Laporan Kasus
Laporan Kasus
Laporan Kasus
LAPORAN KASUS
Oleh :
Dito Tri Wibowo
NIM 2020012
1. IDENTITAS KLIEN :
Nama : Ny.A
Umur : 71 Thn
Agama : Islam
Alamat asal : Surabaya
Suku : Jawa
Tingkat Pendidikan : SD
Status : Cerai Mati
Sumber Pendapatan : Tidak Ada
Riwayat Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tanggal datang : 03-01-2018 Lama Tinggal di Panti : 4 Tahun
Sistem Pendukung : Tidak ada
2. DATA KELUARGA :
Nama : Tn. M
Hubungan : Keponakan
Pekerjaan : Tidak terkaji
Alamat : Tidak terkaji Telp : 0856 4620 XXXX
3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :
Keluhan utama: Pusing
Obat-obatan:
1. Amlodipin 50 mg ( 2x1)
FUNGSI FISIOLOGIS
1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : √
Perubahan BB : √
Perubahan nafsu makan : √
Masalah tidur : √
Kemampuan ADL : Dalam nilai normal BB : 45kg TB : 150 cm IMT :
Suhu : 36˚C Nadi : 85 x/mnt
Tekanan Darah : 170 / 90 mmHg Repirasi : 20x/mnt
KETERANGAN : Tidak ada maslaah keperawatan
2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : √
Pruritus : √
Perubahan pigmen : √
Memar : √
Lembab : √
Anemia : √
4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala : √
Pusing : √
Rambut Rontok : √
5. Mata
Ya Tidak
Perubahan : √
penglihatan
(kabur)
Konjungtiva : √
(Anemis)
Sklera (Ikterik) : √
Pakai kacamata : √
Strabismus : √
Kekeringan mata : √
Nyeri : √
Gatal : √
Photobobia : √
Diplopia : √
Riwayat infeksi : √
Riwayat katarak : √
6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : √
Discharge : √
Tinitus : √
Vertigo : √
7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : √
Discharge : √
Epistaksis : √
Obstruksi : √
Snoring : √
Alergi : √
Riwayat infeksi : √
Gangguan : √
Penciuman
Bentuk (Simetris) : √
8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : √
Kesulitan menelan / : √
mengunyah
Lesi : √
Perdarahan gusi : √
Caries : √
Perubahan rasa : √
Gigi palsu : √
Riwayat Infeksi : √
Mukosa (Lembab) : √
9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan : √
Nyeri tekan : √
Massa : √
Pembesaran : √
Kelenjar Thyroid √
KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan
10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : √
Nafas pendek : √
Asma : √
Retraksi : √
11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : √
Palpitasi : √
Dipsnoe : √
Paroximal nocturnal : √
Orthopnea : √
Murmur : √
Edema : √
12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : √
Nausea / vomiting : √
Hemateemesis : √
Massa : √
Jaundice : √
Melena : √
Hemorrhoid : √
13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : √
Frekuensi : 5x dalam sehari
Hesitancy : √
Urgency : √
Hematuria : √
Poliuria : √
Oliguria : √
Nocturia : √
Inkontinensia : √
Nyeri berkemih : √
Testiculer massa : √
Impotensi : √
Reproduksi (perempuan)
Lesi : √
Discharge : √
Postcoital bleeding : √
Nyeri pelvis : √
Prolap : √
Pap smear : √
16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : √
Seizures : √
Syncope : √
Tic/tremor : √
Paralysis : √
Paresis : √
Masalah memori : √
Depresi : √
Ketakutan : √
Insomnia : √
Kesulitan konsentrasi : √
Mekanisme koping :
Tidak dilakukan koping karena tidak ada
masalah keperawatan
Persepsi tentang kematian : Pasien mengatakan pasrah terhadap
Spiritual
Aktivitas ibadah : Pasien tekun dalam beribadah
Aktivitas Rekreasi : Pasien sering kali berkeliling disekitaar panti agar tidak jenuh.
Aktivitas Interaksi : Pasien mengatakan bisa berinteraksi dan menjalin hubungan yang baik
dengan penghuni panti yang lain
6. LINGKUNGAN :
1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor
Bantuan Yang
Didapat
2 Mandi 0 5 5
3 Makan 5 10 10
5 Naik/Turun Tangga 5 10 7
6 Berpakaian 5 10 10
7 Kontrol BAB 5 10 10
8 Kontrol BAK 5 10 10
9 Ambulasi 10 15 7
2. Aspek Kognitif
Kabupaten/kota :√
Total nilai 30 19
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan klien mengalami gangguan kognitif sedang
Ket :
a) Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subjek hanya berpendidikan sekolah dasar
b) Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subjek mempunyai pendidikan di atas sekolah
menengah atas
c) Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan untuk subjek kulit hitam dengan menggunakan ktriteria
pendidikan yang sama
4. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)
1 Tidak terkaji Tidak terkaji
5. Kecemasan, GDS
Pengkajian
Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 1
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 1
4. Anda sering merasa bosan 1 0 1
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 1
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 1
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 1
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 1
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 9
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006)
Interpretasi : klien diindikasikan mengalami depresi
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
6. Status Nutrisi
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2 2
memasak atau makan sendiri
Total score 8
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi:
0 – 2 : Good
Kebiasaan merokok
(1) > 3 batang sehari
(2) < 3 batang sehari
(3) Tidak merokok √
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1 . Gangguan pola tidur b.d cedera fisiologis d.d pasien merasakan sakit kepala berlebihan
2 . Intoleransi aktivitas b.d gangguan sirkulasi d.d pasien pusing dan lemas ketika selesai beraktifitas
O:
Pasien mampu mengikuti tahapan yang diajarkan
Pasien mempraktekkan secara mandiri
Pasien mengatakan paham dengan apa yang
diajarkan
A:
Masalah keperawatan sudah teratasi semua