Skenario 3

Seorang laki-laki usia 26 tahun, datang ke IGD Rumah sakit karena panas sudah
hampir 1 minggu. Laki-laki tersebut adalah seorang tentara yang pulang dari tugas di Papua
sebulan yang lalu. Panas tinggi kadang-kadang disertai pusing dan menggigil. Pasien pernah
merasakan gejala yang sama ketika tugas di Papua satu bulan yang lalu ,kemudian dia minum
obat yang diminum sekali dan terasa membaik. Laki-laki tersebut sudah berusaha minum
obat seperti yang diminum ketika mengalami kondisi serupa di Papua tetapi tidak membaik

Hasil Pemeriksaan Fisik

Dokter melakukan pemeriksaan fisik dan hasilnya adalah:
Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, pemeriksaan tanda vital : tekanan darah
110/70 mmHg, suhu 380C, frekuensi napas 20 x/menit, denyut nadi 100 x/menit, isi dan
tegangan cukup, reguler. Pemeriksaan fisik didapatkan conjunctiva anemis, sclera
subikterik tidak terdapat pembesaran lien dan hepar

Pasien diberikan obat klorokuin 600 mg (hari 1) 300 mg (hari ke-2 dan ke-3) dan parasetamol
3xsehari oleh dokter. Pasien tersebut dipulangkan oleh dokter yang memeriksanya.

DISCUSSION

1.pengobatan yang diberikan oleh dokter sudah benar?(sekar)

Kloroquin(antimalaria);pemberian obat benar karena suspect malaria namun juga
salah karena kloroquin sudah ditinggalkan khususnya di Papua.
Utuk paracetamol juga benar karena bisa menurunkan panasnya (SAQOF)

Beberapa obat malaria bekerja pada fase yang berbeda2 pada siklus hidup parasit
(salsa)

1.a. indikasi diberikan antimalaria? (zakki)

Indikasi diberikan antimalaria sebagai profilaksis;dosisnya 300mg;gejala klinis

kuatnya kearah malaria panasnya kadang2,baru berasal dari daerah endemis.
(Saqof)

Profilaksis diberikan 1-2 mgg sebelum orang kedaerah endemis dan 4 mgg setelah
keluar dari daerah endemis;biasanya diberikan pada bbrp tipe plasmodium
dengan virulensi tinggi ex: p.falciparum. profilaksis diberikan untuk plasmodium
selain falciparum dikarenakan resistensi yang tinggi pada p.falciparum- (Ashifa)

Klasifikasi suspect malaria based on WHO guidelines :

1. Bila risiko infeksi malaria rendah, kemungkinan transmisi malaria
minimal,diagnosoa berdasar adanya demam selama 3 hari dan tidak ditemukan
penyebab yang jelas

2. Bila penderita risiko malaria tinggi,dan transmisi malaria sangat tinggi,diagnosa

berdasar adana demam satu hari disertai dengan adanya anemia, pada anak
diserati dengan pucat di telapak tangan. –(Asfaro)
2. kelengkapan anamnesis ? (salsa)
Apakah keluhan disertai dengan berkeringat dan mengigil?
Apakah demamnya intermitten atau dengan interval bebas demam 2/3 hari?
Sebelum demam merasa digigit nyamuk?
Berapa jumlah obat yang diminum sebelumnya?
Ada penambahan BB tidak? - (Arsyadilla)

Obat yang diminum sebelumnya apa?

Ada keluhan lain spt mual muntah?
Ada riwayat transfusi darah?
Mengidap anemia atau hepatitis?
Warna urin dan julah urin?- (Muthia)

Riwayat kejang ?
pendarahan spontan? (gusi,hidung,pencernaan)
Ada sesak nafas/tidak?
Makan minumnya lancar/tidak? - (nadhira)

Adanya Rash atau tidak? - (saqof)

3.kenapa keadaan sekarang tidak membaik dengan pengobatan yang sama?(nadhira)

obat yang diminum belum diketahui jenisnya,dosisnya;penyakit yang dulu belum

tentu sama dengan yang sekarang;kalau memang malaria tidak membaik karena
obatnya harus diminum 3 kali untuk kasus malaria - (Zakki)

Relapses arising from dormant liver-stage Plasmodium vivax parasites

(hypnozoites) are a major cause of vivax malaria.
In temperate climes the interval from primary infection to relapse is often long
(circa 9 months), while in tropical climes relapses occur frequently at short
intervals (3–4 weeks after treatment with rapidly eliminated antimalarial
drugs)3,4.- (Salsa)

Demam muncul akibat respon tubuh dikarenakan adanya infeksi;pada infeksi

yang dulu sembuh mungkin karena imun tinggi atau kadar parasitnya yang sudah
rendah akibat obat. Untuk kondisi sekarang kenapa tidak sembuh mungkin imun
yang rendah,terjadi replikasi kembali,resisten terhadap obat,jenis parasit yang
masuk dalam tubuh berbeda(gigitan nyamuk yang berbeda) - (Ashifa)

Kemungkinan sekarang tidak sembuh karena 1) Drug resisten 2) Rekrudesensi 3)

Relaps 4)Re-infection karena masih berada di daerah endemis 5)miss diagnosed-
karena dipapua bukan hanya malaria sebagai penyakit endemis - (saqof)
4.hubungan pekerjaan dan riwayat berpergian dengan keluhan?(fitria)

Keadaan topografi dan iklim Papua memiliki kelembapan udara yang

bervariasi(70%-90%) dengan keadaan ini merupakan tempat yang sesuai untuk
kehidupan nyamuk sebagai vektor - (Fadhilla)

Hubungan dengan pekerjaan sebagai tentara karena kehidupan alam yang

terbuka (hutan,rawa,sawah,etc) sering ditemukan genangan air yang juga
merupakan tempat yang sesuai untuk kehidupan nyamuk khususnya (nyamuk
Anopheles)
Sesuai data kemenkes prevalensi malaria terbanyak berada di indonesia bagian
timur dikarenakan lingkungan dan sanitasi yang kurang baik – (Sekar)

5.patomechanism setiap keluhan? (ashifa)

a.demam
Demam timbul bersamaan dengan pecahnya skizon yang memicu cytokin
(TNF,IL-6,IL-1) yang dibawa ke pengatur suhu tubuh di hipotalamus dan
meningkatkan temperatur. Untuk falciparum membutuhkan 6-36 jam,vivax dan
ovale 48 jam dan malariae 72 jam.
Pola demam termasuk demam intermitten;peningkatan suhu di waktu tertentu
lalu meningkat lagi,siklus berulang –(fitria)

Mikroorganisme masuk kedalam tubuh-memicu mediator inflamasi-memicu

prostaglandin untuk meningkatkan set point di hipotalamus(38-39derajat)-
Kompensasi tubuh itu vasokontriksi pembuluh darah, mengurangi keringat, dan
kontraksi otot rangka. kontraksi otot rangka itu menggigil. Kalau nanti panas
didalam darah sudah sesuai dengan set point hipotalamus, menggigil bisa berhenti.
Tapi karena tadi setpoint hipotalamus sudah naik jadi demamdarah (muthia)

◦ High Fever & Shivering

• the preoptic anterior hypothalamic region ensures that core body temperature
(Tc) is kept within the narrow range around 37'C that allows for organ functio, it
acts like thermostat receceives inputs from heats and cold receptors around the
body, activating heatuing or cooling accordingly, when the body's to hot the
hyphothalamus send signal to cool it down = sweating, vasodilation. when the low
from set point it produces heat mainly via release of norephinerphine , which
increase heat production in brown adipose tissue and induces vasoconstriction, to
reduce heat loss. In addition, accetelcholine stimulates the muscles to shiver,
converting store chemical energy to heat. Heat production up to 600% above basal
level.
• immune cells detect pathogen --> produce inflamotorry cytokines (fever inducers
or pyrogenic TNF a, IL 1, IL6) --> cytokines acts within hyphothalamus to induce
the synthesis of PGE2 (major fever inducers)--> acts on thermoregulatory
neuorons of the hyphothalamus to raise body temperature set point (tricks the
hyphothalamus into thinking that the body is cold) padahal Tc ga berubah--> nah
hipothalamus instructs the body to produce heat more than it should be (aspirin,
ibuprofen work by supressing PGE2 synthesis- Salsa
 b.mengigil
Mikroorganisme masuk kedalam tubuh-memicu mediator inflamasi-memicu
prostaglandin untuk meningkatkan set point di hipotalamus(38-39derajat)-
Kompensasi tubuh itu vasokontriksi pembuluh darah, mengurangi keringat, dan
kontraksi otot rangka. kontraksi otot rangka itu menggigil. Kalau nanti panas
didalam darah sudah sesuai dengan set point hipotalamus, menggigil bisa berhenti.
Tapi karena tadi setpoint hipotalamus sudah naik jadi demamdarah (muthia)

c.Pusing
nyamuk membawa parasit(plasmodium) 1)yang bisa menyebabkan pusing
karena plasmodium dapat merusak membran eritrosit sehingga menyebabkan
anemia yang dapat mengakibatkan hipoksia otak sehingga terjadi nyeri kepala
2) plasmodium melepaskan toksin malaria memicu aktivasi makrofag untuk
mengeluarkan IL-12; IL-12 memicu sel TH untuk mengeluarkan IL-3 dan
terbentuk sel mast dan PAF kemudian mengaktivasi faktor hageman;faktor
hageman memproduksi bradikinin yang menyebabkan pusing/sakit kepala
3) plasmodium melepaskan toksin malaria yang memicu TNF untuk mengeluarkan
nitrit oksida yang dapat membuat nyeri kepala - Fadhilla

6.interpretasi px? (Ashifa)

a)conjuntiva anemis disebabkan oleh anemia(kerusakan di hepar atau eritrosit)
mengindikasikan juga terdapat pewarnaan yang kurang karena Hb/eritrosit yang
kurang;anemia sendiri disebabkan oleh merozoit yang menyerang eritrosit dengan
fase yang berulang setiap 24-48 jam dan juga hambatan eritropoesis akibat adanya
inflamator(TNF,IL-..).

b)sklera subikterik; disebabkan pemecahan eritrosit menghasilkan bilirubin

sehingga terjadi penumpukan atau dikarenakan kerusakan hepar akibat proses
replikasi parasit di dalam hepar sehinga dapat meningkatkan SGPT/SGOT

Interferon gamma mengadhesi eritrosit yang terinfeksi dengan eritrosit sehat

mengakibatkan koagulasi. Dalam kasus ini bisa saja sudah terjadi kerusakan di
hepar/spleen namu tidak terlihat perbesaran -Zakki

conjunctiva anemis dikarenakan plasmodium yang merusak eritrosit;khususnya

falciparum. Falciparum yang menginfeksi eritrosit akan mengambil protein dan
dapat mengubah bentuk eritrosit ketika bentuk eritrosit berubah bentuk akan sulit
untuk masuk kapiler. – Muthia

Sklera subikterik terjadi peningkatan bilirubin unconjugated kemungkinan

kerusakan terjadi di pre hepatal(hemolisis) bisa juga yang meningkat bilirubin
conjugated ditandai dengan urin yang berwarna hitam.

Eritrosit yang terinfeksi oleh plasmodium juga bisa mengakibatkan penempelan

dengan eritrosit yang sehat atau dengan endotel yang menyebabkan
block(sekuestrasi dan rosetting) dan merusak spleen – (Ashifa)
7.tujuan pemeriksaan dipstik dan interpretasi?(Arsyadilla)

indikasi dipstik: untuk mengecek kerusakan eritrosit dan bilurubin

tujuan dipstik : untuk memeriksa kelainan di urin

interpretasi urinalisis : warna urin hitam gelap(coklat/hitam kemerahan/hitam);

Keluhan : Urin tampak berwarna gelap : Lab : Bilirubin Urin ++, Urobilinogen +,
Nitrit -, Erytrosit -, Lekosit -, Erytrosit 3 ( 0-5) dan AL = 11 (10-15)

Hasil Urin Dip Stick :

Sehari setelah periksa, pasien dibawa keluarganya ke IGD RS yang sama karena pasien
bicara kacau seperti orang mengigau. Dokter segera memerintahkan untuk
memberikan O2 3 lt/menit dan cairan intravena D5%-16 tpm, bolus D40% 1 flash, dan
memasang kateter. Hasil pemeriksaan fisik: kesadaran somnolen, Pemeriksaan tanda vital:
suhu : 40,10C,. tekanan darah 100/70 mgHg, denyut nadi 112 x/menit dg isi dan tegangan
cukup, frekuensi napas 28 x/menit. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan conjunctiva anemis,
sclera ikterik, kulit juga terlihat ikterik. Tidak terdapat pembesaran lien dan hepar . GDS : 65
mg/dl

PEMERIKSAAN LAB HASIL RANGE

Hemoglobin 8,5 gr/dl 14-18gr/dl

Angka Lekosit 13.000/L 4.000-11000/L
Hematokrit 26% 38 - 50%
Total Bilirubin 5,0 mg/dL 0,2 – 1,2 mg/dL
Bilirubin direk 0.6 mg/dL 0 – 0,4 mg/dL

Hasil Pemeriksaan Darah Tipis : Angka parasitemia 10% Interpretasi

pemeriksaan darahn malaria : Morfologi Plasmodium

LO

1.interpretasi urinalisis

2. Klasifikasi tingkat kesadaran

3.mekanism abnormalitas TTV dan PX

4.apakah terapi yang diberikan sudah benar beserta dosis? Treatment

yang benar beserta dosis

5.interpretasi lab

6.DD dan working diagnosis

7.pemeriksaan penunjang yang diperlukan

8.komplikasi

9.interpretasi pemeriksaan darah tipis dan morfologi

10. preventif

11. risk factor

12. perjalanan penyakit dan patogenesis

13.prognosis

14. SOP penanganan malaria berdasarkan KEMENKES