f1.03 Formulir Pendaftaran Perpindahan Penduduk
f1.03 Formulir Pendaftaran Perpindahan Penduduk
f1.03 Formulir Pendaftaran Perpindahan Penduduk
F1.03
Perhatian:
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
1. No KK : 7313100204087472
2. Nama Lengkap Pemoh : RISMA I
3. NIK : 7313106004960002
4. Jenis Permohonan : SURAT KETERANGAN KEPENDUDUKAN
Surat Keterangan Pindah
Surat Keterangan Pindah Luar Negeri (SKPLN)
Surat Keterangan Tempat Tinggal (SKTT)
Bagi Orang Asing Tinggal Terbatas
Nomor Handphone : 082344171579 Email : [email protected]
5. Alamat asal : JL. CEMPAKA
SIWA RW
Dsn/Lingk. RT
a. Desa/Kel. SIWA b. Kecamatan
c. Kab./Kota Kode Pos d. Provinsi
6. Klasifikasi Kepindahan : Dalam satu desa/ Kelurahan atau yang disebut dengan nama lain
Antar desa/kelurahan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu kecamatan Antar kecamatan atau yang disebut dengan na
Antar provinsi
7. Alamat Pindah :
Dsn/Lingk. RT RW
a. Desa/Kel. b. Kecamatan
c. Kab./Kota d. Provinsi
Kode Pos
8. Alasan Pindah : Pekerjaan Keamanan Perumahan Lainnya (Sebutkan)
Pendidikan Kesehatan Keluarga .........
9. Jenis Kepindahan : Kepala Keluarga Kepala Keluarga dan Sebagaian Anggota keluarga
Kepala Keluarga dan Seluruh Anggota Keluarga Anggota Keluarga
10. Anggota Keluarga : Numpang KK Membuat KK Baru
yang Tidak Pindah
11. Anggota Keluarga : Numpang KK Membuat KK Baru
yang Pindah
12. Daftar Anggota Keluarga yang Pind
Diisi oleh Penduduk (Orang Asing)NIK
NO Pemegang ITAS yg Mengajukan SKTT dan OA PemegangNAMA
ITAP ygLENGKAP
Mengajukan Surat Keterangan Kependudukan
SHDKLainnya
13. Nama Sponsor :
14. Tipe Sponsor : Organisasi Internasional Pemerintah Perusahaan
Perorangan Tanpa Sponsor
15. Alamat Sponsor :
16. Nomor dan Tanggal :
KITAS & KITAP
Nomor Tanggal Masa Berlaku
Diisi oleh Penduduk yang Mengajukan Surat Keterangan Pindah Luar Negeri Kode Negara
17. Negara Tujuan :
18 Alamat Tujuan :
(.......................................................)
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR F1.03
1. Nomor KK : Diisi nomor KK sesuai daerah Asal
2. Nama Lengkap Pemohon : Diisi Nama secara lengkap sesuai dengan Akta
Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang
tua.
3. NIK : Diisi sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan
(NIK)/Nomor Identitas Tunggal (NIT) yang berlaku.
4. Jenis Permohonan : Diceklist sesuai dengan dokumen kependudukan yang
dibutuhkan pemohon beserta alasan pemohonan (dapat
dipilih lebih dari satu dokumen kependudukon)
No HP : diisi dengan no HP Penduduk/anggota keluarga
Email : diisi dengan email penduduk/anggota keluarga
5. Alamat Asal : Diisi nama jalan atau kampung/dusun/dukuh atau yang
sejenisnya, dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada)
serta nomor RTdan RWyang baru
6. Alamat Pindah : Diisi nama jalan atau kampung / dusun / dukuh atau yang
sejenisnya, dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta
nomor RTdan RW yang baru
a. Desa/Kelurahan : Diisi sesuai dengan Desa / Kelurahan dimana pemohon
bertempat tinggal
b. Kecamatan : Diisi sesuai dengan Kecamatan dimana pemohon
bertempat tinggal
c. Kabupaten/Kota : Diisi sesuai dengan kabupaten/Kota dimana pemohon
bertempat tinggal
d. Provinsi : Diisi sesuai dengan provinsi/negara bagian dimana pemohon
bertempat tinggal
Diisi oleh Penduduk yang Mengajukan Surat Keterangan Pindah luar Negeri
17. Negara Tujuan : Diisi sesuai dengan Nama Negara tujuan
18. Alamat Negara Tujuan : Diisi sesuai dengan Alamat Lengkap pada
Negara Tujuan
19. Penanggung Jawab : Diisi dengan perseorangan atau lembaga yang
menaungi dan bertanggung jawab atas
kepindahan penduduk tersebut ke luar negeri.
20. Rencana Pindah Tanggal : Diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun
kepindahan.