Sambit Maret, April, Mei Juni
Sambit Maret, April, Mei Juni
Sambit Maret, April, Mei Juni
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBIT
Jl. Arif Rahman Hakim. No. 11 Sambit Telp. (0352) 311084
Kode Pos 63474
Email: [email protected]
SAMBIT
SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /405.09.09/2021
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomr 12 Tahun 2021 tentang Petunjuk Teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2021
2. Surat Dirjen Bina Keuda Kemendagri RI Nomor : 906/923/Keuda Tanggal 5 Pebruari 2021
perihal Hasil lnventarisasi dan Pemetaan (Mapping) klasifikasi, kodefikasi dan nomenklatur
perencanaan pembangunan dan keuangan daerah terkait Penggunaan DBH-CHT, DAK Fisik,
DAK NonFisik untuk Kegiatan PK2UKM, B2LPS, BOKB dan FPM dan DID, berdasarkan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 90 Tahun 2019 dan Keputusan Menteri
Dalam Negeri Nomor 050-3708b Tahun 2020.
3. DPPA Puskesmas Sambit sesuai dengan Perda Kabupaten Ponorogo Nomor 56 Tahun 2021
tentang Perubahan Penjabatan APBD tanggal 28 Mei 2021
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.18 Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan
MENUGASKAN
Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 20 Maret 2021
SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /405.09.09/2021
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomr 12 Tahun 2021 tentang Petunjuk Teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2021
2. Surat Dirjen Bina Keuda Kemendagri RI Nomor : 906/923/Keuda Tanggal 5 Pebruari 2021
perihal Hasil lnventarisasi dan Pemetaan (Mapping) klasifikasi, kodefikasi dan nomenklatur
perencanaan pembangunan dan keuangan daerah terkait Penggunaan DBH-CHT, DAK Fisik,
DAK NonFisik untuk Kegiatan PK2UKM, B2LPS, BOKB dan FPM dan DID, berdasarkan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 90 Tahun 2019 dan Keputusan Menteri
Dalam Negeri Nomor 050-3708b Tahun 2020.
3. DPPA Puskesmas Sambit sesuai dengan Perda Kabupaten Ponorogo Nomor 56 Tahun 2021
tentang Perubahan Penjabatan APBD tanggal 28 Mei 2021
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.18 Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan
MENUGASKAN
Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 17 April 2021
SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /405.09.09/2021
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomr 12 Tahun 2021 tentang Petunjuk Teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2021
2. Surat Dirjen Bina Keuda Kemendagri RI Nomor : 906/923/Keuda Tanggal 5 Pebruari 2021
perihal Hasil lnventarisasi dan Pemetaan (Mapping) klasifikasi, kodefikasi dan nomenklatur
perencanaan pembangunan dan keuangan daerah terkait Penggunaan DBH-CHT, DAK Fisik,
DAK NonFisik untuk Kegiatan PK2UKM, B2LPS, BOKB dan FPM dan DID, berdasarkan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 90 Tahun 2019 dan Keputusan Menteri
Dalam Negeri Nomor 050-3708b Tahun 2020.
3. DPPA Puskesmas Sambit sesuai dengan Perda Kabupaten Ponorogo Nomor 56 Tahun 2021
tentang Perubahan Penjabatan APBD tanggal 28 Mei 2021
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.18 Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan
MENUGASKAN
Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 22 Mei 2021
SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /405.09.09/2021
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomr 12 Tahun 2021 tentang Petunjuk Teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2021
2. Surat Dirjen Bina Keuda Kemendagri RI Nomor : 906/923/Keuda Tanggal 5 Pebruari 2021
perihal Hasil lnventarisasi dan Pemetaan (Mapping) klasifikasi, kodefikasi dan nomenklatur
perencanaan pembangunan dan keuangan daerah terkait Penggunaan DBH-CHT, DAK Fisik,
DAK NonFisik untuk Kegiatan PK2UKM, B2LPS, BOKB dan FPM dan DID, berdasarkan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 90 Tahun 2019 dan Keputusan Menteri
Dalam Negeri Nomor 050-3708b Tahun 2020.
3. DPPA Puskesmas Sambit sesuai dengan Perda Kabupaten Ponorogo Nomor 56 Tahun 2021
tentang Perubahan Penjabatan APBD tanggal 28 Mei 2021
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.18 Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan
MENUGASKAN
Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 19 Juni 2021
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat ( BOK ) Nomer 1.02.01.38.60.5.2
Tanggal 23 Desember 2019
MENUGASKAN
Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 19 Agustus 2020
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat ( BOK ) Nomer 1.02.01.38.60.5.2
Tanggal 23 Desember 2019
MENUGASKAN
Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 22 Agustus 2020
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat ( BOK ) Nomer 1.02.01.38.60.5.2
Tanggal 23 Desember 2019
MENUGASKAN
Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 8 Agustus 2020
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat ( BOK ) Nomer 1.02.01.38.60.5.2
Tanggal 23 Desember 2019
MENUGASKAN
Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 10 Agustus 2020
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat ( BOK ) Nomer 1.02.01.38.60.5.2
Tanggal 23 Desember 2019
MENUGASKAN
Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 11 Agustus 2020
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat ( BOK ) Nomer 1.02.01.38.60.5.2
Tanggal 23 Desember 2019
MENUGASKAN
Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 12 Agustus 2020
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat ( BOK ) Nomer 1.02.01.38.60.5.2
Tanggal 23 Desember 2019
MENUGASKAN
Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 18 Agustus 2020
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat ( BOK ) Nomer 1.02.01.38.60.5.2
Tanggal 23 Desember 2019
MENUGASKAN
Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 22 Agustus 2020
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBIT
Jl. Arif Rahman Hakim. No. 11 Sambit Telp. (0352) 311084
Kode Pos 63474
Email: [email protected]
SAMBIT
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat ( BOK ) Nomer 1.02.01.38.60.5.2
Tanggal 23 Desember 2019
MENUGASKAN
Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 12 Agustus 2020
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat ( BOK ) Nomer 1.02.01.38.60.5.2
Tanggal 23 Desember 2019
MENUGASKAN
Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 14 Agustus 2020
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat ( BOK ) Nomer 1.02.01.38.60.5.2
Tanggal 23 Desember 2019
MENUGASKAN
Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 13 Agustus 2020
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat ( BOK ) Nomer 1.02.01.38.60.5.2
Tanggal 23 Desember 2019
MENUGASKAN
Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 18 Agustus 2020
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat ( BOK ) Nomer 1.02.01.38.60.5.2
Tanggal 23 Desember 2019
MENUGASKAN
Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 11 Agustus 2020
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat ( BOK ) Nomer 1.02.01.38.60.5.2
Tanggal 23 Desember 2019
MENUGASKAN
Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 13 Agustus 2020
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat ( BOK ) Nomer 1.02.01.38.60.5.2
Tanggal 23 Desember 2019
MENUGASKAN
Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 14 Agustus 2020
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBIT
Jl. Arif Rahman Hakim. No. 11 Sambit Telp. (0352) 311084
Kode Pos 63474
Email: [email protected]
SAMBIT
MENUGASKAN
Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 14 Agustus 2020
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat ( BOK ) Nomer 1.02.01.38.60.5.2
Tanggal 23 Desember 2019
MENUGASKAN
Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 13 Agustus 2020
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat ( BOK ) Nomer 1.02.01.38.60.5.2
Tanggal 23 Desember 2019
MENUGASKAN
Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 12 Agustus 2020
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat ( BOK ) Nomer 1.02.01.38.60.5.2
Tanggal 23 Desember 2019
MENUGASKAN
Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 18 Agustus 2020
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat ( BOK ) Nomer 1.02.01.38.60.5.2
Tanggal 23 Desember 2019
MENUGASKAN
Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 18 Agustus 2020
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat ( BOK ) Nomer 1.02.01.38.60.5.2
Tanggal 23 Desember 2019
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBIT
Jl. Arif Rahman Hakim. No. 11 Sambit Telp. (0352) 311084
Kode Pos 63474
Email: [email protected]
SAMBIT
MENUGASKAN
Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 15 Agustus 2020
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat ( BOK ) Nomer 1.02.01.38.60.5.2
Tanggal 23 Desember 2019
MENUGASKAN
Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 13 Agustus 2020
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020
2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat ( BOK ) Nomer 1.02.01.38.60.5.2
Tanggal 23 Desember 2019
MENUGASKAN
Dikeluarkan di : Sambit
Pada tanggal : 11 Agustus 2020
Rp 500,000 Rp 500,000
Mengetahui / Menyetujui
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2
Rp 500,000 Rp 500,000
Mengetahui / Menyetujui
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2
Rp 500,000 Rp 500,000
Mengetahui / Menyetujui
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2
Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2
Jumlah 3 Rp 300,000
Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2
Jumlah 3 Rp 300,000
Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2
Jumlah 3 Rp 300,000
Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2
DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU
DALAM RANGKA PELAKSANAAN BULAN TIMBANG DI POSYANDU BALITA BINA SEJAHTERA III, DESA BESUKI
TANGGAL : 11 Agustus 2020
Jumlah 3 Rp 300,000
Mengetahui / Menyetujui
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2
Jumlah 6 Rp 600,000
Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2
Jumlah 6 Rp 600,000
Mengetahui / Menyetujui
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2
Jumlah 9 Rp 900,000
Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2
Jumlah 6 Rp 600,000
Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2
Jumlah 6 Rp 600,000
Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2
Jumlah 6 Rp 600,000
Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2
DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU
DALAM RANGKA PELAKSANAAN BULAN TIMBANG DI POSYANDU BALITA BEDALI, DESA CAMPURSARI
TANGGAL : 18, 19 Agustus 2020
Jumlah 6 Rp 600,000
Mengetahui / Menyetujui
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2
Jumlah 6 Rp 600,000
Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2
Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2
Jumlah 6 Rp 600,000
Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2
Jumlah 3 Rp 300,000
Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2
Jumlah 3 Rp 300,000
Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2
Jumlah 3 Rp 300,000
Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2
DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT KADER POSYANDU
DALAM RANGKA PELAKSANAAN BULAN TIMBANG DI POSYANDU BALITA BANYU GONG, DESA MAGUWAN
TANGGAL : 18 Agustus 2020
Jumlah 3 Rp 300,000
Mengetahui / Menyetujui
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2
Jumlah 6 Rp 600,000
Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2
Jumlah 6 Rp 600,000
Mengetahui / Menyetujui
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2
Jumlah 6 Rp 600,000
Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
Nomer :
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Nomer DPA : 1.02.01.38.60.5.2
Jumlah 6 Rp 600,000
Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Sambit Diajukan Pada Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Membayarkan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu
dr. M. ALI IMRAN MITA KRISTINAWATI, S.Tr Keb SURYANI, Amd. Keb IING FEBRIANA, A.Md Keb
NIP.19760630 200501 1 008 NIP.19760623 200701 2 010 NIP.19850925 201705 2 001 NIP.19750208 200701 012
LAPORAN DAN DAFTAR HADIR PELAKSANAAN TUGAS
3. Mulik Masruroh
4. Syamsiatin
5. Suharti
3. Tujuan Kunjungan : Posbindu FR PTM Desa Sambit
4. Tanggal Kunjungan : 20 Maret 2021
5. Maksud Kunjungan : Pelaksanaan Kegiatan Posbindu FR PTM
6. Hasil Kunjungan, Antara Lain :
4 Syamsiatin 4
5 Suharti 5
LAPORAN DAN DAFTAR HADIR PELAKSANAAN TUGAS
3. Mulik Masruroh
4. Syamsiatin
5. Suharti
3. Tujuan Kunjungan : Posbindu FR PTM Desa Sambit
4. Tanggal Kunjungan : 17 April 2021
5. Maksud Kunjungan : Pelaksanaan Kegiatan Posbindu FR PTM
6. Hasil Kunjungan, Antara Lain :
4 Syamsiatin 4
5 Suharti 5
3. Mulik Masruroh
4. Syamsiatin
5. Suharti
3. Tujuan Kunjungan : Posbindu FR PTM Desa Sambit
4. Tanggal Kunjungan : 22 Mei 2021
5. Maksud Kunjungan : Pelaksanaan Kegiatan Posbindu FR PTM
6. Hasil Kunjungan, Antara Lain :
3. Mulik Masruroh
4. Syamsiatin
5. Suharti
3. Tujuan Kunjungan : Posbindu FR PTM Desa Sambit
4. Tanggal Kunjungan : 19 Juni 2021
5. Maksud Kunjungan : Pelaksanaan Kegiatan Posbindu FR PTM
6. Hasil Kunjungan, Antara Lain :
1. Dasar Penugasan : Jadwal pelaksanaan bulan timbang Agustus tahun 2020 dan
Surat Tugas Nomor : 094/ /405.09.09/2020
2. Nama Petugas/Tim : 1. Utami
2. Hariyadi
3. Siti sarah
7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Kegiatan bulan timbang berjalan dengan lancar sesuai protokol kesehatan yang ditetapkan.
1 Utami 1
2 Hariyadi 2
3 Siti sarah 3
1. Dasar Penugasan : Jadwal pelaksanaan bulan timbang Agustus tahun 2020 dan
Surat Tugas Nomor : 094/ /405.09.09/2020
2. Nama Petugas/Tim : 1. Siti Fatimah
2. Amin Nurul Janah
3. Miatin
7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Kegiatan bulan timbang berjalan dengan lancar sesuai protokol kesehatan yang ditetapkan.
Sambit, 25 Agustus 2020
1 Siti Fatimah 1
3 Miatin 3
1. Dasar Penugasan : Jadwal pelaksanaan bulan timbang Agustus tahun 2020 dan
Surat Tugas Nomor : 094/ /405.09.09/2020
2. Nama Petugas/Tim : 1. Yuyun Ambarwati
2. Nuningsih
3. Mujiami
7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Kegiatan bulan timbang berjalan dengan lancar sesuai protokol kesehatan yang ditetapkan.
1 Yuyun Ambarwati 1
2 Nuningsih 2
3 Mujiami 3
1. Dasar Penugasan : Jadwal pelaksanaan bulan timbang Agustus tahun 2020 dan
Surat Tugas Nomor : 094/ /405.09.09/2020
2. Nama Petugas/Tim : 1. Antik Dwi Astuti
2. Mesiyem
3. Endang Sulasih
7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Kegiatan bulan timbang berjalan dengan lancar sesuai protokol kesehatan yang ditetapkan.
2 Mesiyem 2
3 Endang Sulasih 3
LAPORAN KUNJUNGAN DAN DAFTAR HADIR PELAKSANAAN TUGAS
1. Dasar Penugasan : Jadwal pelaksanaan bulan timbang Agustus tahun 2020 dan
Surat Tugas Nomor : 094/ /405.09.09/2020
2. Nama Petugas/Tim : 1. Selfi Supawati
2. Dwi Astuti
3. Fitri Anis
7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Kegiatan bulan timbang berjalan dengan lancar sesuai protokol kesehatan yang ditetapkan.
2 Dwi Astuti 2
3 Fitri Anis 3
1. Dasar Penugasan : Jadwal pelaksanaan bulan timbang Agustus tahun 2020 dan
Surat Tugas Nomor : 094/ /405.09.09/2020
2. Nama Petugas/Tim : 1. Dwi Titik Mursini
2. Nurmiati
3. Dasri
2 Nurmiati 2
3 Dasri 3
1. Dasar Penugasan : Jadwal pelaksanaan bulan timbang Agustus tahun 2020 dan
Surat Tugas Nomor : 094/ /405.09.09/2020
2. Nama Petugas/Tim : 1. Siti Saroh
2. Murkanah
3. Mujinah
7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Kegiatan bulan timbang berjalan dengan lancar sesuai protokol kesehatan yang ditetapkan.
1 Siti Saroh 1
2 Murkanah 2
3 Mujinah 3
7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Kegiatan bulan timbang berjalan dengan lancar sesuai protokol kesehatan yang ditetapkan.
1 Siti Sa'adah 1
2 Siti Putikah 2
3 Siti Romlah 3
LAPORAN KUNJUNGAN DAN DAFTAR HADIR PELAKSANAAN TUGAS
1. Dasar Penugasan : Jadwal pelaksanaan bulan timbang Agustus tahun 2020 dan
Surat Tugas Nomor : 094/ /405.09.09/2020
2. Nama Petugas/Tim : 1. Nuril Idayati
2. Tatik Sulati
3. Sekti Endah Prasiwi
7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Kegiatan bulan timbang berjalan dengan lancar sesuai protokol kesehatan yang ditetapkan.
1 Nuril Idayati 1
2 Tatik Sulati 2
1. Dasar Penugasan : Jadwal pelaksanaan bulan timbang Agustus tahun 2020 dan
Surat Tugas Nomor : 094/ /405.09.09/2020
2. Nama Petugas/Tim : 1. Endang S
2. Siti Fatkhurotin
3. Siti Supinah
7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Kegiatan bulan timbang berjalan dengan lancar sesuai protokol kesehatan yang ditetapkan.
1 Endang S 1
2 Siti Fatkhurotin 2
3 Siti Supinah 3
1. Dasar Penugasan : Jadwal pelaksanaan bulan timbang Agustus tahun 2020 dan
Surat Tugas Nomor : 094/ /405.09.09/2020
2. Nama Petugas/Tim : 1. Endang Lilik
2. Ria
3. Umi Habibah
3. Tujuan Kunjungan : Posyandu Balita Teleng, Desa Maguwan
4. Tanggal Kunjungan : 13 Agustus 2020
5. Maksud Kunjungan : Dalam rangka pelaksanaan bulan timbang
6. Hasil Kunjungan, Antara Lain : Kader posyandu menimbang balita dan mencatat hasil
pengukuran serta memberikan vitamin A.
Balita yang diundang : Balita
S (sasaran) : Balita
K (balita yang punya KMS) : Balita
D (balita ditimbang) : Balita
N (balita yang naik berat badan) : Balita
D/S : % Balita
Balita yang mendapat vit. A : % Balita
Balita gizi kurang : Balita
7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Kegiatan bulan timbang berjalan dengan lancar sesuai protokol kesehatan yang ditetapkan.
1 Endang Lilik 1
2 Ria 2
3 Umi Habibah 3
LAPORAN KUNJUNGAN DAN DAFTAR HADIR PELAKSANAAN TUGAS
1. Dasar Penugasan : Jadwal pelaksanaan bulan timbang Agustus tahun 2020 dan
Surat Tugas Nomor : 094/ /405.09.09/2020
2. Nama Petugas/Tim : 1. Wonten
2. Patiyah
3. Yayuk
7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Kegiatan bulan timbang berjalan dengan lancar sesuai protokol kesehatan yang ditetapkan.
1 Wonten 1
2 Patiyah 2
3 Yayuk 3
1. Dasar Penugasan : Jadwal pelaksanaan bulan timbang Agustus tahun 2020 dan
Surat Tugas Nomor : 094/ /405.09.09/2020
2. Nama Petugas/Tim : 1. Suparmi
2. Sri Lestari
3. Supini
7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Kegiatan bulan timbang berjalan dengan lancar sesuai protokol kesehatan yang ditetapkan.
Sambit, 18 Agustus 2020
1 Suparmi 1
2 Sri Lestari 2
3 Supini 3
1. Dasar Penugasan : Jadwal pelaksanaan bulan timbang Agustus tahun 2020 dan
Surat Tugas Nomor : 094/ /405.09.09/2020
2. Nama Petugas/Tim : 1. Mulik M
2. Ika Yudy H
3. Suharti
7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Kegiatan bulan timbang berjalan dengan lancar sesuai protokol kesehatan yang ditetapkan.
1 Mulik M 1
2 Ika Yudy H 2
3 Suharti 3
1. Dasar Penugasan : Jadwal pelaksanaan bulan timbang Agustus tahun 2020 dan
Surat Tugas Nomor : 094/ /405.09.09/2020
2. Nama Petugas/Tim : 1. Nuning S
2. Anis Safitri
3. Syamsiatin
7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Kegiatan bulan timbang berjalan dengan lancar sesuai protokol kesehatan yang ditetapkan.
1 Nuning S 1
2 Anis Safitri 2
3 Syamsiatin 3
LAPORAN KUNJUNGAN DAN DAFTAR HADIR PELAKSANAAN TUGAS
1. Dasar Penugasan : Jadwal pelaksanaan bulan timbang Agustus tahun 2020 dan
Surat Tugas Nomor : 094/ /405.09.09/2020
2. Nama Petugas/Tim : 1. Endang S
2. Agustin Dwi L
3. Nurhayati
7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Kegiatan bulan timbang berjalan dengan lancar sesuai protokol kesehatan yang ditetapkan.
2 Agustin Dwi L 2
3 Nurhayati 3
1. Dasar Penugasan : Jadwal pelaksanaan bulan timbang Agustus tahun 2020 dan
Surat Tugas Nomor : 094/ /405.09.09/2020
2. Nama Petugas/Tim : 1. Sriyati
2. Sri Wiji S
3. Siti Sudarmini
1 Sriyati 1
2 Sri Wiji S 2
3 Siti Sudarmini 3
KOP DESA
Mengetahui
Kepala Desa ..............