RM.

12
Nama Pasien : ………………………… No. Rm :
Jenis Kelamin : L / P Tgl Lahir : ………………./…….. Thn / Bln / Hr
Ruang / Kelas : ……….../……………… Tgl Masuk : …………………….. Jam : …………

CATATAN EDUKASI PASIEN TERINTREGRASI

Nama, Nama,
Tgl
Materi Edukasi Metode Ttd Ttd Evaluasi
dan
Berdasarkan Kebutuhan Dan Tempat Pemberi Penerima /Verifikasi
Jam
Edukasi Edukasi
Dokter Spesialis / Dokter Umum Sudah Mengerti
Diskusi
Mampu
a. Penjelasan penyakit, penyebab,
Peragaan
mendemonstrasi
tanda & gejala, prognosa
Leafleat
kan
b. Hasil pemeriksaan diagnostik
Audio Visual
Re Edukasi /
c. Tindakan medis
Edukasi Ulang
d. Perkiraan hari rawat Tempat :
e. Penjelasan komplikasi yang
mungkin terjadi
Rencana tindakan atau pemberian
sedasi/pembiusan
.........................................................
.........................................................

Nutrisi Sudah Mengerti

Diskusi
Mampu
a. Diet dan nutrisi
Peragaan
mendemonstrasi
b. edukasi diet untuk dirumah
Leafleat
kan
. .......................................................
Audio Visual
Re Edukasi /
Tempat :
Edukasi Ulang
Manajemen Nyeri Sudah Mengerti
Diskusi
Mampu
a. Farmakologi
Peragaan
mendemonstrasi
Obat Oral, Intravena, Suppositoria
Leafleat
kan
b. Non farmakologi
Audio Visual
Re Edukasi /
Rileksasi dan Distraksi
Tempat :
Edukasi Ulang
........................................................
Farmasi Sudah Mengerti
a. Nama obat dan kegunaan Diskusi
Mampu
b. Aturan pemakaian dan dosis obat Peragaan
mendemonstrasi
c. Jumlah yang diberikan Leafleat
kan
d. Cara penyimpanan obat Audio Visual
Re Edukasi /
e. Efek samping dan kontraindikasi
Edukasi Ulang
Tempat :
obat
f. Potensi interaksi obat-makanan
.........................................................
 Nama, Nama,
Tgl
Materi Edukasi Metode Ttd Ttd Evaluasi
dan
Berdasarkan Kebutuhan Dan Tempat Pemberi Penerima /Verifikasi
Jam
Edukasi Edukasi
Penggunaan Alat Kesehatan yang Aman Sudah Mengerti
Diskusi
Mampu
f. Infus Pump / Syringe Pump
Peragaan
mendemonstrasi
g. Monitor
Leafleat
kan
h. Nebulizer
Audio Visual
Re Edukasi /
...............
Edukasi Ulang
Tempat :

Fisiotherapi Sudah Mengerti

Diskusi
Mampu
c. fisiotherapi Dada
Peragaan
mendemonstrasi
d. fisiotherapi untuk
Leafleat
kan
dirumah.................................
Audio Visual
Re Edukasi /
Tempat :
Edukasi Ulang

Penunjang Medis / Pemeriksaan medis Sudah Mengerti

Diskusi
Mampu
e. Labolatorium
Peragaan
mendemonstrasi
f. Rontgen
Leafleat
kan
g. Ct Scand/ MRI
Audio Visual
Re Edukasi /
...............................................
Tempat :
Edukasi Ulang
Perawat / Bidan Sudah Mengerti
Diskusi
Mampu
a. Orientasi Ruangan
Peragaan
mendemonstrasi
b. Pemasangan Gelang ID/ Penanda
Leafleat
kan
c. Cuci tangan dan five moment
Audio Visual
Re Edukasi /
d. Hak pasien dan keluarga
Edukasi Ulang
e. Pencegahan Resiko Jatuh Tempat :
f. ......................................................
.......................................................
Perawatan Lanjutan Sudah Mengerti
g. Perawatan luka Diskusi
Mampu
h. Rencana kontrol ulang Peragaan
mendemonstrasi
i. Leafleat
kan
Audio Visual
Re Edukasi /
Edukasi Ulang
Tempat :
Edukasi Lain-Lain Sudah Mengerti
Diskusi
Mampu
Peragaan
mendemonstrasi
Leafleat
Re Edukasi /
Audio Visual Edukasi Ulang
Tempat :