FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO 1. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama SITI NURJANAH, SKM 1 Nama AGUS WARSITO, S.KEP, NERS
2 NIP 197601262000122006 2 NIP 197807132003121007
3 Pangkat/GoI.Ruang Penata Tk I / III d 3 Pangkat/Gol. Ruang Penata Muda Tingkat I / III b
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Ahli Pertama
5 Unit Kerja Puskesmas Gabus II 5 Unit Kerja Puskesmas Gabus II
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
A Unsur Pelayanan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0.0025 1.7500 700 Laporan 100 12 bulan -
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 0.0033 1.6500 500 Laporan 100 12 bulan -
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 0.0018 1.1700 650 Laporan 100 12 bulan -
4 Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 0.0020 1.3000 650 Laporan 100 12 bulan -
5 Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah keperawatan 0.0022 1.4300 650 Laporan 100 12 bulan -
6 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu (merumuskan, 0.0020 1.3000 650 Laporan 100 12 bulan -
menetapkan tindakan)
7 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada keluarga (merumuskan, 0.0010 0.4500 450 Laporan 100 12 bulan -
menetapkan tindakan)
8 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.0020 1.3000 650 Catatan 100 12 bulan -
9 Melakukan perawatan luka 0.0040 1.2000 300 Catatan 100 12 bulan -
10 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.0025 1.1250 450 Catatan 100 12 bulan -
11 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/ kritikal 0.0037 0.3700 100 Catatan 100 12 bulan -
12 Melaksanakan manajemen surveilans Hais sebagai upaya pengawasan resiko 0.0050 0.5000 100 Laporan 100 12 bulan -
infeksi dalam upaya preventif pada pelayanan keperawatan
13 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 0.0024 0.7200 300 Catatan 100 12 bulan -
14 Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat 0.0035 0.1575 45 Catatan 100 12 bulan -
15 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0.0015 0.9750 650 Catatan 100 12 bulan -
16 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift/unit/fasilitas 0.0020 0.0240 12 Logbook 100 12 bulan -
kesehatan
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

17 Melakukan preseptorship dan mentorship 00020 0.0200 10 logbook 100 12 bulan -

15.4415

Pati, 02 Januari 2022

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

SITI NURJANAH,S.KM AGUS WARSITO,S.KEP.,NERS

NIP.197601262000122006 NIP.197807132003121007