Laporan Kegiatan Perawat Pelaksana TGL 06 Juni 2022
Laporan Kegiatan Perawat Pelaksana TGL 06 Juni 2022
Laporan Kegiatan Perawat Pelaksana TGL 06 Juni 2022
A. IDENTITAS
Tanggal masuk : 05 Juni 2022
Tanggal pengkajian : 06 Juni 2022
1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
No. Rekam Medis : 37.85.94
TTL : Wonosobo, 10/11/1973
Umur : 49 tahun
Ruang rawat inap : Teratai
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku : Jawa
Bahasa : Indonesia
Alamat : PT. Selunuk Ladang Mas
Pembiayaan kesehatan : Umum
Kelas ruangan : Kelas III
3. Discharge Planning
- Anjurkan pasien untuk mengurangi aktifitas yang berat
- Anjurkan pasien jika ada keluhan kesehatan untuk datang ke fasilitas
- kesehatan terdekat, baik rumah sakit maupun puskesmas
- Edukasi tentang obat, misalnya: nama obat, dosis obat, waktu pemberian obat
3. Safety Surgery
Terkait tindakan yang akan dilakukan perawat bertanya pada pasien tentang
keluhannya serta periksa status rekam medik klien.
4. Pencegahan Infeksi
Setiap melakukan tindakan keperawatan maka perawat selalu mencuci tangan,
sebelum kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan aseptic, setelah
kontak dengan cairan tubuh, setelah kontak dengan pasien, dan setelah kontak
dengan lingkungan pasien.
D. PENILAIAN RESIKO JATUH (DEWASA : MORSE SCALE)
Keterangan Skor:
Resiko tinggi (RT) : 51 atau lebih
Resiko Sedang (RS) : 25- 50
Resiko rendah (RR) : 0 – 24
Interpretasi penilaian resiko jatuh pasien : resiko jatuh rendah dengan Skor 20 (Resiko
rendah)
E. PENILAIAN RESIKO DEKUBITUS
Penilaian Resiko Dekubitus Skor Tgl : Tgl :07 Tgl : Tgl : Tgl :
06/06 /06 08/06 09/06 10/06
Kondisi fisik Sangat Baik (1) 1
Buruk (2) 2
Sedang (3) 3 3
Baik (4) 4
Kondisi mental Stupor (1) 1
Delirium (2) 2
Apatis (3) 3
CM (4) 4 4
Aktifitas Tirah baring (1) 1 1
Kursi roda (2) 2
Dipapah (3) 3
Mandiri (4) 4
Mobilitas Immobile (1) 1
Sangat Terbatas (2) 2
Agak terbatas (3) 3 3
Baik (4) 4
Inkontinensia Selalu (1) 1
Sering (2) 2
Kadang (3) 3
Tidak (4) 4 4
Skor Total 15
Keterangan skor :
Tidak beresiko decubitus jika skor ≥14
Beresiko decubitus jika skor ≤ 14
Interpretasi penilaian resiko decubitus: tidak beresiko decubitus dengan nilai skor total 15
F. PENGKAJIAN NYERI
P : Nyeri diakibatkan oleh adanya luka ulkus DM di kaki kanan
Q : Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk saat dilakukan perawatan luka
R : Di kaki yang terdapat luka ulkus DM
S : Skala nyeri 6 (sedang)
T : Saat di lakukan perawatan luka ulkus DM
G. PENGETAHUAN KELUARGA
Keluarga sudah memahami dan mengetahui kondisi pasien
O:
KU lemah
Tampak ada luka ulkus di jari kaki kanan
Klien tampak meringis menahan nyeri saat dilakukan perawatan luka
Klien tampak lemah
Kesadaran compos mentis
Klien tampak kooperatif
A:
Nyeri Akut
P:
Obs. KU dan TTV
H/I sudah dilakukan perawatan luka oleh yang dinas pagi dengan menggunakan
kasa lembab+kering
Kolaborasi dokter dalam pemberian terapi injeksi antrain 1 gr
Transfusi actalbin s.d 3 hari (1x1)
H/I transfusi actalbin hari ke-2
R/OP debridement belum terjadwal
LAPORAN KEGIATAN PERAWAT PELAKSANA
A. IDENTITAS
Tanggal masuk : 05 Juni 2022
Tanggal pengkajian : 06 Juni 2022
1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
No. Rekam Medis : 37.85.94
TTL : Wonosobo, 10/11/1973
Umur : 49 tahun
Ruang rawat inap : Teratai
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku : Jawa
Bahasa : Indonesia
Alamat : PT. Selunuk Ladang Mas
Pembiayaan kesehatan : Umum
Kelas ruangan : Kelas III
3. Discharge Planning
- Anjurkan pasien untuk mengurangi aktifitas yang berat
- Anjurkan pasien jika ada keluhan kesehatan untuk datang ke fasilitas
- kesehatan terdekat, baik rumah sakit maupun puskesmas
- Edukasi tentang obat, misalnya: nama obat, dosis obat, waktu pemberian obat
3. Safety Surgery
Terkait tindakan yang akan dilakukan perawat bertanya pada pasien tentang
keluhannya serta periksa status rekam medik klien.
4. Pencegahan Infeksi
Setiap melakukan tindakan keperawatan maka perawat selalu mencuci tangan,
sebelum kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan aseptic, setelah
kontak dengan cairan tubuh, setelah kontak dengan pasien, dan setelah kontak
dengan lingkungan pasien.
D. PENILAIAN RESIKO JATUH (DEWASA : MORSE SCALE)
Keterangan Skor :
Resiko tinggi (RT) : 51 atau lebih
Resiko Sedang (RS) : 25- 50
Resiko rendah (RR) : 0 – 24
Interpretasi penilaian resiko jatuh pasien : resiko jatuh rendah dengan Skor 20 (Resiko
rendah)
E. PENILAIAN RESIKO DEKUBITUS
Penilaian Resiko Dekubitus Skor Tgl : Tgl :07 Tgl : Tgl : Tgl :
06/06 /06 08/06 09/06 10/06
Kondisi fisik Sangat Baik (1) 1
Buruk (2) 2
Sedang (3) 3 3 3 3 3
Baik (4) 4
Kondisi mental Stupor (1) 1
Delirium (2) 2
Apatis (3) 3
CM (4) 4 4 4 4 4
Aktifitas Tirah baring (1) 1 1 1 1 1
Kursi roda (2) 2
Dipapah (3) 3
Mandiri (4) 4
Mobilitas Immobile (1) 1
Sangat Terbatas 2
(2)
Agak terbatas (3) 3 3 3 3 3
Baik (4) 4
Inkontinensia Selalu (1) 1
Sering (2) 2
Kadang (3) 3
Tidak (4) 4 4 4 4 4
Skor Total 15 15 15 15
Keterangan skor :
Tidak beresiko decubitus jika skor ≥14
Beresiko decubitus jika skor ≤ 14
Interpretasi penilaian resiko decubitus: tidak beresiko decubitus dengan nilai skor total 15
F. PENGKAJIAN NYERI
P : Nyeri diakibatkan oleh adanya luka ulkus DM di kaki kanan
Q : Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk saat dilakukan perawatan luka
R : Di kaki yang terdapat luka ulkus DM
S : Skala nyeri 6 (sedang)
T : Saat di lakukan perawatan luka ulkus DM
G. PENGETAHUAN KELUARGA
Keluarga sudah memahami dan mengetahui kondisi pasien
A. IDENTITAS
Tanggal masuk : 05 Juni 2022
Tanggal pengkajian : 06 Juni 2022
1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
No. Rekam Medis : 37.85.94
TTL : Wonosobo, 10/11/1973
Umur : 49 tahun
Ruang rawat inap : Teratai
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku : Jawa
Bahasa : Indonesia
Alamat : PT. Selunuk Ladang Mas
Pembiayaan kesehatan : Umum
Kelas ruangan : Kelas III
3. Discharge Planning
- Anjurkan pasien untuk mengurangi aktifitas yang berat
- Anjurkan pasien jika ada keluhan kesehatan untuk datang ke fasilitas
- kesehatan terdekat, baik rumah sakit maupun puskesmas
- Edukasi tentang obat, misalnya: nama obat, dosis obat, waktu pemberian obat
3. Safety Surgery
Terkait tindakan yang akan dilakukan perawat bertanya pada pasiententang
keluhannya serta periksa status rekam medik klien.
4. Pencegahan Infeksi
Setiap melakukan tindakan keperawatan maka perawat selalu mencuci tangan,
sebelum kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan aseptic, setelah
kontak dengan cairan tubuh, setelah kontak dengan pasien, dan setelah kontak
dengan lingkungan pasien.
D. PENILAIAN RESIKO JATUH (DEWASA : MORSE SCALE)
Keterangan Skor :
Resiko tinggi (RT) : 51 atau lebih
Resiko Sedang (RS) : 25- 50
Resiko rendah (RR) : 0 – 24
Interpretasi penilaian resiko jatuh pasien : resiko jatuh rendah dengan Skor 20 (Resiko
rendah)
E. PENILAIAN RESIKO DEKUBITUS
Keterangan skor :
Tidak beresiko decubitus jika skor ≥14
Beresiko decubitus jika skor ≤ 14
Interpretasi penilaian resiko decubitus: tidak beresiko decubitus dengan nilai skor total 15
F. PENGKAJIAN NYERI
P : Nyeri diakibatkan oleh adanya luka ulkus DM di kaki kanan
Q : Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk saat dilakukan perawatan luka
R : Di kaki yang terdapat luka ulkus DM
S : Skala nyeri 6 (sedang)
T : Saat di lakukan perawatan luka ulkus DM
G. PENGETAHUAN KELUARGA
Keluarga sudah memahami dan mengetahui kondisi pasien
A. IDENTITAS
Tanggal masuk : 05 Juni 2022
Tanggal pengkajian : 06 Juni 2022
1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
No. Rekam Medis : 37.85.94
TTL : Wonosobo, 10/11/1973
Umur : 49 tahun
Ruang rawat inap : Teratai
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku : Jawa
Bahasa : Indonesia
Alamat : PT. Selunuk Ladang Mas
Pembiayaan kesehatan : Umum
Kelas ruangan : Kelas III
3. Discharge Planning
- Anjurkan pasien untuk mengurangi aktifitas yang berat
- Anjurkan pasien jika ada keluhan kesehatan untuk datang ke fasilitas
- kesehatan terdekat, baik rumah sakit maupun puskesmas
- Edukasi tentang obat, misalnya: nama obat, dosis obat, waktu pemberian obat
3. Safety Surgery
Terkait tindakan yang akan dilakukan perawat bertanya pada pasiententang
keluhannya serta periksa status rekam medik klien.
4. Pencegahan Infeksi
Setiap melakukan tindakan keperawatan maka perawat selalu mencuci tangan,
sebelum kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan aseptic, setelah
kontak dengan cairan tubuh, setelah kontak dengan pasien, dan setelah kontak
dengan lingkungan pasien.
D. PENILAIAN RESIKO JATUH (DEWASA : MORSE SCALE)
Keterangan Skor:
Resiko tinggi (RT) : 51 atau lebih
Resiko Sedang (RS) : 25- 50
Resiko rendah (RR) : 0 – 24
Interpretasi penilaian resiko jatuh pasien : resiko jatuh rendah dengan Skor 20 (Resiko
rendah)
E. PENILAIAN RESIKO DEKUBITUS
Keterangan skor :
Tidak beresiko decubitus jika skor ≥14
Beresiko decubitus jika skor ≤ 14
Interpretasi penilaian resiko decubitus: tidak beresiko decubitus dengan skor total 15
F. PENGKAJIAN NYERI
P : Nyeri diakibatkan oleh adanya luka ulkus DM di kaki kanan
Q : Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk saat dilakukan perawatan luka
R : Di kaki yang terdapat luka ulkus DM
S : Skala nyeri 6 (sedang)
T : Saat di lakukan perawatan luka ulkus DM
G. PENGETAHUAN KELUARGA
Keluarga sudah memahami dan mengetahui kondisi pasien
A. IDENTITAS
Tanggal masuk : 05 Juni 2022
Tanggal pengkajian : 06 Juni 2022
1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
No. Rekam Medis : 37.85.94
TTL : Wonosobo, 10/11/1973
Umur : 49 tahun
Ruang rawat inap : Teratai
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku : Jawa
Bahasa : Indonesia
Alamat : PT. Selunuk Ladang Mas
Pembiayaan kesehatan : Umum
Kelas ruangan : Kelas III
3. Discharge Planning
- Anjurkan pasien untuk mengurangi aktifitas yang berat
- Anjurkan pasien jika ada keluhan kesehatan untuk datang ke fasilitas
- kesehatan terdekat, baik rumah sakit maupun puskesmas
- Edukasi tentang obat, misalnya: nama obat, dosis obat, waktu pemberian obat
3. Safety Surgery
Terkait tindakan yang akan dilakukan perawat bertanya pada pasiententang
keluhannya serta periksa status rekam medik klien.
4. Pencegahan Infeksi
Setiap melakukan tindakan keperawatan maka perawat selalu mencuci tangan,
sebelum kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan aseptic, setelah
kontak dengan cairan tubuh, setelah kontak dengan pasien, dan setelah kontak
dengan lingkungan pasien.
D. PENILAIAN RESIKO JATUH (DEWASA : MORSE SCALE)
Keterangan Skor :
Resiko tinggi (RT) : 51 atau lebih
Resiko Sedang (RS) : 25- 50
Resiko rendah (RR) : 0 – 24
Interpretasi penilaian resiko jatuh pasien : resiko jatuh rendah dengan Skor 20 (Resiko
rendah)
E. PENILAIAN RESIKO DEKUBITUS
Penilaian Resiko Dekubitus Skor Tgl : Tgl :14 Tgl : Tgl : Tgl :
13/06 /06 15/06 16/06 17/06
Kondisi fisik Sangat Baik (1) 1
Buruk (2) 2
Sedang (3) 3 3 3 3
Baik (4) 4
Kondisi mental Stupor (1) 1
Delirium (2) 2
Apatis (3) 3
CM (4) 4 4 4 4
Aktifitas Tirah baring (1) 1 1 1 1
Kursi roda (2) 2
Dipapah (3) 3
Mandiri (4) 4
Mobilitas Immobile (1) 1
Sangat Terbatas (2) 2
Agak terbatas (3) 3 3 3 3
Baik (4) 4
Inkontinensia Selalu (1) 1
Sering (2) 2
Kadang (3) 3
Tidak (4) 4 4 4 4
Skor Total 15 15 15
Keterangan skor :
Tidak beresiko decubitus jika skor ≥14
Beresiko decubitus jika skor ≤ 14
Interpretasi penilaian resiko decubitus: tidak beresiko decubitus
F. PENGKAJIAN NYERI
P : Nyeri diakibatkan oleh adanya luka ulkus DM di kaki kanan
Q : Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk saat dilakukan perawatan luka
R : Di kaki yang terdapat luka ulkus DM
S : Skala nyeri 6 (sedang)
T : Saat di lakukan perawatan luka ulkus DM
G. PENGETAHUAN KELUARGA
Keluarga sudah memahami dan mengetahui kondisi pasien
A. IDENTITAS
Tanggal masuk : 05 Juni 2022
Tanggal pengkajian : 06 Juni 2022
1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
No. Rekam Medis : 37.85.94
TTL : Wonosobo, 10/11/1973
Umur : 49 tahun
Ruang rawat inap : Teratai
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku : Jawa
Bahasa : Indonesia
Alamat : PT. Selunuk Ladang Mas
Pembiayaan kesehatan : Umum
Kelas ruangan : Kelas III
3. Discharge Planning
- Anjurkan pasien untuk mengurangi aktifitas yang berat
- Anjurkan pasien jika ada keluhan kesehatan untuk datang ke fasilitas
- kesehatan terdekat, baik rumah sakit maupun puskesmas
- Edukasi tentang obat, misalnya: nama obat, dosis obat, waktu pemberian obat
3. Safety Surgery
Terkait tindakan yang akan dilakukan perawat bertanya pada pasiententang
keluhannya serta periksa status rekam medik klien.
4. Pencegahan Infeksi
Setiap melakukan tindakan keperawatan maka perawat selalu mencuci tangan,
sebelum kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan aseptic, setelah
kontak dengan cairan tubuh, setelah kontak dengan pasien, dan setelah kontak
dengan lingkungan pasien.
D. PENILAIAN RESIKO JATUH (DEWASA : MORSE SCALE)
Keterangan Skor :
Resiko tinggi (RT) : 51 atau lebih
Resiko Sedang (RS) : 25- 50
Resiko rendah (RR) : 0 – 24
Interpretasi penilaian resiko jatuh pasien : resiko jatuh rendah dengan Skor 20 (Resiko
rendah)
E. PENILAIAN RESIKO DEKUBITUS
Penilaian Resiko Dekubitus Skor Tgl : Tgl :14 Tgl : Tgl : Tgl :
13/06 /06 15/06 16/06 17/06
Kondisi fisik Sangat Baik (1) 1
Buruk (2) 2
Sedang (3) 3 3 3 3 3
Baik (4) 4
Kondisi mental Stupor (1) 1
Delirium (2) 2
Apatis (3) 3
CM (4) 4 4 4 4 4
Aktifitas Tirah baring (1) 1 1 1 1 1
Kursi roda (2) 2
Dipapah (3) 3
Mandiri (4) 4
Mobilitas Immobile (1) 1
Sangat Terbatas 2
(2)
Agak terbatas (3) 3 3 3 3 3
Baik (4) 4
Inkontinensia Selalu (1) 1
Sering (2) 2
Kadang (3) 3
Tidak (4) 4 4 4 4 4
Skor Total 15 15 15 15
Keterangan skor :
Tidak beresiko decubitus jika skor ≥14
Beresiko decubitus jika skor ≤ 14
Interpretasi penilaian resiko decubitus: tidak beresiko decubitus dengan nilai skor total 15
F. PENGKAJIAN NYERI
P : Nyeri diakibatkan oleh adanya luka ulkus DM di kaki kanan
Q : Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk saat dilakukan perawatan luka
R : Di kaki yang terdapat luka ulkus DM
S : Skala nyeri 6 (sedang)
T : Saat di lakukan perawatan luka ulkus DM
G. PENGETAHUAN KELUARGA
Keluarga sudah memahami dan mengetahui kondisi pasien
A. IDENTITAS
Tanggal masuk : 05 Juni 2022
Tanggal pengkajian : 06 Juni 2022
1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
No. Rekam Medis : 37.85.94
TTL : Wonosobo, 10/11/1973
Umur : 49 tahun
Ruang rawat inap : Teratai
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku : Jawa
Bahasa : Indonesia
Alamat : PT. Selunuk Ladang Mas
Pembiayaan kesehatan : Umum
Kelas ruangan : Kelas III
3. Discharge Planning
- Anjurkan pasien untuk mengurangi aktifitas yang berat
- Anjurkan pasien jika ada keluhan kesehatan untuk datang ke fasilitas
- kesehatan terdekat, baik rumah sakit maupun puskesmas
- Edukasi tentang obat, misalnya: nama obat, dosis obat, waktu pemberian obat
3. Safety Surgery
Terkait tindakan yang akan dilakukan perawat bertanya pada pasiententang
keluhannya serta periksa status rekam medik klien.
4. Pencegahan Infeksi
Setiap melakukan tindakan keperawatan maka perawat selalu mencuci tangan,
sebelum kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan aseptic, setelah
kontak dengan cairan tubuh, setelah kontak dengan pasien, dan setelah kontak
dengan lingkungan pasien.
D. PENILAIAN RESIKO JATUH (DEWASA : MORSE SCALE)
Keterangan Skor :
Resiko tinggi (RT) : 51 atau lebih
Resiko Sedang (RS) : 25- 50
Resiko rendah (RR) : 0 – 24
Interpretasi penilaian resiko jatuh pasien : resiko jatuh rendah dengan Skor 20 (Resiko
rendah)
E. PENILAIAN RESIKO DEKUBITUS
Penilaian Resiko Dekubitus Skor Tgl : Tgl :14 Tgl : Tgl : Tgl :
13/06 /06 15/06 16/06 17/06
Kondisi fisik Sangat Baik (1) 1
Buruk (2) 2
Sedang (3) 3 3 3 3 3 3
Baik (4) 4
Kondisi mental Stupor (1) 1
Delirium (2) 2
Apatis (3) 3
CM (4) 4 4 4 4 4 4
Aktifitas Tirah baring (1) 1 1 1 1 1 1
Kursi roda (2) 2
Dipapah (3) 3
Mandiri (4) 4
Mobilitas Immobile (1) 1
Sangat Terbatas 2
(2)
Agak terbatas (3) 3 3 3 3 3 3
Baik (4) 4
Inkontinensia Selalu (1) 1
Sering (2) 2
Kadang (3) 3
Tidak (4) 4 4 4 4 4 4
Skor Total 15 15 15 15 15
Keterangan skor :
Tidak beresiko decubitus jika skor ≥14
Beresiko decubitus jika skor ≤ 14
Interpretasi penilaian resiko decubitus: tidak beresiko decubitus
F. PENGKAJIAN NYERI
P : Nyeri diakibatkan oleh adanya luka ulkus DM di kaki kanan
Q : Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk saat dilakukan perawatan luka
R : Di kaki yang terdapat luka ulkus DM
S : Skala nyeri 6 (sedang)
T : Saat di lakukan perawatan luka ulkus DM
G. PENGETAHUAN KELUARGA
Keluarga sudah memahami dan mengetahui kondisi pasien