PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKOPOSO
Jln. Kesehatan No 1 Ds.BukoposoKec. Way SerdangKab. Mesuji KodePos 34684

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : KP.11.00 / /PKM-BP/MSJ/2021

Menimbang : a. bahwa : _
b. bahwa : _

Dasar : DPA BOK Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji Tahun Anggaran 2021.

MEMERINTAHKAN:

Kepada : 1. Nama-Nama Terlampir

Untuk : 1. Melaksanakan kegiatan imunisasi rutin dan TT WUS Ke Desa Bumi Harapan
pada :
Hari/Tanggal: Senin, 12 April 2021
Tempat : Bumi Harapan
2. Surat Perintah Tugas ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan setelah
selesai melaksanakan tugas agar melaporkan hasilnya pada pimpinan.
3. Biaya yang ditimbulkan akibat dikeluarkannya Surat Perintah Tugas ini
dibebankan kepada DPA BOK Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji
Tahun Anggaran 2021.

Ditetapkan di : Bukoposo
Tanggal : 12 April 2021
KEPALA PUSKESMAS BUKOPOSO

dr.HARIZAL HASNI
NIP.19810807 201001 1016
 PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKOPOSO
Jln. Kesehatan No 1 Ds.BukoposoKec. Way SerdangKab. Mesuji KodePos 34684

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : KP.11.00 / /PKM-BP/MSJ/2021

Menimbang : a. bahwa : _
b. bahwa : _

Dasar : DPA BOK Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji Tahun Anggaran 2021.

MEMERINTAHKAN:

Kepada : 1. Nama : Lina Septiani,Amd.Keb

NIP : 19880110 201705 2003
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur TK 1/ II D
Jabatan : Staf Puskesmas

Untuk : 1. Melaksanakan kegiatan imunisasi rutin dan TT WUS Ke Desa Bukoposo Ceria 1
pada :
Hari/Tanggal: Kamis, 15 April 2021
Tempat : Bukoposo Ceria 1
2. Surat Perintah Tugas ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan setelah
selesai melaksanakan tugas agar melaporkan hasilnya pada pimpinan.
3. Biaya yang ditimbulkan akibat dikeluarkannya Surat Perintah Tugas ini
dibebankan kepada DPA BOK Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji
Tahun Anggaran 2021.

Ditetapkan di : Bukoposo
Tanggal : 15 April 2021
KEPALA PUSKESMAS BUKOPOSO

dr.HARIZAL HASNI
NIP.19810807 201001 1016
 LAMPIRAN SURAT PERINTAH

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKOPOSO

Lampiran Surat Perintah

Nomor : KP.11.00/ /PKM-BP/MSJ/2021
Tangal : 12 April 2021

DAFTAR PEJABAT/PEGAWAI YANG DIBERI PERINTAH

NO NAMA NIP PANGKAT, GOL.RUANG JABATAN KET

1 Lina Septiani,Amd.Keb 19890901 201705 2002 Pengatur TK 1/ II D Pengelola Program Imunisasi

2 Ramadani Apriyan,S.Kep Staf Puskesmas
3 D'ika Setianingrum,Amd.Keb Staf Puskesmas

(*) Kolom keterangan sesuai kebutuhan

 PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK
INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI
BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN
PEGAWAI TIDAK TETAP

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

Pemerintah Kabupaten Mesuji Lembar ke :

Dinas Kesehatan Kode No : KU.02.05
Puskesmas Bukoposo Nomor : / PKM-BP/MSJ/2021
Jln. Kesehatan No.01 Ds. Bukoposo Kec.Way Serdang
Kab.Mesuji

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen RIZA MARROSKA, SKM

NIP : 19860404 201001 1006
Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan
2 Lina Septiani,Amd.Keb NIP 19890901 201705 2002
perjalanan dinas

3 a. Pangkat/Golongan a. Penata Muda Tk I/ : Pengatur TK 1/ II D

b. Jabatan/ Instansi b. Staf Puskesmas

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
Melaksanakan kegiatan imunisasi rutin dan TT WUS Ke Desa Bumi
4 Maksud Perjalanan Dinas
Harapan
5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Bukoposo
b. Tempat tujuan b. Bumi Harapan
7 a. Lamanya perjalanan a. 1 hari
b. Tanggal berangkat b. : 12 April 2021
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru c. : 12 April 2021
8 Pengikut Tanggal Lahir Keterangan
1. Ramadani Apriyan,S.Kep 01 November 1991
2 D'ika Setianingrum,Amd.Keb 20 juni 1990
9 Pembebanan Anggaran :

a. Instansi a. Puskesmas Bukoposo

b. Akun b. 5.1.02.04.01.0001
10 Keterangan lain-lain
*coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Mesuji
Pada tanggal : 12 April 2021

RIZA MARROSKA, SKM

NIP. 19860404 201001 1006

Tembusan :
1 …………………………………………………….
2 ………………………………………………………
 I. Berangkat Dari : Puskesmas Bukoposo
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 12 April 2021
Ke : Bumi Harapan
Kepala Puskesmas Bukoposo

dr.HARIZAL HASNI
NIP. 19810807 201001 1016

II. Tiba di : Bumi Harapan Berangkat Dari : Bumi Harapan

Pada Tanggal : 12 April 2021 Ke : Puskesmas Bukoposo
Pada Tanggal : 12 April 2021

................................................. .................................................

III. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

................................................. ...........................................................

IV. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

................................................. ...........................................................

V. Tiba di : Puskesmas Bukoposo Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 12 April 2021 semata-mata untukkepentingan dinas dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

RIZA MARROSKA, SKM RIZA MARROSKA, SKM

NIP. 19860404 201001 1006 NIP. 19860404 201001 1006

VI. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan -peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya
 LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI MESUJI
NOMOR : 28 Tahun 2013
TENTANG : Pedoman Perjalanan Dinas Dalam
Negeri Bagi Kepala Daerah/Wakil
Kepala Daerah, Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah, Pegawai Negeri,
Pegawai Tidak Tetap dan Pejabat Lain
Pemerintah Kabupaten Mesuji
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lina Septiani,Amd.Keb
NIP : 19890901 201705 2002
Jabatan : Pengelola Program Imunisasi

Berdasarkan surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : KU.02.05 / PKM-BP/MSJ/2021 tanggal : 15-Apr-2021
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Uang Transport 1 orang x 1 hari x Rp 150,000 Rp 150,000

JUMLAH Rp 150,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 2 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksaan Perjalanan Dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Daerah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Mesuji 15-Apr-2021

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD,

RIZA MARROSKA, SKM Lina Septiani,Amd.Keb

NIP : 19860404 201001 1006 NIP : 19890901 201705 2002
 LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI MESUJI
NOMOR : 28 Tahun 2013
TENTANG : Pedoman Perjalanan Dinas
Dalam Negeri Bagi Kepala
Daerah/Wakil Kepala Daerah,
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah,
Pegawai Negeri, Pegawai Tidak
Tetap dan Pejabat Lain
Pemerintah Kabupaten Mesuji

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : KU.02.05 / PKM-BP/MSJ/2021

Tanggal : 15 April 2021

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Transport 1 hari x Rp 75,000 Rp 75,000

JUMLAH Rp 75,000
Terbilang: Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Mesuji, 15 April 2021

Telah Dibayar Sejumlah Telah Menerima Jumlah Uang Sebesar
Rp. 75,000 Rp. 75,000

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

ARIP SETIANI, SE Lina Septiani,Amd.Keb

NIP.19831015 201903 2007 NIP 19890901 201705 2002

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Diterima Sejumlah
Yang Telah Dibayarkan Semula
Sisa Kurang/ Lebih

Pejabat Pembuat Komitmen

RIZA MARROSKA, SKM

NIP : 19860404 201001 1006
 LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI MESUJI
NOMOR : 28 Tahun 2013
TENTANG : Pedoman Perjalanan Dinas
Dalam Negeri Bagi Kepala
Daerah/Wakil Kepala Daerah,
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah,
Pegawai Negeri, Pegawai Tidak
Tetap dan Pejabat Lain
Pemerintah Kabupaten Mesuji

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : KU.02.05 / PKM-BP/MSJ/2021

Tanggal : 12 April 2021

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Transport 1 hari x Rp 75,000 Rp 75,000

JUMLAH Rp 75,000
Terbilang: Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Mesuji, 12 April 2021

Telah Dibayar Sejumlah Telah Menerima Jumlah Uang Sebesar
Rp. 75,000 Rp. 75,000

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

ARIP SETIANI, SE Ramadani Apriyan,S.Kep

NIP.19831015 201903 2007 NIP

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Diterima Sejumlah
Yang Telah Dibayarkan Semula
Sisa Kurang/ Lebih

Pejabat Pembuat Komitmen

RIZA MARROSKA, SKM

NIP : 19860404 201001 1006
 LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI MESUJI
NOMOR : 28 Tahun 2013
TENTANG : Pedoman Perjalanan Dinas
Dalam Negeri Bagi Kepala
Daerah/Wakil Kepala Daerah,
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah,
Pegawai Negeri, Pegawai Tidak
Tetap dan Pejabat Lain
Pemerintah Kabupaten Mesuji

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : KU.02.05 / PKM-BP/MSJ/2021

Tanggal : 12 April 2021

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Transport 1 hari x Rp 75,000 Rp 75,000

JUMLAH Rp 75,000
Terbilang: Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Mesuji, 12 April 2021

Telah Dibayar Sejumlah Telah Menerima Jumlah Uang Sebesar
Rp. 75,000 Rp. 75,000

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

ARIP SETIANI, SE D'ika Setianingrum,Amd.Keb

NIP.19831015 201903 2007 NIP.

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Diterima Sejumlah
Yang Telah Dibayarkan Semula
Sisa Kurang/ Lebih

Pejabat Pembuat Komitmen

RIZA MARROSKA, SKM

NIP : 19860404 201001 1006
 DAFTAR HADIR IMUNISASI 2021

NO NAMA TANGGAL ALAMAT TTD KET

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68

kepala Desa