Formulir OSIS Dan MPK

Unduh sebagai pdf atau txt
Unduh sebagai pdf atau txt
Anda di halaman 1dari 3

MADRASAH ALIYAH NEGERI 19 JAKARTA

MAJELIS PERWAKILAN KELAS (MPK)


ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS)
Jl. H. Muchtar Raya Gg. H. Jaelani III Petukangan Utara Jakarta Selatan 12260
Telp. (021) 7362836/7354240 Fax. (021) 7362987
E-mail : [email protected] Web: http://man19jkt.sch.id

FORMULIR PENDAFTARAN
LATIHAN DASAR KEPEMIMPINAN SISWA (LDKS)/
LATIHAN KEPEMIMPINAN SISWA (LKS)
OSIS/MPK MAN 19 JAKARTA

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………


Kelas : ……………………………………………………………………
NISN : ……………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
Jenis Kelamin *) : L/P
Alamat : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Nomor Telepon : ……………………………………………………………………
Hafalan Al-Qur’an : ……………………………………………………………………
Riwayat Penyakit : ……………………………………………………………………
Organisasi yang Dipilih *) : 1. OSIS 2. MPK
Jabatan yang Diinginkan : ……………………………………………………………………
Moto : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Alasan dan Tujuan Mengikuti LDKS/LKS OSIS/MPK (Jelaskan)


………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Bakat dan Minat (Jelaskan)


1) Bakat
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2) Minat
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Pengalaman Berorganisasi (Sebutkan)


1) ………………………………...
2) ………………………………...
3) ………………………………...
4) ………………………………...
5) ………………………………...
Harap diisi dengan (✓) untuk skill yang kamu kuasai: *)
 Hafalan Al-Qur’an (≥5 Juz)  Photo Editor
 Kemampuan Administrasi  Videographer
 Kewirausahaan  Photographer
 Public Speaking  Time Management
 Critical Thinking  Medical Emergency (First Aid Skill)
 Kemampuan Berbahasa Asing  Kemampuan Literasi
 Desain Graphics  Kemampuan Linguistik dan Non-
 Problem Solving Linguistik
 Video Editor  Copywriter (Skill of Reference)

Orang Tua/Wali Siswa


a) Ayah
Nama Lengkap : ……………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
Profesi : ……………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………
Nomor Telepon : ……………………………………………………………

b) Ibu
Nama Lengkap : ……………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
Profesi : ……………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………
Nomor Telepon : ……………………………………………………………

c) Wali Siswa/i
Nama Lengkap : ……………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………
Nomor Telepon : ……………………………………………………………

Pasfoto Ukuran Pasfoto Ukuran Pasfoto Ukuran


3x4 3x4 3x4
Mengetahui, Jakarta, Juli 2022
Orang Tua/Wali Siswa/i Siswa/i

…………………………….. ……………………………..
(Nama Lengk (Nama Lengkap)

NB: *) Ditandai menggunakan bolpoin


Wajib melampirkan Curriculum Vitae dan Esai
Untuk kelas XI, melampirkan fotokopi rapor kelas X semester genap
Wajib melampirkan materai Rp10.000,00, di kolom tanda tangan orang tua

Anda mungkin juga menyukai