SOAL

UJIAN AKHIR SEMESTER

MAHASISWA TINGKAT II PRODI D-III KEPERAWATAN PALU
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PALU

MATA KULIAH : METODOLOGI KEPERAWATAN

TINGKAT/SMT : II/III
WAKTU : RABU, 16 NOVEMBER 2022

PETUNJUK MENGERJAKAN SOAL !

1. Tuliskan klasifikasi data Subjektif dan data Objektif sesua dengan kasus
2. Tuliskan Analisa Data sesuai dengan kasus
3. Tuliskan asuhan keperawatan berdasarkan SDKI,SLKI dan SIKI (Waktu
perawatan pasien selama 3 x 24 jam)

FORMAT
ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosis Perencanaan Implementasi Evaluasi
keperawatan Tujuan Intervensi

FORMAT
CATATAN PERKEMBANGAN HARI PERTAMA
No Implementasi Evaluasi

FORMAT
CATATAN PERKEMBANGAN HARI KEDUA
No Implementasi Evaluasi
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 16 November 2022

Jam masuk : 09.10 WITA
Ruang : Ruangan Perawatan Anak (Anamainu)
No Register : 140067
Dx.medis : Susp Pneumonia
Tanggal Pengkajian : 16 November 2022

A. IDENTITAS PASIEN

1. Identitas klien

Nama : An. MRL

Umur : 8 tahun

Jenis kelamin : laki laki

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Pelajar

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Jl Sultan Hasanudin

2. Identitas Penanggung

Nama : Ny. S
Umur : 40

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam
 Suku : Bare’e

Alamat : Labiabae

B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS :
- Klien mengeluh sesak nafas
2. Riwayat keluhan utama :
- Keluarga klien mengatakan jika klien merasa sesak napas sejak 3
hari sebelum masuk rumah sakit. Disebabkan karena klien
melakukan lari siang bersama temannya yang akhirnya klien sudah
tidak mampu melanjutkan lari karena sesak dan terjatuh di jalan.
3. Keluhan utama saat pengkajian :
- Klien merasa sesak
4. Keluhan lain yang menyertai :

- Keluarga klien mengatakan klien sering batuk disertai lendir, klien

nampak sesak, klien nampak pernafasan cuping hidung, klien
nampak menggunakan otot bantu pernafasan, nampak klien sulit
mengeluarkan lendir, klien tampak gelisah.
5. Riwayat kesehatan masa lalu :
- Klien memiliki riwayat lahir dengan BBLR
- klien 3 bulan yang lalu juga mengalami sesak.
6. Riwayat kesehatan keluarga :
Orang tua klien mengatakan tidak ada Riwayat penyakit degenerative
atau pun yang menular dikeluarga.
7. Riwayat alergi (obat dan makanan) :
- Klien tidak memiliki Riwayat alergi makanan ataupun obat-obatan.

C. Genogram
keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: menikah
: garis keturunan
: klien
: tinggal serumah

D. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan

NoKeterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Persepsi Keluarga klien mengatakan Keluarga klien
kesehatan jika ada keluarga yang sakit mengatakan jika ada
di bawah berobat kerumah keluarga yang sakit di
sakit. bawah berobat kerumah
sakit.
2. Pola metabolik
nutrisi
- frekuensi makan - klien makan 4-5x sehari - Klien makan 2x
- Nafsu makan - nafsu makan baik sehari
- Porsi makan - porsi makan klien habis - Nafsu makan baik
- Pantangan - klien tidak ada - Porsi makan habis
makanan pantangan makanan - Klien saat ini diet
- Pola minum - 8 gelas sehari bubur lunak
- jumlah - Klien dibatasi
- 2000 ml
cairan/hari
 minum susu
2 x 200 ml
- Pemberian jus
papaya 1 porsi
sehari
3. Pola istirahat - Klien tidur siang 3 jam - Klien sering terjaga
/tidur : Siang - Klien tidur malam saat pagi dan siang
Malam kurang lebih 10 jam hari
- Tidak ada gangguan - Klien tidur malam 6
Gangguan tidur
tidur jam
- Klien sering
terganggu dengan
sesak
4. Pola kebersihan - Saat sakit klien
diri belum mandi
- Mandi - 2x sehari - Belum sikat gigi
- Sikat gigi - 2x sehari - Belum pernah cuci
- Cuci rambut - 1x sehari rambut
- Kebersihan kuku - 1x seminggu - Belum gunting kuku
5. Pola - belum BAB
eliminasi - BAK 10x sehari
BAB : - 1x sehari - Bening kekuningan
- Frekuensi - Kuning - Klien hanya
- Warna - Lunak terbaring di tempat
- Konsistensi tidur
BAK : - BAK 6-7x sehari - Klien mampu
- Frekuensi mengenali peran
- Kuning
- Warna dirinya sebagai
- Jumlah urine seorang anak
6. Pola aktivitas Klien belajar disekolah dan - Hubungan dengan
sering bermain Bersama orang tua baik
 teman-temannya tetapi anak lebih
dekat dengan opa
Klien mampu mengenali
7. Pola persepsi diri peran dirinya sebagai dan omanya
seorang anak - Klien selalu
mengadu kepada
8. Pola Hubungan peran Hubungan dengan orang ibunya dan nenek
tua baik tetapi anak lebih
nya jika ingin kan
dekat dengan opa dan
omanya sesuatu
- klien sering
9. Pola koping diajarkan oleh
klien selalu bergantung
- Toleransi stres kepada ibu nya dan juga orang tua untuk
kakek nenek nya, yang jika selalu berdoa
mengingikan sesuatu klien kepada Allah untuk
selalu menyampaikan nya
meminta
kepada ibu nya
10. Pola nilai klien sering diajarkan oleh kesembuhan.
kepercayaan spiritual orang tua untuk selalu
berdoa kepada Allah untuk
meminta Kesehatan dan
keselamatan.
E. Pemeriksaan fisik
BB sebelum sakit : 52 Kg TB : 120 cm

BB saat sakit : 50 Kg IMT : 34,7 (18,5-25,0)

Kesadaran : Compos Mentis

Keadaan Umum : kurang baik

Tanda-Tanda vital :

TD : 159/89 mmHg N : 140 x/menit Spo2 : 75%

R : 48 x/menit S : 36,9 oC

1. Kepala Dan Rambut

Inspeksi : bentuk kepala mesochepal , rambut hitam, tidak ada iritasi kulit
 kepala

Palapasi : tidak ada nyeri, tidak teraba ada benjolan

2. Telinga

Inspeksi : telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tidak ada

perubahan bentuk pina telinga, tidak ada terdapat

ruam/kemerahan.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan di area telinga.

3. Mata

Inspeksi : pupil isokor, sclera putih, kunjungtifa berwarna merah muda.

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan di kedua mata, tidak teraba benjolan

4. Hidung

Inspeksi : tidak ada polip, tidak ada tanda peradangan

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada sinus frontal, sinus etmoidal, sinus

sfenoidal, dan sinus maksilaris

5. Mulut

Inspeksi : terdapat bintik putih pada kedua ujung bibir. Gigi tidak beraturan

ada yang patah dan juga tercabut.

6. Leher

Inspeksi : terdapat ruam pada bagian leher, tidak ada pembesaran kelenjar

tyroid, tidak nampak vena jugularis

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada area leher.

7. Dada /thoraks

- Jantung
 Inspeksi : tidak ada iktus cordis

Palpasi : tidak ada nyeri tekan tidak teraba benjolan.

Perkusi : suara pekak pada batas jantung bawah ics 5, atas ics 3, kiri mid

aksila ics 4, ics 4.

Auskultasi : terdengar suara jantung 1 dan 2 tidak terdengar suara jantung

tambahan

- Paru-paru

Inspeksi : pergerakan dinding dada sama kiri dan kanan, pernapasan otot

bantu, tidak ada ruam.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan , tidak teraba benjolan.

Perkusi : suara pekak pada paru kiri dan kanan pada area bawah, dan pada

area atas sonor +-.

Auskultasi : terdengar suara napas tambahan pada paru kiri dan kanan

(Ronchi)

8. Abdomen

Inspeksi : tidak ada ruam, terdapat lipatan lipit pada area perut.

Auskultasi : terdengar bunyi prestaaltik usus.

Perkusi : pembagian 4 kuadran, 1 bunyi pekak (hati), 2 bunyi timpani

(labung), 3 bunyi timpani (colon, rectum), 4 bunyi timpani (usus).

Palpasi : tidak ada nyeri tekan/lepas, tidak teraba ada benjolan.

9. Genetalia

Inspeksi : tidak ada tanda iritasi pada area sekitar penis.

10. Ekstremitas atas

 Inspeksi : terdapat ruam pada area aksila kiri dan kanan, terpasang Ivfd

asering 16 tpm pada tangan sebelah kanan

Palpasi : terdapat nyeri pada area yang terpasang cateter vena.

11. Ekstrmitas bawah

Inspeksi : telapak kaki pecah pecah kiri dan kanan.

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

12. Kulit

Inspeksi : terdapat ruam pada area leher dan juga aksila

Palapasi : turgor kulit baik.

F. Data Penunjang
Tanggal : 10 November 2021

a. Hasil laboratorium :
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal
Gds 151 mg/dl 100-200 mg/dl
Wbc 33.000 3400-10.000
Rbc 5,79 3,8-5,0
Hb 11,8 gr/dl 11,5-12,00 gr/dl
Hct 37,3% 36-40%
Plt 1161 (103 150-350
b. Hasil Rontgen : foto thorax terdapat cairan di kedua rongga paru

c. Hasil USG : tidak dilakukan pemeriksaan USG

1. Penatalaksanaan terapi medis :

- O2 sungkup nrm 15 lpm
- Ivfd asering 5ml/jam via infus pump
- Meropenem 1gr/ 8 jam/ iv
- Dexametason 5mg/ 8 jam/ iv
- Ranitidine 50mg/ 8 jam/ iv
- Furosemide 20mg/ 24 jam/ iv
- Nebulizer Combivent 1 respule +