau IUPK dan Berisikan tentang:
fasilitas penunjang di luar wilayah IUP a. Uraian luas wilayah dalam IUP atau
atau IUPK (project area) IUPK yang direncanakan untuk
kegiatan Operasi Produksi dan
fasilitas penunjang; dan
b. Uraian luas fasilitas penunjang di
luar wilayah IUP atau IUPK yang
digunakan untuk menunjang
kegiatan Operasi Produksi (project
area).
1.3 Persetujuan Dokumen Lingkungan Berisikan Uraian persetujuan
Hidup Dokumen Lingkungan Hidup dari
instansi yang berwenang (nomor,
tanggal, nama instansi).
BAB II PEMBUKAAN LAHAN
Format Keterangan
2.1 Area Penambangan Berisikan tentang:
a. Uraian mengenai lokasi dan luas
lahan yang dibuka; dan
b. Uraian mengenai rencana dan
realisasi produksi, stripping ratio,
dan lain-lain.
2.2 Timbunan Berisikan tentang:
a. Uraian mengenai lokasi dan luas
lahan yang digunakan untuk:
1) penimbunan tanah zona
pengakaran; dan
2) penimbunan batuan samping
dan/atau tanah/batuan
penutup di dalam dan di luar
tambang.
b. Uraian mengenai lokasi dan luas
lahan yang digunakan untuk
penimbunan komoditas tambang;
c. Uraian mengenai lokasi dan luas
lahan yang digunakan untuk
penimbunan/ penyimpanan limbah
fasilitas penunjang.
Berisikan Uraian mengenai lokasi dan
luas lahan yang dibuka untuk
pembuatan jalan tambang dan/atau
jalan angkut.
Berisikan Uraian mengenai lokasi dan
luas lahan yang dibuka untuk
pembuatan kolam sedimen dan sarana
kendali erosi.
2.3 Jalan Berisikan Uraian mengenai lokasi dan
luas lahan yang dibuka untuk
digunakan sebagai instalasi dan
fasilitas pengolahan dan/atau
pemurnian, kantor, perumahan (camp
atau flying camp), bengkel, dan fasilitas
2.4 Kolam sedimen penunjang lainnya.
Kumulatif
Tahun Kumulatif s.d. Tahun
No. Uraian s.d. Tahun
2018*) 2018*)
2018*)
1. Lahan yang dibuka (ha):
a. area Penambangan
b. area di luar area
Penambangan:
1) timbunan tanah zona
pengakaran
2) timbunan batuan
samping dan/atau
tanah/batuan penutup
3) timbunan komoditas
tambang
4) timbunan/penyimpa-
nan limbah fasilitas
penunjang
5) jalan tambang
dan/atau jalan angkut
6) kolam sedimen
7) instalasi dan fasilitas
pengolahan dan/atau
pemurnian
Kumulatif
Tahun Kumulatif s.d. Tahun
No. Uraian s.d. Tahun
2018*) 2018*)
2018*)
8) kantor dan perumahan
(camp atau flying camp)
9) bengkel
10) fasilitas penunjang
lainnya
2. Penambangan:
a. lahan selesai ditambang
(ha)
b. lahan/front aktif
ditambang (ha)
c. volume batuan samping
dan/atau tanah/batuan
penutup yang digali (BCM
atau m3)
3. Penimbunan
a. di bekas tambang (ha)
b. di luar bekas tambang (ha)
c. volume yang ditimbun di
bekas tambang (m3)
d. volume yang ditimbun di
luar bekas tambang (m3)
4. Reklamasi
a. penatagunaan lahan:
1) penataan lahan (ha)
2) penebaran tanah zona
pengakaran (ha)
3) pengendalian erosi dan
sedimentasi
b. revegetasi (ha):
1) analisis kualitas tanah
(conto)
2) pemupukan (ha)
3) pengadaan bibit
(batang dan/atau kg)
4) penanaman (batang)
5) pemeliharaan tanaman
(ha)
Kumulatif
Tahun Kumulatif s.d. Tahun
No. Uraian s.d. Tahun
2018*) 2018*)
2018*)
5. Pencegahan dan
penanggulangan air asam
tambang (conto)
6. Pekerjaan sipil sesuai
peruntukan lahan
Pascatambang atau program
reklamasi bentuk lain (satuan
luas)
7. Pemanfaatan lubang bekas
tambang (void):
a. stabilisasi lereng (ha)
b. pengamanan lubang bekas
tambang (void) (ha)
c. pemulihan dan
pemantauan kualitas air
serta pengelolaan air dalam
lubang bekas tambang
(void) sesuai dengan
peruntukkannya
d. pemeliharaan lubang bekas
tambang (void) (ha)
Keterangan:
Contoh
*)
Catatan:
Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
Matrik 2. (Realisasi Pembukaan Lahan Triwulan I/II/III/IV Tahun N)
c. Perumahan Karyawan
d. Jalan non Tambang
e. Gudang Handak
f. Kantor
g. Bengkel
h. Pelabuhan
i. Landfill
j. Lainnya
TOTAL
Keterangan:
1. Realisasi pembukaan lahan merupakan luas area yang dibuka per triwulan (bukan kumulatifnya)
2. TOTAL adalah jumlah keseluruhan lahan yang dibuka (angka 1 s.d. 6)
3. Disesuaikan dengan sarana, prasarana, dan fasilitas penunjang yang ada
Matrik 3. (Realisasi Reklamasi Triwulan I/II/III/IV Tahun N)
Rencana
Reklamasi Kumulatif
Dalam Realisasi dari
Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Total Realisasi
Uraian Reklamasi Dokumen awal
Tahun N
Rencana penambangan
Reklamasi hingga Tahun N
Tahun N Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11=4+6+8+10 12
1 Pengisian Kembali Lahan Bekas Tambang (backfilling ) (ha)
2 Pengaturan Permukaan Lahan (ha)
Timbunan tanah/batuan penutup di bekas tambang
a.
(inpit)
Timbunan tanah/batuan penutup di luar tambang
b.
(outpit)
c. Timbunan tailing
d. Bekas kolam sedimen/sarana pengendali erosi
e. Bekas jalan tambang
f. Bekas jalan non tambang
g. Fasilitas penunjang lainnya
3 Penghijauan (Revegetasi) (ha)
a. Lahan bekas tambang (inpit )
Timbunan tanah/batuan penutup di luar tambang
b.
(outpit )
c. Timbunan sisa hasil pengolahan dan/atau pemurnian
d. Bekas kolam sedimen/sarana pengendali erosi
e. Bekas jalan tambang
f. Bekas jalan non tambang
g. Fasilitas penunjang lainnya
4 Reklamasi Bentuk Lain (waduk, permukiman,dll) (ha)
a. Lahan bekas tambang
b. Timbunan tanah/batuan penutup (outpit )
c. Area lainnya (infrastruktur)
Keterangan:
1. Rencana luas reklamasi tidak boleh kurang dari rencana reklamasi lima tahunan
2. Realisasi reklamasi merupakan luas area yang direklamasi atau revegetasi pada tahun N (bukan kumulatifnya)*
3. Disesuaikan dengan kegiatan reklamasi yang ada
Matrik 4 Realisasi Kegiatan Pemantauan dan Pemantauan Lingkungan Kegiatan Pertambangan di Laut atau Pesisir Pantai
Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Rencana
Kegiatan
Dalam Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Total Realisasi
Uraian Kegiatan Dokumen
Tahun N (ha)
Rencana
Reklamasi
Tahun N
Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11=(4+6+8+10)
Perlindungan keanekaragaman
3 hayati
Keterangan:
Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
Matrik 5. Hasil Pemantauan Air Limbah Kegiatan Pertambangan Operasi Produksi
Tahun…Bulan Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
Parameter Baku HP* HP* HP* HP* HP* HP* HP* HP* HP* HP* HP* HP*
Mutu
Lokasi Sampling 1
Parameter 1
Parameter 2
...**)
Lokasi Sampling 2
Parameter 1
Parameter 2
...**)
Keterangan:
*) Hasil pengukuran dari laboratorium yang terakreditasi
**) disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundangan
Matrik 6. Hasil Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Pemantauan Kebisingan
Baku Mutu Hasil Uji
No. Parameter Satuan
Lingkungan (BML) Lokasi Sampling 1 Lokasi Sampling 2 Lokasi Sampling …
Tri. Tri. Tri. Tri. Tri. Tri.
I Tri. II Tri. III Tri. IV I Tri. II Tri. III Tri. IV I II III IV
1 Parameter 1
2 Parameter 2
3 Parameter 3
4 Parameter 4
5 dst.
Keterangan:
1. Agar melampirkan peraturan perundangan yang digunakan sebagai acuan baku mutu
2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
Matrik 7. Hasil Pemantauan Lingkungan di Laut Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Keterangan:
1. Agar melampirkan peraturan perundangan yang digunakan sebagai acuan baku mutu
2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
Matrik 8. Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Keterangan:
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing (dollar Amerika Serikat) secara konsisten
2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya
3. Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
FORMAT
RESUME/KRONOLOGIS ADMINISTRASI PENETAPAN DAN PENEMPATAN JAMINAN REKLAMASI PT....................................
Keterangan:
*) Referensi Bukti Dukung adalah posisi/letak lampiran yang berisi data dukung Surat Penetapan; Surat Pengantar Penempatan; dan Bukti Penempatan. Cara pengisian adalah sebagai berikut
a : Nomor Format Kronologis
b : Tahun Jaminan Reklamasi
c : Jenis Bukti Dukung
1 2017 Surat Bupati … Nomor … Surat Direktur PT … Nomor Rp 100.000.000,00 Rp 100.000.000,00 Deposito Berjangka 12345ABC 2017-11-01 2018-01-11 Ya Sudah Menempatkan Belum Belum Ada Ada Ada 2-2017-A
Tanggal … Perihal … … Tanggal … Perihal … 2-2017-B
2-2017-C
2 2018 Surat Bupati … Nomor … Surat Direktur PT … Nomor Rp 150.000.000,00 Rp 150.000.000,00 Deposito Berjangka 67890DEF 2018-11-01 2019-01-11 Ya Belum Menempatkan Belum Belum Ada Ada Ada 2-2018-A
Tanggal … Perihal … … Tanggal … Perihal … 2-2018-B
2-2018-C
3 dst
Keterangan:
*) Referensi Bukti Dukung adalah posisi/letak lampiran yang berisi data dukung Surat Penetapan; Surat Pengantar Penempatan; dan Bukti Penempatan. Cara pengisian adalah sebagai berikut
a : Nomor Format Kronologis
b : Tahun Jaminan Pascatambang
c : Jenis Bukti Dukung
Surat Pencairan Sisa Jaminan Reklamasi Persentase Keberhasilan Nominal Pencairan Sisa Jaminan Bentuk Jaminan Nomor (Bank Garansi/ Masa Berlaku Checklist Kelengkapan Referensi Bukti
Jaminan Reklamasi yang Penempatan Sisa Perpanjangan Otomatis (khusus
No. (Penandatangan, nomor, (Bank Garansi/ Deposito Bank Penerbit Deposito Berjangka/Rekening Keterangan Berita Acara Pelepasan Surat Pelepasan Jaminan Bukti Penempatan Dukung*)
dicairkan (tahun) Tahun % Rp US$ Rp US$ Jaminan Awal akhir deposito berjangka)
tanggal, perihal) Berjangka/Rekening Bersama) Bersama) Jaminan Reklamasi Reklamasi Jaminan Reklamasi a-b.tahun-c
1 Surat Bupati … Nomor … 2011, 2012, 2013, 2014 2011 80 10.000.000,00 18.000.000,00 Sudah Deposito Berjangka Mandiri 12345ABC 2017-11-01 2018-11-01 expired dan belum Ada Ada Ada 3-1.2011-A
Tanggal … Perihal … dan 2015 diperpanjang 3-1.2011-B
3-1.2011-C
2012 78 25.000.000,00 30.000.000,00 Sudah Deposito Berjangka BNI 67890DEF 2017-11-01 2018-11-01 expired dan belum Ada Ada Ada 3-1.2012-A
diperpanjang 3-1.2012-B
3-1.2012-C
2013 71 3.000.000,00 43.000.000,00 Sudah Deposito Berjangka BNI 12345ABC 2017-11-01 2018-11-01 expired dan belum Ada Ada Ada 3-1.2013-A
diperpanjang 3-1.2013-B
3-1.2013-C
2014 68 34.000.000,00 50.000.000,00 Sudah Deposito Berjangka BNI 67890DEF 2017-11-01 2018-11-01 expired dan belum Ada Ada Ada 3-1.2014-A
diperpanjang 3-1.2014-B
3-1.2014-C
2015 62 5.000.000,00 65.000.000,00 Sudah Deposito Berjangka BNI 12345ABC 2017-11-01 2018-11-01 expired dan belum Ada Ada Ada 3-1.2015-A
diperpanjang 3-1.2015-B
3-1.2015-C
2 Surat Bupati … Nomor … 2011, 2012, 2013, 2014, 2011 90 5.000.000,00 13.000.000,00 Sudah Deposito Berjangka BNI 67890DEF 2017-11-01 2018-11-01 ya atas nama Ada Ada Ada 3-2.2011-A
Tanggal … Perihal … 2015, dan 2016 gubernur qq PT 3-2.2011-B
3-2.2011-C
2012 80 10.000.000,00 20.000.000,00 Sudah Deposito Berjangka Lainnya 12345ABC 2017-11-01 2018-11-01 ya Bank Kaltim; atas Ada Ada Ada 3-2.2012-A
nama gubernur qq 3-2.2012-B
PT 3-2.2012-C
2013 75 1.000.000,00 42.000.000,00 Sudah Deposito Berjangka Lainnya 67890DEF 2017-11-01 2018-11-01 ya Bank Kaltim; atas Ada Ada Ada 3-2.2013-A
nama gubernur qq 3-2.2013-B
PT 3-2.2013-C
2014 70 20.000.000,00 32.000.000,00 Sudah Deposito Berjangka Lainnya 12345ABC 2017-11-01 2018-11-01 ya Bank Kaltim; atas Ada Ada Ada 3-2.2014-A
nama gubernur qq 3-2.2014-B
PT 3-2.2014-C
2015 65 3.000.000,00 62.000.000,00 Sudah Deposito Berjangka Lainnya 67890DEF 2017-11-01 2018-11-01 tidak Bank Kaltim; atas Ada Ada Ada 3-2.2015-A
nama gubernur qq 3-2.2015-B
PT 3-2.2015-C
2016 60 10.000.000,00 100.000.000,00 Sudah Deposito Berjangka Lainnya 12345ABC 2017-11-01 2018-11-01 tidak Bank Kaltim; atas Ada Ada Ada 3-2.2016-A
nama gubernur qq 3-2.2016-B
PT 3-2.2016-C
3 dst
Keterangan:
*) Referensi Bukti Dukung adalah posisi/letak lampiran yang berisi data dukung Surat Penetapan; Surat Pengantar Penempatan; dan Bukti Penempatan. Cara pengisian adalah sebagai berikut
a : Nomor Format Kronologis
b : Nomor Kolom Tahun Jaminan
c : Jenis Bukti Dukung
No. Surat Pencairan Jaminan Pascatambang Sisa Jaminan Nominal Pencairan Sisa Jaminan Penempatan Sisa Bentuk Jaminan No Rekening Bank Penerbit Masa berlaku Perpanjangan Otomatis Keterangan Checklist Kelengkapan Referensi Bukti
(Penandatangan, yang dicairkan (tahun) Pascatambang Jaminan (Deposito Berjangka) Dukung*)
nomor, tanggal, a-b.tahun-c
perihal)
Tahun Rp US$ Rp US$ Awal akhir Berita Acara Surat Pelepasan Jaminan Bukti Penempatan
Pelepeasan
Jaminan
1 Surat Bupati … 2011, 2012, 2013, 2014 2011 10.000.000,00 18.000.000,00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka 121-01-0555787-1 Mandiri 1 Januari 2019 31 Desember 2020 Ya atas nama Ada Ada Ada 4-1.2011-A
Nomor … Tanggal … dan 2015 gubernur qq PT 4-1.2011-B
Perihal … 4-1.2011-C
2012 25.000.000,00 30.000.000,00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka 121-01-0555787-1 Mandiri 1 Januari 2019 31 Desember 2020 Tidak atas nama Ada Ada Ada 4-1.2012-A
gubernur qq PT 4-1.2012-B
4-1.2012-C
2013 3.000.000,00 43.000.000,00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka 121-01-0555787-1 Mandiri 1 Januari 2019 31 Desember 2020 Tidak atas nama Ada Ada Ada 4-1.2013-A
gubernur qq PT 4-1.2013-B
4-1.2013-C
2014 34.000.000,00 50.000.000,00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka 121-01-0555787-1 Mandiri 1 Januari 2019 31 Desember 2020 Ya atas nama Ada Ada Ada 4-1.2014-A
gubernur qq PT 4-1.2014-B
4-1.2014-C
2015 5.000.000,00 65.000.000,00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka 121-01-0555787-1 Mandiri 1 Januari 2019 31 Desember 2020 Ya atas nama Ada Ada Ada 4-1.2015-A
gubernur qq PT 4-1.2015-B
4-1.2015-C
2 Surat Bupati … 2011, 2012, 2013, 2014, 2011 5.000.000,00 13.000.000,00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka 121-01-0555787-1 Mandiri 1 Januari 2019 31 Desember 2020 Ya atas nama Ada Ada Ada 4-2.2011-A
Nomor … Tanggal … 2015, dan 2016 gubernur qq PT 4-2.2011-B
Perihal … 4-2.2011-C
2012 10.000.000,00 20.000.000,00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka 121-01-0555787-1 Lainnya 1 Januari 2019 31 Desember 2020 Ya Bank Kaltim; atas Ada Ada Ada 4-2.2012-A
nama gubernur qq 4-2.2012-B
PT 4-2.2012-C
2013 1.000.000,00 42.000.000,00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka 121-01-0555787-1 Lainnya 1 Januari 2019 31 Desember 2020 Ya Bank Kaltim; atas Ada Ada Ada 4-2.2013-A
nama gubernur qq 4-2.2013-B
PT 4-2.2013-C
2014 20.000.000,00 32.000.000,00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka 121-01-0555787-1 Lainnya 1 Januari 2019 31 Desember 2020 Ya Bank Kaltim; atas Ada Ada Ada 4-2.2014-A
nama gubernur qq 4-2.2014-B
PT 4-2.2014-C
2015 3.000.000,00 62.000.000,00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka 121-01-0555787-1 Lainnya 1 Januari 2019 31 Desember 2020 Ya Bank Kaltim; atas Ada Ada Ada 4-2.2015-A
nama gubernur qq 4-2.2015-B
PT 4-2.2015-C
2016 100.000.000,00 100.000.000,00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka 121-01-0555787-1 Lainnya 1 Januari 2019 31 Desember 2020 Ya Bank Kaltim; atas Ada Ada Ada 4-2.2016-A
nama gubernur qq 4-2.2016-B
PT 4-2.2016-C
3 dst
Keterangan:
*) Referensi Bukti Dukung adalah posisi/letak lampiran yang berisi data dukung Surat Penetapan; Surat Pengantar Penempatan; dan Bukti Penempatan. Cara pengisian adalah sebagai berikut
a : Nomor Format Kronologis
b : Tahun Jaminan Pascatambang
c : Jenis Bukti Dukung
Keterangan:
Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
Matrik 2. (Realisasi Pembukaan Lahan Triwulan I/II/III/IV Tahun N)
c. Perumahan Karyawan
d. Jalan non Tambang
e. Gudang Handak
f. Kantor
g. Bengkel
h. Pelabuhan
i. Landfill
j. Lainnya
TOTAL
Keterangan:
1. Realisasi pembukaan lahan merupakan luas area yang dibuka per triwulan (bukan kumulatifnya)
2. TOTAL adalah jumlah keseluruhan lahan yang dibuka (angka 1 s.d. 6)
3. Disesuaikan dengan sarana, prasarana, dan fasilitas penunjang yang ada
Matrik 3. (Realisasi Reklamasi Triwulan I/II/III/IV Tahun N)
Rencana
Reklamasi Kumulatif
Dalam Realisasi dari
Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Total Realisasi
Uraian Reklamasi Dokumen awal
Tahun N
Rencana penambangan
Reklamasi hingga Tahun N
Tahun N Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11=4+6+8+10 12
1 Pengisian Kembali Lahan Bekas Tambang (backfilling ) (ha)
2 Pengaturan Permukaan Lahan (ha)
Timbunan tanah/batuan penutup di bekas tambang
a.
(inpit)
Timbunan tanah/batuan penutup di luar tambang
b.
(outpit)
c. Timbunan tailing
d. Bekas kolam sedimen/sarana pengendali erosi
e. Bekas jalan tambang
f. Bekas jalan non tambang
g. Fasilitas penunjang lainnya
3 Penghijauan (Revegetasi) (ha)
a. Lahan bekas tambang (inpit )
Timbunan tanah/batuan penutup di luar tambang
b.
(outpit )
c. Timbunan sisa hasil pengolahan dan/atau pemurnian
d. Bekas kolam sedimen/sarana pengendali erosi
e. Bekas jalan tambang
f. Bekas jalan non tambang
g. Fasilitas penunjang lainnya
4 Reklamasi Bentuk Lain (waduk, permukiman,dll) (ha)
a. Lahan bekas tambang
b. Timbunan tanah/batuan penutup (outpit )
c. Area lainnya (infrastruktur)
Keterangan:
1. Rencana luas reklamasi tidak boleh kurang dari rencana reklamasi lima tahunan
2. Realisasi reklamasi merupakan luas area yang direklamasi atau revegetasi pada tahun N (bukan kumulatifnya)*
3. Disesuaikan dengan kegiatan reklamasi yang ada
Matrik 4. Hasil Pemantauan Air Limbah Kegiatan Pertambangan Operasi Produksi
Tahun…Bulan Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
Parameter Baku HP* HP* HP* HP* HP* HP* HP* HP* HP* HP* HP* HP*
Mutu
Lokasi Sampling 1
Parameter 1
Parameter 2
...**)
Lokasi Sampling 2
Parameter 1
Parameter 2
...**)
Keterangan:
*) Hasil pengukuran dari laboratorium yang terakreditasi
**) disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundangan
Matrik 5. Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Rencana Biaya
Pengelolaan dan Rencana dan Realisasi (IDR)/(USD)
Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan
Pemantauan
Lingkungan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
Lingkungan
Tahun N Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Biaya Pengelolaan Lingkungan
1) Pembongkaran fasilitas tambang (jika ada)
2) Penataan lahan
3) Penghijauan
4) Pekerjaan sipil seperti pembuatan dan
perawatan dam/kolam pengendap
5) Pengelolaan Kualitas Air
2. Biaya Pemantauan Lingkungan
1) Kualitas Air
TOTAL BIAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN
LINGKUNGAN
Keterangan:
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing (dollar Amerika Serikat) secara konsisten
2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya
3. Pengelolaan dan pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
FORMAT
RESUME/KRONOLOGIS ADMINISTRASI PENETAPAN DAN PENEMPATAN JAMINAN REKLAMASI PT....................................
Keterangan:
*) Referensi Bukti Dukung adalah posisi/letak lampiran yang berisi data dukung Surat Penetapan; Surat Pengantar Penempatan; dan Bukti Penempatan. Cara pengisian adalah sebagai berikut
a : Nomor Format Kronologis
b : Tahun Jaminan Reklamasi
c : Jenis Bukti Dukung
1 2017 Surat Bupati … Nomor … Surat Direktur PT … Nomor Rp 100.000.000,00 Rp 100.000.000,00 Deposito Berjangka 12345ABC 2017-11-01 2018-01-11 Ya Sudah Menempatkan Belum Belum Ada Ada Ada 2-2017-A
Tanggal … Perihal … … Tanggal … Perihal … 2-2017-B
2-2017-C
2 2018 Surat Bupati … Nomor … Surat Direktur PT … Nomor Rp 150.000.000,00 Rp 150.000.000,00 Deposito Berjangka 67890DEF 2018-11-01 2019-01-11 Ya Belum Menempatkan Belum Belum Ada Ada Ada 2-2018-A
Tanggal … Perihal … … Tanggal … Perihal … 2-2018-B
2-2018-C
3 dst
Keterangan:
*) Referensi Bukti Dukung adalah posisi/letak lampiran yang berisi data dukung Surat Penetapan; Surat Pengantar Penempatan; dan Bukti Penempatan. Cara pengisian adalah sebagai berikut
a : Nomor Format Kronologis
b : Tahun Jaminan Pascatambang
c : Jenis Bukti Dukung
Surat Pencairan Sisa Jaminan Reklamasi Persentase Keberhasilan Nominal Pencairan Sisa Jaminan Bentuk Jaminan Nomor (Bank Garansi/ Masa Berlaku Checklist Kelengkapan Referensi Bukti
Jaminan Reklamasi yang Penempatan Sisa Perpanjangan Otomatis (khusus
No. (Penandatangan, nomor, (Bank Garansi/ Deposito Bank Penerbit Deposito Berjangka/Rekening Keterangan Berita Acara Pelepasan Surat Pelepasan Jaminan Bukti Penempatan Dukung*)
dicairkan (tahun) Tahun % Rp US$ Rp US$ Jaminan Awal akhir deposito berjangka)
tanggal, perihal) Berjangka/Rekening Bersama) Bersama) Jaminan Reklamasi Reklamasi Jaminan Reklamasi a-b.tahun-c
1 Surat Bupati … Nomor … 2011, 2012, 2013, 2014 2011 80 10.000.000,00 18.000.000,00 Sudah Deposito Berjangka Mandiri 12345ABC 2017-11-01 2018-11-01 expired dan belum Ada Ada Ada 3-1.2011-A
Tanggal … Perihal … dan 2015 diperpanjang 3-1.2011-B
3-1.2011-C
2012 78 25.000.000,00 30.000.000,00 Sudah Deposito Berjangka BNI 67890DEF 2017-11-01 2018-11-01 expired dan belum Ada Ada Ada 3-1.2012-A
diperpanjang 3-1.2012-B
3-1.2012-C
2013 71 3.000.000,00 43.000.000,00 Sudah Deposito Berjangka BNI 12345ABC 2017-11-01 2018-11-01 expired dan belum Ada Ada Ada 3-1.2013-A
diperpanjang 3-1.2013-B
3-1.2013-C
2014 68 34.000.000,00 50.000.000,00 Sudah Deposito Berjangka BNI 67890DEF 2017-11-01 2018-11-01 expired dan belum Ada Ada Ada 3-1.2014-A
diperpanjang 3-1.2014-B
3-1.2014-C
2015 62 5.000.000,00 65.000.000,00 Sudah Deposito Berjangka BNI 12345ABC 2017-11-01 2018-11-01 expired dan belum Ada Ada Ada 3-1.2015-A
diperpanjang 3-1.2015-B
3-1.2015-C
2 Surat Bupati … Nomor … 2011, 2012, 2013, 2014, 2011 90 5.000.000,00 13.000.000,00 Sudah Deposito Berjangka BNI 67890DEF 2017-11-01 2018-11-01 ya atas nama Ada Ada Ada 3-2.2011-A
Tanggal … Perihal … 2015, dan 2016 gubernur qq PT 3-2.2011-B
3-2.2011-C
2012 80 10.000.000,00 20.000.000,00 Sudah Deposito Berjangka Lainnya 12345ABC 2017-11-01 2018-11-01 ya Bank Kaltim; atas Ada Ada Ada 3-2.2012-A
nama gubernur qq 3-2.2012-B
PT 3-2.2012-C
2013 75 1.000.000,00 42.000.000,00 Sudah Deposito Berjangka Lainnya 67890DEF 2017-11-01 2018-11-01 ya Bank Kaltim; atas Ada Ada Ada 3-2.2013-A
nama gubernur qq 3-2.2013-B
PT 3-2.2013-C
2014 70 20.000.000,00 32.000.000,00 Sudah Deposito Berjangka Lainnya 12345ABC 2017-11-01 2018-11-01 ya Bank Kaltim; atas Ada Ada Ada 3-2.2014-A
nama gubernur qq 3-2.2014-B
PT 3-2.2014-C
2015 65 3.000.000,00 62.000.000,00 Sudah Deposito Berjangka Lainnya 67890DEF 2017-11-01 2018-11-01 tidak Bank Kaltim; atas Ada Ada Ada 3-2.2015-A
nama gubernur qq 3-2.2015-B
PT 3-2.2015-C
2016 60 10.000.000,00 100.000.000,00 Sudah Deposito Berjangka Lainnya 12345ABC 2017-11-01 2018-11-01 tidak Bank Kaltim; atas Ada Ada Ada 3-2.2016-A
nama gubernur qq 3-2.2016-B
PT 3-2.2016-C
3 dst
Keterangan:
*) Referensi Bukti Dukung adalah posisi/letak lampiran yang berisi data dukung Surat Penetapan; Surat Pengantar Penempatan; dan Bukti Penempatan. Cara pengisian adalah sebagai berikut
a : Nomor Format Kronologis
b : Nomor Kolom Tahun Jaminan
c : Jenis Bukti Dukung
No. Surat Pencairan Jaminan Pascatambang Sisa Jaminan Nominal Pencairan Sisa Jaminan Penempatan Sisa Bentuk Jaminan No Rekening Bank Penerbit Masa berlaku Perpanjangan Otomatis Keterangan Checklist Kelengkapan Referensi Bukti
(Penandatangan, yang dicairkan (tahun) Pascatambang Jaminan (Deposito Berjangka) Dukung*)
nomor, tanggal, a-b.tahun-c
perihal)
Tahun Rp US$ Rp US$ Awal akhir Berita Acara Surat Pelepasan Jaminan Bukti Penempatan
Pelepeasan
Jaminan
1 Surat Bupati … 2011, 2012, 2013, 2014 2011 10.000.000,00 18.000.000,00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka 121-01-0555787-1 Mandiri 1 Januari 2019 31 Desember 2020 Ya atas nama Ada Ada Ada 4-1.2011-A
Nomor … Tanggal … dan 2015 gubernur qq PT 4-1.2011-B
Perihal … 4-1.2011-C
2012 25.000.000,00 30.000.000,00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka 121-01-0555787-1 Mandiri 1 Januari 2019 31 Desember 2020 Tidak atas nama Ada Ada Ada 4-1.2012-A
gubernur qq PT 4-1.2012-B
4-1.2012-C
2013 3.000.000,00 43.000.000,00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka 121-01-0555787-1 Mandiri 1 Januari 2019 31 Desember 2020 Tidak atas nama Ada Ada Ada 4-1.2013-A
gubernur qq PT 4-1.2013-B
4-1.2013-C
2014 34.000.000,00 50.000.000,00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka 121-01-0555787-1 Mandiri 1 Januari 2019 31 Desember 2020 Ya atas nama Ada Ada Ada 4-1.2014-A
gubernur qq PT 4-1.2014-B
4-1.2014-C
2015 5.000.000,00 65.000.000,00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka 121-01-0555787-1 Mandiri 1 Januari 2019 31 Desember 2020 Ya atas nama Ada Ada Ada 4-1.2015-A
gubernur qq PT 4-1.2015-B
4-1.2015-C
2 Surat Bupati … 2011, 2012, 2013, 2014, 2011 5.000.000,00 13.000.000,00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka 121-01-0555787-1 Mandiri 1 Januari 2019 31 Desember 2020 Ya atas nama Ada Ada Ada 4-2.2011-A
Nomor … Tanggal … 2015, dan 2016 gubernur qq PT 4-2.2011-B
Perihal … 4-2.2011-C
2012 10.000.000,00 20.000.000,00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka 121-01-0555787-1 Lainnya 1 Januari 2019 31 Desember 2020 Ya Bank Kaltim; atas Ada Ada Ada 4-2.2012-A
nama gubernur qq 4-2.2012-B
PT 4-2.2012-C
2013 1.000.000,00 42.000.000,00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka 121-01-0555787-1 Lainnya 1 Januari 2019 31 Desember 2020 Ya Bank Kaltim; atas Ada Ada Ada 4-2.2013-A
nama gubernur qq 4-2.2013-B
PT 4-2.2013-C
2014 20.000.000,00 32.000.000,00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka 121-01-0555787-1 Lainnya 1 Januari 2019 31 Desember 2020 Ya Bank Kaltim; atas Ada Ada Ada 4-2.2014-A
nama gubernur qq 4-2.2014-B
PT 4-2.2014-C
2015 3.000.000,00 62.000.000,00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka 121-01-0555787-1 Lainnya 1 Januari 2019 31 Desember 2020 Ya Bank Kaltim; atas Ada Ada Ada 4-2.2015-A
nama gubernur qq 4-2.2015-B
PT 4-2.2015-C
2016 100.000.000,00 100.000.000,00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka 121-01-0555787-1 Lainnya 1 Januari 2019 31 Desember 2020 Ya Bank Kaltim; atas Ada Ada Ada 4-2.2016-A
nama gubernur qq 4-2.2016-B
PT 4-2.2016-C
3 dst
Keterangan:
*) Referensi Bukti Dukung adalah posisi/letak lampiran yang berisi data dukung Surat Penetapan; Surat Pengantar Penempatan; dan Bukti Penempatan. Cara pengisian adalah sebagai berikut
a : Nomor Format Kronologis
b : Tahun Jaminan Pascatambang
c : Jenis Bukti Dukung